Código: PA0120

FICHA DE PROCEDIMIENTO Versión: 01

Fecha: 21/06/2021

NOMBRE DEL
Reporte e Investigación de incidentes, accidentes y enfermedades ocupacionales
PROCEDIMIENTO

APROBACIÓN

Nombre y cargo Órgano o Unidad Orgánica Firma y sello

Elaborado por:
Luis Miguel Torres Castillo
Jefe de la Unidad de Gestión
de Recursos Humanos de la
Oficina de Administración
Firmado digitalmente por:
TORRES CASTILLO Luis Miguel
Unidad de Gestión de FAU 20521286769 soft
Cargo: Jefe (a) de la Unidad de
Recursos Humanos de la Gestión de Recursos Humanos
Oficina de Administración Lugar: Sede Central -
Lima\Lima\Jesus Maria
Motivo: Soy el autor del
documento

[MTORRESC]

Revisado por: Firmado digitalmente por:

SANCHEZ DEL VALLE Elena
FAU 20521286769 soft
Elena Sánchez Del Valle Cargo: Jefa de la Oficina de
Oficina de Administración Administración
Lugar: Sede Central -
Jefa de la Oficina de Lima\Lima\Jesus Maria
Administración Motivo: Soy el autor del
documento

[ESANCHEZD]

Revisado por: Firmado digitalmente por:

Elvis Romel Palomino Pérez
Jefe de la Oficina de
Planeamiento y Presupuesto
PALOMINO PEREZ Elvis Romel
FAU 20521286769 soft
Oficina de Planeamiento y Cargo: Jefe de la Oficina de
Planeamiento y Presupuesto
Presupuesto Lugar: Sede Central -
Lima\Lima\Jesus Maria
Motivo: Soy el autor del
documento

[EPALOMINOP]

Revisado por: Firmado digitalmente por:

YNGUIL LAVADO Lillian Pierina
FAU 20521286769 soft
Lillian Pierina Ynguil Lavado Cargo: Jefa de la Oficina de
Oficina de Asesoría Jurídica Asesoría Jurídica
Lugar: Sede Central -
Jefa de la Oficina de Asesoría Lima\Lima\Jesus Maria
Motivo: Soy el autor del
Jurídica documento

[LYNGUIL]
 Código: PA0120

FICHA DE PROCEDIMIENTO Versión: 01

Fecha: 21/06/2021

APROBACIÓN

Nombre y cargo Órgano o Unidad Orgánica Firma y sello

Firmado digitalmente por:

ALEGRIA ZEVALLOS Miriam
Aprobado por: FAU 20521286769 soft
Cargo: Gerenta General
Lugar: Sede Central -
Miriam Alegría Zevallos Gerencia General Lima\Lima\Jesus Maria
Motivo: Soy el autor del
documento
Gerenta General

[MALEGRIA]

CONTROL DE CAMBIOS

Versión Sección del Procedimiento Descripción del cambio

00 - Versión inicial del procedimiento1

Precisiones del objetivo, responsable del

Objetivo, alcance, responsable del
procedimiento, actualización de base
procedimiento, base normativa,
normativa, consideraciones generales,
consideraciones generales, definiciones,
01 definiciones, actividades, siglas,
actividades, siglas, requisitos para iniciar el
requisitos para iniciar el procedimiento,
procedimiento, ficha de procedimiento y
actividades, ficha de procedimiento y
adecuación del formato
adecuación del formato

Establecer las actividades para realizar la investigación de incidentes, accidentes y

