CÓDIGO F06-SOSIMA-07

VERSIÓN 02
J. E. JAIMES INGENIEROS S. A. ACTA 214
INSPECCIÓN SEMANAL DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL FECHA 2016 12 26
HOJA DE REGISTRO 1 DE 1
OBRA: ACTIVIDAD: REGISTRO N°:
JEFE DE CUADRILLA: SUPERVISOR: RESIDENTE:
Marque con una “B” si está en buen estado, “M” si está en mal estado y “N” si no aplica. Nota los elementos para trabajo en altura se revisan con el formato correspondiente y por el mismo
trabajador.
Cabeza Ojos Vías Resp. Oído Cuerpo Manos (G: Guantes) Brazos Pies (B: Botas)

Protección Facial

B. con puntera
Chaqueta esp.

B. sin puntera
Bata carnaza.
ELEMENTO

Impermeable

B. Dieléctrica
Bata caucho.
Mascarilla esp.

G. Soldador

Hombreras
G. Vaqueta
G. carnaza

G. Caucho

Rodilleras
B. caucho
mandibular

Tapabocas

Respirador

Inserción

G. Nitrilo
Pantalón

B. nitrilo
Chaleco

Mangas

Polaina
Camisa
Overol
Soporte

G. hilo
Casco

Gafas

Copa
TRABAJADOR

01

02

03

04

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06

07

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En caso de presentar una “M” el equipo no se puede autorizar para trabajar, elabore una tarjeta CACI por condiciones inseguras, y cambie el equipo por un nuevo.
En caso de encontrar equipos dañados a propósito informe al Administrador de obra para iniciar proceso administrativo.
GRUPO RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

JEFE DE CUADRILLA RESPONSABLE SST REPRESENTANTE COPASST ADMINISTRADOR

Firma

Nombre