FASCITIS

NECROTIZANTE
 Índice
 1. Historia
 2. Definición
 3. Incidencia
 4. Etiología y patogenia
 5.Factores predisponentes
 6. Clasificación
 7. Patología
 8. Clínica
 9. Diagnostico
 10 Tratamiento
 11. Pronostico
 12. Conclusiones
 13. Bibliografía
 1. Historia

❖ Hipócrates, Galeno, Ambrosio Paré

❖ Siglo XIX: Jones, cirujano de los
ejércitos confederados de EE.UU: 1°
clasificación
❖ Fournier (1884), describe la gangrena
Jean Alfred Fournier - del periné y de los genitales
Universidad de París
masculinos.
❖ Meleney, “Gangrena estreptocóccica
aguda hemolítica”, “celulitis
necrotizante” 1924.
❖ Wilson, en 1952 propone el término
“fascitis necrotizante” (1)
 2. Definición

❖ Es una infección rápidamente progresiva que afecta la piel, el

tejido celular subcutáneo, fascia superficial, que produce
necrosis hística y toxicidad sistémica grave, que si no es tratada
en forma oportuna, es mortal.
 •Erisipela
•Impétigo
•Foliculitis
•Ectima
•Forunculosis
•Carbunculosis

Fascia Superficial
•Celulitis

•Fascitis Necrotizante

Fascia Profunda
•Mionecrosis
3. Incidencia
La Fascitis necrotizante tiene una incidencia de
aproximadamente 1.000 casos por año en los Estados
Unidos, tasa anual de 0.04 casos por 100 000 habitantes, la
incidencia tuvo un incremento notorio entre los años de 1980
-2000 aunque la razón exacta no se conoce, posiblemente
está en relación al envejecimiento poblacional, el aumento
de inmunodeprimidos y con el incremento de la resistencia
bacteriana.(1)
 4. Factores predisponentes

 ENDÓGENOS  EXÓGENOS
 DIABETES MELLITUS  TRAUMAS
 NEOPLASIAS  ZONAS DE
 CORTICOTERAPIA VENOPUNCIÓN
 VIH  CIRUGÍA
 INMUNOSUPRESIÓN  GUERRA O DESASTRES
 ENFERMEDAD VASCULAR NATURALES
 CIRROSIS HEPATICA
 HIPOTIROIDISMO
 DESNUTRICION
 DROGADICCION
 6. Clasificación

La primera clasificacion GIULIANO 1977 (2) Etiologia

Tipo I: “Gangrena Sinergística”, causada por flora mixta,

típicamente cocos +(strepto y staphylo)+E Coli y Anaerobios(
Bacteroides F y clostridium)
Es el tipo más común, y afecta al 75 %. ( Gangrena de
Fournier, Angina de ludwig).
- POLIMICROBIANA
Tipo II MONOMICROBIANA(+) ( Hasta el 20 % incidencia)
Principal agente Streptococo beta hemolítico del grupo A
(streptococo pyogenes), tambien puede estar presente
estafilococo aureus.
Síndrome del shock tóxico. Extremidades. Inmunodepresion

Tipo III MONOMICROBIANA ANAEROBIOS (-) Principales

agentes: Clostriduim perfringens, y Clostridium septicum Se
incluyen bacterias gramnegativas aerobias y anaerobios
facultativas entre los de la familia Vibrionaceae spp, como
Vibrio vulnificus, y Aeromonas hydrophila, y en menor medida
otros patógenos como Pasteurella multocida, Haemophillus
influenzae, Kleibsella spp asociadas a heridas contaminadas
con aguas marinas y/o estancadas.
Tipo IV representa el 5% de los casos. Involucra a las
fascitis necrosantes por infección fúngica en casos de
traumatismo penetrante y quemaduras. Los agentes
más frecuentemente implicados son hongos del
género Mucor, Rhizopus y Rhizomucor.( 3)
 7. Fisio Patología

➢ Necrosis que destruye TCSC y fascia superficial bajo la piel,

que en un primer momento aparece conservada, no se afecta
fascia muscular, ni músculo.

