3.2 Apendice - 3 - PROO1-390 - Gestión - Ambiental - Seguridad - y - Salud - para - Contratistas

CÓDIGO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE PETROPERÚ

PROO1-390
GESTIÓN AMBIENTAL, SEGURIDAD Y SALUD
OCUPACIONAL PARA CONTRATISTAS PROCEDIMIENTO
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GERENCIA QHSSE Página 1 de 28
I. OBJETIVO
Establecer el cumplimiento de los requisitos y procesos mínimos para administrar la Gestión de los
aspectos Ambientales, Seguridad y Salud Ocupacional en los contratos de servicios y/u obras que
celebre PETROPERÚ con empresas contratistas, y que involucren actividades dentro y fuera de
sus instalaciones relacionadas a sus procesos.
II. BASE NORMATIVA

• Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, y sus modificatorias.
• Ley Nº 26842, Ley General de Salud, y sus modificatorias.
• Ley Nº 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, y sus modificaciones.
• Ley N° 28611, Ley General del Ambiente.
• Ley Nº 28551. Ley que establece la obligación de elaborar y presentar Planes de Contingencia
• D. Leg. 1278, Ley de Gestión Integral de Residuos Sólidos.
• D.S. N° 014-2017-MINAM, Reglamento de la Ley de Gestión Integral de Residuos Sólidos
• D.S. N° 012-2017-MINAM, Criterios para la Gestión de Sitios Contaminados.
• D.S. N° 011-2017-MINAM, Estándares de Calidad Ambiental (ECA) para Suelo.
• D.S. N° 004-2017-MINAM, Estándares de Calidad Ambiental (ECA) para Agua y establecen
Disposiciones Complementarias.
• D.S. N° 005-2012-TR, Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo y modificatorias.
• D.S. N° 043-2007-EM, Reglamento de Seguridad para las actividades de hidrocarburos y
modificatorias.
• D.S. Nº 081-2007-EM. Reglamento de Seguridad Transporte por Ductos
• D.S. N° 039-2014-EM, Reglamento para la protección ambiental para las actividades de
hidrocarburos, y sus modificatorias.
• D.S. N°003-98-SA, Norma Técnica del Seguro Complementario del Trabajo de Alto Riesgo.
• D.S. N° 015-2005-SA, Reglamento sobre Valores Límites Permisibles para agentes químicos en
el ambiente de trabajo.
• D.S. N° 012-2014-TR Aprobación del Registro Único de Información sobre accidentes de trabajo,
• incidentes peligrosos y enfermedades ocupacionales
• D.S. N° 051-93-EM Reglamento de Normas para la Refinación y Procesamiento de
Hidrocarburos y modificatorias
• D.S. N° 052-93-EM Aprueban el Reglamento de Seguridad para el Almacenamiento de
Hidrocarburos y modificatorias
• R.M. N° 480-2008-MINSA, Aprueban Norma Técnica de salud que establece el Listado de
Enfermedades Profesionales.
• R.M. N° 050-2013-TR, Formatos referenciales con información mínima que deben contener los
registros obligatorios del sistema de gestión de Seguridad y Salud en el trabajo.
• R.M. N° 312-2011-MINSA, Protocolo de exámenes médicos ocupacionales y modificatorias.
• R.M. N° 448-2020-MINSA, Aprobación Documento Técnico: “Lineamientos para la Vigilancia,
Prevención y Control de la salud de los trabajadores con riesgo de exposición a COVID-19” y
modificatorias.
• R.M N°128-2020-MINEM/DM – Protocolo Sanitario para la Implementación de Medidas de
Prevención y Respuesta frente al COVID- 19 en las Actividades del Subsector Minería, el
Subsector Hidrocarburos y el Subsector Electricidad y sus modificatorias
• Política Integrada de Gestión de PETROPERU, según normas ISO 14001 e ISO 45001.
Revisión 1 Revisión 2 Revisión 3 Aprobado
ESTE DOCUMENTO HA SIDO PREPARADO PARA USO EXCLUSIVO DE PETROPERÚ Fecha:

No debe ser reproducido sin autorización expresa de PETROPERÚ
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• M.SEGU-CO-01 Manual Corporativo Seguridad, Salud y Protección Ambiental para Contratistas.

• PA1-GCGS-073 Procedimiento para la Gestión de Permisos de Trabajo, versión vigente.
• PROA1-042 – Identificación de aspectos y evaluación de impactos ambientales, versión vigente.
• PROA1-043 – Identificación de Peligros, evaluación de riesgos y determinación de controles,
versión vigente.
• PROA1-046 – Gestión del Cambio, versión vigente.
• PROA1-049 - Preparación y respuesta ante emergencias, versión vigente.
• PROA1-057 - Gestión de Incidentes, Incidentes Peligrosos, Accidentes y Emergencias, versión
vigente.
• PROA1-060 - Gestión y manejo de Residuos Sólidos, versión vigente.
• PROA1-266 – Concurrencia a las instalaciones de PETROPERÚ en estado de embriaguez o
bajo influencia de drogas ilícitas o estupefacientes.
• PROA1-350 - Medidas de Seguridad y Salud Ocupacional para retorno a labores en las
instalaciones de Petroperú, versión vigente.
• PROA1-359 - Protocolo de limpieza, sanitización y desinfección de ambientes de trabajo durante
coyuntura COVID-19, versión vigente.
• Plan para la Vigilancia, Prevención y Control del COVID-19.
• Otros dispositivos legales y sus modificatorias que apliquen al tipo del servicio relacionados con
la gestión de seguridad y salud ocupacional y la protección ambiental.
III. ALCANCE Y RESPONSABILIDAD
3.1. Este procedimiento constituye una serie de parámetros, directrices y lineamientos en Gestión
Ambiental, Seguridad y Salud, que aplican al proceso de gestión de contratistas de obras y
servicios, y que, por lo mismo, se deben cumplir en todas sus fases, esto es, pre-calificación,
planificación, licitación, contratación, pre-inicio, movilización, ejecución, desmovilización y
cierre. Sin eximir al Contratista del cumplimiento de la legislación vigente que aplique a la
actividad contratada.
Su aplicación se extiende también a los subcontratistas, compras y suministros en las cuales
el proveedor incluya pruebas, garantías o servicios adicionales, que involucren la instalación
y montaje, puesta en marcha y mantenimiento preventivo (de cualquier tipo), entre otras
actividades inmersas en la misma, que sean realizadas dentro de las instalaciones de
PETROPERÚ, o en áreas en las que el Contratista este bajo el Control Operacional de
PETROPERÚ.
3.2. Es responsabilidad de las Gerencias, Gerencias Departamento implementar y aplicar el
presente documento, de ser necesario cuentan con el soporte de las Jefaturas QHSSE de las
sedes o quienes hagan sus veces en la organización.
3.3. Las Jefaturas QHSSE de las sedes o quienes hagan sus veces en la organización, es
responsable de verificar el cumplimiento, programar y ejecutar auditorías a lo descrito en el
presente documento.
3.4. La Gerencia Dpto. QHSSE Refinación y la Gerencia Dpto. QHSSE Oleoducto, Comercial y
Distribución o quienes hagan sus veces en la organización, son las responsables de la
revisión del presente documento.
3.5. La Gerencia QHSSE de PETROPERÚ es la responsable de verificar el cumplimiento del
presente documento.
3.6. La Gerencia General, es la responsable de aprobar el presente documento.

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IV. DEFINICIONES
- Área Liberada: Área entregada por PETROPERÚ a una Empresa Contratista para desarrollar o
llevar a cabo un proyecto. En esta área, el Contratista es responsable directo de la gestión
ambiental, de seguridad y salud en el trabajo.
- Administrador de Contrato: Persona que administra y representa a PETROPERÚ ante el
CONTRATISTA en todos los aspectos relacionados con el contrato y la administración del
mismo.
- ATS: Análisis de Trabajo Seguro
- BDPC: Base de Datos de Proveedores Calificados
- Contratista: Persona o Empresa que presta servicios remunerados a un empleador con
especificaciones, plazos y condiciones convenidos.
- Dueño del área: Trabajador de PETROPERÚ responsable del área donde se ejecutará el
trabajo.
- IPERC: Identificación de Peligros, Evaluación de Riesgos y Determinación de Controles
- IPAERC: Identificación de Peligros, Aspectos y Evaluación de Riesgos y Determinación de
Controles
- Permisos de Trabajo: Documento que autoriza la ejecución de un trabajo bajo el cumplimiento
de condiciones de seguridad, salud y ambiente, previamente establecidas.
- PET: Procedimiento Escrito de Trabajo Seguro
- Reglas de ORO: Estas se centran en las actividades que, a través de un análisis riguroso de
datos, se ha demostrado que probablemente causen muertes.
- Responsable de la Contratista: Es el trabajador designado por la Alta Administración del
Contratista para representar a su empresa y tomar decisiones respecto al servicio u obra a
ejecutar en PETROPERÚ.
- RISST: Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo
- SGSSO: Sistema de Gestión de Seguridad y Salud Ocupacional.
- Siniestro: Evento inesperado que causa severo daño al personal, equipo, instalaciones,
ambiente y/o pérdidas en el proceso extractivo, productivo, de almacenamiento, entre otros.
Entre los principales siniestros, se consideran a los siguientes: Incendios, explosiones, sismos,
inundaciones, derrames de productos químicos, desastres aéreos, desastres marítimos,
desastres fluviales. Desastres pluviales, desastres terrestres, epidemias/intoxicaciones masivas,
atentados/ sabotajes, incursiones terroristas, situaciones de conmoción civil, motines, erosiones
de terreno.
- Contrataciones abreviadas por emergencia: Modalidad de contratación de acuerdo con el
Reglamento de Adquisiciones y Contrataciones de PETROPERÚ, a causa de una situación
extraordinaria y/o imprevisible, que afecte el proceso productivo, comercialización, transporte de
hidrocarburos, o los servicios esenciales que requiere PETROPERÚ.
V. REQUISITOS DEL DOCUMENTO

5.1. Necesidad de la contratación de un servicio u obra que involucren actividades dentro y/o fuera
de instalaciones de PETROPERÚ relacionadas a sus procesos.
5.2. En el caso la evaluación de riesgos resulte medio o alto (de acuerdo a la tabla N° 3 del
presente documento) de los servicios relacionados a la adquisición de bienes que involucren
la entrega de suministros, materiales y/o productos terminados, deberá aplicar los controles
establecidos en el presente procedimiento.
5.3. En caso la evaluación del riesgo resulte bajo (de acuerdo a la Tabla N° 3 del presente
documento) deberá presentar como mínimo el IPERC de la actividad, así como otra

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documentación solicitada por el administrador de contrato. Esta será responsabilidad del área
usuaria que solicita la visita, servicio.
VI. DESARROLLO DEL DOCUMENTO
6.1. Pre Calificación
A. Las empresas postoras registrarán la información de Seguridad, Salud y Ambiente
establecidos en la Matriz de Calificación de Proveedores BDPC, de acuerdo al PROA1-213-
Base de datos de proveedores calificados.
B. En el caso que la empresa postora declare no contar con la información y/o evidencia de
algún requisito en Seguridad, Salud y Ambiente, deberá presentar el sustento respectivo.
Asimismo, esta observación será tomada en consideración en el desarrollo de las siguientes
etapas del proceso logístico.
C. Cabe mencionar que, en esta etapa, la aceptación de cumplimiento de los requisitos en
Seguridad, Salud y Ambiente por parte de la empresa postora tendrá carácter declarativo.
Posteriormente estas evidencias serán solicitadas para su evaluación en las etapas de
Planificación y Contratación.
6.2. Planificación
A. Capacitación de Administradores de Contrato
- Todo trabajador de PETROPERÚ que se le asigne la administración de contratos según el
alcance indicado en el presente procedimiento; debe aprobar el curso “Gestión Ambiental,
Seguridad y Salud Ocupacional para Administración de Contratos”,
- El curso será dictado por las Jefaturas QHSSE de las sedes o quienes hagan sus veces
en la organización, en coordinación con la Jefatura Aprendizaje Organizacional o quien
haga sus veces en la Empresa; quienes llevarán un registro de la vigencia del personal
que aprobó el curso “Gestión Ambiental, Seguridad y Salud Ocupacional para
Administración de Contratos”.
- El curso tendrá una validez de dos (2) años.
B. Clasificación del nivel de riesgo de las empresas contratistas

- El administrador de contrato, con el fin de elaborar las Condiciones Técnicas para todo
servicio u obra, se encargará de definir el nivel de riesgo de las actividades de la empresa
contratista, de acuerdo con la Tabla 01 - Clasificación del nivel de riesgo de las actividades
de empresas contratitas y la Tabla 02 – Listado de Áreas; cuyo resultado deberá ser
contrastado en la Tabla 03 - Nivel de riesgo.
- En caso de no encontrarse la actividad dentro de las listas definidas para la clasificación
del riesgo, el administrador de contrato definirá el nivel de riesgo con soporte de las
Jefaturas QHSSE de las sedes o quienes hagan sus veces en la organización.

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Tabla 01
“Clasificación del nivel de riesgo de las actividades de empresas contratistas”
Tipo
Actividad Nivel de Riesgo
Empresa
• Actividades que involucren trabajos críticos: caliente; espacios
confinados; excavación mayor a 1.2 m; gammagrafía Industrial;
energías peligrosas, trabajos en altura; izaje de cargas.
• Inmersión / Buceo.
• Mantenimiento de equipo presurizados.
• Trabajos con grúas cerca de líneas de poder.
• Movimientos de tierra con maquinaria pesada.
• Manejo de vehículos de flota pesada.
• Servicios Médicos.
• Retiro de asbestos / borra / residuos peligrosos.
A • Trabajos con exposición a riesgo biológico al COVID19 Alto
• Trabajos eléctricos de media y alta tensión
• Instalación, mantenimiento o reparación de equipos mayores (parada
de planta, tanques, etc).
• Transporte de materiales peligrosas (terrestre, aéreo o fluvial)
• Tunelación o Tunelado
• Desbroce en lugares remotos
• Recepción, almacenamiento y despacho de hidrocarburo.
• Mantenimiento de ascensores.
• Recarga y almacenamiento de gases comprimidos.
• Obras civiles mayores.
Servicios generales con baja probabilidad de impactar a la seguridad de
procesos, bajo potencial de exposición a riesgos de salud, pero alto
potencial de exposición a riesgos de seguridad personal (no fatales).
Ejemplos:
• Manejo de residuos no peligrosos
• Supervisión / Inspección.
• Limpieza Industrial.
• Monitoreos ambientales y ocupacionales.
• Movimiento de tierras manual.
• Pintura.
• Instalación, mantenimiento o reparación de equipos menores.
• Trabajos eléctricos con baja tensión.
B Medio
• Obras civiles menores, cuyo valor no exceda las 10 UIT o los 30 m 2.
• Plomería.
• Mantenimiento de vehículos.
• Jardinería.
• Vigilancia.
• Tratamiento de aguas residuales.
• Operación de cisterna de vacío.
• Disposición de residuos peligrosos y no peligrosos.
• Remediación ambiental.
• Precintado de vehículos cisterna.
• Trabajos de excavación menores a 1,2 m.
• Manejo de vehículos de flota liviana.

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Tipo
Actividad Nivel de Riesgo
Empresa
• Trabajos administrativos, incluye trabajo remoto.
• Consultorías o asesorías
• Capacitaciones
• Suministros de materiales e insumos
C Bajo
• Proveeduría de alimentos
• Control de vectores
• Limpieza no industrial.
• Facturación.
Nota 1: En caso de realizarse dos o más actividades, prevalecerá la de mayor riesgo para su evaluación. Para el caso de
asesorías, inspecciones o consultorías de campo, prevalecerá el nivel de riesgo de la actividad a desarrollar.
Nota 2: El listado de actividades no es limitativa, en caso de identificar una actividad nueva, esta deberá ser evaluada en
conjunto con la Jefatura QHSSE de la Sede o quienes hagan sus veces en la organización.
Tabla 02
“Listado de Áreas”
Tipo de CLASIFICACIÓN
ÁREAS
Empresa DE RIESGO
• Almacenes industriales o de residuos peligrosos.
• Área de construcción del PMRT no liberadas (operativas)
• Áreas de procesos.
• Instalaciones portuarias
• Laboratorios
• Oleoducto y derechos de vía
A • Patio o islas de despacho de combustible Alto
• Patio de tanques
• Rack de tuberías
• Pozas API
• Sub Estaciones Eléctricas
• Carretera
• Medios de transporte aéreo / fluvial
• Tópicos de Primeros Auxilios
• Almacén de chatarra / no industriales / residuos
municipales
• Casas de bombas
• Cocinas / Comedores
• Containers de contratistas
• Estación contra incendio
B Medio
• Estacionamientos
• Servicios industriales y facilidades
• Lagunas artificiales
• Salas de control
• Talleres de Mantenimiento
• Oficinas administrativas (parte externa)
C • Área de atención de clientes o visitas Bajo

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Tipo de CLASIFICACIÓN
ÁREAS
Empresa DE RIESGO
• Centrales Telefónicas
• Centrales CCTV
• Garitas de agentes de vigilancia
• Oficinas Administrativas (parte interna)
• Patios de bandera
• Salas de Recreación, gimnasios
• Aulas de Capacitación
• Servicios higiénicos
• Zonas de vivienda (oleoducto / punta arenas)
• Casa (trabajo remoto)
Nota 1: El listado de áreas no es limitativa, en caso no se haya identificado alguna área, esta debe ser evaluada en conjunto
con la Jefatura QHSSE de la Sede o quienes hagan sus veces en la organización.
Tabla 03
“Nivel de riesgo”
ÁREA
Bajo 1 Medio 2 Alto 3
Alto 3 Medio Alto Alto
ACTIVIDAD Medio 2 Medio Medio Alto
Bajo 1 Bajo Bajo Medio
Nota: El Factor de riesgo correspondiente a cada Empresa Contratista se calculará de la intersección de dos
parámetros (Área vs Actividad).
C. Determinación del Profesional Ambiental, Seguridad y Salud Ocupacional

El administrador de contrato según la clasificación del nivel de riesgo (Tabla N°03) y la ubicación
del servicio (en el caso sean zonas remotas) determinará el equipo encargado de la gestión
ambiental, seguridad y salud ocupacional; así como del equipo de salud conforme a lo establecido
en la siguiente tabla:

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Tabla 04
“Número mínimo de profesionales QHSSE por cantidad de trabajadores y según nivel de riesgo de la
actividad”
N° Actividades según el nivel
Personas de riesgo Profesional
por QHSSE
Equipo o Alto Medio Bajo
Locación
Menor de X (*) - - 1
20
- X (*) X (**) 1
De 20 a X - - 1
50
- X X (**) 1
De 51 a X - - 1
75
- X X (**) 1
De 76 a X - - 2
100
- X X 1
Notas:
- Para horarios rotativos, se debe considerar sus respectivos relevos, con el fin de garantizar la
continuidad de la supervisión QHSSE.
- En los siguientes casos, uno de los trabajadores del equipo del contratista podrá cumplir las funciones
del profesional QHSSE, sin eximir al contratista del cumplimiento de la legislación vigente que aplique
a la actividad contratada:
(*) Para trabajos con un nivel de Medio y Alto Riesgo, con menos de 20 trabajadores,
(**) Para trabajos con un nivel de riesgo bajo, con un número de hasta 75 trabajadores.
En este caso particular, el trabajador del contratista que desempeñe el cargo de profesional QHSSE,
deberá aprobar los siguientes cursos dictados por PETROPERÚ de manera virtual: Inducción,
IPERC/ATS y Permisos de Trabajo, con una duración total de 24 horas. La vigencia de estos cursos es
de 2 años.
- En caso de ser requerido el Administrador de Contrato podrá presentar un informe reevaluando la
cantidad del equipo QHSSE, según la naturaleza de la actividad a contratar y ser aprobado por nivel de
Jefatura (N4A o N4B).
- La cantidad de profesionales de salud deberá ser coordinado con la Jefatura Servicios Médicos.
- La presente distribución, es para cada locación y equipo de trabajo.
- Para actividades con más de 100 trabajadores, se deberá incrementar 1 profesional QHSSE por cada
50 trabajadores adicionales.
- El administrador de contrato podrá determinar, en adición, la inclusión de Auxiliares QHSSE u otro
recurso humano enfocado a la prevención y control de riesgos, según la actividad a desarrollar bajo el
perfil del presente documento.
El administrador de contrato establecerá el siguiente perfil para el Profesional QHSSE, según

sea necesario:
1. Formación
- Titulado, Colegiado y habilitado en carreras de ingeniería u otras especialidades.
2. Experiencia