OBJETIVO enfermedades ocupacionales orientado a disminuir los índices de accidentalidad y a establecer
acciones tendientes a mejorar las condiciones de trabajo.
El presente procedimiento es de aplicación para las áreas del OEFA y los/as servidores/as
ALCANCE civiles del OEFA. Abarca desde el registro del incidente, accidente o posible enfermedad
ocupacional hasta el seguimiento y cumplimiento de las acciones correctivas.
RESPONSABLE DEL
Jefe/a de la Unidad de Gestión de Recursos Humanos de la Oficina de Administración
PROCEDIMIENTO
- Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo.
- Decreto Supremo 005-2012-TR, que aprueba el Reglamento de la Ley N° 29783, Ley de
Seguridad y Salud en el Trabajo.
- Resolución Ministerial N° 050-2013-TR, que aprueba los Formatos referenciales que contemplan
la información mínima que deben contener los registros obligatorios del Sistema de Gestión de
Seguridad y Salud en el Trabajo.
- Resolución Ministerial N° 480-2008-MINSA, que aprueba la NTS N° 068-MINSA/DGSP-V.1,
“Norma Técnica de Salud que establece el listado de Enfermedades Profesionales”.
BASE NORMATIVA
- Resolución Ministerial N° 312-2011-MINSA, que aprueba los Protocolos de Exámenes Médico
Ocupacionales y Guías de Diagnóstico de los Exámenes Médicos Obligatorios por Actividad.
- Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 030-2020-SERVIR/PE, que aprueba la “Guía
operativa para la gestión de recursos humanos durante la emergencia sanitaria por el
COVID-19”.
- Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 077-2020-SERVIR/PE, que aprueba la “Guía
operativa para la gestión de recursos humanos durante la emergencia sanitaria por el
COVID-19” versión 2.

1
Aprobada mediante Resolución N° 084-2018-OEFA/GEG de fecha 28 de diciembre de 2018.
 Código: PA0120

FICHA DE PROCEDIMIENTO Versión: 01

Fecha: 21/06/2021

- Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 006-2021-SERVIR/PE, que aprueba la “Guía

operativa para la gestión de recursos humanos durante la emergencia sanitaria por el
COVID-19” versión 3.

Las referidas normas incluyen sus modificatorias.

- La URH difunde y sensibiliza la importancia y obligatoriedad de reportar los incidentes y

accidentes Ocupacionales
- El Área del OEFA comunica sobre el incidente, accidente o enfermedad ocupacional a la URH.
CONSIDERACIONES - La URH comunica al Equipo de Investigación.
GENERALES - El Equipo de Investigación realiza la investigación del incidente, accidente o enfermedad
ocupacional.
- La URH registra y mantiene el registro de la investigación del incidente, accidente o enfermedad
ocupacional, adjuntando el informe elaborado por el equipo de investigación.

- Accidente de Trabajo (AT): Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión
del trabajo y que produzca en el/la servidor/a civil una lesión orgánica, una perturbación
funcional, una invalidez o la muerte. Es también accidente de trabajo aquel que se produce
durante la ejecución de órdenes del empleador, o durante la ejecución de una labor bajo su
autoridad, y aun fuera del lugar y horas de trabajo.

