GOBIERNO REGIONAL DE AYACUCHO

PROGRAMA REGIONAL DE IRRIGACIÒN Y DESARROLLO

ENTREGA, RENOVACION RURAL INTEGRADO
Y VERIFICACIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Código: FT-026-REPP

“PRIDER” Versión: 001

“Año de
OBRA: “MEJORAMIENTO laSERVICIO
DEL universalización deSISTEMA
DE AGUA EN EL la salud”
DE RIEGO CANAL CACHI-HUANTA, DISTRITO DE HUANTA – HUANTA AYACUCHO”
Fecha: 31/05/2021

Firma - Encargado
ENCARGADO DE LA ENTREGA: CARGO:

LUGAR DE ENTREGA: INSPECCIONADO POR:

LENTES GUANTES

TAPON AUDITIVO
DESCARTABLES
BOTAS DE JEBE

CORTAVIENTO
MASCARILLAS
(PANTALON Y

BARBIQUEJO
ZAPATOS DE
SEGURIDAD

CAPOTINES
CHALECOS
UNIFORME

CAMISA)
CASCO

MULTIFLEX
AREA (TRABAJOS QUE

OSCURO
FECHA APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA DE RECIBIDO

CLARO

CUERO
DESARROLLA)

JEBE
CALIFICACIÓN B = BUENO R = REGULAR CA = CAMBIAR NT = NO TIENE NC = NO CORRESPONDE
DECLARO HABER RECIBIDO LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL AQUI SEÑALADOS, ASI COMO LAS INSTRUCCIONES PARA SU CORRECTO USO Y ACEPTO EL COMPROMISO QUE SE Firma del Inspector:
SOLICITA DE:
a. Utilizar el elemento durante la jornada de trabajo en las áreas cuya obligatoriedad de uso se encuentra señalizado.
b. Consultar cualquier duda sobre su correcta utilización, cuidando de su perfecto estado y conservación.
c. Solicitar un nuevo equipo en caso de pérdida o deterioro del mismo.