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- Mínimo cinco (05) años de experiencia laboral en la gestión de seguridad, salud

ocupacional y ambiental en la actividad de hidrocarburos, minería, industrias
químicas o afín a la actividad que realiza la empresa contratista.
3. Conocimiento
- Con estudios de especialización en seguridad, higiene industrial y gestión ambiental
con una duración mínima de 120 horas.
- Otras capacitaciones que sean requeridas por el administrador de contrato en las
condiciones técnicas de contratación.
De ser requerido por la naturaleza de la actividad, el administrador de contrato podrá determinar,
en adición, la inclusión de Auxiliares QHSSE u otro recurso humano enfocado a la prevención y
control de riesgos bajo el siguiente perfil:
1. Formación
- Con estudios culminados en Ingeniería, técnicos o bomberos en actividad con
formación en seguridad, higiene industrial, procesos químicos y metalúrgicos,
operaciones industriales, operaciones mineras, electrónica y automatización
industrial o afines a la actividad que realiza la empresa contratista.
2. Experiencia
- Mínimo tres (03) años de experiencia laboral en la gestión de seguridad, salud
ocupacional y ambiental en la actividad de hidrocarburos, minería, industrias
químicas o afín a la actividad que realiza la empresa contratista.
3. Conocimiento
- Deben evidenciar mínimamente cursos en centros de capacitación sobre la Gestión
de Seguridad, Salud y Ambiente, los cuales deberán incluir trabajos de alto riesgo
aplicables a la ejecución del servicio, con una duración acumulada mínima de 60
horas.
- Otras capacitaciones que sean requeridas por el administrador de contrato en las
condiciones técnicas de contratación.
D. Requisitos mínimos de gestión ambiental, seguridad y salud ocupacional en

Condiciones Técnicas:
Para la determinación de los requerimientos mínimos de gestión ambiental, seguridad y salud
ocupacional en las condiciones técnicas y según el nivel de riesgo determinado en la tabla N°3,
se deberá considerar lo siguiente:
Tabla N° 5
RIESGO BAJO RIESGO MEDIO RIESGO ALTO
RTM 1 RTM 2 RTM 3

Profesional Ambiental, Profesional(es) Ambiental, Profesional(es) Ambiental,
Seguridad y Salud Seguridad y Salud Seguridad y Salud
Ocupacional Ocupacional Ocupacional
Acreditar cumplimiento de Acreditar cumplimiento de Acreditar cumplimiento de
perfil perfil perfil
Nota: Si la actividad se desarrollara con Nota: Si la actividad se desarrollara con
menos de 20 trabajadores, no aplica. menos de 20 trabajadores, no aplica.
Certificación del Sistema de
Gestión: ISO 45001 Gestión
de Seguridad y Salud

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Ocupacional / ISO 14001

Gestión Ambiental por una
entidad acreditada; de no
contar con estos, deberá
presentar la aprobación de
la última auditoría del
Sistema de Gestión de
Seguridad y Salud en el
Trabajo requerido por Ley,
que se evidencia a través
del informe de auditoría
oficial.
Penalidades Penalidades Penalidades
Anexar el Anexo 03, Anexar el Anexo 03, Anexar el Anexo 03,
“Cláusulas y penalidades de “Cláusulas y penalidades de “Cláusulas y penalidades de
ambiente, seguridad y salud ambiente, seguridad y salud ambiente, seguridad y salud
ocupacional para nuevos ocupacional para nuevos ocupacional para nuevos
contratos de servicios y contratos de servicios y contratos de servicios y
obras”. obras”. obras”.
Documentos para la firma Documentos para la firma Documentos para la firma
de contrato de contrato de contrato
Declaración Jurada de Declaración Jurada de Declaración Jurada de
Implementación de un Implementación de un Implementación de un
Sistema de Seguridad y Sistema de Seguridad y Sistema de Seguridad y
Salud en el Trabajo según Salud en el Trabajo según Salud en el Trabajo según
Ley 29783 y su Reglamento Ley 29783 y su Reglamento Ley 29783 y su Reglamento
y los requerimientos de y los requerimientos de y los requerimientos de
ambiente y seguridad ambiente y seguridad ambiente y seguridad
exigidos por PETROPERÚ. exigidos por PETROPERÚ. exigidos por PETROPERÚ.
Política de Seguridad y Política de gestión Política de gestión
Salud Ocupacional Ambiental, Seguridad y Ambiental, Seguridad y
-Evidenciar documento Salud Ocupacional: Salud Ocupacional:
Política de Seguridad y -Evidenciar documento -Evidenciar documento
Salud ocupacional aprobada aprobado por el aprobado por el
por el representante legal o representante legal o representante legal o
gerencia de la empresa gerencia de la empresa gerencia de la empresa
contratista (con firma y contratista (con firma y contratista (con firma y
vigencia). vigencia). vigencia).
1. Plan de Gestión 1. Plan de Gestión
Ambiental, Seguridad y Ambiental, Seguridad y
Salud Ocupacional del Salud Ocupacional del
Contratista del servicio, el Contratista del servicio, el
cual debe contener como cual debe contener como
mínimo programa de: mínimo programa de:
Reuniones de Comités, Reuniones de Comités,
Inspecciones, Auditorias, Inspecciones, Auditorias,
Capacitaciones, Vigilancia Capacitaciones, Vigilancia
Médica, Calibración Médica, Calibración

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Instrumentos (cuando Instrumentos (cuando

aplique), Monitoreos, aplique), Monitoreos,
Simulacros, Simulacros,
Presupuestos, entre otros. Presupuestos, entre otros.
Utilizar de referencia los Utilizar de referencia los
procedimientos del procedimientos del
Sistema de Gestión Sistema de Gestión
Ambiental, Seguridad y Ambiental, Seguridad y
Salud Ocupacional del Salud Ocupacional del
Contratista. Contratista.
2. Registro de entrega de 2. Registro de entrega de
Reglamento Interno de Reglamento Interno de
Seguridad y Salud en el Seguridad y Salud en el
Trabajo del Contratista Trabajo del Contratista
cuando aplique y de cuando aplique y de
PETROPERÚ. PETROPERÚ.
3. Procedimientos de 3. Procedimientos de
Trabajo. Trabajo.
4. Procedimientos de gestión 4. Procedimientos de gestión
de SST (IPERC, de SST (IPERC,
Investigación de Investigación de
Accidentes, etc.) accidentes, etc.)
5. Registro de incidentes y 5. Registro de incidentes y
estadísticas de Ambiente, estadísticas de Ambiente,
Seguridad y Salud Seguridad y Salud
Ocupacional de los Ocupacional de los
últimos tres años. últimos tres años.
6. Plan de prevención de 6. Plan de prevención de
riesgo biológico riesgo biológico
(COVID19, virus, entre (COVID19, virus, entre
otros). otros).
7. Lineamiento de 7. Lineamiento de
Paralización de Trabajos Paralización de trabajos
(Stop Work) o similar. (Stop Work) o similar.
8. En caso de empresas 8. En caso de empresas
contratistas de Transporte contratistas de Transporte
de Materiales Peligrosos de Materiales Peligrosos
por vía terrestre deberán por vía terrestre deberán
presentar el Plan de presentar el Plan de
Fatiga y Somnolencia, Fatiga y Somnolencia,
mapa de procesos donde mapa de procesos donde
indique las actividades a indique las actividades a
realizar. realizar.
9. En caso de transporte de 9. En caso de transporte de
RR.SS. debe cumplirse RR.SS. debe cumplirse
con toda la con toda la
documentación solicitada documentación solicitada
en el Reglamento de la en el Reglamento de la

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Ley de Residuos Sólidos y Ley de Residuos Sólidos y

deben tener toda la deben tener toda la
documentación exigible a documentación exigible a
una EO-RS. una EO-RS.
Plan de Gestión y Manejo de Plan de Gestión y Manejo de
Emergencias del Contratista Emergencias del Contratista
Presentar procedimiento Presentar procedimiento
escrito para la atención de escrito para la atención de
sus situaciones de sus situaciones de
emergencia, urgencia emergencia, urgencia
médica o accidente. médica o accidente.
En caso de empresas En caso de empresas
contratistas de Transporte contratistas de Transporte
de Materiales Peligrosos por de Materiales Peligrosos por
vía terrestre presentar vía terrestre presentar
también Plan de Fatiga y también Plan de Fatiga y
Somnolencia. Somnolencia.
Estructura Organizacional
HSE para el Servicio, según
lo requerido en el
Procedimiento de Gestión de
Contratistas
Competencias del Personal:
-Matriz de competencias en
materia Ambiental,
Seguridad y Salud
Ocupacional del personal
asociado al servicio.
6.3. Licitación
A. El administrador de contrato elabora y entrega las Condiciones Técnicas a la Jefatura Logística
o quien haga sus veces en la organización. En las mismas debe incluir como los requisitos
mínimos de seguridad en Condiciones Técnicas establecidos en numeral 6.2 D.
B. La Jefatura de logística o quién haga sus veces en la organización, llevará a cabo el proceso
de contratación correspondiente, incluyendo como anexos el presente procedimiento y el
Manual Corporativo de Seguridad, Salud y Protección Ambiental para Contratistas en el
expediente de contratación que se le hace llegar al postor seleccionado, según sea el caso.
C. El Administrador de Contrato o Comité Ad Hoc evalúan los requisitos técnicos mínimos de la
gestión ambiental, seguridad y salud ocupacional, para lo cual podrá solicitar asesoría de la
Jefatura QHSSE de la sede o quien hagan sus veces en la organización; se evaluará los
siguientes aspectos:
Gestión Ambiental, Seguridad y Salud Ocupacional
Evaluación de los documentos establecidos en el ítem 6.2. literal D (Requisitos mínimos de
seguridad en Condiciones Técnicas)
Supervisor / Técnico Ambiental, Seguridad y Salud Ocupacional
Evaluación de requerimientos definidos en el numeral 6.2, literal C.

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Nota: En caso se cambie de Supervisor / Técnico Ambiental, Seguridad y Salud Ocupacional

durante la ejecución del servicio, la contratista deberá reponer a un profesional que cumpla con
el perfil establecido en las condiciones técnicas, además de enviar el CV del profesional en
mención al administrador de contrato para su validación, de ser necesario podrá solicitar
asesoría a la Jefatura QHSSE de la sede o quien hagan sus veces en la organización, para su
revisión.
6.4. Contratación
A. La Jefatura Logística o quien haga sus veces en la organización, remitirá a la empresa
ganadora los formatos de gestión Ambiente, Seguridad y Salud Ocupacional para contratistas,
los que serán revisados en la reunión de apertura.
6.5. Pre Inicio
A. Reunión de Apertura
El propósito de la reunión de apertura o inicial es:
- Coordinar el cumplimiento de los requisitos de seguridad, salud y ambiente.
- Reforzar los roles y responsabilidades.
- Comunicar los peligros, riesgos, aspectos, impactos y controles de los trabajos que ambas
partes generan.
- Las reuniones se efectúan antes de la movilización del contratista, y participan:
• Administrador de contrato (obligatorio).
• Representante Legal del contratista (Obligatorio).
• Administrador de contrato del contratista (obligatorio).
• Responsable HSE del contratista (obligatorio).
• Representante de mantenimiento cuando aplique.
• Representante de operaciones cuando aplique.
• Representante de la gestión Ambiental, Seguridad y Salud Ocupacional.
• Representante de otras áreas afines a los trabajos a ejecutarse de acuerdo con la
naturaleza del contrato.
- El contratista provee la siguiente información para la reunión inicial donde se incluirá los
aspectos de la gestión Ambiental, Seguridad y Salud Ocupacional, según sea aplicable:
• Organización Ambiente Seguridad y Salud Ocupacional
• Matriz IPERC y Ambiental.
• FORO1-228 Plan de Actividades de Seguridad, Salud y Ambiente (PASSA).
• FORO1-226 Inspección Pre Inicio de Equipos, Máquinas y Herramientas.
• Certificaciones requeridas del personal.
• Requisitos que establece el contrato y otros formatos remitidos en el proceso de
contratación.
• El administrador de contrato será el encargado de incluir la verificación de documentos
indicados en el ítem 6.2.D. en la minuta de reunión de apertura.
• El responsable del Contratista tiene por obligación comunicar y entregar una copia del
presente procedimiento a los subcontratistas con los cuales labore.
• El administrador de contrato y la empresa contratista realizan las coordinaciones de inicio
del servicio u obra.
• En caso de cambio de personal propuesto Ambiental, Seguridad y Salud Ocupacional,
deberá contar con el mismo perfil del personal con el que se ganó la licitación, solicitado
en las condiciones técnicas.

CÓDIGO
PROO1-390
Versión: v.0
• Dada la adjudicación de un servicio u obra por el administrador de contrato, antes del inicio
de actividades el contratista deberá lograr la aprobación de los requisitos de seguridad
establecidos en el presente procedimiento por parte del área encargada de la función de
Ambiente, Seguridad y Salud ocupacional.
B. Inducción QHSSE
Considerar los lineamientos establecidos en el procedimiento PROA1-379, “Inducción
Corporativa QHSSE”
C. Plan Ambiental, Seguridad y Salud Ocupacional

- En esta etapa el Contratista remitirá al Administrador del Contrato copia controlada del Plan
Ambiental, Seguridad y Salud Ocupacional, la (s) matriz(ces) IPERC/IAEA/IPAERC
aprobada por el Ingeniero Residente y Representante Legal de la Contratista para su
aplicación. El Administrador de Contrato realizará la revisión correspondiente, de existir
observaciones o mejoras requeridas, el administrador del contrato devolverá los
documentos mencionados para que El Contratista realice las correcciones pertinentes, antes
de ser puestos en práctica.
Para esta revisión solicitará la asesoría de la Jefatura QHSSE de la sede o quien hagan sus
veces en la organización.
- El Plan Ambiental, Seguridad y Salud Ocupacional, las matrices IPERC/IAEA/IPAERC en
sus versiones finales son remitidas para información a la Jefatura QHSSE de la sede o
quien hagan sus veces en la organización, para su conocimiento y seguimiento en campo.
- En caso de existir algún servicio de asesoría y/o supervisión, en temas ambiente, seguridad
y salud ocupacional, en algún área específica, para un servicio y/o obra, distinta a la
empresa ejecutora debe asesorarse de dicho servicio, en coordinación con Jefatura QHSSE
de la sede o quien hagan sus veces en la organización.
D. Orientación y Certificaciones del Personal Contratista

- Todos los trabajadores contratistas deben participar y aprobar el “Curso de Inducción
Ambiental, Seguridad y Salud Ocupacional” que dicta PETROPERÚ; el cual tendrá una
validez de un (01) año.
- Los trabajadores del Contratista que tendrán la responsabilidad de firmar Permisos de
Trabajo deben aprobar los cursos “Identificación de Peligros, Evaluación de Riesgos y
Determinación de Controles”, “Análisis de Trabajo Seguro” y “Permisos de Trabajo”, según
lo establecido en el Procedimiento de Gestión de Permisos de Trabajo vigente.
- El Administrador del Contrato verifica las capacitaciones y/o certificaciones requeridas para
el personal del Contratista que efectúa labores de riesgo, según indica el M.SEGU-CO-PR
Manual de Seguridad, Salud y Protección Ambiental para Contratistas y PA1-GCGS-073
Procedimiento para la Gestión de Permisos de Trabajo.
Para esta revisión podría solicitar la asesoría de la Jefatura QHSSE de la sede o quien
hagan sus veces en la organización
- La aprobación de cada uno de estos cursos y la verificación de las certificaciones de cursos
de riesgo se registrarán en el Pasaporte QHSSE de la empresa contratista y deberá seguir
lo establecido en el LINA1-057, “Obtención pasaporte QHSSE”; que debe portar en todo
momento dentro de las instalaciones de PETROPERÚ.
- El Administrador de Contrato debe asegurar que la empresa Contratista cumpla los
requisitos establecidos en el presente procedimiento y en el Manual de Seguridad, Salud y
Protección Ambiental para Contratistas.

CÓDIGO
PROO1-390
Versión: v.0
E. Identificación del Personal Contratista

La elaboración del fotocheck o pase de ingreso del contratista es responsabilidad de la Jefatura
QHSSE de la sede o quien hagan sus veces en la organización; para tal efecto, el Administrador
de Contrato debe presentar los siguientes requisitos por cada trabajador:
- Copia de DNI o carné de extranjería
- Ficha de contratista, aprobada por el Administrador de Contrato
- Copia de SCTR pensión y salud, más voucher de pago
- Certificado de Aptitud Médica Ocupacional (CAMO), validado por el área médica del
Contratista
- Certificado de vacunación según la sede a visitar, validado por el área médica del
Contratista
- Certificado de antecedente policiales
- Declaración Jurada de no contar con antecedentes penales
- Haber aprobado el curso de Inducción QHSSE
- Entre otros documentos que se solicitará dependiendo del tipo de servicio y/o coyuntura.
6.6. Movilización
A. El acceso de personal contratista se valida con la presentación del fotocheck o pase de ingreso,
que debe ser portado a la altura del tórax zona frontal; asimismo, se solicitará el pasaporte
QHSSE.
B. Los equipos, máquinas y herramientas del Contratista son registrados por el personal de
vigilancia privada en los formatos de Registro de Ingreso de Material (RIM), el cual debe ser
conservado por el Contratista hasta el retiro de los bienes.
C. Las unidades vehiculares y maquinarias pesadas que ingrese a la instalación son autorizadas
por el Administrador del Contrato y la Jefatura QHSSE de la sede o quien hagan sus veces en
la organización, realizará la verificación de la documentación solicitada, para lo cual el
Contratista debe remitir con anticipación según corresponda:
- Solicitud de ingreso aprobada por el Administrador de Contrato
- Copia de la tarjeta de propiedad
- Copia de SOAT
- Licencia de conducir del conductor
- Inspección técnica vehicular vigente.
- Certificado vigente de operador de maquinaria, cuando corresponda.
- Certificado vigente de rigger, cuando corresponda.
- Certificado vigente del equipo o maquinaria.
- Pólizas de seguro de responsabilidad civil / póliza a todo riesgo (TREC), según
corresponda.
- Tarjeta de cubicación de la tolva, cuando aplique.
- Entre otro documento establecido en las normas legales del sector o por requerimientos
específicos del administrador de contrato.
D. Inspección de Pre Inicio
- La inspección de pre inicio o de movilización tiene por objetivo verificar que todos los
equipos, máquinas, herramientas, infraestructura que el Contratista ingrese a la instalación
de PETROPERÚ cumpla los requisitos y certificaciones de seguridad correspondientes, de
acuerdo con lo estipulado en el Manual Corporativo de Seguridad, Salud y Protección
Ambiental para Contratistas y las normativas estatales aplicables.
- Esta inspección es desarrollada por el Administrador de Contrato y Responsable del
Contratista, con la asesoría de la Jefatura QHSSE de la sede o quien hagan sus veces en

CÓDIGO
PROO1-390
Versión: v.0
la organización y del dueño del área, cuando el Contratista se haya movilizado a las
instalaciones de PETROPERÚ. También podrá realizarse en las instalaciones del
Contratista, previo a la movilización, cuando el Administrador de Contrato lo evalúe
pertinente debido a factores técnicos y/o económicos.
- Esta inspección se realizará a través de un check list simple de los equipos, máquinas,
herramientas, infraestructura a ingresar, según formato adjunto FORO1- 226 Inspección Pre
Inicio de Equipos, Máquinas y Herramientas.. Entre los puntos que se verifican tenemos:
inspecciones técnicas, certificados de calidad de fábrica y/o laboratorio, pruebas
hidrostáticas, equipos no hechizos, propiedades anti chispas, resistencia de elementos de
izaje, condición de uso, etc.
- Es preciso mencionar que todo equipo contra incendio es verificado únicamente por
personal Contra Incendio de PETROPERÚ, que validará su certificación y mantenimiento.
- Para ingresar containers, comedores, baños u otro tipo de instalación portátil, el
Administrador de Contrato debe haber tramitado con anticipación la autorización
correspondiente con el dueño del área y la Jefatura QHSSE de la sede o quien hagan sus
veces en la organización, de acuerdo con el formato FORO1-226 Inspección Pre Inicio de
Equipos, Máquinas y Herramientas.
6.7. Ejecución
A. Gestión de Permisos de Trabajo:
La emisión del Permiso de Trabajo se realiza de acuerdo con los indicado en el PROO1-246
“Procedimiento para la Gestión de Permisos de Trabajo” vigente. Entre lo cual se requiere
efectuar:
- Charla Ambiental, seguridad y salud ocupacional Pre - Trabajo,
- Análisis de Trabajo Seguro,
- Firma de permiso de trabajo en campo,
- Inspección del equipo a utilizar,
- Contar con el IPERC debidamente aprobado por todos los trabajadores involucrados,
- Ejecución de controles según jerarquía de ISO 45001, etc.
B. El representante designado por la Empresa Contratista tiene la obligación de reportar a su
Administrador de Contrato o personal de la Jefatura QHSSE de la sede o quien hagan sus
veces en la organización, las condiciones y actos subestándares que detecte durante sus
labores, de manera que se puedan tomar las acciones del caso para subsanarlas y mantener
las condiciones de seguridad.
C. Inspecciones y Auditorías:
- El administrador de contrato inspecciona de forma periódica, las condiciones y controles
Ambientales, Seguridad y Salud Ocupacional en las actividades y facilidades instaladas por
el Contratista. Las observaciones detectadas deben ser levantadas inmediatamente y
registradas en los formatos de Caminata Gerencial, FORA1-180 PETROPERÚ T-Cuida o
Inspecciones según corresponda, enviados al responsable del Contratista y a la Jefatura
QHSSE de la sede o quien hagan sus veces en la organización. Por otro lado, los actos
subestándares son registrados y gestionados según el procedimiento de tarjetas
PETROPERÚ-T-CUIDA.
- La Jefatura QHSSE de la sede o quien hagan sus veces en la organización, inspecciona las
labores de los contratistas de acuerdo con un programa interno de inspecciones, en las
cuales debe participar el Administrador de Contrato y el Responsable de Contratista. Las
observaciones se registran en el formato de inspección Ambiental, Seguridad y Salud
Ocupacional (FORO1-224 Reporte Mensual de Gestión de Contratistas) vigente y son
trasladadas al Administrador de Contrato para su atención.