Según su gravedad, los accidentes de trabajo con lesiones personales pueden ser:
- Accidente Leve: Suceso cuya lesión, resultado de la evaluación médica, que genera en el/la
accidentado/a un descanso breve con retorno máximo al día siguiente a sus labores habituales.
- Accidente incapacitante: Suceso cuya lesión, resultado de la evaluación médica, da lugar a
descanso, ausencia justificada al trabajo y tratamiento. Para fines estadísticos, no se tomará
en cuenta el día de ocurrido el accidente. Según el grado de incapacidad los accidentes de
trabajo pueden ser:
o Total Temporal: Cuando la lesión genera en el/la accidentado/a la imposibilidad de utilizar
su organismo; se otorgará tratamiento médico hasta su plena recuperación.
o Parcial Permanente: Cuando la lesión genera la pérdida parcial de un miembro u órgano o
de las funciones del mismo.
o Total Permanente: Cuando la lesión genera la pérdida anatómica o funcional total de un
miembro u órgano; o de las funciones del mismo.
o Accidente Mortal: Suceso cuyas lesiones producen la muerte de el/la servidor/a civil. Para
efectos estadísticos debe considerarse la fecha del deceso.
DEFINICIONES - Acción correctiva: Acción para eliminar la causa de una no conformidad y evitar que vuelva a
ocurrir, la acción correctiva se toma para prevenir que algo vuelva a ocurrir.
- Acción preventiva: Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad potencial u
otra situación potencial no deseable, la acción preventiva se toma para prevenir que algo ocurra.
- Área del OEFA: Órganos, unidades orgánicas, coordinaciones y unidades funcionales
establecidas mediante resolución emitida por la Alta Dirección del OEFA.
- Enfermedad profesional u ocupacional: Enfermedad contraída como resultado de la
exposición a factores de riesgo relacionadas al trabajo.
- Equipo de Investigación: Grupo de trabajo pudiendo ser conformado por el Jefe/a inmediato/a
de el/la servidor/a civil accidentado/a, un miembro del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo,
el/la médico/a ocupacional y el Especialista en Seguridad y Salud en el Trabajo.
- Exposición Ocupacional: Presencia de un factor de riesgo sea físico, químico, biológico,
ergonómico o psicosocial en contacto con el/la servidor/a civil en el ambiente laboral, por un
determinado tiempo.
- Incidente: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con el trabajo, en el que el/la
servidor/a civil afectado/a no sufre lesiones corporales, o en el que éstas sólo requieren
cuidados de primeros auxilios.
- Incidente Peligroso: Todo suceso potencialmente riesgoso que pudiera causar lesiones o
enfermedades a los/as servidores/as civiles en su trabajo o a la población.
- Investigación de Accidentes e Incidentes: Proceso de identificación de los factores,
elementos, circunstancias y puntos críticos que concurren para causar los accidentes e
incidentes. La finalidad de la investigación es revelar la red de causalidad y de ese modo permite
 Código: PA0120

FICHA DE PROCEDIMIENTO Versión: 01

Fecha: 21/06/2021

a la dirección del empleador tomar las acciones correctivas y prevenir la recurrencia de los
mismos.
- Medidas de prevención: Acciones que se adoptan con el fin de evitar o disminuir los riesgos
derivados del trabajo y que se encuentran dirigidas a proteger la salud de los/as servidores/as
civiles contra aquellas condiciones de trabajo que generan daños que sean consecuencia,
guarden relación o sobrevengan durante el cumplimiento de sus labores. Además, son medidas
cuya implementación constituye una obligación y deber de los empleadores.
- Responsable asignado: Servidor/a civil designado por el Equipo de Investigación para que
realice el seguimiento de la ejecución de las acciones correctivas y preventivas que resulten del
proceso de investigación.
- Servidor/a civil: Personal del OEFA que se encuentra contratado bajo el régimen del
Decreto Legislativo N° 728, Ley de Productividad y Competitividad Laboral; el Decreto
Legislativo N° 1057, Decreto Legislativo que regula el régimen especial de contratación
administrativa de servicios; y, la Ley N° 30057, Ley del Servicio Civil.
- CSST: Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo
- MTPE: Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo
SIGLAS - SCTR: Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo
- SST: Seguridad y Salud en el Trabajo
- URH: Unidad de Gestión Recursos Humanos de la Oficina de Administración

REQUISITOS PARA INICIAR EL PROCEDIMIENTO

Descripción del requisito Fuente

Resultados de la investigación.
Registro de Investigación del incidente accidente o Enfermedad Procedimiento PA0119 Vigilancia Médico Ocupacional
ocupacional Servidores/as civiles enfermos/as o accidentados/as
Servidor/a Civil