➢ Hay infiltrado polimorfonuclear, trombosis de los vasos,

microabscesos y microorganismos; la afectación de la piel
aparece más tarde, a medida que hay trombosis de los vasos.
➢ La infección puede propagarse tan rápido como 2.5 cms por
hora.
 PERDIDA DE
PIEL

M(x) Defensa
LyS GERMEN

Migración
Inmunosupresión vascular

Trombosis

Diseminación

Isquemia Tisular
Ampollas
Necrosis tisular hemorrágicas
(mediadores
inflamatorios
 8. Clínica

2 Tipos de manifestaciones: Cutáneas y

Sistémicas.
Cutáneas: La expresividad será más rápida y
mayor cuanto más superficial sea.
En extremidades suele ser más evidente que en
tronco o pelvis, que suelen presentar mayor
repercusión sistémica. Tiene 3 etapas.
 Etapa 1 o inicial. La enfermedad es
indiferenciada de las celulitis de partes
blandas. si bien los bordes del eritema en la
fascitis necrosante son más imprecisos y de
distribución parcheada, el dolor es
desproporcionado, en comparación con el dolor
discreto de la celulitis.
 Etapa 2 o intermedio. Formación de ampollas y
bullas serosas.

 Etapa 3 o final. Formación de ampollas

hemorrágicas. Anestesia cutánea. Crepitación
y gangrena
 Aunque la crepitación subcutánea y la anestesia
cutánea son signos específicos de la fascitis
necrosante, son manifestaciones tardías y no
siempre presentes.
Sistémicas: Luce toxico

*Criterios del síndrome de choque tóxico

Hipotensión arterial mantenida

signos de hipoperfusión tisular.
Insuficiencia renal aguda.
Alteración de la coagulación.
Disfunción hepática.
Distrés respiratorio.
Eritema difuso.
Necrosis cutánea.
 9. Diagnóstico
❖ Sólo el diagnóstico precoz salva la vida del paciente.
❖ La celulitis es el diagnóstico erróneo inicial más frecuente
(59%).(4)
❖ El método diagnóstico por excelencia es la exploración
quirúrgica, que jamás debe ser demorada por la obtención
de pruebas de imagen.
❖ La más mínima sospecha clínica justifica la exploración
quirúrgica.
❖ El hemocultivo, si bien no puede influir sobre el tratamiento
inmediato, es útil para orientar la antibioticoterapia ulterior
Diagnóstico diferencial

 ERISIPELA
 VASCULITIS
 PIOMIOSITIS
 PÚRPURAS FULMINATES
 CELULITIS
 MIONECROSIS CLOSTRIDIAL
 PRUEBAS DIAGNOSTICO
FINGER TEST
Técnica exploratoria mínimamente invasiva, susceptible de ser
realizada con guantes estériles en la cama del paciente con
anestesia local.
Con infiltración anestésica local se realiza una incisión de 2 cm
hasta la fascia profunda, la ausencia de sangrado, la ausencia
de tensión o resistencia de las partes blandas a la disección
con el dedo, la presencia de líquido tipo “agua de lavar platos”
o el mal olor indican que el test es positivo y es indicativo de
una fascitis necrosante. (5)
 Escala LRINEC

Wong, 2004 Laboratory Risk Indicator for

Necrotizing Fascitis
Una puntuación mayor o igual a 6 es
diagnóstico de fascitis necrotizante con un
valor predictivo positivo del 92% y negativo del
96%.
Imágenes

. La radiografía, ecografía o tomografía computarizada resultan

de utilidad si evidencian enfisema subcutáneo, pero la presencia
de gas en tejidos blandos se detecta en menos de la tercera
parte de los casos.

. La resonancia magnética permite el diagnóstico diferencial

entre infecciones necrosantes y no necrosantes.