CÓDIGO
PROO1-390
Versión: v.0
- La Jefatura QHSSE de la sede o quien hagan sus veces en la organización, efectúa

auditorías inopinadas del procedimiento PROO1-246 Procedimiento de Gestión de Permisos
de Trabajo vigente de Gestión de Permisos de Trabajo.
- La Jefatura QHSSE de la sede o quien hagan sus veces en la organización, desarrolla
auditorías aleatorias del sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo del
Contratista, de acuerdo con los principios de la Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo y
requerimientos contractuales Ambientales, Seguridad y Salud Ocupacional, en la cual
participa el responsable de dicha empresa y el Administrador del Contrato, esta auditoría se
efectúa para las actividades cuya evaluación del nivel de riesgo resulte medio o alto.
- Asimismo, cuando el período de ejecución es menor a seis (06) meses la auditoría se
realizará en función a los requerimientos del administrador de contrato.
- El responsable del Contratista elabora un plan de acción que aprueba el Administrador de
Contrato para subsanar los hallazgos detectados en la auditoría de su sistema de Gestión
de Ambiental, Seguridad y Salud Ocupacional, el cual debe ser diligente en su cumplimiento.
D. Reuniones y Reporte Ambiental, Seguridad y Salud Ocupacional
- La Contratista es responsable de elaborar el reporte mensual de gestión Ambiental,
Seguridad y Salud Ocupacional y remitir al Administrador de Contrato a través de medio
físico y digital el avance del mismo, el cual incluye los indicadores de desempeño. Copia de
este informe debe ser alcanzado a la Jefatura QHSSE de la sede o quien hagan sus veces
en la organización. Se presenta los 05 primeros días hábiles de cada mes o al término del
servicio en caso de contratos con duración menor a un mes.
- La Jefatura QHSSE de la sede o quien hagan sus veces en la organización o personal que
el designe de cada sede imparten charlas semanales para tratar temas de ambiente,
seguridad y salud en el trabajo dirigida a Contratistas; el incumplimiento estará sujeto a
penalidades.
- Los responsables del Contratista, representante de su nivel Gerencial del Contratista y sus
Administradores de Contrato de PETROPERÚ participan mensualmente en el Comité
Ambiental, Seguridad y Salud Ocupacional de la sede.
E. Investigación de Incidentes y Accidentes
- El Administrador de Contrato y el Responsable del Contratista deben reportar e investigar
los incidentes y accidentes que ocurran de acuerdo con los procedimientos PROA1-057
“Gestión de Incidentes, Incidentes Peligrosos, Accidentes y Emergencias” y PROA1-378
“Alerta, Lecciones Aprendidas, análisis de Lección Aprendida y Lección de Éxito QHSSE”
vigentes. Copia de los expedientes de investigación y lecciones aprendidas se remitirán a la
Jefatura QHSSE de la sede o quien hagan sus veces en la organización.
- El Contratista tiene por obligación mantener un récord de los accidentes e incidentes
ocurridos, así como las investigaciones efectuadas.
- En caso de incidente peligroso, accidentes incapacitantes o fatal (según evaluación de la
Jefatura QHSSE de la sede o quien hagan sus veces en la organización), el nivel gerencial
de la Contratista, expondrá ante el Comité QHSSE de PETROPERÚ los resultados de la
investigación y los controles implementados para evitar su repetición.
F. Gestión del Cambio:
En caso de cambios en los procesos de la actividad contratada, estos deben ser evaluados por
el Contratista y Administrador de Contrato para determinar los efectos en los aspectos de
seguridad, salud y ambiente, y los controles correspondientes, de acuerdo con el procedimiento
de PROA1-046 “Gestión del Cambio” vigente.
G. Aplicación de Penalidades:

CÓDIGO
PROO1-390
Versión: v.0
El incumplimiento comprobado de los deberes en Ambiente, Seguridad y Salud en el Trabajo

es penalizado por el Administrador del Contrato de acuerdo con la Anexo N° 03 “Cláusulas y
penalidades de ambiente, seguridad y salud ocupacional para nuevos contratos de servicios y
obras”.” adjunta, calculadas en base a la Unidad Impositiva Tributaria vigente.
H. Solicitudes de Acciones Correctivas
Como parte de las actividades del presente procedimiento, el Coordinador del Sistema de
Gestión de PETROPERÚ de la sede, podrá aprobar solicitudes de acciones correctivas en
razón de hallazgos detectadas en el sistema de gestión del Contratista, quien debe preparar y
ejecutar diligentemente los planes de acción para levantarlas, según PROA1-058, “Tratamiento
de No Conformidades y Acciones Correctivas”.
I. Reconocimiento a la Gestión de Contratistas
- La Jefatura QHSSE de la sede o quien hagan sus veces en la organización o en ausencia
de esta el supervisor de mayor jerarquía de la Operación, reconoce trimestralmente a la
compañía y trabajador contratista con mejores desempeños en los aspectos de Ambiente,
Seguridad y Salud Ocupacional, dicha premiación se hará a través de un reconocimiento
público.
- Para tal efecto, las compañías contratistas de Servicios u Obras deben presentar sus
Informes Mensuales de Gestión Ambiental, Seguridad y Salud Ocupacional, conteniendo
los resultados de la ejecución del periodo del Programa Anual de Actividades de Seguridad
y Salud en el Trabajo. La presentación de estos informes debe realizarse dentro de los cinco
(05) primeros días hábiles de cada mes.
- La presentación del Informe Mensual de Gestión Ambiental, Seguridad y Salud Ocupacional
será considerada como criterio de Evaluación de Gestión de Desempeño.
- Los criterios de evaluación del desempeño de la Gestión Ambiental, Seguridad y Salud
Ocupacional se establecen en el formato de FORO1-223 Evaluación de Gestión HSE de
desempeño de empresas contratistas.
6.8. Desmovilización
A. En cuanto aplique, la empresa contratista, al finalizar el servicio u obra, debe garantizar que el
área utilizada sea entregada a PETROPERÚ en óptimas condiciones ambientales y de
seguridad. Para tal efecto, deberá presentar:
- Plan y programa de desmovilización.
- El Formato F-115 IPAER-C de las actividades propuestas en el plan de desmovilización.
Nota: Cualquier solicitud, pedido o requerimiento, que involucre la no desmovilización de uno
o más componentes bajo responsabilidad de la empresa contratista, deberá ser previamente
coordinado entre la Dependencias involucradas y aprobado por el Dueño del Área.
B. El dueño del área verifica el cumplimiento de las condiciones de Ambiente, Seguridad y Salud
Ocupacional basado en el formato FORO1-225 de Recepción de áreas post desmovilización.
6.9. Cierre
A. Al finalizar el servicio u obra, el administrador del contrato realiza la evaluación de desempeño
del Contratista completando el formato FORO1-227, Evaluación Final HSE del Contratista el
mismo que es firmado también por el responsable del Contratista en señal de aceptación. El
Administrador de Contrato puede solicitar asesoría de las Jefaturas QHSSE de las sedes o
quienes hagan sus veces en la organización.
B. La evaluación es remitida vía correo electrónico a la Jefatura Logística de la Sede o quienes
hagan sus veces en la organización.
C. La Jefatura Logística o quienes hagan sus veces en la organización, actualiza la base de datos
de proveedores de PETROPERU de acuerdo con los resultados alcanzados por el

CÓDIGO
PROO1-390
Versión: v.0
Administrador de Contrato en relación al desempeño Ambiental, Seguridad y Salud

Ocupacional.
D. El Administrador de Contrato realiza la retroalimentación al contratista sobre su desempeño
Ambiental, Seguridad y Salud Ocupacional, además, en caso aplique difunde las lecciones
aprendidas y/o buenas prácticas en la gestión Ambiental, Seguridad y Salud Ocupacional con
los demás administradores de contrato de PETROPERÚ.
VII. DOCUMENTOS GENERADOS
• FORO1-228 Plan de Actividades de Seguridad, Salud y Ambiente (PASSA).

• FORO1-226 Inspección Pre Inicio de Equipos, Máquinas y Herramientas.
• FORO1-223 Evaluación de Gestión HSE de desempeño de empresas contratistas.
• FORO1-227 Evaluación Final HSE del Contratista.
• FORO1-225 Recepción de áreas post desmovilización.
• FORO1-224 Reporte Mensual de Gestión de Contratistas.
VIII. RECOMENDACIONES O PRECISIONES

• Los datos personales a los que se accedan en virtud del presente procedimiento serán
gestionados de conformidad con lo dispuesto en la Ley N° 29733 - Ley de Protección de Datos
Personales, su Reglamento, aprobado por el Decreto Supremo N° 003-2013-JUS y las
disposiciones internas que sobre el particular apruebe PETROPERÚ. En caso de
contrataciones Abreviadas por Emergencia. El administrador del Contrato debe tomar todas las
medidas necesarias para asegurar la Gestión Ambiental, Seguridad y Salud Ocupacional
durante las labores del contratista.
• En caso de proceso de contrataciones menores a 10 UIT, no inscritas en la BDPC, el
administrador de contrato debe realizar la calificación de postores de acuerdo a lo establecido
en el presente documento.
• El Administrador de Contrato debe implementar las medidas mínimas exigidas por normativa
vigente (Ley 29783, DS 005 2012 TR) y estarán de acuerdo con lo siguiente:
Dentro de las Unidades Operativas y Administrativas:
- El personal deberá ingresar con programación de siniestro o emergencia, presentar
inducción propia y SCTR (Pensión y Salud). Además, contar la inducción Petroperú para
temas de emergencias.
- Charla sobre el IPERC del proceso involucrado, por parte del Responsable del Área en
relación al siniestro o emergencia suscitada.
- El Supervisor Responsable de la Empresa Contratista, deberá asegurar la difusión y
cumplimiento de la información documentada (Procedimiento, Estándares, Instructivos)
aplicable a la actividad a desarrollar al personal involucrado en la emergencia.
- Registrar el Formato Análisis de Trabajo Seguro, en base al procedimiento de
PETROPERÚ.
- Contar con el Profesional Ambiental, Seguridad y Salud Ocupacional de la Empresa
Contratista de acuerdo con lo establecido en el ítem 6.2.C del presente documento.
- La Supervisión HSE de la Empresa Contratistas será monitoreada permanentemente por
parte de personal de seguridad y equipos en el área, según análisis de riesgo efectuado en
el lugar.
- Declaración Jurada firmada por el representante legal de la empresa contratista donde
confirme la implementación de un Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo.

CÓDIGO
PROO1-390
Versión: v.0
- Las empresas contratistas deberán cumplir los estándares de PETROPERÚ y la normativa

nacional relacionada a la vigilancia, prevención y control del COVID-19.
• Toda situación fuera del alcance de las precisiones del presente documento deberá ser
analizadas por el administrador del contrato en coordinación con la Jefatura Logística y la
Jefatura QHSSE, o quienes hagan sus veces en la organización.
• Se recomienda que los administradores de contrato soliciten al contratista el formato de
“Recepción de Área de Desmovilización” como parte de la valorización final.
• En caso de presentar documentación falsa se aplicará las acciones legales correspondientes y
lo estipulado en los Procedimientos de PETROPERÚ.
1. Fecha de próxima revisión: 30.03.2022
2. Responsable de próxima revisión: Gerencia QHSSE
IX. CAMBIOS CON RESPECTO A LA VERSIÓN ANTERIOR
No aplica por ser la primera versión
X. PROCESO AL QUE PERTENECE

Código del Proceso Nombre del Proceso Nivel del Proceso
Gestión de Seguridad Integral y
S8.2 Nivel 1
Salud Ocupacional
XI. ANEXOS
Anexo 01 : Proceso de Gestión Ambiental, Seguridad y Salud Ocupacional de Contratistas
Anexo 02 : Diagrama de flujo de la Gestión Ambiental, Seguridad y Salud Ocupacional de
Contratistas
Anexo 03 : Cláusulas y penalidades de ambiente, seguridad y salud ocupacional para nuevos
……contratos de servicios y obras

CÓDIGO
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Versión: v.0
ANEXO 01
PROCESO GESTIÓN AMBIENTAL, SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL PARA CONTRATISTAS

CÓDIGO
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Versión: v.0
ANEXO 02
DIAGRAMA DE FLUJO DEL PROCEDIMIENTO

CÓDIGO
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Versión: v.0
ANEXO 03
CLÁUSULAS Y PENALIDADES DE AMBIENTE, SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL PARA NUEVOS CONTRATOS DE SERVICIOS Y OBRAS
1. Las presentes cláusulas y penalidades de Ambiente, Seguridad y Salud Ocupacional aplicarán para los nuevos contratos de servicios y obras que se lleven a cabo
en las instalaciones de PETROPERÚ o de terceros donde PETROPERÚ brinde un servicio operativo (e.g.: servicios en minas, en instalaciones portuarias, etc.). Se
incluye el derecho de vía del Oleoducto Nor Peruano, así como actividades de transporte de hidrocarburos vía terrestre, lacustre o marítima. Cualquier modificación de
las cláusulas y penalidades, durante el proceso de elaboración de condiciones técnicas, absolución de consultas o integración de bases, debe ser coordinada con la
Jefatura QHSSE de la sede correspondiente, dejando constancia de dicha coordinación a través de una evidencia objetiva (correo electrónico, memorando, informe).
2. Todo Contratista que desarrolle labores presenciales en las instalaciones de PETROPERÚ debe cumplir los procedimientos de prevención del COVID-19 aplicables a
Contratistas recogidos en el Plan para la Vigilancia, Prevención y Control COVID-19 de PETROPERÚ, de no hacerlo será causal de resolución de contrato.
Adicionalmente, el Contratista se encuentra obligado a contar con un “Plan de Vigilancia, Prevención y Control de la COVID-19”, conforme a la Resolución Ministerial N°
448-2020-MINSA, sus modificatorias y los Protocolos Sectoriales que le correspondan. El referido plan debe ser registrado o notificado ante el Ministerio de Salud
(MINSA) y comunicado al Administrador de Contrato, previo al inicio del servicio u obra, señalando expresamente que su incumplimiento será́ causal de resolución de
contrato.
3. En caso el Contratista, sus trabajadores y/o personal:
- Intente o cometa actos de sustracción (robo o hurto) de bienes o sustancias de propiedad de PETROPERÚ, o
- Se presente a laborar bajo la influencia del alcohol o las drogas,
PETROPERÚ como medida inmediata prohibirá el ingreso del trabajador relacionado con dicho incumplimiento a cualquier de sus instalaciones de manera
indeterminada, sin perjuicio de adoptar las medidas pertinentes contra el Contratista.
4. PETROPERÚ aplicará penalidades que serán deducidas de los pagos a cuenta, del pago final, en la liquidación final, o de garantías de fiel cumplimiento del contratista.
5. En caso un mismo incumplimiento califique para la aplicación de más de una penalidad, se aplicará aquella de mayor monto.
6. El listado de penalidades mínimas obligatorias para los nuevos contratos de servicios y obras es el siguiente:

CÓDIGO
PROO1-390
Versión: v.0
Penalidad
Requerimiento (% del monto
Aplicación de
DESCRIPCIÓN DEL EVENTO A PENALIZAR Legal
Penalidad*
contractual,
Relacionado incluye
impuestos)
Incumplir alguna medida de seguridad y salud ocupacional contemplada en el “Manual Corporativo
de Seguridad, Salud y Protección Ambiental para Contratistas de PETROPERÚ”, que como
consecuencia origine alguno de los siguientes eventos, según determine el proceso de investigación
a cargo de PETROPERÚ:
- Accidente mortal o Accidente incapacitante total o parcial permanente ……………………..…….. …5%
- Accidente incapacitante temporal (por ocurrencia) ……………………….………………..……….... …2%
- Incidente peligroso, ……………………………………………………………..……………………….. …1%
Ley 29783 Art.
1 - Accidente leve (sólo si la compañía registra anteriormente por lo menos 2 accidentes leves o 1 21°
Por evento
incapacitante en el contrato vigente) ……………………………………………………………………. …1%
El contratista tendrá cinco días hábiles para presentar sus descargos a los resultados de la
investigación de PETROPERÚ, pudiendo ser ampliados en caso lo justifique mediante carta al
Administrador de Contrato.
Es preciso indicar que en el caso de un accidente mortal o accidente incapacitante total o parcial
permanente, PETROPERÚ evaluará la continuidad del contrato de la compañía contratista. Si se
decide resolver el contrato, no le aplicará la penalidad.
RCD 172-2009-
No informar dentro de la primera hora de ocurrido a PETROPERÚ, cualquier incidente o accidente OS/CD Art. 6°
2 DS 005-2012-TR
Por evento 1%
de trabajo.
Art. 110°
No realizar los exámenes ocupacionales periódicos o de retiro al personal a su cargo de acuerdo Ley 29783 Art.
3 Por evento 1%
con la normativa legal y los riesgos de su actividad. 49° d
No asignar o contar con los profesionales de seguridad y ambiente (QHSSE) de acuerdo con el perfil
y nivel de riesgo establecido en el “Manual Corporativo de Seguridad, Salud y Protección Ambiental DS 043-2007-
para Contratistas de PETROPERÚ” o no cumplir el número mínimo de profesionales QHSSE según EM Art. 17.1°
la siguiente tabla: DS 005-2012-TR
4 Por evento 1%
Art. 39°
N° Personas Actividades según el nivel de riesgo Profesional RM 448-2020-
por Equipo o QHSSE
Locación
Alto Medio Bajo
(***) MINSA
Menor de 20 X (*) - - 1

CÓDIGO
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Versión: v.0
Penalidad
Aplicación de
Penalidad*
contractual,
Relacionado incluye
impuestos)
- X (*) X (**) 1
X - - 1
De 20 a 50
- X X (**) 1
X - - 1
De 51 a 75
- X X (**) 1
X - - 2
De 76 a 100
- X X 1
1 por cada
De 101 a 50
- - -
más trabajadores
adicionales
- Para horarios rotativos, se debe considerar sus respectivos relevos, con el fin de garantizar la
continuidad de la supervisión QHSSE.
- En los siguientes casos, uno de los trabajadores del equipo del contratista podrá cumplir las
funciones del profesional QHSSE, sin eximir al contratista del cumplimiento de la legislación
vigente que aplique a la actividad contratada:
(*) Para trabajos con un nivel de medio y alto riesgo, con menos de 20 trabajadores,
(**) Para trabajos con un nivel de riesgo bajo, con un número de hasta 75 trabajadores.
El trabajador del contratista que desempeñe el cargo de profesional QHSSE, deberá aprobar
los cursos virtuales dictados por PETROPERÚ: Inducción, IPERC/ATS y Permisos de Trabajo,
con una duración total de 24 horas. La vigencia de estos cursos es de 2 años.
- (***) Esta cantidad podría variar en caso el originador lo sustente con un informe técnico a
Logística, según la naturaleza de la actividad a contratar, aprobado mínimo por nivel N4B.
Realizar trabajos no autorizados por PETROPERÚ, no contemplados en el permiso de Trabajo, o DS 043-2007-
5 Por evento 1%
emplear personal que trabaja para otra compañía contratista o servicio diferente. EM Art. 61°

