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Síndrome de Addison Revisión y Reporte de casos

Article · February 2019

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Santiago Teyssandier
Universidad del Salvador
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Síndrome de Addison
Revisión y reporte de casos
Santiago Teyssandier1; Mario Jensen2
1
Servicio de Terapia Intensiva - Servicio de Endocrinología - Docente de la Carrera de Veterinaria. U.S.A.L
2
Servicio de Terapia Intensiva - Docente de la Carrera de Veterinaria U.B.A
RE S U M E N
Se realizó el estudio retrospectivo de 11
pacientes con hipoadrenocorticismo pri-
mario diagnosticados tanto en la unidad
de cuidados intensivos como en el servicio
de endocrinología. Se realizó la descrip-
ción de su signología y diagnóstico clínico,
métodos complementarios y tratamiento
instaurado tanto en la emergencia de for-
ma aguda como en el mantenimiento de
forma crónica.
INT RO D U C C I Ó N
El hipoadrenocorticismo también cono-
cido como síndrome de Addison es una
endocrinopatía que fue originalmente
descripta en seres humanos por Thomas
Addison en el año 18551. En el año 1953
el síndrome es reportado en caninos 2
mientras que en felinos el primer reporte
data del año 19803 siendo aún limitado el
conocimiento de la enfermedad en esta
especie4.
La fisiopatología se debe a la falta total
o parcial de la síntesis y secreción de todas
o algunas de las hormonas de la corteza de
la glándula adrenal que puede verse exa-
cerbada frente a situaciones de exigencia
glandular. La falta puede ser total o parcial,
porque la destrucción que se genera de la
corteza de las glándulas adrenales es gra-
dual con cuadros crónicos intermitentes
hasta que la destrucción es superior al 85-
90%5 y al producirse alguna situación de
exigencia glandular (estrés, actividad, etc.)
el paciente puede sufrir una descompensa-
ción aguda. Asimismo la deficiencia puede
involucrar todas o algunas de las hormo-
nas, ya que hay pacientes que padecerán
de hipoadrenocorticismo primario típico
y otros de hipoadrenocorticismo primario
atípico. En el típico habrá destrucción de
las tres capas de la corteza adrenal dando
resultado a hipocortisolismo e hipoaldos-
teronismo y en el atípico destrucción de
una sola capa de la corteza adrenal dan-
do origen a hipocortisolismo aislado si se
tratase de la zona fasciular y reticular6 y
en esporádicos casos hipoaldosteronismo
aislado si se tratase de la zona glomerular7
progresando a la forma típica con afección
de las dos capas en la mayoría de ambos
casos. En el caso de los pacientes con hi-
poadrenocorticismo secundario, la capa
afectada es la fascicular y reticular debido
a la falta de A.C.T.H. generando hipocor-
tisolismo aislado. Estos pacientes son de
mucha menor incidencia8.
La signología que se presenta es mul-
tisistémica ya que las hormonas tienen
varios órganos blancos y va a depender
sobretodo del tiempo y grado de déficit
hormonal que presente nuestro paciente;
afectando al sistema endocrino, cardiovas-
cular, renal, gastrointestinal y neuromuscu-
lar9. El diagnóstico se basará en la clínica,
bioquímica, métodos complementarios
siendo la prueba de elección la estimu-
[9
 lación con A.C.T.H. midiendo cortisol y
aldosterona10. El tratamiento de los pa-
cientes se basará en la restauración de la
hemodinamia y el medio interno de la
manera más rápida y adecuada posible.
Una vez superado el cuadro agudo rea-
lizará la reposición hormonal que corres-
ponda para el mantenimiento del pacien-
te de forma crónica. shock, y teniendo en cuenta que aún no
Este artículo describe y discute la sig-