. La resonancia magnética con gadolinio parece ser la prueba de

imagen más sensible para diagnosticar infecciones complicadas,
pero puede sobreestimar este proceso ya que la especificidad
ronda el 75%, de manera que se puede excluir una infección
profunda cuando no haya afectación de la fascia.
La tomografía computarizada se prefiere en las infecciones
profundas de partes blandas por la contigüidad a cavidades
corporales. El hallazgo tomo gráfico más sensible es el
engrosamiento de la fascia, con una sensibilidad del 80%.(6)

La utilidad principal de los ultrasonidos es detectar

complicaciones locales como afectación articular, trombosis
venosas, colecciones purulentas y guiar punciones o drenajes
de estas.
 10. Tratamiento
Consta de tres pilares:
▪ DESBRIDAMIENTO AMPLIO
DEL TEJIDO NECRÓTICO CON
ASEO LOCAL disminuir carga bacteriana y
reducir la concentración de toxina bacteriana

▪ Tratamiento antibiótico.
▪ Soporte Hemodinámico
 DESBRIDAMIENTO AMPLIO

.Confirma el diagnóstico: debe realizarse la exploración, en la cual se

pueda encontrar la aponeurosis muscular profunda de aspecto
necrótico y de coloración grisácea, al intentar diseccionarla con los
dedos se encuentra falta de resistencia y falta de sangrado. pus acuoso
de mal olor.

.Delimita la extensión de la infección.

.Resección quirúrgica completa: Debe retirarse toda la piel, tejido

subcutáneo y fascia que tenga aspecto de no ser viable. Los márgenes
del desbridamiento los debe marcar el cirujano durante el acto
quirúrgico en función del aspecto de los tejidos.(7)
. La mortalidad es del 32% cuando este proceder se realiza
antes de las 24 horas del diagnóstico frente al 70% de
mortalidad cuando dicho período es mayor. Sin
desbridamiento quirúrgico la mortalidad se acerca al 100%.
. Algunos autores recomiendan de forma sistemática la
revisión quirúrgica a las 24h. En cualquier caso, si la
evolución no es correcta, es obligado repetir el
desbridamiento.
Los defectos extensos producidos por el desbridamiento
amplio representan un desafío para la reconstrucción. Los
relieves anatómicos, la movilidad, la proximidad a los
genitales externos y al ano, dificultan el cuidado de la
herida y su cobertura final con colgajos locales que
puedan preservar el contorno y la funcionalidad del
miembro.(8)(9)
 TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

TIPO I:PRIMERA ELECCION:

cefalosporina de tercera generación asociada a clindamicina
(en infecciones localizadas en la cabeza, cuello, tronco o
extremidades superiores) o metronidazol (en infecciones
localizadas en abdomen, periné o extremidades inferiores).
Otras opciones son: gentamicina más penicilina, ampicilina
más Sulbactam, o Ertapenem más Tazonam
TIPO II:
Monoterapia con carbapenem, Imipenem, Meropenem o
piperacilina-tazobactam.
En los casos de fascitis necrosante producida por Clostridium
perfringens o Staphyloccocus pyogenes, se recomienda
utilizar esa combinación
PNC G sódica 4 millones UI c/4h + Clindamicina 600 a 900
mg c/8 h EV..

 En los pacientes con mucormicosis, que tienen un

pronóstico reservado, la anfotericina B ha sido el agente de
preferencia.

No hay estudios que determinen la duración óptima del

tratamiento antibiótico, por lo que debería individualizarse
según la evolución clínica.
TRATAMIENTO EMPIRICO

Debido a que es difícil determinar el cuadro

especifico, se recomienda un tratamiento
antibiótico de amplio espectro que cubra todas las
posibles etiologías.
Tener en cuenta que el tratamiento
empírico se modifica según los
antecedentes del caso y con los resultados
microbiologicos.
Clindamicina
MEDIDAS DE SOPORTE
HEMODINÁMICO

 Cantidades masivas de liquidos Intravenoso (10-19

litros/día).
 Drogas vasoactivas hipotensión intratable.
 Hemodiálisis si disfunción renal.
 Ventilación mecánica en caso de distrés respiratorio.
11. Pronostico
Existen 2 tipos de curso o evolución: El Hiperagudo y el
subagudo
Hiperagudo: Tiene la mas alta mortalidad del 70 a 80 % aprox.
Generalmente en mayores de 50 años, inmunodeprimidos,
Evolución fulminante, llegan a shock. No se acompaña de
cambios cutáneos significativos. Solo llega a apreciarse la
extensión de la enfermedad durante el acto operatorio.