CÓDIGO
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Versión: v.0
Penalidad
Aplicación de
Penalidad*
contractual,
Relacionado incluye
impuestos)
DS 043-2007-
Intento de ingresar o haber ingresado de manera oculta armas, equipos no intrínsecos (teléfono
EM Art. 17.1°
6 celular, cámara fotográfica) o sustancias prohibidas (drogas, alcohol), dentro de las instalaciones de Por evento 1%
RAD 044-2017-
PETROPERÚ. APN-DIR
Incumplir algún control establecido en la matriz de Identificación de Peligros, Evaluación de
Ley 29783 Art.
7 Riesgos y Determinación de Controles (IPERC), en el Permiso de Trabajo, en el Análisis de Trabajo Por evento 1%
21°
Seguro o en la matriz ambiental.
No devolver a PETROPERÚ los pases de ingreso vencidos o de aquel personal que ya no cuenta RAD 044-2017-
8 Por evento 0.3%
con vínculo laboral o autorización para ingresar a las instalaciones. APN-DIR
7. El listado de penalidades que el Originador deberá evaluar e incluir según aplique a la naturaleza de su contrato es el siguiente:
Penalidad
Aplicación de
Penalidad*
contractual,
Relacionado incluye
impuestos)
No asistir a las reuniones de seguridad para contratistas programadas por las dependencias de DS 043-2007-
9 Por evento 0.3%
seguridad de la sede de trabajo correspondiente. EM Art. 17.1°
Incumplir el procedimiento de gestión de permisos de trabajo y análisis de trabajo seguro, según lo
DS 043-2007-
10 indicado en el Manual Corporativo de Seguridad, Salud y Protección Ambiental para Contratistas de EM Art. 61°
Por evento 1%
PETROPERÚ y el procedimiento PA1-GCGS-073 vigentes.
En caso aplique, no respetar las normas de conducción de vehículos que se utilicen como parte
DS 016-2009-
11 del Contrato dentro de las instalaciones de PETROPERÚ y que se encuentran establecidas en el MTC
Por evento 1%
Manual Corporativo de Seguridad, Salud y Protección Ambiental para Contratistas.
Ausencia, en la zona de labores, del Responsable de Ejecutar el Trabajo durante la ejecución de DS 005-2012-TR
12 Por evento 1%
los trabajos de alto riesgo contemplados en el Permiso de Trabajo. Art. 26° c

CÓDIGO
PROO1-390
Versión: v.0
Penalidad
Aplicación de
Penalidad*
contractual,
Relacionado incluye
impuestos)
Emplear equipos de protección personal sin certificación, deteriorados, en condiciones insalubres DS 043-2007-
13 Por evento 0.5%
(e.g.: empleo de botas humedecidas) o entregar equipos al personal que no sean nuevos. EM Art. 17.1°
Incumplir el Programa de Actividades de Ambiente, Seguridad y Salud Ocupacional presentado
DS 005-2012-TR
14 por el contratista para el servicio u obra, de acuerdo con lo requerido por el Manual Corporativo de Por evento 0.5%
Art. 26° h
Seguridad, Salud y Protección Ambiental para Contratistas.
DS 043-2007-
15 Emplear equipos, máquinas o herramientas hechizas o no diseñadas para la labor que se ejecuta. EM Art. 17.1°
Por evento 0.5%
Sobrepasar las doce horas de trabajo máximo en las instalaciones de PETROPERÚ o el horario DS 043-2007-
16 Por evento 0.1%
indicado en el Permiso de Trabajo, sin la respectiva autorización. EM Art. 61°
No realizar un adecuado acopio, almacenamiento temporal, transporte, tratamiento y/o disposición
final de los residuos sólidos generados como resultado del desarrollo de sus actividades en áreas
17 Ley 27314 Por evento 0.5%
operativas o tópicos médicos, según aplique al tipo de residuo y al alcance del trabajo a cargo del
contratista.
No adoptar medidas para el control y minimización de los impactos generados por siniestros o
emergencias (e.g.: derrames, fugas, etc.) ocurridos a causa o con ocasión del desarrollo de sus
actividades, o no efectuar la limpieza y descontaminación de las áreas afectadas como
consecuencia. DS 043-2007-
18 Por evento 2%
Esta penalidad es aplicable a las actividades del contratista que impliquen la manipulación de EM Art. 17.1°
componentes (infraestructuras, equipos o vehículos) destinados al almacenamiento, transporte,
despacho, recepción o procesamiento de materiales peligrosos (hidrocarburos, sustancias químicas
o residuos).

CÓDIGO
PROO1-390
Versión: v.0
DEFINICIONES APLICABLES AL CUADRO DE PENALIDADES:

* Penalidad por Evento: En caso un tipo de incumplimiento sea detectado dos o más veces durante el desarrollo de una misma acción de supervisión, se
aplicará una única penalidad, la cual corresponderá al evento detectado en su conjunto. Si se verifica la reincidencia del incumplimiento durante una acción
de supervisión posterior, ésta dará lugar a la imposición de una nueva penalidad.
Accidente Mortal: Suceso cuyas lesiones producen la muerte del trabajador.
Accidente Incapacitante: suceso cuya lesión, resultado de la evaluación médica, da lugar a descanso, ausencia justificada al trabajo y tratamiento. Para
fines estadísticos, no se tomará en cuenta el día de ocurrido el accidente. Según el grado de incapacidad los accidentes de trabajo pueden ser:
o Total Temporal: cuando la lesión genera en el accidentado la imposibilidad de utilizar su organismo; se otorgará tratamiento médico hasta su
plena recuperación.
o Parcial Permanente: cuando la lesión genera la pérdida parcial de un miembro u órgano o de las funciones del mismo.
o Total Permanente: cuando la lesión genera la pérdida anatómica o funcional total de un miembro u órgano; o de las funciones del mismo. Se
considera a partir de la pérdida del dedo meñique.
Incidente Peligroso: Todo suceso potencialmente riesgoso que pudiera causar lesiones o enfermedades a las personas en su trabajo o a la población.
Accidente Leve: Suceso cuya lesión, resultado de la evaluación médica, que genera en el accidentado un descanso breve con retorno máximo al día
siguiente a sus labores habituales.
Incidente: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con el trabajo, en el que la persona afectada no sufre lesiones corporales, o en el que
éstas sólo requieren cuidados de primeros auxilios.
Accidente de Trabajo: Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo y que produzca en el trabajador una lesión orgánica,
una perturbación funcional, una invalidez o la muerte. Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del
empleador, o durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, y aun fuera del lugar y horas de trabajo.

Firmado digitalmente por:
BARRIENTOS GONZALES Carlos Alfredo
PETROLEOS DEL PERU PETROPERU SA
PE
Lima-Lima
Motivo: Aprobado
Fecha: 04/03/2021 10:08:03-0500
CÓDIGO
FORMATOS DE PETROPERÚ
FORO1-223
EVALUACIÓN DE GESTIÓN HSE DE DESEMPEÑO DE
EMPRESAS CONTRATISTAS FORMATO
Versión: v. 0
EMPRESAS CONTRATISTAS
CRITERIO DE DESEMPEÑO SSO

RESULTADO
FACTOR DE RIESGO
INDICADORES PROACTIVOS MÁXIMO PUNTAJE
Programado Ejecutado
1.-GESTION DE LA SEGURIDAD 30 puntos

N° DE PERMISOS DE TRABAJO
N° DE INSPECCIONES
N° DE CAMINATAS GERENCIALES
AUDITORÍAS DEL IPERC CONTINUO
2.- GESTIÓN DE OBSERVACIÓN PREVENTIVA 10 puntos
N° DE TARJETAS T - CUIDA
REPORTE DE INCIDENTES
3.-CUMPLIMIENTO DEL PAASSO CONTRATISTA 15 puntos
INFORME DE AVANCE MENSUAL DEL PLAN PASSA

CUMPLIMIENTO DE EXÁMENES MÉDICOS OCUPACIONALES (PRE
OCUPACIONALES Y POST OCUPACIONALES)
CIERRE DE INCIDENTES POR LA CONTRATISTA
COMITÉ DE SEGURIDAD DE LA CONTRATISTA
4.-REUNIÓN DE COMITÉ DE CONTRATISTAS 5 puntos
ASISTENCIA DEL GERENTE / JEFE DE OPERACIONES A LAS REUNIONES DEL
COMITÉ DE CONTRATISTAS
5.- GESTIÓN DE EQUIPOS Y MATERIALES 5 puntos
INSPECCIÓN DE EQUIPOS Y MATERIALES
INSPECCIÓN DE EPP
6.- ENTRENAMIENTO 15 puntos
N° HORAS DE CAPACITACIÓN
CUMPLIMIENTO DE PROGRAMA DE CAPACITACIÓN
7.- GESTIÓN Y MANEJO AMBIENTAL 20 puntos
CUMPLIMIENTO DE PLAN DE MANEJO DE RESIDUOS
CUMPLIMIENTO DEL PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE DERRAMES, MANEJOS DE
COMBUSTIBLES Y MATERIALES PELIGROSOS
CUMPLIMIENTO DE MEDIDAS DE PROTECCIÓN DEL AMBIENTE
PUNTOS EN CONTRA MÁXIMO PUNTAJE
8.-INCIDENTES DE SEGURIDAD 10 puntos

PRIMEROS AUXILIOS (PA) 5 puntos
ATENCIÓN MEDICA (AM) 10 puntos
ACCIDENTE CON TIEMPO PERDIDO (ATP) (SALE DE LA EVALUACIÓN MENSUAL) Sale del Mes
FATAL (SALE DE LA EVALUACIÓN ANUAL) Sale del Año
9.- ENTREGA DE EPP 5 puntos
NO ENTREGA DE EPPs al 100% PERSONAL 5 puntos
NO RECAMBIAR EL EPP DETERIORADO Sale del Mes
10.- NO CONFORMIDAD DE AUDITORIAS 5 puntos
NO CONFORMIDADES DEL SIG <3 5 puntos
NO CONFORMIDADES DEL SIG >=4 Sale del Mes
NO COFORMIDADES DE SUNAFIL/OSINERGMIN Sale del Mes
ESTE DOCUMENTO HA SIDO PREPARADO PARA USO EXCLUSIVO DE PETROPERÚ

CENTURION ROBLESNo debe
Carlosser reproducido
sin autorización expresa de PETROPERÚ
Alberto
PE
Lima-Lima
Motivo: Aprobado
Fecha: 02/03/2021 13:53:06-0500
CÓDIGO
FORO1-223
Versión: v. 0
I. INSTRUCCIONES DE LLENADO DEL FORMATO

Detallar la forma de llenado del formato. Para ello se puede indicar numéricamente zonas de
llenado dentro de la imagen del formato y hacer la descripción, o indicar parte por parte como se
muestra en el ejemplo
Empresa Contratista: Se debe completar el nombre de la Empresa Contratista que

1
será evaluada.
Factor de Riesgo: Se deberá completar con el factor de riesgo indicado a continuación:
• Riesgo Alto: 1
2
• Riesgo Medio: 0,95
• Riesgo Bajo: 0,90
Resultado: Se deberá completar el valor obtenido de restar el puntaje de indicadores
3
proactivos y del puntaje de campos en contra.
Puntaje de Indicadores Proactivos: Se deberá completar con la sumatoria de los
puntajes obtenidos de los siete (7) criterios determinados: Gestión de la Seguridad;
4 Gestión de Observación Preventiva; Cumplimiento del PASSA; Reunión del Comité de
Contratistas; Gestión de Equipos y Materiales; Entrenamiento y Gestión y Manejo
Ambiental.
Programado: Se deberá completar con el valor que el contratista se ha programado
5
para el mes periodo de evaluación.
Ejecutado: Se deberá completar con el valor que el contratista ha ejecutado durante el
6
mes periodo de evaluación.
Promedio del porcentaje de cumplimiento: Se deberá completar con el porcentaje
7
obtenido al dividir el valor ejecutado y programado de gestión de permisos de trabajo.
N° de Permisos de Trabajo: Se refiere a la cantidad de registros generados de
8
Permisos de Trabajo, conforme a lo planificado en el mes.
Inspecciones: Se refiere a las inspecciones relacionadas con seguridad, salud en el
9
trabajo y protección ambiental bajo responsabilidad del Contratista.
Caminatas Gerenciales: Se refiere a las caminatas gerenciales bajo responsabilidad
10
del Contratista.
Auditorías de Permisos de Trabajo y ATS: Se refiere al cumplimiento de auditorías o
11
verificaciones de cumplimiento del correcto llenado de permisos de trabajo y ATS.
Tarjetas T-CUIDA: Se refiere a la emisión de tarjetas T-CUIDA por parte del personal
12
del contratista.
Reporte de Incidentes: Se refiere al suceso acaecido en el curso del trabajo o en
13 relación con el trabajo, en el que la persona afectada no sufre lesiones corporales, o en
el que estas sólo requieren cuidado de primeros auxilios.
Avance Mensual del PASSA: Se monitorea el cumplimiento del programa anual de
14 actividades de seguridad, salud en el trabajo y protección ambiental por parte del
Contratista.

CÓDIGO
FORO1-223
Versión: v. 0
Exámenes Médicos Ocupacionales: Se monitorea el cumplimiento de los EMO pre

15
ocupacionales y post ocupacionales.
Cierre de Incidentes: Se monitorea el cumplimiento de los planes de acción de la
16
investigación de incidentes y accidentes del Contratista.
Comité de Seguridad: Se monitorea la ejecución de reuniones del Comité de
17
Seguridad y Salud en el Trabajo del Contratista.
Asistencia del Gerente o Jefe de Operaciones a Reuniones del Comité HSE: Se
18 monitorea la asistencia o participación del Gerente o Jefe de Operaciones a las
Reuniones del Comité HSE organizado por PETROPÉRU.
Inspección de Equipos y Materiales: Número de inspecciones pre uso de equipos y
19
de materiales.
Inspección de EPP: Se monitorea el cumplimiento de las inspecciones de los equipos
20
de protección personal (EPP).
N° Horas de capacitación: Cantidad de horas de cumplimiento de horas de
21
entrenamiento y formación mínimo del personal del Contratista.
Programa de capacitación: Se monitorea el cumplimiento del programa de
22
capacitación HSE del Contratista.
Plan de Manejo de Residuos: Se monitorea el cumplimiento del plan de manejo de
23
residuos del Contratista.
Programa de Prevención de Derrames, Manejo de Combustibles y Materiales
Peligrosos: Se monitorea el cumplimiento de las actividades del programa de
24
prevención de derrames, manejo de combustibles y materiales peligrosos del
Contratista.
Medidas de Protección del Ambiente: Se monitorea el cumplimiento de las medidas
25 de protección del ambiente bajo responsabilidad del Contratista, como por ejemplo:
actividades de monitoreo; charlas de sensibilización; otros.
Puntaje de Puntos en Contra: Se deberá completar con la sumatoria de los puntajes
26 obtenidos de los tres (3) criterios determinados: Incidentes de Seguridad; Entrega de
EPP; No Conformidades.
Incidentes de Seguridad: Se deberá asignar la puntuación correspondiente en caso
hayan ocurrido incidentes de primeros auxilios u otro tipo de incidentes; accidentes
27
leves o con atención médica; accidentes incapacitantes o con tiempo perdido;
accidentes fatales.
Entrega de EPP: Se deberá asignar la puntuación correspondiente considerando los
28 criterios establecidos: no entregar EPP al 100% del personal y no recambiar el EPP
deteriorado.
No Conformidad: Se deberá asignar la puntuación correspondiente considerando los
29
criterios establecidos en el formato.
II. RECOMENDACIONES O PRECISIONES

• Fecha de próxima revisión: 30/03/2022
• Responsable de la próxima revisión: Gerencia QHSSE

CÓDIGO
FORO1-223
Versión: v. 0
III. CAMBIOS CON RESPECTO A LA VERSIÓN ANTERIOR
No aplica, por ser la primera versión.
IV. PROCESO AL QUE PERTENECE

S8.2 Nivel 1
Salud Ocupacional

CÓDIGO
FORMATOS DE PETROPERÚ FORO1- 224
REPORTE MENSUAL DE GESTIÓN DE CONTRATISTAS FORMATO
Versión: v.0
GERENCIA QHSSE
Página 1 de 25
Fecha: N° Reporte: 00-2020
1 INFORMACIÓN GENERAL
Desde
N° Contrato / OTT Vigencia del Contrato / OTT
Hasta
Nombre del Servicio u Obra
Razón Social del Contratista RUC
Responsable del Contratista Cargo

Domicilio Legal de la Empresa
Contratistas
Desde N° de Trabajadores en el Periodo de Propio
Periodo de Reporte
Reporte
Hasta Subcontratista
Instalación de PETROPERÚ
Lugar / Área de Trabajo
Administrador del Contrato
Nota: Las casillas de este color se llenan automáticamente, solo rellenar los demas espacios

CENTURION ROBLES Carlos Alberto
PE
Lima-Lima
Motivo: Aprobado
Fecha: 02/03/2021 13:53:17-0500
CÓDIGO
Versión: v.0
GERENCIA QHSSE
Página 2 de 25
De 0
LOGO DE LA EMPRESA CONTRATISTA PROGRAMA ANUAL DE ACTIVIDADES EN AMBIENTE, SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL PARA CONTRATISTAS FECHA 0 PERIODO DE REPORTE
Al 0
RAZON SOCIAL: RUC: NOMBRE DEL SERVICIO Nº DE CONTRATO / OTT DOMICILIO: FECHA DE INICIO DE CONTRATO FECHA FINAL DEL CONTRATO LUGAR Y AREA DE TRABAJO
0 0 0 0 0 0 0 0
Administrador del Contrato RESPONSABLE DE LA EMPRESA CONTRATISTAS INSTALACIÓN DE PETROPERU
2
0 0 0
Objetivo General en Seguridad y Salud Ocupacional
OBJETIVO GENERAL
Objetivo General en Ambiental
OE1: Objetivo específico 1

OE2: Objetivo específico 2 PRESUPUESTO (Soles)
OBJETIVOS
ESPECIFICOS
OE4: Objetivo específico 4, …......
OE5: Objetivo específico 5 AVANCE ANUAL DEL PROGRAMA
OE6: Objetivo específico 6 #¡DIV/0!
OE8: Objetivo específico 8, …......
CRONOGRAMA AÑO
PRESUPUESTO/ REQUISITO Porcentaje Global
Nº DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD META INDICADOR MEDIO VERIFICABLE FRECUENCIA RESPONSABLE CARGO Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Setiembre Octubre Noviembre Diciembre Ejecutado (%) Observaciones
RECURSOS LEGAL de Objetivo
P E P E P E P E P E P E P E P E P E P E P E P E
OE1
Reunión de comité 0 0 #¡DIV/0!
Elaborar y aprobar el PASSA 0 0 #¡DIV/0! #¡DIV/0!
Identificación de peligros y evaluación de riesgos y AAS. Actualizaciòn, Revisión y aprobación IPER
0 0 #¡DIV/0!
y IAEI
OE2
Inspecciones 0 0 #¡DIV/0!
Entrenamientos 0 0 #¡DIV/0! #¡DIV/0!
Reporte estadístico mensual 0 0 #¡DIV/0!

OE3
Elaborar, revisar, aprobar procedimientos e instructivos de seguridad industrial. 0 0 #¡DIV/0!
Simulacros de los planes de contingencia: Incendio, derrame, primeros auxilios y evacuación 0 0 #¡DIV/0! #¡DIV/0!
Examen Médico: Pre - Ocupacional 0 0 #¡DIV/0!
OE4
0 0 #¡DIV/0!
0 0 #¡DIV/0! #¡DIV/0!
0 0 #¡DIV/0!
OE5
0 0 #¡DIV/0!
#¡DIV/0!
0 0 #¡DIV/0!
OE6
0 0 #¡DIV/0!
#¡DIV/0!
0 0 #¡DIV/0!
OE6
0 0 #¡DIV/0!
#¡DIV/0!
0 0 #¡DIV/0!
OE7
0 0 #¡DIV/0!
#¡DIV/0!
0 0 #¡DIV/0!
(P) Número de actividades programados (E) Número de actividades ejecutados
NOMBRES Y APELLIDOS PUESTO FIRMA FECHA DE ACTUALIZACIÓN
PREPARADO POR:
REVISADO POR:
REVISADO/APROBADO POR :
Mes Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Setiembre Octubre Noviembre Diciembre Acumulado
Porcentaje #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0!