nología, diagnóstico, tratamiento en 11
pacientes con hipoadrenocorticismo pri-
mario típico confirmado (Tabla 1).
DI S CUSI ÓN
Etiología y clasificación (Tabla 2)
Los 11 pacientes incluidos en este estu-
dio presentaron hipoadrenocorticismo
primario típico debido a destrucción au-
toinmune de las glándulas, a excepción
del paciente 5 en el cual estuvo la sospe-
cha de hipoplasia adrenal por la temprana
edad del paciente11. El rango etario típico
descripto es en hembras jóvenes entre 1-3
años12 pero hay que tener en cuenta que
muchos pacientes tienen la enfermedad y
son subdiagnosticados hasta que manifies-
tan el cuadro agudo.
Si g n o l o g i a C lín ica (Tabla 3 y 4)
El 100% de estos pacientes presentó de-
bilidad generalizada con alteraciones en
la perfusión, siendo este el signo cardinal
del paciente con hipoadrenocorticismo
(Figura 1-2). La debilidad muscular pro-
ducto de las alteraciones iónicas y de la
hipoperfusion por distintos tipos de shock
(hipovolémico-cardiogénico-distributivo)
fue muy característica, siendo de comien-
zo agudo y sin causa aparente según lo
descripto por los propietarios. En algunos
casos, p. ej., en el paciente 11) se produjo
una injuria renal aguda por el grado mar-
cado de hipoperfusión.
Un 72% presento vómitos y un 63%
diarreas producto de la falta de protección
de la barrera gastrointestinal y también del
síndrome urémico generado por la azote-
mia pre renal y renal. Es común observar
melena, habiendo ya un complejo de ero-
sión-úlcera-gastrointestinal como sucedió
en el paciente 2 (Figura 3).
10 ]
La poliuria-polidipsia como dato anam-
nésico fue poco reportada probablemente
por la falta de atención o la imposibilidad
de observación por parte de los propieta-
rios. No obstante fue característica de todos
los pacientes la densidad urinaria anormal
para un estado de shock. Los pacientes con
hipoadrenocorticismo se encuentran en
se generó injuria renal aguda la densidad
urinaria debería ser hiperestenúrica por
activación del sistema renina-angiotensi-
na-aldosterona. Pero estos pacientes tienen
hipoaldosteronisimo por lo cual cursarán
con natriuresis y lavaje medular13 y sus
densidades van a estar en el rango entre
1020-1025; totalmente anormales para un
estado de shock (Figura 4).
La bradicardia se presentó en 36% de
casos aunque todos los pacientes presenta-
ron alteraciones en el electrocardiograma
(Figuras 5-8).
En la práctica y de acuerdo a la expe-
riencia previa de los autores hay 3 claves
clínicas que deben ser relacionadas con
posibles casos de hipoadrenocorticismo:
• Debilidad generalizada con alteracio-
nes de la perfusión sin explicación al-
guna por parte de los propietarios.
• Estado de shock con bradicardia.
• Densidad urinaria anormal para el es-
tado de shock del paciente.
Los autores destacan también la pre-
sencia de vómitos y diarreas crónicas in-
termitentes, las cuales deben tenerse en
cuenta en el diagnóstico diferencial de
enfermedad inflamatoria intestinal. Cabe
destacar que en la terapia de esta última
se utilizan como antiinflamatorios cor-
ticoesteroides, por lo cual, y dado que
el paciente mejorará, en ambos casos es
importante realizar métodos complemen-
tarios que permitan llegar al diagnóstico
correcto (Tabla 5).
D iagn óstico
La hipercalemia junto con hiponatremia
e hipocloremia es el ionograma típico del
hipoadrenocorticismo como se pudo ob-
servar en los 11 pacientes. Se recomien-
da realizar ionogramas seriados14 siempre
que se sospeche de hipoadrenocorticis-
mo, ya que algunos pacientes tienen nive-
 Tabla 1. Reseña, signos clínicos y bioquímicos de 11 pacientes con hipoadrenocorticismo primario típico.

Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 %

Raza Cocker Cocker Caniche Mestizo Beagle Caniche Pit-Bull Maltes Mestizo  Yorkie Mestizo

Edad 1 año 6 años 6 años 5 años 2 años 5 años 9 años 5 meses 4 meses 12 añoS 1 año

Debilidad
Generali- X X X X X X X X X X X 100
zada

Colapso/ X X X X X X 54
Shock

Vómitos X X X X X X X X 72

Diarrea/ X X X X X X X 63
Melena

Anorexia X X X X X X X X X X X 100

Bradicar-
dia X X X X 36

Altera-
ciones X X X X X X X X X X X 100
en ECG

Pu/Pd X X X 27

Pérdida X X X X X X X X 72
de peso

Temblores X X X X X X 54

Mucosas X X X X X X X X X X X 100
pálidas

TLLC X X X X X X X X X X X 100
retrasado

Uremia 105 241 395 130 302 251 135 428 300 150 286 100
(mg/dl)

Cr. 1 3.85 3.17 3.8 3.2 3.20 2.95 2.85 6.47 3.26 9.14 90
(mg/dl)

Na 115 128 127 137 128 126 137 133 131 141 121 100
( mEq/l)

K 6 8.3 7.1 6 6 7 7.2 6 10.8 >10 7.3 100

(mEq/l)

Cl  85 99 119 105 105 109 105 103 108 113 109 63
( mEq/l)

Basofilia NO NO NO NO SI NO NO NO NO NO SI 18

Curso Agudo Crónico Agudo Agudo Agudo Agudo Agudo Agudo Agudo Crónico Agudo

les normales en algunos momentos como los cuales hubo componentes pre-renales
fue el caso del paciente 2. asilados como sucedió en el paciente 1 y
El 100% de los pacientes presentaron componentes pre-renales y renales como
azotemia debido a la hipoperfusion, en el paciente 9.

[ 11
 Tabla 2. Etiología y clasificación del Hipoadrenocorticismo

Primario: Afección de las glándulas adrenales

Etiología Etiología

Autoinmune

Hipoplasia adrenal Típico: Ausencia de corticosteroides y mineralocortoicoides

 
Infecciones Atípico: Ausencia de corticosteroides o mineralocorticoides.

Tratamientos para hiperadrenocorticismo

Secundario: Afección del Hipotálamo

Etiología Etiología

Autoinmune
Ausencia de glucocorticoides
Iatrogenia

Tabla 3. Acciones y consecuencias del Hipoaldosteronismo

Homeostasis del sodio y cloro Homeostasis del Potasio Regulación del equilibrio acido-base

Hiponatremia Hiperpotasemia

Hipocloremia Debilidad Muscular

Poliuria-Polidipsia Arritmias Acidosis metabólica

Hipoperfusión Shock Cardiogenico

Shock hipovolémico

Tabla 4. Acciones y consecuencias del Hipocortisolismo

Sensibilidad a las catecolaminas Barrera gastrointestinal Reservas de glucosa Antiinflamatorio

Hipoperfusión Vómitos Hipoglucemias Leucograma selectivo

Shock distributivo Diarreas

Anorexia

Tabla 5. Diarreas crónicas e hipoalbuminemia e hipoproteinemia en paciente N°10

con diferencial de E.I.I

Paciente N°11 V.R

Albumina 1.1 g% 2.5-4.0

Proteína totales 2.5g% 5.7-7.5

12 ]
F. 1 F.2

F. 3 F.4

F. 5 F.6

FIGURA 1. Mucosas pálidas, tiempo de llenado capilar prolongado en

paciente N°1

FIGURA 2. Debilidad generalizada en paciente N°1

FIGURA 3. Melena en paciente N°2

F. 7
FIGURA 4. Orina con densidad 1023 en paciente N°5

FIGURA 5. Parada Auricular en paciente N°5

FIGURA 6. Bloqueo auriculoventricular grado II en paciente N°6

F. 8 FIGURA 7. QRS de menor amplitud con onda T de mayor amplitud en

paciente N°11

FIGURA 8. QRS de mayor distancia junto con Onda T de mayor

amplitud en paciente N° 8

[ 13
 Tabla 6. Leucograma con Basofilia e Eosinofilia en paciente N°5.

Paciente N°5 V.R

G.B. 19.100 /mm3 5.000-15.000 /mm3

Metamielocitos 0 /mm3 0 /mm3

Neutrófilos en banda 19.100 /m3 0 /mm3

Neutrófilos en
13.370 /mm3 3.000-11.000 /mm3
segmentados

Eosinófilos 1910 / mm3 100-1000 /mm3

Basófilos 191 /mm3 0-100 /mm3

Linfocitos 2865 /mm3 1000-5000 /mm3

Tabla 7. Estimulación con A.C.T.H con hipocortisolismo e hipoaldosteronismo en

paciente N°9.