Subagudo: Dura semanas o meses es insidioso, tiene el 10 %

de mortalidad aproximadamente.

Esta diferencia sintomática de ambas formas clínicas justifica la

variación de la mortalidad entre el 6% y el 73% en los estudios
revisados.(1)
 Inmunoglobulinas Intravenosa

 Como neutralizador de las toxinas.

 150 Mg/Kg/día durante 7 a 10 días.
 No se recomienda su uso en el shock séptico
 impide la proliferación de los linfocitos T
 inhibe la producción de factor de necrosis tumoral y la
interleucina 6.
 No ha sido aprobada por la Food and Drug Asociation (FDA).
 Un estudio no controlado y de pequeño tamaño muestral
llevado a cabo por Norrby-Teglund (10), muestran un
importante incremento de la supervivencia en los pacientes
tratados con inmunoglobulinas intravenosas. Sin embargo,
Darabi(11) y Schrage(12) en su casuística limitan su beneficio
clínico a los pacientes críticos con infecciones necrosantes
estafilocócicas o estreptocócicas
Anticuerpos anti- factor necrosis
tumoral
A pesar de no haber sido estudiados sus beneficios en
humanos, sus efectos en modelos animales son
esperanzadores.(14)
Terapia de cierre asistido
por vacío (terapia VAC)
 sistema no invasivo y dinámico, que estimula la
curación de las heridas.
 suministra presión negativa (subatmosférica) en

la zona de la herida donde se aplica mediante un

tubo que somete a descompresión un apósito de
espuma ya sea de forma continua o intermitente
 Terapia VAC : Mecanismos de acción

Remueve el material
Ayuda a la sobrevivencia infeccioso
de Injertos y Colgajos
Retira el exceso
de exudado

Aisla la herida
del medio ambiente
Terapia
VAC
Incrementa la perfusión
vascular
Y la Mitosis Celular
Aproxima
bordes de la herida

Mantiene un ambiente
humedo ideal
MECANISMO DE ACCION
INDICACIONES

 Heridas crónicas
 Ulceras por presión

 Ulceras diabéticas

 Heridas subagudas

 Dehiscencia quirúrgica

 Heridas abdominales

 Heridas agudas

 Heridas traumáticas

 Injertos y colgajos

 Quemaduras
CONTRAINDICACIONES

Malignidad en Osteomielitis
la herida no tratada

Presencia de
Sensibilidad a
tejido no
la plata
viable
Pacientes tratados
con Sangrado activo
anticoagulantes

Arterias, venas,
Anastomosis órganos o
recientes tendones
expuestos.
Fascitis Necrotizante-
COVID19
 Si es pcte Covid19 + asintomático +FN, Se programa cirugía
emergencia menos 1 hora, con las indicaciones y
recomendaciones dada x la Sociedad de cirujanos generales
y Sociedad de Cirugia Endoscipica.
 Si es pcte Covid19 + sintomático +FN, Evaluar el estado del
paciente y sopesar riesgo-beneficio del paciente.
 El uso de electro bisturí reduce el tiempo operatorio, debe
star conectado al sistema aspiracion.
 12. Conclusiones
❑ Una acción inmediata tanto diagnostica como
terapeútica.
❑ Pilares del tratamiento: tratamiento quirúrgico,
antibiótico y medidas de soporte
hemodinamico.
❑ Conocer los criterios actuales de diagnóstico y
tratamiento de la fascitis necrosante permitirá el
enfrentamiento precoz de la misma y la
disminución de su índice de mortalidad.
El último consejo es que si se ha de cometer errores en esta
enfermedad, es preferible equivocarse por exceso de agresividad
que por exceso de prudencia. El exceso de agresividad puede
eliminar tejido sano, pero el exceso de prudencia puede costar la
vida al paciente.
 13. Bibliografía

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GRACIAS