CÓDIGO
Versión: v.0
GERENCIA QHSSE
Página 3 de 25
3
FECHA
LOGO DE LA EMPRESA
CONTRATISTA REPORTE ESTADÍSTICO MENSUAL
0
Razon Social: RUC: Nombre del Servicio: Inicio Termino
0 0 0 0
0
Domicilio Nº de Contrato / OTT Responsable del Contratistas Administrador del Contrato
0 0 0
0
ITEM REQUISITOS ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC ACUMULADO
1 Nº Trabajadores en Operación
2 Nº Trabajadores administrativos
3 Nº de días trabajados en el mes
4 Nº Horas Hombre Trabajadas 0.00
5 Nº Volumen de HC Transportado (empresas de transporte) 0.00
ENTRENAMIENTO Y CAPACITACION
5 Número de trabajadores en Inducciòn (hombre nuevo) 0.00
6 Número de Charlas de Seguridad 0.00
7 Número de Charlas Ambiental 0.00
8 Número de Charlas de Salud Ocupacional 0.00
9 Número de Momentos de Seguridad realizados 0.00
10 Horas de Capacitación en Seguridad 0.00
11 Horas de Capacitación Ambiental 0.00
12 Horas de Capacitación en Salud Ocupacional 0.00
13 Total Horas de Capacitacion 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
14 Indice de Capacitación #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0!
15 Nº Simulacros
INCIDENTES
16 Nº de Reporte de Incidentes (Casi Accidentes)
17 Nº de Reporte de Incidentes Peligrosos
18 Nº de eventos con atención de Primeros Auxilios (PA)
19 Nº de accidentes con Atenciòn Medica (AM)
20 Nº de Accidentes con tiempo perdido (ATP)
21 Nº Accidentes Fatales (AF)
22 Nº Accidentes de transito
23 Nº Accidentes con daño a la propiedad
24 Nº Accidentes con daño al ambiente
25 Nº de atenciones de salud por enfermedad común
26 Dias perdidos por accidente
27 Indice de Frecuencia (IF) #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0!
28 Indice de Severidad (IS) #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0!
29 Índice de Accidentabilidad (IA) #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0!
30 Índice de Frecuencia de incidentes de Transporte #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0! #¡DIV/0!
RESULTADO DE ACTIVIDAD
31 Nº de No conformidades por auditoría interna / externa
32 Nº Inspecciones de Equipos Moviles (Pre-Uso)
33 Nº Inspeciones de Equipos de Emergencia
34 Nº inspecciones de EPP
35 Nº Inspeciones de Herramientas manuales y de poder
36 Nº Inspecciones de Seguridad
37 Nº Inspecciones Ambientales (Gestiòn de RRSS)
38 Nº de ATS generados.
39 Nº de Auditorias de ATS
40 Reunion del Sub Comité de SST
41 Nº de tarjetas T-CUIDA
42 Nº de Caminatas Gerenciales
43 Nº de actos inseguros detectados
44 Nº de condiciones inseguras detectadas
45 Nº de comportamientos seguros detectados

CÓDIGO
Versión: v.0
GERENCIA QHSSE
Página 4 de 25
Logo de la Empresa
Contratista REPORTE MENSUAL DE HORAS DE CAPACITACIÓN 4 FECHA
Razon Social: Domicilio RUC: Nº de Contrato / OTT Nombre del Servicio: Fecha de Inicio Fecha de Termino
0 0 0 0 0 0 0
Nro de Trabajadores en la Empresa 0

Indicador colocar la meta propuesta
Horas Hombre
Programado/No Duración Número de % índice de
N° Fecha Tema Tipo Expositor Desde Hasta de
Programado (horas) Asistentes Participación Capacitación
Capacitación
1 9:00:00 10:00:00 1 #¡DIV/0! 0 #¡DIV/0!
2 #¡DIV/0! #¡VALOR!
3 #¡DIV/0! #¡VALOR!
4 #¡VALOR! #¡VALOR!

CÓDIGO
Versión: v.0
GERENCIA QHSSE
Página 5 de 25
Logo de la Empresa
Contratista REPORTE MENSUAL DE PARTICIPACIÓN A CAPACITACIÓN 5 FECHA
Razon Social: RUC: Nombre del Servicio:
0 0 0
Domicilio Instalación de PETROPERÚ Nº de Contrato / OTT Fecha de Inicio Fecha Term
0 0 0 0 0
PERIODO DE REPORTE
Administrador de Contrato Responsable del Contratista Lugar / Área de Trabajo
De Al
0 0 0 0 0
Nro de Trabajadores en la Empresa 0

Indicador colocar la meta propuesta
Programado/No Duración
N° Fecha Nombre y Apellidos Tema Tipo Desde Hasta Duración
Programado (Hrs)

CÓDIGO
Versión: v.0
GERENCIA QHSSE
Página 6 de 25
PERIODO DE REPORTE
FECHA
De Al
6
Las casillas de este
Logo de la Empresa Contratista REPORTE DE RESIDUOS SÓLIDOS color se llenan
0 automáticamente, 0
solo rellenar los
demas espacios
Razon Social: RUC: Nombre del Servicio: Responsable del Contratista Lugar / Área de Trabajo
0 0 0 0 0
Domicilio Instalación de PETROPERÚ Nº de Contrato / OTT Fecha de Inicio Fecha Term Administrador de Contrato
0 0 Desde 0 0 0
DESCRIPCION DEL TIPO DE RESIDUO CODIGO DE COLORES ALTERNATIVA MES (Cantidades) TOTAL DEL Unidad
AMBITO
RESIDUO PELIGRO/NO PELIGROSO NTP 900.058 DE GESTION ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC PERIODO de
0
0
0
0
0
0

CÓDIGO
Versión: v.0
GERENCIA QHSSE
Página 7 de 25
FORMATOS Y FORMULARIOS DE PETROPERÚ FORA-XXX

Versión: v.0
GERENCIA AMBIENTE, SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Pagina: 7 de 12
Logo de la Empresa FECHA

REPORTE DE DESEMPEÑO AMBIENTAL
Contratista
7
0
Fecha: 00/01/1900 N° Reporte: 00-2020

0. INFORMACIÓN GENERAL
Desde 00/01/1900
N° Contrato / OTT 0 Vigencia del Contrato / OTT
Hasta 00/01/1900
Nombre del Servicio u Obra 0
Razón Social del Contratista 0 RUC 0
Responsable del Contratista 0 Cargo 0
Desde 12.05.2020 N° de Trabajadores en el Periodo de Propio 0
Periodo de Reporte
Hasta 30.05.2020 Reporte Subcontratista 0
Instalación de PETROPERÚ 0
Lugar / Área de Trabajo 0
Administrador del Contrato 0
CONSIDERACIONES GENERALES:
Toda la información deberá corresponder al "Periodo de Reporte" consignado en la Sección 0. "Información General".
Complete las casillas en color blanco, indicando las cantidades de residuos sólidos dispuestos, agua consumida, combustibles consumidos e
incidentes / emergencias registradas para el periodo de reporte.
1. MANEJO DE RESIDUOS SÓLIDOS

1.1. Residuos Sólidos No Peligrosos
Tipo Unidad Cantidad Tipo Unidad Cantidad
Orgánicos kg Metales kg
Papeles y cartones kg Generales kg
Plásticos PET kg Otros (Especificar):
Vidrio kg kg
Madera kg kg
TOTAL 0.00
1.2. Residuos Sólidos Peligrosos
Aceite usado
Aceite de Cocina
Filtros de Aceite
Tipo
Página 1
Unidad
kg
kg
kg
Cantidad
Borra líquida
Tipo
Tierra impregnada con MATPEL

Trapos impregandos con MATPEL
Unidad
kg
kg
kg
Cantidad
Filtros de Aire kg Envases de MATPEL kg

Baterías usadas kg Otros (Especificar):
Pilas Comunes kg kg
TOTAL 0.00
2. COMSUMODE AGUA
3 Otro (Especificar):
Suministro Municipal m
3 3
Suministro de Otra Empresa m m
3 3
Captación Directa m m
TOTAL 0.00
3. CONSUMODE COMBUSTIBLE
3
Gasohol gal Gas Natural m
Gasolinas gal GLP Automotor L
Diésel B5 gal GLP Envasado L
Combustible Marítimo gal Otros (Especificar):
3
Gas Natural Vehicular (GNV) m
3
TOTAL COMBUSTIBLES LÍQUIDOS (gal) 0.00 TOTAL COMBUSTIBLES GASEOSOS (m ) 0.00
4. REPORTE DE INCIDENTES / EMERGENCIAS AMBIENTALES

Fecha de Sustancia Volumen Volumen
Instalación Lugar / Área
Ocurrencia Derramada Derramado Derramado
(Seleccionar) (Especificar) (DD/MM/AAAA) (Especificar) bbl gal bbl gal
TOTAL 0.0 0.0 0.0 0.0

CÓDIGO
FORMATOS Y FORMULARIOS DE PETROPERÚ
Versión: v.0 CODIGO
GERENCIA QHSSE FORA1-XXX
REPORTE MENSUAL DE GESTIÓN DE CONTRATISTAS Página 8 de 25 FORMATO
8
Versión: v.0
Pagina: 8 de 12
GERENCIA AMBIENTE, SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
FECHA
Logo de la Empresa Contratista REPORTE DE NO CONFORMIDADES
0
Razón Social del Contratista RUC: Nº de Contrato / OTT Nombre del Servicio: Fecha Inicio Fecha Termino
0 0 0 0 0 0
Domicilio Responsable de la Empresa Contratista Administrador del Contrato Instalación de PETROPERÚ De 0

PERIODO DE
REPORTE
0 0 0 0 Al 0
(p) PRIORIDAD
1 DE NO CORREGIRSE SE ESPERAN INCIDENTES
2 DE NO CORREGIRSE SE ESPERAN INCIDENTES PELIGROSOS, ACCIDENTES LEVES
3 DE NO CORREGIRSE SE ESPERAN ACCIDENTES GRAVES, FATALES; ENF_OCUPACIONALES
ESTATUS
NOCONFORMIDADES CERRADAS 0 C CERRADA Avance
NO CONFORMIDADES ABIERTAS 0 A ABIERTA
NUL ANULADA
ALERTA
Nº NO PETROPERÚ / SEDE REQUISITO LEGAL REQUISITO/ INSPECTOR/ FECHA DE FECHA DE FECHA DE DÍAS DÍAS
GERENCIA AREA ORIGEN HALLAZGO CAUSA RAIZ RESPONSABLE VENCIMIENT (p) ESTADO ŋ ( %)
CONFORMIDAD CONTRATISTA / INSTALACIÓN / NORMA ARTICULO AUDITOR HALLAZGO COMPROMISO CIERRE O
(P) (R)

CÓDIGO
Versión: v.0
GERENCIA QHSSE
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CODIGO
FORMATOS Y FORMULARIOS DE PETROPERÚ FORA1-XXX
9
Versión: v.0
Pagina: 9 de 12
GERENCIA AMBIENTE, SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
FECHA
Logo de la Empresa Contratista CONTROL DE ACCIÓN CORRECTIVA
0
0 0 0 0 0 0

PERIODO DE REPORTE
0 0 0 0 Al 0
(p) PRIORIDAD
ESTATUS
Nº de acciones cerradas 0 C CERRADO Avance
Nº de acciones abiertas 0 NC NO CERRADO
NUL ANULADA
Nº de no Nº de Acción PETROPERU / SEDE Responsable de Fecha de Fecha de Fecha de Fecha de Alerta DÍAS DÍAS
Gerencia Área Acción Correctiva (p) ESTADO ŋ ( %)
conformidad Correctiva Contratista / INSTALACIÓN acción hallazgo acción Compromiso Cierre Vencimiento (P) (R)

CÓDIGO
REPORTE MENSUAL DE GESTIÓN DE CONTRATISTAS
FORMATOS Y FORMULARIOS DE PETROPERÚ FORMATO CODIGO
FORA1-XXX
REPORTE MENSUAL DE GESTIÓN DE CONTRATISTA

CONTRATISTAS
Versión: v.0FORMATO
GERENCIA QHSSE Versión: v.0
GERENCIA AMBIENTE, SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Página 10Pagina:
de 1025 de 12
FECHA
Logo de la empresa contratista REPORTE DE TARJETAS T-CUIDA
Fecha
0
Fecha
10
Razón Social del Contratista RUC: Nº de Contrato / OTT Nombre del Servicio:
Inicio Termino
0 0 0 0 0 0
Domicilio Responsable de la Empresa Contratista Administrador del Contrato Instalación de PETROPERÚ
0 0 0 0
De 0 Propios 0
PERIODO DE REPORTE N° de Trabajadores en el Periodo de Reporte
Al 0 Sub Contratista 0
CANTIDAD DE CANTIDAD DE
ASPECTOS OBSERVADOS OBSERVACIONES OBSERVACIONES
SEGURAS INSEGURAS
Realizar tareas no asignadas 3
No seguir proc. / instrucciones de trabajo 2
No advertir peligro 3
No asegurar equipos o lugar de trabajo 5
Retirar o anular dispositivos de seguridad 4
Usar equipos / herramientas defectuosos 7
Usar equipos / herramientas inadecuadamente 6
No usar EPP / uso incorrecto de EPP 1
Levantar o mover cargas pesadas 2
Posturas forzadas para la tarea 3
Distracción / Falta de atención 3
Permanecer en área peligrosa o prohibida 4
SEGURAS INSEGURAS
TOTAL DE OBSERVACIONES
17 26
TOTAL DE OBSERVACIONES
Cantidad de trabajadores
Cantidad de tarjetas presentadas

CÓDIGO
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GERENCIA QHSSE
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CODIGO
FORMATOS Y FORMULARIOS DE PETROPERÚ
11
FORA1-XXX

Versión: v.1
FECHA
Logo de la Empresa Contratista CONTROL DE ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS
0
0 0 0 0 0 0

PERIODO DE REPORTE
0 0 0 0 Al 0
(p) PRIORIDAD
ESTATUS
Descripción del acto o condición Responsable de Fecha de Fecha de Fecha de Fecha de Alerta DÍAS DÍAS
Item Sede / Instalación Gerencia Origen Área Tipología Acto / Condición Sub Estandar Acción Correctiva (p) ESTADO ŋ ( %)
insegura acción hallazgo acción Compromiso Cierre Vencimiento (P) (R)
Trabajo en caliente
Trabajo en espacio confinado
Trabajo eléctrico
Trabajo en excavación y zanjas
Trabajo de inmersión
Trabajo de radiografía industrial
Trabajos en altura
Conducción de vehículos
Prevención de Incendios
Materiales Peligrosos
Máquinas / Equipos / Herramientas
Respuesta ante Emergencias
Permisos de Trabajo
Procedimientos
Cumplimiento Normativa
Residuos Sólidos
Orden y Limpieza
Equipo de Proceso
Accesos / Zonas de Desplazamiento
Izaje de carga
Uso de Andamios
Transporte de Materilaes peligrosos

CÓDIGO
Versión: v.0
GERENCIA QHSSE
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CODIGO
FORMATOS Y FORMULARIOS DE PETROPERÚ FORA1-XXX

Versión: v.0
12
FECHA
Logo de la Empresa Contratista REPORTE DE INCIDENTES
0
0 0 0 0 0 0

PERIODO DE REPORTE
0 0 0 0 Al 0
ESTATUS
Costos de Accidentes
Parte del Cuerpo Fecha de Alerta DÍAS DÍAS
Item Sede / Instalación Gerencia Área Descipción del incidente Tipo de evento Afectado a: Días Perdidos Causa raíz Acción Correctiva Responsable de acción Fecha del evento Hora del evento Fecha de acción Fecha de Compromiso Vencimiento (P) (R)
ESTADO ŋ ( %)
afectado Directos Indirectos Total Cierre

CÓDIGO
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GERENCIA QHSSE
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1. Datos Generales
Fecha Colocar la fecha de reporte dd/mm/aaaa
Colocar el correlativo del Reporte seguido del año del reporte, iniciar
Nº de Reporte
correlativo en 01
Nº de contrato / OTT Colocar el nombre de la OTT o contrato según corresponda
Vigencia de Contrato Colocar la fecha de inicio y final del contrato
Nombre del Servicio u obra Detalla el nombre del servicio / proyecto / obra
Razón Social del Contratista Colocar el nombre de la empresa
RUC Colocar el número de RUC de la empresa
Colocar el nombre de la máxima autoridad responsable del contratista

Responsable del Contratista
en el servicio brindado.
Indicar el cargo de la máxima autoridad responsable del contratista en
Cargo
el servicio brindado.
Domicilio Legal de la Empresa
Contratista
Colocar la dirección del domicilio Legal de la empresa contratista
Colocar la fecha del reporte (indicar desde cuando es el reporte y hasta

Período de Reporte
que fecha se considera el mismo)
Nº de Trabajadores en el Perìodo Colocar el número de trabajadores propios de la contratista y el número
de Reporte de trabajadores de sus subcontratistas en el caso sea aplicado.
Seleccionar de la lista desplegable la instalación donde se está
Instalación de PETROPERÚ
ejecutando el servicio
Lugar / Área de Trabajo Colocar el lugar o área de trabajo, donde se desarrollará el servicio.
Colocar el nombre del administrador de contrato por parte de

Administrador del Contrato
PETROPERÚ
2. Programa Anual de Actividades en Ambiente, Seguridad y Salud Ocupacional
Colocar el Objetivo General de la Gestión Ambiental y de la Gestión de

Objetivo General
Seguridad y Salud

CÓDIGO
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GERENCIA QHSSE
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Colorar los objetivos específicos de la Gestión de Seguridad y Salud

Objetivo Específicos
Ocupacional y de la Gestión Ambiental
Detallar el presupuesto aproximado, que se utulizará para el
Presupuesto (S/)
cumplimiento de los objetivos trazados
Resultado del cumplimiento en el avance mensual de las actividades
Avance Anual del programa
programadas
Detallar la actividad propuesta para alcanzar los objetivos específicos
Descripción de la actividad
trazados.
Meta Colocar la meta de la actividad , la cual debe ser alcanzable y medible
Detallar la forma en la que se medirá el desempeño de la actividad, por

Indicador ejemplo: Actividad ejecutada / Actividad planificada, Nº de actividades,
etc.
Colocar el medio utilizado para verificar la trazabilidad de la actividad,
Medio Verificable
por ejemplo: Registros, Informes, etc.
Detallar el presupuesto o recurso utilizado para cumplir la actividad
Presupuesto / Recursos
propuesta.
Requisito Legal Detallar el requisito legal asociado al cumplimiento de la actividad
Establecer la frecuencia de ejecución, el cual podría ser:

Frecuencia diario, semanal, mensual, trimestral, semestral, anual o por mes (ya
sea determinado de manera mensual o según el cronograma)
Escribir el nombre de la (las) personas responsables del cumplimiento
Responsable
de la actividad propuesta.
Escribir los cargos de la (las) personas responsables del cumplimiento
Cargo
de la actividad propuesta.
Establecer de forma númerica las actividades programadas y el
Cronograma año
cumplimiento de las actividades ejecutadas
Observaciones Detallar si hubo alguna observación en el desarrollo de la actividad
Colocar los nombres, cargos y firmas de las personas que intervinieron

Encabezado inferior en el desarrollo del programa (preparado por, revisado por y aprobado
por)
3. Reporte Estadístico Mensual
Nº de trabajadores en Operación Colocar el número de trabajadores operativos

Nº de trabajadores
administrativos
Colocar el número de trabajadores administrativos
Nº de días trabajados en el mes Colocar el número de días efectivas trabajadas por mes
Nº horas hombre trabajadas Colocar el número de horas hombre trabajadas por mes

CÓDIGO
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GERENCIA QHSSE
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Nº Volumen de HC Transportado Colocar el volumen de hidrocarburo total transportado

Colocar el número de trabajadores que pasaron inducción de personal
Nº de trabajadores en inducción
nuevo
Nº de charlas de seguridad Detallar el número de charlas de seguridad realizadas por mes
Nº de charlas ambiental Detallar el número de charlas ambientales realizadas por mes

Nº de charlas de Salud
Ocupacional
Detallar el número de charlas de salud ocupacional realizadas por mes
Nº de momentos de seguridad Detallar el número de momentos de seguridad realizadas por mes

Horas de capacitación en Colocar las horas de capacitación en seguridad (se considera
Seguridad capacitación realizada mayor a una (01) hora)
Colocar las horas de capacitación en ambiental (se considera
Horas de capacitación ambiental
capacitación realizada mayor a una (01) hora)
Horas de capacitación en salud Colocar las horas de capacitación en salud ocupacional (se considera
ocupacional capacitación realizada mayor a una (01) hora)
Nº simulacros Colocar el número de simulacros realizados por mes
Nº de Reporte de Incidentes (
casi accidentes)
Colocar el número de eventos en las que no hay afectación, ni lesiones
Nº de Reporte de Incidentes Colocar el número de eventos que tuvieron el potencial de causar

Peligrosos severo daño a las personas, procesos, ambiente o población
Nº de eventos con atenciones Colocar el número de eventos que requirieron la atención de primeros
por primeros auxilios auxilios, regresando el mismo día al trabajo.
Nº de accidentes con tiempo Colocar el número de eventos que generaron días perdidos mayor a un
perdido (01) día.
Colocar el número de accidentes que ocasionaron el deceso de algún
Nº de accidentes fatales
trabajador
Colocar el número de eventos que ocurrieron en una vía de circulación,
Nº de Accidentes de tránsito
haya habido o no personas lesionadas
Nº de accidentes con daño a la Colocar el número de accidentes que generaron algún daño a la
propiedad propiedad
Nº de accidentes con daño al
ambiente
Colocar el númeor de accidentes con impacto en el ambiente.
Nº de atenciones de salud por Detallar el número de atenciones por enfermedad común (no se
enfermedad común considera los accidentes de trabajo ni enfermedad profesional)
Colocar el número de días perdidos producidos por accidentes de
Días perdidos por accidente
trabajo.
Nº de no conformidades por Colocar el número de no conformidades detectadas por auditoría
auditoría interna / externa interna y externa