Paciente N°9 V.R

Cortisol Basal 0.30 ug/dl 0.5-4 ug/dl

Cortisol Post ACTH 0.40 ug/dl 5-17 ug/dl

Aldosterona basal <1.9ng/dl 0.8-10.2 ng/dl

Aldosterona Post ACTH <1.9ng/dl 31- 111 ng/dl

Tabla 8. Sodio Urinario en paciente N° 11.

Paciente N°11 Sospechoso

Sodio Urinario 60 mEq/l > 30mEq/L

El ECG se vio alterado en todos los El método de elección para la confir-

pacientes teniendo distintos tipos de pre-
sentación:
• Parada auricular (ver Figura 5).
• QRS anchos (ver Figura 8).
• Baja amplitud de la onda R (ver Fi-
gura 7).
• Alta amplitud de la onda T (ver Fi-
gura 7).
• Distintos grados de bloqueos auricu-
loventriculares o sinusales (Figura 6).
La presencia de basofilia debido al
hipocortisolismo pareciera ser un signo
poco sensible pero muy específico. Es por
ello que es recomendable evaluar el leu-
cograma de estos pacientes buscando leu-
cogramas de hipocortisolismo (Tabla 6).
mación del diagnóstico es la estimulación
con ACTH midiendo cortisol y aldostero-
na pre y post ACTH15 (Tabla 7).
La medición del sodio en orina, aún
en estudio, podría ser de gran ayuda para
diagnosticar aquellos pacientes los cuales
no tienen acceso o no tienen a disponibi-
lidad16 (Tabla 8).
Tr atamien to
Los autores destacan cuatro puntos críticos
a tener en cuenta al momento de instaurar
la terapia:
• Restauración de la hemodinamia
• Tratamiento de la hiperpotasemia
• Medidas paliativas

14 ]
F. 9
Tabla 9. Infusiones continúa usada en el paciente N°11 y las recomendadas en el caso
de shock distributivo cuando este es el que prevalece sobre los demás.
Drogas
Hidrocortisona
Noradrenalina
• Reemplazo hormonal para el mante-
nimiento crónico
Restauración de la hemodinamia
A excepción del paciente 2 y 10 en los
cuales la presentación fue crónica intermi-
tente, los pacientes restantes presentaron la
forma aguda con alteraciones marcadas en
la perfusión. Dentro de las distintos tipos
de shock que presentaron los pacientes el
componente hipovolémico es el que más
se destacó, causado por la pérdida de sodio
y agua por la orina, a la cual se suman las
pérdidas gastrointestinales. En estos casos
la reposición con micro-bolos de cristaloi-
des (NaCl 0,9%) seguido de una terapia de
mantenimiento permitió alcanzar un nivel
estable de los parámetros de perfusión y
de la presión arterial de forma inmediata,
siendo muy característico de estos pacien-
tes la excelente evolución a corto plazo
(Figura 9-10).
Los pacientes no respondientes a la
fluidoterapia presentan un mayor com-
ponente distributivo debido a la falta de
glucocorticoides y a la consecuente dis-
minución de la sensibilidad a las cateco-
laminas. Esto se observó por ejemplo en
el paciente 11 en el cual se instauro una
infusión continúa de glucocorticoides y
F.10
Dosis
0.5mg/kg/hora
0.25-1mcg/kg/minuto
una infusión continua de noradrenalina FIGURA 9.Paciente N°7 al inicio
para poder aumentar la sensibilidad del
receptor alfa 1 y poder regular la presión FIGURA 10. Paciente N° 7 a las
arterial y la perfusión (Tabla 9). Este tipo dos horas de tratamiento
de casos son menos frecuentes pero deben
ser considerados cuando se sospecha de
hipoadrenocorticismo y la respuesta a la
fluidoterapia es parcial. Esta situación po-
dría explicarse si se tiene en cuenta que
en algunos pacientes la falta de cortisol es
mayor que en otros.
El corticoide de primera elección para
la terapia es la hidrocortisona ya que tiene
acción glucocorticoidea y mineralocorti-
coidea, aunque interfiere en el diagnóstico
al realizar la estimulación con ACTH. Al-
ternativamente se puede usar la dexame-
tasona que no interfiere en la estimulación
con ACTH pero no tiene acción mine-
ralocorticoidea. Las dosis recomendadas
son las de reposición ya que no se busca
obtener el efecto antiinflamatorio17.
Tratamiento de la hiperpotasemia
La causa de la hiperpotasemia es por falta
de eliminación del potasio por lo cual una
vez restaurada la perfusión renal la gran
mayoría disminuye los valores sin necesi-
dad de un tratamiento paliativo. Si las al-
teraciones cardiogénicas son muy severas
[ 15
F.11 F.12