ACTIVIDADES EJECUTOR
UNIDAD DE
N° ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN REGISTROS RESPONSABLE
ORGANIZACIÓN
Comunica obligatoriamente a la URH a
través del correo
sst_oefa@oefa.gob.pe o vía Correo
telefónica, de acuerdo al directorio institucional /
Comunicar el telefónico establecido en el Anexo N° Vía telefónica
incidente, 01: Directorio telefónico en caso de Formato Jefe/a
1 accidente o incidentes o accidentes de trabajo, la PA0120-F01: inmediato/a / Áreas del OEFA
enfermedad ocurrencia del suceso, en un plazo no “Reporte de Jefe/a de área
Ocupacional mayor a 24 horas de ocurrido el incidente o
incidente o accidente o probable accidente de
enfermedad ocupacional remitiendo el trabajo”
Formato PA0120-F01: “Reporte de
incidente o accidente de trabajo”.
Convoca al equipo de investigación del
incidente, accidente o enfermedad
ocupacional y comunica al Comité de
Seguridad y Salud en el Trabajo, vía
correo institucional
(csst_oefa@oefa.gob.pe), sobre la Especialista en
Convocar al ocurrencia y necesidad de su Seguridad y
Correo
2 equipo de participación en la investigación del Salud en el URH
institucional
investigación incidente, accidente o enfermedad Trabajo
ocupacional.

Plazo: Un (1) día hábil de ocurrido el

evento.
 Código: PA0120

FICHA DE PROCEDIMIENTO Versión: 01

Fecha: 21/06/2021

ACTIVIDADES EJECUTOR
UNIDAD DE
N° ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN REGISTROS RESPONSABLE
ORGANIZACIÓN
Nota:
Antes de la convocatoria al equipo de
investigación, se verifica que se haya
atendido a el/la servidor/a civil en un centro
asistencial de salud.
Realiza la investigación del incidente,
accidente o posible enfermedad
ocupacional y elabora el Informe de
investigación, acorde a los
siguientes pasos:

1. Se reúne con la víctima y/o testigos

del evento para recabar la
información de lo ocurrido.
2. Revisa el puesto de trabajo en
busca de condiciones
subestándar.
3. Realiza un análisis de causas o
podrá usar otra técnica para poder
determinar la causa básica del
suceso.
4. En el caso de investigar una
Realizar la probable enfermedad ocupacional,
Informe de
investigación del el/la médico/a ocupacional indicará
investigación del
incidente, si en los resultados del examen
incidente, Equipo de
3 accidente o médico ocupacional el/la Áreas del OEFA
accidente o Investigación
posible servidor/a civil afectado/a hay
enfermedad
enfermedad antecedentes de síntomas o ocupacional
ocupacional condiciones que están
relacionadas a la enfermedad en
curso.
Determina las medidas correctivas
para el/la servidor/a civil o el
grupo de servidores/as civiles con
condiciones similares que puedan
ser potencialmente afectados.

Plazo: Para la investigación de incidentes es

de un (1) día hábil, para el caso de accidentes
de trabajo son tres (3) días y en el caso de
enfermedades ocupacionales es de siete (7)
días hábiles.
Nota: En caso de que el/la servidor/a civil
cuente con SCTR, se podrá solicitar el
apoyo de la aseguradora para la
investigación de la enfermedad
ocupacional.
Registra el incidente o accidente y Formato
mantiene actualizado el Formato PA0120-F02:
PA0120-F02: “Registro de la “Registro de la
Elaborar el Médico
investigación del incidente o investigación
registro de Ocupacional /
accidente de trabajo” igualmente del incidente o
incidente Especialista en
4 registra la enfermedad ocupacional y accidente de URH
accidente o Seguridad y
mantiene actualizado el Formato trabajo
enfermedad Salud en el
PA0120-F03: “Registro de
ocupacional Trabajo
enfermedad ocupacional” adjuntando Formato
el Informe de investigación elaborado PA0120-F03:
por el equipo de investigación. “Registro de
 Código: PA0120