CÓDIGO
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GERENCIA QHSSE
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Nº inspecciones de equipos Colocar el número de inspecciones a equipos móviles ejecutados por

móviles mes
Nº de inspecciones de equipos Colocar el número de inspecciones de equipos de emergencia
de emergencia ejecutados por mes
Nº inspecciones de EPP Colocar el número de inspecciones a EPP ejecutados por mes
Nº inspecciones de herramientas Colocar el número de inspecciones a herramientas manuales

manuales ejecutados por mes
Nº inspecciones de seguridad Colocar el número de inspecciones de seguridad ejecutados por mes
Nº de inspecciones ambientales Colocar el número de inspecciones ambientales ejecutados por mes
Nº de ATS generados Colocar el número de ATS realizados por mes
Nº de auditorías de ATS
efectuadas
Colocar el número de auditoría de ATS realizados por mes
Nº de tarjetas T-CUIDA Colocar el número de tarjetas T-CUIDA realizados por mes
Nº de Caminatas Gerenciales Colocar el número de Caminatas Gerenciales realizados por mes
Nº de actos inseguros detectados Colocar el número de actos inseguros detectados por mes
Nº de condiciones inseguras
detectadas
Colocar el número de condiciones inseguras detectados por mes
Nº de comportamientos seguros
detectados
Colocar el número de comportamientos seguros detectados por mes
4. Reporte Mensual de Horas de Capacitación
Nº de trabajadores en la empresa Colocar la cantidad del personal involucrado con la operación
Indicador Colocar la meta propuesta
Fecha Colocar la fecha en la que se realizó la capacitación
Tema Colocar el nombre del tema de la capacitación realizada
Colocar el tipo de capacitación efectuada:

Seguridad
Tipo
Ambiental
Salud Ocupacional

CÓDIGO
Versión: v.0
GERENCIA QHSSE
Página 17 de 25
Programado / No Programado Colocar si la capacitación fue programada o no programada
Expositor Colocar el nombre del expositor
Desde Colocar la hora del inicio de la capacitación en el formato (HH:MM:SS)
Colocar la hora de término de la capacitación en el formato

Hasta
(HH:MM:SS)
Número de Asistentes Colocar el número de participantes a la capacitación
5. Reporte Mensual de participación a capacitación
Nº de trabajadores en la empresa Colocar la cantidad del personal involucrado con la operación
Indicador Colocar la meta propuesta
Fecha Colocar la fecha en la que se realizó la capacitación
Colocar los nombres y apellidos de las personas que asistieron a la

Nombre y Apellidos
capacitación
Tema Colocar el nombre de la capacitación efectuada
Colocar el tipo de capacitación efectuada:

Seguridad
Ambiental
Tipo Salud Ocupacional
Seguridad de Procesos
Sistemas de Gestión
Otros
Programado / No Programado Colocar si la capacitación fue programada o no programada
Desde Colocar la hora del inicio de la capacitación en el formato (HH:MM:SS)
Colocar la hora de término de la capacitación en el formato

Hasta
(HH:MM:SS)

CÓDIGO
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GERENCIA QHSSE
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6. Reporte de Residuos Sólidos
Describir el tipo de residuo:

Plásticos en general
Papel y cartón
Botellas de PET
Vidrios
Parabrisas
Textiles ropa de trabajo
EPP en desuso
Maderas
Metálicos Aluminio
Metálicos Hierro
Sedimentos trampas de grasa
Medicinas caducadas
Alimentos caducados
Aceites
Caucho / Neumáticos fuera de uso
Equipos eléctricos y electrónicos en desuso
Envases/contenedores vacíos de químicos
Descripción del Residuo
Pilas comunes
Baterías
Filtros de aire
Filtros de aceite
Materiales impregnados de aceites, combustible y/o químicos
Baterías
Llantas
Combustibles, aceites, lubricantes
Grasas/ceras
Pinturas y barnices residuales
Resinas
Limallas y escorias
Tóners usados
Luminarias, lámparas fluorescentes, tubos fluorescentes, focos
ahorradores usados que contengan mercurio.
Otros residuos inorgánicos (especificar)
Otros residuos orgánicos (especificar)
La lista anterior no es limitativa
Colocar el ámbito de generación:
Ámbito Municipal
No municipal
Colocar el tipo de residuo:
Residuos Metálicos
Residuos Vidrios
Residuos Papel / Cartón
Tipo de Residuo
Residuos Plásticos
Residuos Orgánicos
Residuos Generales
Residuos Peligrosos

CÓDIGO
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GERENCIA QHSSE
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Colocar el código de colores del almacenaje del residuo según la
norma técnica peruana NTP 900.058:
Amarillo
Verde
Código de Colores Azul
Marrón
Blanco
Negro
Rojo
Detallar la alternativa de gestión del residuo sólido
Reciclaje
Alternativa de Gestión Recuperación
Reutilización
Disposición Final
Mes (cantidades) Detallar la cantidad de generación por mes
Detallar la unidad de volumen del residuo generado

Kg (Kilogramos)
Un (Unidades)
Unidad de volumen
Glns (Galones)
m3 (Metros Cúbicos)
bbl (Barriles)
7. Reporte de Desempeño Ambiental
Manejo de Residuos Sólidos Colocar los datos de la gestión de manejo de residuos sólidos
Consumo de agua Colocar el detalle del consumo de agua
Consumo de Combustible Colocar el detalle del consumo de combustible
Reporte de incidentes /
emergencias ambientales
Colocar el registro de incidentes/emergencias ambientales
8. Reporte de No Conformidades
Colocar el número de la no conformidad, se puede colocar el

Nº No conformidad
correlativo adoptada por la empresa contratista
Detallar si la auditoría fue realizada por PETROPERÚ o por el sistema
PETROPERÚ / CONTRATISTA
propio del contratista
Colocar la Sede y la instalación a la que pertenecen:
Ejemplo: Oleoducto / Estación 8
Sede / Instalación
Distribución / Planta Aeropuerto Chiclayo
etc

CÓDIGO
Versión: v.0
GERENCIA QHSSE
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Colocar el nombre de la gerencia dueña del contrato del servicio

Gerencia
Área Detallar el lugar donde fue detectado la no conformidad
Origen Detallar el origen de la no conformidad
Requisito legal / norma Detallar si fue un incumplimiento a la norma o a algún requisito legal
Requisito / artículo Detallar el requisito y el artículo de la norma incumplido
Hallazgo Colocar un breve resumen del hallazgo detectado
Causa Raíz Detallar la(s) causa(s) raíz(ces) analizado
Responsable Detallar el nombre y cargo del profesional responsable de la corrección
Inspector / auditor Colocar los datos del inspecto o auditor
Colocar la fecha en la que fue detectado el hallazgo en formato

Fecha de hallazgo
dd/mm/aaaa
Colocar la fecha propuesta para corregir el hallazgo detectado en
Fecha de compromiso
formato dd/mm/aaaa
Colocar la fecha en la que se cerró el hallazgo detectado en formato
Fecha de cierre
dd/mm/aaaa
Colocar la prioridad de acción de la observación, según el siguiente
detalle:
1: De no corregirse se esperan incidentes
(p)
2: De no corregirse se esperan incidentes peligrosos, accidentes, leves
3: De no corregirse se esperan accidentes graves, fatales, enf.
Ocupacionales
9. Control de acción correctiva
Colocar el número de la no conformidad, se puede colocar el

Nº No conformidad correlativo adoptada por la empresa contratista (es el mismo del reporte
de no conformidades)
Colocar un número a la acción correctiva propuesta (una por cada
Nº de Acción Correctiva
acción propuesta)
Detallar si la auditoría fue realizada por PETROPERÚ o por el sistema
PETROPERÚ / CONTRATISTA
propio del contratista

CÓDIGO
Versión: v.0
GERENCIA QHSSE
Página 21 de 25
Sede / Instalación
etc
Colocar el nombre de la gerencia dueña del contrato del servicio
Gerencia
Acción correctiva Colocar el detalle de la acción propuesta
Detallar el cargo del responsable a cargo de ejecutar la acción

Responsable de la acción
propuesta.
Fecha de hallazgo
dd/mm/aaaa
Colocar la fecha en la que inició la corrección del hallazgo detectado en
Fecha de acción
formato dd/mm/aaaa
Colocar la fecha en la que se preveé cerrar el hallazgo detectado en
Fecha de compromiso
formato dd/mm/aaaa
Fecha de Cierre
dd/mm/aaaa
detalle:
(p)
Ocupacionales
10. Reporte de Tarjetas T-Cuida
Detallar la cantidad de observaciones seguras u observaciones

inseguras según los aspectos detectados tales como:
Uso de EPP
Cumplimiento de norma de seguridad
Aspectos Observados Uso adecuado de herramientas
Operar de manera segura
Realizar tareas no asignadas
No seguir procedimientos
etc
Cantidad de trabajadores Colocar la cantidad de trabajadores presentes en el servicio
Cantidad de tarjetas presentadas Colocar el número de tarjetas de observación presentada

CÓDIGO
Versión: v.0
GERENCIA QHSSE
Página 22 de 25
11. Control de actos y condiciones inseguras
Item Colocar el correlativo del reporte de actos o condiciones inseguras

Sede / Instalación
etc
Colocar el nombre de la Gerencia dueña del contrato del servicio
Gerencia
Colocar el origen de la detección del acto o condición insegura

Inspecciones
Caminatas gerenciales
Origen
Proceso de intervención T-Cuida
Auditorías
otras
Seleccionar la tipología relacionado al acto o condición sub estándar,

se puede tomar la siguiente lista:
Trabajo en caliente
Trabajo en espacio confinado
Trabajo eléctrico
Trabajo en excavación y zanjas
Trabajo de inmersión
Trabajo de radiografía industrial
Trabajos en altura
Conducción de vehículos
Prevención de Incendios
Materiales Peligrosos
Tipología Máquinas / Equipos / Herramientas
Respuesta ante Emergencias
Permisos de Trabajo
Procedimientos
Cumplimiento Normativa
Residuos Sólidos
Orden y Limpieza
Equipo de Proceso
Accesos / Zonas de Desplazamiento
Izaje de carga
Uso de Andamios
Transporte de Materilaes peligrosos
Otros
Colocar según corresponda el reporte, ya sea acto o condición sub
Acto/Condición Sub Estándar
estándar.
Descripción del acto o condición
insegura detectada
Detallar la descripción del hallazgo detectado

CÓDIGO
Versión: v.0
GERENCIA QHSSE
Página 23 de 25
Acción correctiva Colocar el detalle de la acción propuesta
Detallar el cargo del responsable a cargo de ejecutar la acción

Responsable de la acción
propuesta.
Fecha de hallazgo
dd/mm/aaaa
Colocar la fecha en la que inició la corrección del hallazgo detectado en
Fecha de acción
formato dd/mm/aaaa
Colocar la fecha en la que se preveé cerrar el hallazgo detectado en
Fecha de compromiso
formato dd/mm/aaaa
Fecha de Cierre
dd/mm/aaaa
detalle:
(p)
Ocupacionales
12. Reporte de incidentes
Item Colocar el correlativo del reporte de incidentes

Sede / Instalación
etc
Colocar el nombre de la Gerencia dueña del contrato del servicio
Gerencia
Descripción del Incidente Colocar la descripción de los hechos que generaron el incidente
Detallar el tipo de evento:

Accidente Fatal
Accidente grave
Accidente leve
Incidente
Tipo de evento Incidente peligroso
Accidente Vehicular
Incidente vehicular
Siniestro
Evento patrimonial
Incendio

CÓDIGO
Versión: v.0
GERENCIA QHSSE
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Explosión
Derrame
Colocar la afectación del evento:
Personal
Material
Afectado a
Ambiental
Procesos
Comunidad aledaña
Días perdidos Colocar el número de díás perdidos
Parte del cuerpo afectado Colocar la parte del cuerpo que fue afectado
Causa raíz Detallar la causa raíz que originó el incidente
Acción correctiva Colocar las acciones correctivas
Costos de accidentes directos Colocar los costos directos relacionados al incidente
Costos de accidentes indirectos Colocar los costos indirectos relacionados al incidente
Responsable de la acción Colocar el cargo del responsable en corregir la acción propuesta
Fecha del evento Colocar la fecha en la que ocurrió el evento en formato dd/mm/aaaa
Hora del evento Colocar la hora en la que sucedió el evento en formato HH:MM
Colocar la fecha en la que inició la corrección de la acción propuesta en

Fecha de acción
formato dd/mm/aaaa
Colocar la fecha en la que se preveé cerrar la acción propuesta en
Fecha de compromiso
formato dd/mm/aaaa
Colocar la fecha en la que se cerró la acción propuesta en formato
Fecha de Cierre
dd/mm/aaaa
• Fecha de próxima revisión: 30/03/2022.

• Responsable de la próxima revisión: Gerencia QHSSE.
No aplica por ser la primera versión.

CÓDIGO
Versión: v.0
GERENCIA QHSSE
Página 25 de 25

Gestión de Seguridad Integral
S8.2 Nivel 1
y Salud Ocupacional

CÓDIGO
FORO1-225
RECEPCIÓN DE ÁREAS POST DESMOVILIZACIÓN FORMATO
Versión: v. 0
CODIGO:
FORO1-225
RECEPCIÓN DE AREAS POST DESMOVILIZACIÓN FORMATO

Ve rs ión: v.0
GERENCIA QHSSE Página: 1 de 1
NOMBRE DELSERVICIO:
UBICACIÓN DEL SERVICIO:
AREA DE INFLUENCIA:
1
CONTRATISTA:
REPRESENTANTE LEGAL:
OBJETIVO DEL SERVICIO:
AREA DEL TERRENO ENTREGADO MEDIANTE ACTA (m2) :
M arcar co n una (X), en la casilla que co rrespo nda.
1. DOCUMENTOS EN CAMPO DEL SERVICIO Cum ple NO Cum ple O b ser vaci o nes
1.1 .Acta de Entrega del Terreno
2
1.2. Cuaderno de Obra / Servicio
1.3. Programa de Desmovilización aprobado por PETROPERÚ
1.4. Cronograma de Desmolización aprobado por PETROPERÚ
1.5. Plano de ubicación de f acilidades y áreas de trabajo durante la ejecución del Servicio
1.6. PAASSO aprobado por PETROPERÚ. Ejecutado al 100%
1.7. Inf orme de Monitoreo Final y resultados de las muestras de suelo, agua y sedimento que
cumplen con los estándares de calidad ambiental exigidos en las Condiciones Técnicas del
1.8. Acta de conf ormidad del representante del área de inf luencia.
(Usar el P lano de Ubicació n de facilidades y marcar si cumple o no cumple)
2. CONDICIONES ACTUALES DEL TERRENO SI NO No Aplica
2.1. Se retiró toda inf raestructura del Campamento Temporal
2.2. El área se encuentra libre de residuos sólidos
2.3. Fueron retirados los SSHH portátiles, previo tratamiento de limpieza
2.4. Se dio tratamiento adecuado para cierre de pozo séptico o tanque séptico
3
2.5. Se observa en el lugar equipos, materiales, herramientas del Contratista
2.6. Se retiró taller de mantenimiento de equipos y maquinaría
2.7. Se retiró almacén de productos químicos, verif icar que no queden rastros
2.8. Se retiró almacén temporal de combustibles y lubricantes
2.9. Se retiró almacén temporal de residuos domésticos
2.10. Se retiró almacén temporal de residuos peligrosos
2.11. Se cuenta con manif iestos de RRSS Peligrosos
2.12. Fueron cerradas adecuadamente calicatas o zanjas
2.13. Fueron retiradas antenas provisionales
2.14. Fueron retiradas f uentes de energía provisionales
2.15. Se visualiza en el suelo manchas de hidrocarburo, lubricantes o aceites
2.16. Otros (detallar):
3 . C a nt ida d T o t a l de R R S S ge ne ra do s
4 . O B S E R V A C IO N E S G E N E R A LE S
4 5
T ipo de R e s iduo Kg
3.1.A pro vechables
3.2.No apro vechables

3.3.Orgánico s
3.4.P eligro so s
El presente fo rmato es firmado en el área do nde se ejecutó el Servicio ho y, día_____ del mes _______ del año ________ a las _____:_____ ho ras.
___________________________________________ ________________________________________
6
Representante Legal Administrador del Contrato
EMPRESA CONTRATISTA SUPERVISOR DE PETROPERÚ.
_______________________________________
Representante de GHSE
SUPERVISOR DE PETROPERÚ.

PE
Lima-Lima
Motivo: Aprobado
Fecha: 02/03/2021 13:53:22-0500
CÓDIGO
FORO1-225
Versión: v. 0
1. Datos Generales
Nombre del Servicio Colocar la nombre del servicio
Ubicación del Servicio Colocar el lugar donde se ejecuta el servicio
Area de Influencia Indicar el área donde se van a desarrollar las actividades

van e impactaran de manera positiva o negativa
Contratista Colocar el nombre de la empresa contratista
Colocar el nombre del Representante Legal de la

Representante Legal
empresa contratista
Objetivo del Servicio Indicar el objetivo del servicio
Área del Terreno Área del terreno que se entregó el Administrador del
entregado mediante acta Contrato en el Acta de Inicio del servicio, proyecto u obra.
En esta sección el Contratista deberá presentar los

documentos del servicio que se listan en el formato y el
2. Documentos en Campo
Administrador del Contrato deberá marcar con una (x) en
del Servicio
el recuadro de “Cumple”, “No Cumple” o si lo considera
deberá detallar alguna eventualidad en el cuadro de
“observaciones”.
3. Condiciones Actuales En esta sección el Administrador del Contrato deberá

del Terreno indicar las condiciones actuales del terreno luego de la
etapa de desmovilización del servicio. Deberá marcar en
el recuadro “SI”, “No” y de ser el caso “No Aplica”
En esta sección el Administrador del Contrato con la

4. Cantidad Total de ayuda del Contratista deberá colocar la cantidad en kg
RRSS generados de residuos, según la siguiente clasificación:
Aprovechables: Papel, cartón, vidrio, plástico, textiles,

madera, cuero, empaques compuestos (tetrabrik),
metales (latas), entre otros.