Tabla 10. Manejo de la Hiperpotasemia teniendo en cuenta cardioproteccion, manejo rápido y manejo crónico.

Hiperpotasemia

Fármaco Dosis Mecanismo de acción

0.5 -1ml/kg IV durante 5 Disminuye el potencial de

Gluconato de calcio 10% Cardioprotección
minutos membrana

1-2 mEq/kg IV durante 15 Translocación del potasio

Bicarbonato de Sodio Manejo rápido
minutos por generación de alcalosis

Insulina regular a 0.5 UI/

kg IV con glucosa ( 4ml de Translocación del potasio
Glucosa + Insulina Manejo Crónico
glucosa al 50%/ por cada por acción de la insulina
UI de insulina cada 6 horas.

o persistentes como sucedió en el paciente hidrogeniones por el hipoaldosteronis-

FIGURA 11. E.C.G de paciente 11 los autores recomienda la protección
N° 11 al inicio. cardiológica con gluconato de calcio, la
corrección rápida de la hiperpotasemia
FIGURA 12. E.C.G de con bicarbonato y el mantenimiento de
paciente N° 11 post terapia de la normopotasemia hasta establecer el
hipercalemiacon Cloro. flujo renal con insulinoterapia y dextrosa
(Tabla 10) (Figuras 11-12) .El monitoreo
debe ser continuo, teniendo en cuenta
que muchos paciente regulan los niveles
de potasio en sangre, pero mantiene las
alteraciones cardíacas debido a la acción
del potasio intracelular.
Medidas paliativas
Se destaca:
• Proteger la barrera gástrica.
• Evitar la hipoglucemia por acción del
hipocortisolismo e insulinoterapia.
• Atacar la acidosis metabólica que su-
cede debido a la falta de excreción de
mo, a la hiperlactatemia por el déficit
en la perfusión, y a la falta de excre-
ción de ácidos internos por el com-
promiso renal.
Reemplazo hormonal para el
mantenimiento crónico
Una vez superada la crisis aguda, estos pa-
cientes requieren de manera obligatoria
y continua de reemplazo hormonal. Los
autores recomiendan el reemplazo con
prednisolona y fludrocortisona de forma
inicial para continuar luego con fludro-
cortisona exclusivamente, a excepción de
los momentos de exigencia glandular (es-
trés) en el cual se vuelve a establecer la
prednisolona. Se recomienda también el
monitoreo mediante la respuesta clínica
y bioquímica del paciente por medio de
ionogramas seriados.

16 ]
 C O N C LU S I Ó N
Se detalló la signología, diagnóstico y
medidas terapéuticas instauradas en 11
pacientes con hipoadrenocortisimo pri-
mario confirmado. Debemos tener en
cuenta que la signología es multisistémica
pero se presentan signos clínicos cardinales
los cuales habrá que buscar detenidamen-
te. Como métodos complementarios la
prueba de elección es la estimulación con
ACTH pero debemos destacar la medi-
ción de sodio en orina, sobre la cual aún
hacen falta estudios que permitan conocer
sus alcances y la posible utilidad en el diag-
nóstico. En lo que respecta a la terapia es
importante tener en cuenta que en algu-
nos pacientes prevalece más el shock hipo-
volémico y en otros el shock distributivo
por lo cual son pacientes que requieren
de un monitoreo intenso y continuo, eva-
luando la hemodinamia.
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