FICHA DE PROCEDIMIENTO Versión: 01

Fecha: 21/06/2021

ACTIVIDADES EJECUTOR
UNIDAD DE
N° ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN REGISTROS RESPONSABLE
ORGANIZACIÓN
enfermedad
ocupacional”
Comunica mediante memorando al
CSST y a las áreas del OEFA
involucradas, las acciones que les
compete realizar para la prevención o
corrección de los accidentes o
Comunicar al enfermedades ocupacionales. Se les Médico
CSST y a los otorga un plazo prudencial para la Ocupacional /
Memorando /
responsables de implementación. Especialista en
5 Web Ministerio URH
ejecutar acciones Seguridad y
de trabajo
correctivas y/o Nota: Salud en el
preventivas En caso de que se halle una enfermedad Trabajo
ocupacional de acuerdo a la Resolución
Ministerial N° 480-2008-MINSA o el
accidente haya sido mortal se debe
comunicar al Ministerio de Trabajo a través
de su página web indicada para tales casos.
Implementa las acciones correctivas
Implementar recomendadas en los plazos señalados Informe de
Jefe/a
acciones en el memorando, elabora y remite el implementación
6 inmediato/a / Áreas del OEFA
correctivas y Informe de implementación de de medidas
Jefe/a de área
evidenciarlas medidas correctivas al CSST correctivas
adjuntando las evidencias.
Realiza la inspección de verificación de
Formato
las medidas correctivas
PA0121-F02:
implementadas y los registra en el
Verificar la “Registro de
Formato PA0121-F02: “Registro de
implementación Inspecciones
7 Inspecciones internas de SST” del CSST URH
de las acciones internas de
procedimiento PA0121 Inspecciones
correctivas SST” del
de Seguridad y Salud en el Trabajo y
procedimiento
Gestión de No Conformidades,
PA0121
Acciones Correctivas y Preventivas.
Verifica la efectividad de las acciones
correctivas implementadas a través
de la revisión y actualización de las
Matrices IPERC, y lo registra en el
Formato PA0121-F07: “Registro de Formato
Seguimiento de Acciones PA0121-F07:
Correctivas y Preventivas” del “Registro de Médico
Dar seguimiento al procedimiento PA0121 Inspecciones Seguimiento de Ocupacional /
cumplimiento de de Seguridad y Salud en el Trabajo y Acciones Especialista en
8 las acciones Gestión de No Conformidades, URH
Correctivas y Seguridad y
correctivas y Acciones Correctivas y Preventivas Preventivas” Salud en el
evaluarlas
del Trabajo
Fin del procedimiento. procedimiento
PA0121
Nota:
En caso se encuentren enfermedades
ocupacionales o enfermedades relacionadas
al trabajo debe realizarse la vigilancia médica
ocupacional.

DOCUMENTOS QUE SE GENERAN:

- Formato PA0120-F01 Reporte de incidente o accidente de trabajo
- Formato PA0120-F02 Registro de la investigación del incidente o accidente de trabajo
- Formato PA0120-F03 Registro de enfermedad ocupacional
- Formato PA0121-F02 Inspecciones internas de SST del Procedimiento PA0121
 Código: PA0120

FICHA DE PROCEDIMIENTO Versión: 01

Fecha: 21/06/2021

DOCUMENTOS QUE SE GENERAN:

- Formato PA0121-F07 Registro de Seguimiento de Acciones Correctivas y Preventivas del Procedimiento PA0121
- Informe de investigación del incidente, accidente o enfermedad ocupacional
- Informe de implementación de medidas correctivas
- Memorando

ANEXOS DEL PROCEDIMIENTO:

- Anexo N° 01: Directorio telefónico en caso de incidentes o accidentes de trabajo

PROCESO RELACIONADO

PA01 - Recursos Humanos

 REPORTE DE INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO

Marcar con una X

Incidente ( )
N° Incidente Peligroso ( )
Año Accidente ( )
1 DE LA EMPRESA
Razón Social: ORGANISMO DE EVALUACION Y FISCALIZACION AMBIENTAL - OEFA
Actividad: Actividad estatal
Domicilio Legal: Av. Faustino Sánchez Carrión 603, 607 y 615 - Jesús María