CÓDIGO
FORO1-225
Versión: v. 0
No Aprovechables: Papel encerado, metalizados,

cerámicos, colillas de cigarro, residuos sanitarios (papel
higiénico), pañales, paños húmedos, entre otros.
Orgánicos: Restos de alimentos, restos de poda y
hojarascas
Peligrosos: Pilas, lámparas, iluminarias, medicinas
vencidas, empaques de plaguicidas, otros.
5. Observaciones Si durante la entrega del área post desmovilización surge

Generales
alguna observación general deberá ser consignada en
este espacio
Deben firmar el Representante de la empresa Contratista

6. Firmas y Representantes de PETROPERÚ en el Servicio

Fecha de próxima revisión: 30.03.2022
Responsable de la próxima revisión: Gerencia QHSSE

Código del Nivel del

Nombre del Proceso Proceso
Proceso
S8.2 Nivel 1
y Salud Ocupacional

CÓDIGO
INSPECCIÓN DE PREINICIO DE EQUIPOS, MÁQUINAS Y FORMATO
HERRAMIENTAS Versión: v.0
Página 1 de 1
GERENCIA QHSSE
INSPECCIÓN DE PRE INICIO DE EQUIPOS MÁQUINAS Y HERRAMIENTAS
Objetivo: Verificar que los equipos, máquinas o herramientas que el contratista empleará en
sus labores cumplan con los requisitos de seguridad y la documentación de sustento según
lo requerido en el Manual Corporativo de Seguridad, Salud y Protección Ambiental para
Contratistas de PETROPERÚ, u otra normativa legal aplicable.
Fecha: ____________________________ Nº Contrato: _______________________

Descripción de Contrato: ___________________________________________________
Contratista: ________________________________
Cumple los Cuenta con la

requisitos de documentación o
Descripción del Equipo,
Nº Cantidad seguridad certificados de Observaciones
Máquina, Herramienta
seguridad vigente
(Sí, No, NA) (Sí, No, NA)
Inspecciona: Inspecciona:
________________________ ________________________
Administrador de Contrato Responsable de Contratista
(Puesto) (Puesto)
Ficha (XXXXX) DNI (XXXXXXXX)
LEYENDA
* NA: No aplica

PE
Lima-Lima
Motivo: Aprobado
Fecha: 02/03/2021 13:53:29-0500
CÓDIGO
INSPECCIÓN DE PREINICIO DE EQUIPOS, MÁQUINAS Y FORMATO
HERRAMIENTAS Versión: v.0
Página 2 de 1
GERENCIA QHSSE
1 Fecha Indicar fecha
2 N° de Contrato Indicar el número de OTT / Contrato
3 Descripción del contrato Detallar el nombre del servicio contratado
4 Contratista Indicar el nombre del contratista
Descripción del equipo,

5 Detallar el nombre del equipo, máquina, herramienta
máquina, herramienta
Indicar la cantidad de equipos, máquinas,
6 Cantidad
herramientas ingresadas
Cumple los requisitos de Especificar si cumple, no cumple o no aplica los
7
seguridad requisitos de seguridad
Cuenta con la
Especificar si cumple, no cumple o no aplica los
8 documentación o
documentos o certificados de seguridad
certificados de seguridad
Describir alguna observación del equipo, máquina,
9 Observaciones
herramienta

Fecha de próxima revisión: 30.03.2022.
Responsable de la próxima revisión: Gerencia QHSSE

Código del Nivel del

Nombre del Proceso
Proceso Proceso
S8.2 Nivel 1
y Salud Ocupacional

CÓDIGO
FORO1-227
EVALUACIÓN FINAL HSE DEL CONTRATISTA FORMATO
Versión: v. 0
Contrato / Orden
Fecha:
de Compra:
Descripción del
Inicio:
Servicio:
Nombre
Fin:
Contratista:
Periodo de
Gerencia:
Ejecución:
Dueño de
Área:
Contrato:
Puntaje Puntaje
A. Factores de Seguridad Teórico
Observaciones/Comentarios
Real
1 Entrega de Informe Final de desempeño HSE 3
Asistencia del Gerente y o representante de la 3

2
Gerencia a las reuniones de Comité HSE Contratistas
Cumplimiento de Horas Hombre Capacitadas 3
3 programadas en el Plan de Capacitación y
Entrenamiento
3
4 Reporte de Tarjetas T-Cuida
Comunicación de incidentes y/o accidentes 3

5
Resultados del Programa de Inspecciones de 3

6
equipos y herramientas
3
7 Resultados de Inspecciones de EPPs.
Resultados de Desempeño de Auditorías Internas y 3

8
Externas
Cumplimiento del Programa Anual Ambiental de 3
9
Seguridad y Salud Ocupacional
Cumplimiento de las acciones correctivas de las 3
10
investigaciones de accidentes
3
11 Incidentes y/o accidentes durante el servicio
3
12 Desempeño del Supervisor HSE del Servicio
3
13 Desempeño en HSE del Supervisor Operativo
3
14 Caminata Gerencial

CENTURION ROBLESNo debe
Carlosser reproducido
sin autorización expresa de PETROPERÚ
Alberto
PE
Lima-Lima
Motivo: Aprobado
Fecha: 02/03/2021 13:53:33-0500
CÓDIGO
FORO1-227
Versión: v. 0
Opinión de áreas involucradas al servicio brindado

15 3
por el Contratista
Participación en las Reuniones HSE convocadas por
16 3
el área usuaria
17 Evidencias de Premiación al trabajador del mes 3
Propuestas de Mejora HSE, Buenas Prácticas HSE,

18 3
Difusión de las Propuestas de Mejora HSE
Puntaje Puntaje
B. Factores de Medio Ambiente Observaciones/Comentarios
Teórico Real
Manejo de residuos, orden y limpieza, sustancias
1 3
químicas
2 Incidentes ambientales 3
Puntaje Puntaje
C. Factores de Salud Observaciones/Comentarios
Teórico Real
Manejo de riesgos químicos, físicos, biológicos,

1 3
psicosociales y ergonómicos de su personal
PUNTAJE TOTAL: TEORICO 63 REAL
NIVEL DE
DESEMPEÑO:
ACCIONES PARA Resultado

IMPLEMENTAR: Evaluación:
IMPLICACIÓN:
COMENTARIOS
ADICIONALES:
FIRMA DUEÑO
CONTRATO
___________________________

CÓDIGO
FORO1-227
Versión: v. 0
Información General
Colocar el nombre de la OTT o

Contrato / Orden de Compra:
contrato según corresponda
Fecha de evaluación: Colocar la fecha de evaluación
Detallar el nombre del Servicio, según

Descripción del Servicio:
condición técnica o contrato
Nombre Contratista: Colocar nombre del Contratista
Colocar el periodo de ejecución en

Periodo de Ejecución:
años, meses, días.
Inicio: Colocar fecha de inicio del servicio.
Fin: Colocar fecha de fin del servicio.
Colocar nombre del administrador o

Dueño de Contrato:
dueño del contrato
Área: Colocar el nombre del área.
Colocar el nombre de la Gerencia que

Gerencia:
solicita o administra el Servicio
Es el sumatorio total del puntaje de la
Puntaje Total Real
columna puntaje real
= (Puntaje Real / Puntaje Teórico)
Resultado de la evaluación
*100
De acuerdo con el resultado de la
evaluación colocar “No Apto”; “Acto
c/observaciones”; “Apto”,
Nivel de desempeño
- 0<=x<85 ------ No Apto
- 85<=x<95 ---- Apto c/observaciones
- x>=95 ---------- Apto
Describir acción a implementar, en
Acciones para implementar
caso aplique

CÓDIGO
FORO1-227
Versión: v. 0
Colocar de acuerdo con el resultado

de la evaluación del nivel de
desempeño, si la gestión Ambiental,
Seguridad y Salud Ocupacional.
- Apto:
Debe ser considerado para
futuros trabajos
- Apto c/observaciones:
Debe ser considerado para
Implicación
futuros trabajos,
Debe presentar evidencia de las
acciones implementadas
producto de las observaciones
identificadas.
- No Apto: Se debe observar su
participación en futuros trabajos
por los riesgos HSE inherentes
de su participación.
Escribir comentarios, según
Comentarios adicionales considere.
A. Factor de Seguridad
Verificar la entrega del Informe Final. La

estructura de este informe será similar al informe
mensual.
0: No entrega informe
Entrega de Informe Final de desempeño 1: Entrega informe con datos e información no
1
HSE actualizada y/o incompleta.
2: Entrega fuera de plazo sin la comunicación
correspondiente.
3: Cumple con la entrega del informe dentro del
plazo establecido.
Se verificará en las actas de asistencia, la
participación de los Gerentes de empresas
Asistencia del Gerente y o contratistas a las reuniones de Comité HSE.
2 representante de la Gerencia a las 0: De 0 a 3
reuniones de Comité HSE Contratistas 1: De 4 a 6.
2: De 7 a 11.
3:12
0:<85%.
Cumplimiento de Horas Hombre
1: De 85 a 90%
3 Capacitadas programadas en el Plan de
2: De 90 a 95%.
Capacitación y Entrenamiento
3: De 95 a 100%
Entrega mensual de tarjetas T-Cuida
4 Reporte de Tarjetas T-Cuida
0: No presenta tarjetas T-Cuida.

CÓDIGO
FORO1-227
Versión: v. 0
1:25% de la planilla del personal presenta

tarjetas T-Cuida.
tarjetas T-Cuida
tarjetas T-Cuida
0: No reportó el incidente y/o accidente.
1: Reportó el incidente y/o accidente fuera de
plazo.
Comunicación de incidentes y/o 2: Reportó de manera incompleta conforme al
5
accidentes flujo de comunicación de incidentes y/o
accidentes.
3: Reportó conforme al estándar de notificación
de accidentes.
Verificar los registros de inspección, así como el
Programa de inspecciones, esto acompañado
estadísticamente con el tratamiento respectivo a
los hallazgos identificados de presentarse el
Resultados del Programa de
6 caso.
Inspecciones de equipos y herramientas
0: No presenta Programa de Inspecciones.
1: <= 85% de cumplimiento del Programa
2: < 85%-95> de cumplimiento del Programa
3: >95% de cumplimiento del Programa
Verificar los registros de inspección, así como el
Programa de inspecciones esto acompañado
con el registro de entrega de EPP.
0: No tiene programa de inspecciones y registro
de entrega de EPPs.
1: Tiene un programa de inspecciones
7 Resultados de Inspecciones de EPPs
actualizados y no cumple con el registro de
entrega de EPPs
2: Tiene un programa de inspección, pero no
cuenta con el registro de Entrega de EPP.
3: Tiene programa de inspección, cuenta con el
registro actualizado de entrega de EPP.
Verificar las estadísticas de los resultados de
hallazgos identificados por fechas de las
auditorías, fiscalizaciones.
Resultados de Desempeño de 0: No tiene Programa de Auditorías Internas y/o
8
Auditorías Internas y Externas Externas
1: <= 85% del desempeño en la auditoría.
2: < 85%-95> del desempeño en la auditoría.
3: >95% del desempeño en la auditoria
Verificar el Informe de cumplimiento del
Cumplimiento del Programa Anual Programa Anual de Seguridad y Salud
9 Ambiental de Seguridad y Salud Ocupacional
Ocupacional
0: <80%Porcentaje de cumplimiento

CÓDIGO
FORO1-227
Versión: v. 0
1: 81 a 85 Porcentaje de cumplimiento
2: 86 a 90 porcentaje de cumplimiento
3: 91 a 100 porcentaje de cumplimiento
0: Hallazgos sin análisis de causas ni acciones
correctivas.
1: Hallazgos con análisis de causas, pero el
Cumplimiento de las acciones
cumplimiento de las acciones correctivas no se
10 correctivas de las investigaciones de
evidencias o están fuera de plazo.
accidentes
2: Hallazgos con análisis de causas y
cumplimiento de fechas de acciones correctivas.
3: Hallazgos correctamente cerrados
Verificar el número de incidentes y/o accidentes
durante el servicio.
0: Accidente mortal y/o Incapacitante, incidentes
Incidentes y/o accidentes durante el peligrosos.
11
servicio 1: Accidente leve, daño material.
2: Incidentes y Atención de primeros auxilios
básicos
3: No ha tenido accidentes e Incidentes.
Verificar el desempeño, conforme a los
resultados de actividades establecidas en el
reporte estadístico mensual (N° de inspecciones,
N° ATS generados, Reuniones Sub Comité SST,
N° actos inseguros, N° Condiciones inseguras).
Desempeño del Supervisor HSE del
12 0: No cumple con entregar sus KPIs
Servicio
1: Entrega sus KPIs fuera de plazo.
2: Entrega sus KPIs pero existen deficiencias en
la calidad del llenado de los registros.
3: Entrega sus KPIs correctamente llenados y
tiene propuestas de mejora.
Verificar el desempeño, conforme a los
resultados de actividades establecidas en el
reporte estadístico mensual (N° de inspecciones,
N° ATS generados, Reuniones Sub Comité SST,
Desempeño en HSE del Supervisor N° actos inseguros, N° Condiciones inseguras).
13
Operativo 0: No cumple con entregar sus KPIs
1: Entrega sus KPIs fuera de plazo.
2: Entrega sus KPIs pero existen deficiencias en
la calidad del llenado de los registros.
3: Entrega sus KPIs correctamente llenados.
Verificar cantidad de inspecciones, visitas u otro
mecanismo evidenciable de liderazgo visible.
0: No se realizó ninguna caminata gerencial
mensual durante el año o la ejecución del
14 Caminata Gerencial
contrato.
1:25% caminatas gerenciales ejecutadas según
programación al año y/o periodo de ejecución
del contrato.

CÓDIGO
FORO1-227
Versión: v. 0
2:50% caminatas gerenciales ejecutadas según

programación al año y/o periodo de ejecución
del contrato presenta 03 registros de inspección
3:100%Visitas ejecutadas según programación
al año y/o durante la ejecución del contrato.
Encuesta de satisfacción del servicio brindado
en desempeño HSE
Opinión de áreas involucradas al 0: Gestión deficiente
15
servicio brindado por el Contratista 1: Gestión con oportunidad de mejorar.
2: Gestión aceptable.
3: Gestión excelente.
Acta de reunión HSE convocada por el área
usuaria.
0: Participó 0% de las reuniones convocadas.
Participación en las Reuniones HSE 1: Participó al menos al 50% de reuniones
16
convocadas por el área usuaria convocadas.
2: Participó al menos al 75% de reuniones
convocadas.
3: Participó al 100% de reuniones convocadas.
0: No se realizó mecanismos de motivación al
Evidencias de Premiación al trabajador personal(premiación)
17
del mes 3: Se realizó mecanismos de motivación al
personal(premiación)
Propuestas de Mejora HSE, Buenas
0: No se presentó propuestas de mejora HSE
18 Prácticas HSE, Difusión de las
3: Se presentó propuestas de mejora HSE
Propuestas de Mejora HSE
B. Factores Ambientales
Verificar el Procedimiento de Gestión

de Manejo Residuos y Sólidos:
Manejo de residuos, orden y limpieza, sustancias 0:<84%
1
químicas 1:<85 a 90%>
2:<90 a 94>
3:<95 a 100%>
Verificar registro de incidentes
ambiental y/o aplicación de plan de
contingencias minimizando los
2 Incidentes ambientales impactos
0:<84%
1:<85 a 90%>
2:<90 a 94>

CÓDIGO
FORO1-227
Versión: v. 0
C. Factores de Salud
Resultados de informes y seguimiento

a las observaciones,
recomendaciones de los informes
realizados en monitoreos de higiene
ocupacional.
0: No tiene un Programa Anual de
monitoreos ocupacionales.
Manejo de riesgos químicos, físicos, biológicos, 1: No cumplió el Programa Anual de
1
psicosociales y ergonómicos de su personal Monitoreos ocupacionales.
2: Cumplió el Programa Anual de
Monitoreos ocupacionales, pero tiene
recomendaciones que faltan cerrar.
3: Cumplió con el Programa Anual de
Monitoreos y las recomendaciones se
encuentran cerradas mediante plan
de acción correspondiente.
• Fecha de próxima revisión: 30.03.2022

• Responsable de la próxima revisión: Gerencia QHSSE

No aplica, por ser la primera versión.

S8.2 Nivel 1
Salud Ocupacional

CÓDIGO
FORO1-228
PLAN DE ACTIVIDADES DE SEGURIDAD, SALUD Y
AMBIENTE PARA CONTRATISTAS (PASSA) FORMATO
Versión: v. 0
Plan de Actividades de Seguridad, Salud y Ambiente (PASSA)

Año:
Nombre de Empresa Contratista
De la Empresa Contratista
Elaborado por Revisado por Aprobado por
Firma Firma Firma
Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos
Fecha: Fecha: Fecha:
Administrador de Contrato de PETROPERÚ S.A.

Nombres Firma Fecha Aprobación
Área de Seguridad de PETROPERÚ S.A. (informativo)

Recibió: Firma Fecha Recepción

PE
Lima-Lima
Motivo: Aprobado
Fecha: 02/03/2021 13:53:38-0500
CÓDIGO
FORO1-228
Versión: v. 0
I. Generalidades
II. Visión, Misión de la Empresa
III. Descripción del Sistema de Gestión de Ambiente, Seguridad y Salud Ocupacional
IV. Alcance
V. Objetivos del Servicio
5.1. Objetivos
5.1.1. Objetivo General
5.1.2. Objetivos Específicos en Ambiental, Seguridad y Salud Ocupacional

5.2. Metas
VI. Planificación de la Empresa
6.1. Organigrama y responsabilidades de su personal
6.2. Mapa de Procesos
6.3. Recursos – Manejo de Tareas Seguras
6.4. Gestión del Cambio
6.5. Requisitos Legales
6.6. Comité de Seguridad y Salud Ocupacional
VII. Implementación y Operación
7.1. Capacitación y Entrenamiento
7.2. Comunicaciones
7.3. Inspecciones y Observación Preventiva
7.4. Procedimientos de Trabajo Seguro
7.5. Salud e Higiene Ocupacional
7.6. Gestión y Manejo Ambiental
7.7. Gestión de Sub Contratistas
7.8. Preparación y respuesta a emergencias
7.9. Control de datos y documentos

CÓDIGO
FORO1-228
Versión: v. 0
VIII. Verificación y Acciones Correctivas

8.1. Gestión de incidentes, incidentes peligrosos, accidentes y emergencias
8.2. Monitoreo y seguimiento
8.3. Auditorías
IX. Anexos
1. Anexo 1: Programa Anual de actividades en ambiental, seguridad y salud ocupacional
2. Anexo 2: Mapa de Procesos.
3. Anexo 3: Mapa de riesgos.
4. Anexo 4: IPERC.
5. Anexo 5: Programa Anual de Capacitación y Entrenamiento.
6. Anexo 6: Plan de Preparación y Respuesta a Emergencias.

CÓDIGO
FORO1-228
Versión: v. 0
De la carátula:
Plan de Actividades de Seguridad, Salud y Ambiente (PASSA)

Año: Colocar el año en la que se está elaborando
Nombre de Empresa Contratista: Colocar el nombre de la empresa contratista
Empresa Contratista: Completar los datos de elaborado, revisado y aprobado por de los
profesionales de la empresa contratistas que intervinieron en su desarrollo
Elaborado por Revisado por Aprobado por

Firma Firma Firma
Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos
Fecha: Fecha: Fecha:
Administrador de Contrato de PETROPERÚ S.A.: Colocar los datos del administrador de

contrato de PETROPERÚ
Nombres Firma Fecha Aprobación
Área de Seguridad de PETROPERÚ S.A. (informativo): Colocar los datos del representante
de la Jefatura QHSSE de la Sede
Recibió: Firma Fecha Recepción

CÓDIGO
FORO1-228
Versión: v. 0
I. Generalidades
El Plan de Actividades de Seguridad, Salud y Ambiente (en adelante, PASSA) constituye
un instrumento básico de gestión que será implementado por la Contratista durante la
ejecución del servicio, proyecto u obra……………………………………… en las
instalaciones de ……………………………. ubicado en el Distrito de……………., provincia
de …………., región …………. Entre las principales referencias, el área del servicio,
proyecto u obra es que se encuentra a la altura del …………………………
II. Visión, Misión de la Empresa

Definir la visión y misión de la empresa dentro de un marco de cumplimiento.
2.1. Visión de la Empresa
xxxxxxx
2.2. Misión de la Empresa
xxxxxxx
III. Descripción del Sistema de Gestión de Ambiente, Seguridad y Salud Ocupacional
Se debe definir la estructura y el modelo del Sistema de Gestión Ambiental, Seguridad y
Salud Ocupacional, con el cual cuenta la empresa, incluir la pirámide documentaria.
No es necesario, redactar cada uno de los documentos, sólo deben ser listados y colocar
la fecha de su vigencia (lista maestra de documentos). Tener en consideración que estos
documentos serán auditables en cualquier momento (se solicitará la evidencia).
Tipo de
Descripción del documento Versión vigente
documento
IV. Alcance
Describir de manera precisa y clara el alcance del servicio y/u obra que realizará la
empresa en PETROPERÚ según lo definido en el Contrato.
Indicar que Dependencia es el administrador de contrato.
Nota:

CÓDIGO
FORO1-228
Versión: v. 0
i. El alcance del PASSA comprende el diseño y propuesta de medidas de prevención y

mitigación a ser implementados durante la ejecución del servicio, proyecto u obra
supervisado por el Administrador del Contrato y de ser el caso por las respectivas
autoridades competentes y organismos fiscalizadores. El PASSA precisa las
obligaciones de cumplimiento de La Contratista durante la ejecución del servicio,
proyecto u obra.
ii. La implementación de las medidas de gestión deberá ser aplicada considerando los
peligros, riesgos e impactos ambientales identificados, considerando los componentes
del Proyecto.
iii. La Contratista describe la ubicación del servicio, proyecto u obra de manera detallada
(georreferenciar el área, planos y/o fotografías, cuando aplique).
V. Política, Liderazgo, Compromiso e Involucramiento

Indicar como la empresa ejecutará Liderazgo efectivo en materia ambiental, de seguridad
y salud de acuerdo al servicio que desarrollará dentro de la empresa.
La descripción de este paso debe ser tangible ya que será auditado y el administrador de
contrato debe realizar el seguimiento oportuno.
Incluir si fuera el caso, el programa de visita al sitio de los representantes de la empresa,

a fin de demostrar Liderazgo Visible.
La empresa contratista debe definir de manera clara y que sea tangible lo siguiente:
1. Como gestionará la seguridad y salud de acuerdo con el servicio.
2. Programa de visita al sitio de los representantes de la empresa, a fin de demostrar
Liderazgo.
3. Para lo indicado debe completar el siguiente cuadro
a. N° de Caminatas Gerenciales.
b. N° de Reporte de tarjetas T-CUIDA.
c. N° de Inspecciones planeadas.
d. N° de diálogos de seguridad.
Responsables Caminatas T-Cuida Inspecciones

Gerenciales
Diálogos de
Seguridad

CÓDIGO
FORO1-228
Versión: v. 0
Gerente
Residente
Supervisor
…………
Políticas de la Empresa
La empresa debe, describir o adjuntar:
 Políticas de Gestión Ambiental, Seguridad y Salud Ocupacional.
 Política Alcohol y Drogas.
 Política de Negatividad al Trabajo No seguro (STOP WORK).
 Política de Fatiga y Somnolencia cuando sea aplicable
Tener en consideración que estos documentos deben ser propios de la
empresa y en cualquier momento serán auditados.
VI. Objetivos del Servicio
6.1. Objetivos
6.1.1. Objetivo General

Describir el objetivo general en ambiental, seguridad y salud ocupacional
de acuerdo con el alcance del servicio.
6.1.2. Objetivos Específicos en Ambiental, Seguridad y Salud Ocupacional

Describir los objetivos específicos de Ambiente, Seguridad y Salud, los
mismos que se deben desprender del Objetivo General. Anexo 1.
1. Objetivo 1
a. Plan de acción 1
b. Plan de acción 2
c. Plan de acción 3
d. Plan de acción n
2. Objetivo 2
3. Objetivo 3
4. Objetivo 4
Es necesario recalcar que, cada objetivo específico debe contener planes
de acción preventivos que permitan asegurar el cumplimiento de los
objetivos específicos.
Estos objetivos, deben ser SMART (específico, medible, alcanzable,
realista, oportuno) y contener un indicador o Mecanismo de Seguimiento.
Asimismo, debe tener en consideración que, la suma de cada uno de los

CÓDIGO
FORO1-228
Versión: v. 0
planes de acuerdo al mes propuesto para su realización formará parte del

Reporte Mensual que deben presentar al Administrador del Contrato para
asegurar el cumplimiento del presente Plan.
6.2. Metas
Listar las metas de la empresa en materia ambiental, seguridad y salud
ocupacional, tienen que ser precisas, cuantificables y alcanzables.
1. Meta 1
2. Meta 2
3. Meta 3
El seguimiento de estas metas se realizará de manera mensual.
VII. Planificación de la Empresa
7.1. Organigrama y responsabilidades de su personal
1. Organigrama general de la empresa.
Debe adjuntar el organigrama general de la empresa con la finalidad de
poder visualizar el área de la cual depende el servicio que está prestando.
2. Organigrama específico de la empresa en PETROPERÚ.

