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CODIGO FM-SGSST-OP-FO_002

REGISTRO
VERSIÓN 00
REVISIÓN 00
INSPECCIÓN ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
EMISIÓN 11/8/2021

ÁREA: LUGAR:

ACTIVIDAD: SUPERVISOR O PREVENCIONISTA: DANIEL ROJAS

FECHA: HORA:

UNIFORME CABEZA OIDO MANOS PIES OTROS

GUANTES DE JEBE

PUNTA DE ACERO
CARETA FACIAL
POLO M. CORTA
CHALECO CON

IMPERMEABLE

ZAPATOS CON
REFLECTIVAS

BARBIQUEJO

MASCARILLA
RESPIRADOR
METODOS DE

Y/O CUERO
PANTALON

AUDITIVOS
N° APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA

TAPONES
LENTES
CINTAS

CASCO
CONTROL

TRAJE
1
NR NR NR NR
2
NR NR NR NR
3
NR NR NR NR
4
NR NR NR NR
5
NR NR NR NR
6
NR NR NR NR
7

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

INSTRUCCIONES:
USO:
ESTADO: METODOS DE CONTROL:
( ✔) El trabajador SI usa el EPP, (X) El trabajador NO usa el EPP
(B) Bueno, (R) Regular, (M) Malo, (NR) No Requiere (1) Instrucción, (2) Motivación, (3) Cambio de EPP, (4) Capacitación, (5) Otra

COMENTARIOS:

FIRMA DEL SUPERVISOR O PREVENCIONISTA RESP.


NOMBRE Y APELLIDO: DANIEL DAGOBERTO ROJAS PACHECO
DNI/CE. 002932956

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