RUC: 20521286769 N° Trabajadores en el centro laboral:

2 DATOS DEL EMPLEADOR DE CONTRATISTA (de corresponder):

Razón Social:
Actividad:
Domicilio Legal:

RUC: N° Trabajadores en el centro laboral:

3 DEL EVENTO:
Fecha de ocurrencia: Hora:
Lugar de ocurrencia: Departamento Provincia Distrito

Años de experiencia en la
Nombre de involucrados Cargo Años en el puesto de trabajo
empresa

6 DESCRIPCION (indicar el personal involucrado, actividad realizada y el daño o cuasi daño producido) :

Adjunta:
- Declaración del afectado, de ser el caso
- Declaración de testigos, de ser el caso
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso
ACCIONES IMPLEMENTADAS :

7 DEL REPORTE (personal que reporta):

Cargo / Área
Firma:
del que reporta:

Nombre y Apellidos: DNI/CE : Fecha:

 Al presentarse un Incidente o Accidente debe ser reportado a su supervisor o Jefe inmediato hasta de 06 horas de ocurrido. Medio:
Escrito, en el Formato F-SSMAC-23 Reporte de Incidente/Accidente.

ADJUNTAR:
Incidente: Copia de la denuncia policial (de ser el caso)

Accidente: Charla Pre Operacional, Orden de trabajo, atención del centro médico, fotografías del lugar del accidente.

DEFINICIONES:

Incidente:
Incidente peligroso:
Incidente ambiental:
Suceso acaecido en el curso del trabajo o relación con el trabajo, en el que la personal afectada no sufre lesiones
corporales, o en el que pestas solo requiern cuidados de primeros auxilios.
Todo suceso potencialmente riesgoso que pudiera causar lesiones o enfermedades a las personas en tu trabajo o a la
población.
Evento que bajo condiciones no controladas puede conllevar a un accidente ambiental, generando pérdidas e impactos
negativos sobre los elementos del medio ambiente.

Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo y que produzca en el trabajador una lesión
orgánica, una perturbación funcional, una invalidez o la muerte. Es también accidnete de trabajo aquel que se produce
Accidente:
durante la ejecución de órdenes del empleador, o durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, y aún fuera del
lugar y horas de trabajo.

Evento o circunstancia de origen natural o antropogénico que afecte directa o indirectamente el medio ambiente,
Accidente Ambiental:
generando impactos ambientales negativos sobre los elementos del medio ambiente: agua, atmósfera, suelo, fauna,
flora y las poblaciones humanas.

TABLA 6 PARTE DEL CUERPO AFECTADO

CODIGO DESCRIPCION
1 Región craneana (cráneo, cuero cabelludo)
2 Ojos (con inclusión de los párpados, la órbita y el nervio óptico)
3 Cara (ubicación no clasificada en otro epígrafe)
4 Nariz y senos paranasales
5 Aparato auditivo
6 Cabeza, ubicaciones múltiples
7 Cuello
8 Región cervical
9 Región dorsal
10 Región lumbosacra (columna vertebral y muscular adyacentes) Tórax (costillas, esternón)
11 Abdomen (pared abdominal)
12 Pelvis
13 Tronco, ubicaciones múltiples
14 Hombro (inclusión de clavículas, omoplato y axila)
15 Brazo
16 Codo
17 Antebrazo
18 Muñeca
19 Mano (con excepción de los dedos solos)
20 Dedos de la mano
21 Miembro superior, ubicaciones múltiples
22 Cadera
23 Muslo
24 Rodilla
25 Pierna
26 Tobillo
27 Pie (con excepción de los dedos)
28 Dedos de los pies
29 Miembro inferior, ubicaciones múltiples
30 Aparato cardiovascular en general
31 Aparato respiratorio en general
32 Aparato digestivo en general
33 Sistema nervioso en general
34 Mamas
35 Aparato genital en general
36 Aparato urinario en general
37 Sistema hamatopoyético en general
38 Sistema endocrino en general
39 Pie (solo afecciones dérmicas)
40 Aparato psíquico en general
41 Ubicaciones multiples, compromiso de dos o mas sonas afectadas especificadas en la tabla
42 Organo, aparato o sistema afectado por sustancias químicas – plaguicidas
43 Otros