Organigrama específico de la empresa dentro del contrato con
PETROPERÚ, este debe mostrar el cargo más alto y la relación directa con
el área del cual depende.
7.2. Mapa de Procesos
Adjuntar en el Anexo 2 el Mapa de Procesos de la Empresa.
1. Actividades de Alto Riesgo
Listar y describir las actividades de alto riesgo que la empresa realizará
como parte del alcance del Servicio.
a. Actividad 1
b. Actividad 2
c. Actividad 3
Listar los procesos generales del servicio y formular un resumen de los riesgos y
controles críticos.
7.3. Recursos – Manejo de Tareas Seguras
Listar los equipos y/o herramientas que utilizará para desarrollar sus actividades,
no incluye los equipos administrativos o de gabinete. Todos deberán contar con
un Chek list diario y deberán estar adheridos o mantener en un file, de modo que,
el trabajador lo emplee antes de usar las herramientas.
Descripción de Herramienta o Característica Check List /


CÓDIGO
FORO1-228
Versión: v. 0
Equipo Programa de
Mantenimiento
En este punto, la empresa debe listar todos los equipos y herramientas que vayan
a utilizar, como, por ejemplo:
 Escaleras (cualquiera fuera el tipo).
 Herramientas manuales o eléctricas.
 Equipos manuales o eléctricos.
 Maquinarias.
 Equipos móviles.
 Extintores.
 Oficinas e instalaciones (containers).
 Tener en consideración que todos los recursos que empleé la empresa
para desarrollar sus servicios deben estar plenamente identificados y
contar con un programa de inspección, mantenimiento, calibración y
check list.
 Considerar que la empresa contratista debe entregar una autorización
escrita de competencia o carné a los trabajadores que operen equipos de
poder tales como: amoladoras, moto soldadoras, sierra circular, martillos
neumáticos, apisonadoras, etc.
 Para el caso de transporte terrestre, fluvial y marítimo de materiales
peligrosos deberán presentar los permisos correspondientes y
competencias del personal de acuerdo al sector según normativa vigente.
En caso de contar con equipos de seguimiento y medición deben presentar los
respectivos programas de calibración y certificados vigentes.
Indicar la forma como se realizará la planificación de los recursos (materiales y
humanos), al inicio del día, de modo que, esta sea revisada por la Supervisión
durante el día. Describir la metodología que seguirá la empresa para alcanzar los
objetivos del día.
En esta parte debe describir cómo manejar el ATS, los Controles, la verificación
en campo y la retro alimentación preventiva.

CÓDIGO
FORO1-228
Versión: v. 0
7.4. Gestión de Riesgos Ambientales, Seguridad y Salud Ocupacional

La empresa debe describir las metodologías para:
a. Identificar los peligros, evaluar los riesgos y establecer medidas de control.
b. Identificación de aspectos y evaluación de impactos ambientales.
Estas metodologías deben cubrir como mínimo con los siguientes aspectos,
según los requisitos de metodologías establecidas por PETROPERÚ:
- Frecuencia de revisión mínima anual
- Responsables de la revisión
- Proceso de actualización, difusión y entrenamiento de los documentos
- Revisar cómo se asegura que los trabajadores han participado y tienen
conocimiento de las actualizaciones.
Tener en consideración que las identificaciones y evaluaciones de riesgo se
realizará a partir de cada una de las tareas definidas en el Mapa de Procesos.
Adjuntar el Mapa de Riesgos (Anexo 3), y la matriz de identificación de peligros ,
evaluación de riesgos Anexo 4, de las actividades que se desarrollarán; incluir los
planos del lugar e instalaciones dónde desarrollarán estas tareas e indicar los
riesgos más representativos.
7.5. Gestión del Cambio
Indicar la metodología que tiene la empresa para la gestión del cambio.
7.6. Requisitos Legales
Indicar la metodología que tiene la empresa para la identificación y evaluación de
obligaciones de cumplimiento, difusión y actualización de los mismos.
Presentar la matriz de requisitos legales asociados al servicio que prestará a
PETROPERÚ.
7.7. Comité de Seguridad y Salud Ocupacional
Si la empresa formulara un Sub Comité, debe indicar:
1. Detalle de los integrantes del Sub Comité.
2. Frecuencia de reunión.
3. Metodología de seguimiento.
Si la empresa cuenta con menos trabajadores que lo indicado en la legislación
vigente, deberán indicar el nombramiento del Supervisor de Seguridad y las
acciones a realizar para la prevención de accidentes.
Los establecimientos de los comités de seguridad se regirán según lo establecido
en las normas vigentes.

CÓDIGO
FORO1-228
Versión: v. 0
VIII. Implementación y Operación

8.1. Capacitación y Entrenamiento
a. Definir el Programa de Capacitación y Entrenamiento a desarrollar durante el
periodo contractual, de acuerdo con el formato del Anexo 05, el cual incluye:
charlas, cursos, prácticas y simulacros.
Las actividades de capacitación y entrenamiento definidas tendrán por objetivo
controlar los riesgos establecidos en las matrices de identificación de peligros y
aspectos ambientales, evaluación de riesgos y determinación de controles del
servicio a desarrollar, y responder de manera segura ante un incidente que se
pueda producir por el desarrollo propio de sus actividades. De manera mínima:
plan de contingencias, procedimientos de trabajo seguro, reporte de incidentes,
uso de equipos de protección personal, seguridad basada en el comportamiento,
trabajos de riesgo, etc.
b. Detallar la metodología para evaluar la efectividad de la capacitación y
entrenamiento definidos, por ejemplo: exámenes, evaluaciones prácticas, etc.
8.2. Comunicaciones
a. Definir el proceso de comunicación (Cliente – Contratista) estableciendo los
canales y medios de comunicación existentes en la contratista para tratar temas
ambientales, de seguridad y salud en el trabajo, incluyendo la comunicación
hacia y desde el Comité/Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo de la
Contratista (adjuntar flujograma y la matriz de comunicaciones).
8.3. Inspecciones y Observación Preventiva
a. Describir la metodología a seguir para efectuar las inspecciones de ambiente,
seguridad y salud en el trabajo, las observaciones de seguridad comportamental
y el seguimiento de los planes de acción resultantes.
b. Detallar el programa de inspecciones ambientales, de seguridad y salud en el
trabajo a efectuar durante el periodo contractual, las cuales tendrán por finalidad
detectar condiciones subestándares en las áreas de trabajo que podrían
ocasionar eventos que perjudiquen la salud de las personas, ambiente o activos
de la instalación.
c. El programa de inspecciones debe incluir por lo menos: máquinas, equipos,
herramientas, instalaciones eléctricas, talleres, almacenes, oficinas, comedores,
equipos de protección personal y de respuesta a emergencias, unidades
vehiculares, orden y limpieza, gestión de residuos, inspecciones pre-uso, entre
otras según aplique de acuerdo a la naturaleza del servicio.
d. Especificar la cantidad de observaciones de seguridad comportamental, también
llamadas observaciones preventivas, que los trabajadores deberán alcanzar y
que tienen por objetivo identificar comportamientos subestándares o inseguros
que puedan afectar a la seguridad, salud o al ambiente.

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e. Definir el formato a emplear para llevar el control y hacer seguimiento hasta su

cierre de cada uno de los planes de acción que resulten de las inspecciones
ambientales, de seguridad y salud en el trabajo y de las observaciones de
seguridad comportamental.
f. Cuando el periodo contractual lo permita, incluir por lo menos una visita mensual
de la Alta Dirección de la Contratista a los procesos involucrados en el servicio
brindado, para inspeccionar las condiciones y comportamientos en materia de
seguridad, salud y ambiental.
g. Llevar un contro de los Planes de Acción de las Inspecciones, tarjetas de
intervención T-Cuida, Caminatas Gerenciales, entre otros según el formato de
Reporte de Gestión Mensual para Contratistas.
8.4. Equipo de Protección Personal
a. Describir y definir los equipos de protección personal adecuado para cada uno
de los puestos de trabajo del contratista que empleará como parte del servicio.
b. Establecer la metodología para reposición de equipos de protección personal a
los trabajadores, la cual quedará registrada en un formato de control firmado por
el colaborador.
c. Considerar un stock mínimo de EPP adicional de por lo menos 20% del total de
trabajadores.
d. Adjuntar las hojas técnicas de los equipos de protección personal y
certificaciones según corresponda.
8.5. Procedimientos de Trabajo Seguro
a. Listar y adjuntar los procedimientos de trabajo Seguro que ha considerado la
empresa de acuerdo con los controles establecidos en la matriz de identificación
de peligros y aspectos ambientales, evaluación de riesgos e impactos y
determinación de controles.
b. Definir la metodología de actualización de los procedimientos de trabajo seguro,
considerando una frecuencia mínima anual (en caso de contratos mayores a un
año) o cuando suceda un incidente, incidente peligroso o accidente o cambios
en el proceso.
8.6. Salud e Higiene Ocupacional
a. Describir los exámenes médicos ocupacionales y las vacunas que se requieren
para laborar. También, detallar las frecuencias de aplicación de estos exámenes:
pre-ocupacionales, ocupacionales y de retiro.
b. Detallar el tratamiento de casos de personal femenino en estado de gestación, y
de personal que sufra algún menoscabo en su capacidad física producto de algún
accidente que pudiera sufrir. Las personas involucradas deben ser reubicadas a
puestos con menor riesgo, dependiendo de las actividades desarrolladas.
c. Establecer un programa de vigilancia ocupacional considerando los factores de

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Versión: v. 0
riesgo identificados en la identificación de peligros y evaluación de riesgos.

d. Presentar la certificación del centro de salud acreditada para realizar los
exámenes médicos ocupacionales, asimismo, deberán presentar la acreditación
del médico ocupacional que realizó las evaluaciones.
e. Describir el Programa de Monitoreo de Higiene Ocupacional (para contratos
mayores a un año o cuando las condiciones técnicas lo establezcan), que
incluirá: agentes de riesgo físicos, químicos, biológicos, ergonómicos y
psicosociales, a los cuales se expongan los colaboradores del contratista.
Asimismo, indicar la metodología para efectuar el monitoreo y si lo realizará
personal propio o sub-contratado (cuando aplique)
8.7. Gestión y Manejo Ambiental
Tiene como objetivo establecer y proponer medidas específicas para controlar
los aspectos ambientales y de esta forma evitar la generación de impactos
ambientales o que los mismos sean controlados y reducidos de manera que
eviten daños ambientales y sociales. Comprende en cuanto aplique lo siguiente:
a. Plan de Monitoreo Ambiental
La implementación del programa se realiza en la etapa de inicio y desarrollo del
servicio, proyecto u obra. (Solo si es aplicable al servicio).
b. Plan de Manejo de Residuos:
Describir el procedimiento para almacenamiento, segregación, transporte y
disposición final de residuos peligrosos y no peligrosos. El transporte y
disposición de residuos deberá ser ejecutada por empresas autorizadas ante el
MINAM y DIGESA.
La segregación de residuos deberá cumplir los lineamientos establecidos por
PETROPERÚ.
También comprende la descripción del sistema de tratamiento de aguas
residuales domésticas y los efluentes generados durante la ejecución del
servicio, proyecto u obra.
c. Medidas de Protección de la Calidad del Aire
Proponer medidas de control.
d. Medidas de Protección de la Calidad de Ruido
e. Medidas de Protección de la Calidad de Aguas Superficiales y Subterráneas
Proponer medidas de control
f. Medidas de Protección de la Calidad de los Suelos.
Proponer medidas de control
g. Medidas de Protección de la Vegetación y Fauna Silvestre.

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8.8. Programa de Prevención de Derrames, Manejo de Combustibles y Materiales

Peligrosos
Este Programa comprende el establecimiento de medidas de prevención para
evitar riesgos de derrame de combustibles, principalmente durante la etapa de
operación, pues el manejo de los hidrocarburos es realizado en frecuencia
continua. Este programa es complementado por el Plan de Contingencias que
ha sido elaborado de acuerdo a una evaluación y análisis de riesgos para la
ejecución del servicio, proyecto u obra.
8.9. Gestión de Sub Contratistas

a. En el caso sea permitido contractualmente, y la empresa contratista subcontrate
algunos servicios, en esta sección se describirá la metodología a emplear para
asegurarse y controlar que el subcontratista cumpla el procedimiento de Gestión
de Contratista de PETROPERÚ S.A.
b. Listar las actividades subcontratadas, su alcance y si hubiera de las empresas
terceras.
c. La subcontratación de empresas estará regida según lo establecido en el
reglamento de contrataciones de PETROPERÚ.
8.10. Preparación y respuesta a emergencias

a. Deberán adjuntar el Plan de Preparación y Respuesta a Emergencias de la
Empresa para el servicio y/u obra contratado por PETROPERÚ, así como el
procedimieno de reporte (Anexo 6), el mismo que debe cumplir como mínimo con
la siguiente estructura:
1. Resumen ejecutivo
2. Alcance y objetivos
3. Evaluación de riesgos e identificación de áreas y actividades críticas
4. Organización de la respuesta a los niveles de emergencias
5. Comunicaciones internas y externas
6. Protocolos de respuesta a emergencias
7. Entrenamiento y simulacros
8. Anexos:
a. Definiciones.
b. Teléfonos de Emergencia y Directorio de Contactos.
c. Comunicaciones de Emergencia por niveles.
d. Equipamiento de Emergencia.
e. Ficha de datos de Seguridad de Materiales (FDS).
f. Protocolos de Respuesta a Emergencias por Áreas.

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8.11. Estadísticas - Resultados de Gestión de Ambiente, Seguridad y Salud

Ocupacional
a. Definir los indicadores reactivos y proactivos que se llevarán para medir la
gestión de ambiente, seguridad y salud ocupacional, entre estos:
- Número de incidentes, incidentes peligrosos.
- Número de accidentes leves, graves y fatales
- Número de enfermedades ocupacionales
- Numero de Accidentes de Transito
- Horas hombre trabajadas
- Indicador de frecuencia
- Indicador de severidad
- Indicador de accidentabilidad
- Números de actos y condiciones reportados
- Número de inspecciones ejecutadas
- Número de no conformidades levantadas
- Derrames ≥ 01 barril
- Derrames ≤ 01 barril
- Cantidad (kg) de Residuos Sólidos Generados
- Cantidad (kg) de Residuos Sólidos Peligrosos Generados
- Índice de cumplimiento de planes de acción
- Índice de horas de capacitación
- Cumplimiento del plan de ambiente, seguridad y salud ocupacional
8.12. Control de datos y documentos
a. Deberá adjuntar la metodología y/o procedimientos establecidos para realizar el
control documentario.
b. Adjuntar su Reglamento Interno de Trabajo.
c. Adjuntar Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo.
IX. Verificación y Acciones Correctivas

9.1. Gestión de incidentes, incidentes peligrosos, accidentes y emergencias
a. Describir la metodología y/o procedimientos para efectuar la gestión de
incidentes, incidentes peligrosos, accidentes y emergencias que se pudieran
presentar, esta metodología deberá contemplar como mínimo lo establecido por
PETROPERÚ.
b. Definir el formato y la metodología a emplear para llevar el control y hacer
seguimiento hasta su cierre de cada uno de los planes de acción que resulten de
los incidentes y accidentes de trabajo que ocurran, incluyendo emergencias de
tipo ambiental, según formato de reporte mensual de gestión ambiental,
seguridad y salud ocupacional para contratistas.

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9.2. Monitoreo y seguimiento

a. Describir el programa de reuniones mensuales para informar y verificar el avance
del Plan de Gestión en Ambiente, Seguridad y Salud Ocupacional de la
contratista, en las cuales participarán por lo menos el responsable de servicio y
el responsable de seguridad del contratista, así como el administrador de
contrato de Petroperú. A solicitud de este último, la frecuencia de las reuniones
podrá ser menor.
Al finalizar el servicio debe efectuarse una reunión final para repasar el
cumplimiento del Plan de Gestión y Desempeño en Ambiente, Seguridad y Salud
Ocupacional de la contratista.
b. Como resultado de cada reunión se emitirá una minuta con los acuerdos
establecidos, a los cuales hará seguimiento el Administrador del Contrato de
PETROPERÚ. De manera informativa se enviará una copia de la minuta a la
dependencia de Ambiente, Seguridad y Salud Ocupacional de la sede
correspondiente.
c. En caso de contratos con periodos menores a un mes, sólo se realizará la reunión
final de cierre, a menos que el Administrador de Contrato considere necesario
otras reuniones de acuerdo con el riesgo de la actividad.
9.3. Auditorías
a. Describir el cronograma de auditorías internas en ambiente, seguridad y salud
en el trabajo, así como la metodología correspondiente para su ejecución. La
frecuencia de estas auditorías será de una cada seis meses. Para contratos
menores no aplicarán auditorías internas, sólo las que pudiera hacer
PETROPERÚ.
b. Definir el formato y la metodología a emplear para llevar el control y hacer
seguimiento hasta su cierre de cada una de las no conformidades que resulten
de las auditorías.
X. Anexos
Anexo 1: Programa Anual de actividades en ambiental, seguridad y salud ocupacional
Anexo 2: Mapa de Procesos.
Anexo 3: Mapa de riesgos.
Anexo 4: IPERC.
Anexo 5: Programa Anual de Capacitación y Entrenamiento.
Anexo 6: Plan de Preparación y Respuesta a Emergencias.
• Fecha de próxima revisión: 30.03.2022.
• Responsable de la próxima revisión: Gerencia QHSSE.


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Código del Nivel del Proceso
Nombre del Proceso
Proceso
Gestión de Seguridad Integral y Salud Nivel 1
S8.2
Ocupacional


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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE PETROPERÚ

II. BASE NORMATIVA

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• M.SEGU-CO-01 Manual Corporativo Seguridad, Salud y Protección Ambiental para Contratistas.

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V. REQUISITOS DEL DOCUMENTO

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B. Clasificación del nivel de riesgo de las empresas contratistas

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ACTIVIDAD Medio 2 Medio Medio Alto

Bajo 1 Bajo Bajo Medio

C. Determinación del Profesional Ambiental, Seguridad y Salud Ocupacional

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El administrador de contrato establecerá el siguiente perfil para el Profesional QHSSE, según

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- Mínimo cinco (05) años de experiencia laboral en la gestión de seguridad, salud

D. Requisitos mínimos de gestión ambiental, seguridad y salud ocupacional en

RTM 1 RTM 2 RTM 3

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Ocupacional / ISO 14001

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Instrumentos (cuando Instrumentos (cuando

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Ley de Residuos Sólidos y Ley de Residuos Sólidos y

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Nota: En caso se cambie de Supervisor / Técnico Ambiental, Seguridad y Salud Ocupacional

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C. Plan Ambiental, Seguridad y Salud Ocupacional

D. Orientación y Certificaciones del Personal Contratista

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E. Identificación del Personal Contratista

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- La Jefatura QHSSE de la sede o quien hagan sus veces en la organización, efectúa

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El incumplimiento comprobado de los deberes en Ambiente, Seguridad y Salud en el Trabajo

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ESTE DOCUMENTO HA SIDO PREPARADO PARA USO EXCLUSIVO DE PETROPERÚ Fecha:

Administrador de Contrato en relación al desempeño Ambiental, Seguridad y Salud

VII. DOCUMENTOS GENERADOS

• FORO1-228 Plan de Actividades de Seguridad, Salud y Ambiente (PASSA).

VIII. RECOMENDACIONES O PRECISIONES

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