Formato PA0120-F01
Versión: 00
Fecha de aprobación: 21/06/2021
 Registro de la investigación del incidente o accidente de trabajo

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, N° DE TRABAJADORES EN EL

R.U.C TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) CENTRO LABORAL

Organismo de Evaluación y Fizcalización Av. Faustino Sanchez Carrion Nro. 603 -

20521286769 Actividad Estatal
Ambiental - OEFA Jesus María - Lima

COMPLETAR EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERDAS DE ALTO RIESGO

N° DE TRABAJADORES N° DE TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA,SUBCONTRATA, OTROS

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, N° DE TRABAJADORES EN EL

R.U.C TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) CENTRO LABORAL

COMPLETAR EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° DE TRABAJADORES N° DE TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRE DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI/CE EDAD PROCEDENCIA SEDE

N° DE HORAS TRABAJADAS EN
PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN EL SEXO TURNO TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL
ÁREA TIPO DE CONTRATO LA JORNADA LABORAL
TRABAJO EMPLEO F/M D/T/N PUESTO DE TRABAJO
(antes del accidente)

TIPO DE PERDIDA

N° TRABAJADORES POTENCIALMENTE
Sin atención médica
AFECTADOS
Tipo de atención
INCIDENTE (no genera lesiones)
médica
N° POBLADORES POTENCIALMENTE
Con atención médica
AFECTADOS

N° DÍAS DE
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE N° DE TRABAJADORES
MARCAR CON (X) GRADO DE ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) DESCANSO
TRABAJO AFECTADOS
MÉDICO
ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL
MORTAL
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE
INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO / INCIDENTE PELIGROSO
FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIÓN LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO ACCIDENTE

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el

NATURALEZA DE LA LESIÓN EQUIPO/OBJETO/SUSTANCIA QUE CAUSÓ EL DAÑO
caso):

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa solo los hechos, no escriba información subjetiva que no puede ser comprobada :
Se recomienda adjuntar :
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo
-Declaración de testigos (de ser el caso)
-Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación del caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARÓN EL ACCIDENTE DE TRABAJO

MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN
Completar en la fecha de ejecución propuesta,
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE el ESTADO de la implementación de la medida
DÍA MES AÑO correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombres y Apellidos: Cargo: Fecha: Firma:

Nombres y Apellidos: Cargo: Fecha: Firma:

Nombres y Apellidos: Cargo: Fecha: Firma:

Formato PA0120-F02
Versión: 00
Fecha de aprobación: 21/06/2021
 EVALUACIÓN DEL POTENCIAL DE PÉRDIDA SI NO SE CONTROLA
PROBABILIDAD:
PROBABILIDAD
Personas expuestas Capacitación Exposición al riesgo
Indice Procedimientos existentes (B)
(A) (C) (D)
Personas Expuestas a
Existen son satisfactorios y Personal entrenado conoce el peligro y Al menos una vez al año (S)
1 De 1 a 3 Procedimientos

3 2 1
suficientes lo previene
Esporadicamente (SO) existentes a
Personal parcialmente entrenado,
2 De 4 a 12
Existen parcialmente y no son
conoce el peligro pero no toma las
Al menos una vez al mes (S) Capacitación a

CALIFICACIÓN DEL RIESGO

satisfactorios o suficientes
acciones de control Eventualmente (SO)
Exposición al riesgo a
Personal no entrenado, no conoce el Al menos una vez al día (S)
3 Mas de 12 No existen
peligro, no toma acciones de control
Permanentemente (SO)
NIVEL DE PROBABILIDAD 0
SEVERIDAD:

Lesion sin incapacidad (S), Daños superficiales: cortes, magulladuras pequeñas, irritación de
los ojos por polvo, Lesión sin incapacidad.
1 Disconfort/ Incomodidad (SO), Molestias, irritación, incomodidad, por ejemplo: dolor de cabeza,
disconfort.
Lesion con Incapacidad Permanente (S), Amputaciones, fracturas mayores, intoxicaciones, lesiones
Lesión con Incapacidad Temporal (S), Laceraciones, quemaduras, conmociones,
torceduras importantes, fracturas menores con incapacidad temporal.
2 Daño a la Salud Reversible (SO), Sordera, dermatitis, asma, trastornos músculo
esqueléticos, enfermedad reversible.

a
múltiples, lesiones fatales, daños irreversibles con incapacidad permanente.
3 Daño a la Salud Irreversible (SO), Cáncer y otras enfermedades crónicas que acorten severamente NIVEL DE SEVERIDAD :
la vida, enfermedad irreversible.

CALIFICACIÓN POTENCIAL DE PÉRDIDA:

P S

0
X
0
= 0 Potencial de pérdida es Trivial

ANÁLISIS DE CAUSA RAIZ:

¿QUÉ SUCEDIÓ?
(DAÑO)
¿POR QUÉ?
(TIPO DE CONTACTO)
¿POR QUÉ?
(CAUSAS INMEDIATAS)
¿POR QUÉ?
(CAUSAS BÁSICAS)
¿POR QUÉ?
(FALTA DE CONTROL)

ANÁLISIS DEL INCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS O DIRECTAS

1.- Tipo: 2.- Causa: 3.- Observaciones:

CAUSAS BÁSICAS O SUBYACENTES

4.- Tipo: 5.- Causa: 6.- Causa Subyacente: 7.- Observaciones:

Formato PA0120-F02
Versión: 00
Fecha de aprobación: 21/06/2021
 IMÁGENES

Formato PA0120-F02
Versión: 00
Fecha de aprobación: 21/06/2021
 REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES

Fecha de Aprobación:

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES EN EL

RUC DOMICILIO( Dirección, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA CENTRO LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LA ACTIVIDAD DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE

LÍNEAS DE PRODUCCIÓN Y/O SERVICIO
AÑO DE INICIO DE ALTO RIESGO
ACTIVIDAD
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

Completar solo si contrata servicios de intermediación o tercerizacion:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION. TERCERIZACION CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O N° TRABAJADORES EN EL

RUC DOMICILIO( Dirección, departamento, provincia) TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LA ACTIVIDAD DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE

LÍNEAS DE PRODUCCIÓN Y/O SERVICIO
ALTO RIESGO
AÑO DE INICIO DE
ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

N° ENFERMEDADES OCUPACIONALES
TIPO DE AGENTE QUE PRESENTADAS EN CADA MES POR TIPO DE N° DE CAMBIOS
NOMBRE DE LA
ORIGINÓ LA ENFERMEDAD AGENTE PARTE DEL CUERPO O SISTEMA N° TRAB. DE PUESTOS
ENFERMEDAD ÁREAS
OCUPACIONAL(VER TABLA AÑO: 2021 DEL TRABAJADOR AFECTADO AFECTADOS GENERADOS DE
OCUPACIONAL
REFERENCIAL 1) SER EL CASO
E F M A M J J A S O N D

24 TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES

FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES

Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 Manipulación inadecuada de la carga D1 P1

Vibracion F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseño de puesto inadecuado D2 P2

Iluminacion F3 Neblina Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas D3 P3

Ventilacion F4 Rocio Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 P4

Presion alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar D5 Otros, indicar P5

Temperatura(frio o calor) F6 Humos Q6 Insectos B6

Humedad F7 Liquidos Q7 Roedores B7

Radiacion F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8

Otros, indicar F9

DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE

Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripcion de las labores desarrolladas por el trabajador antes
de adquirir la enfermedad

COMPLETAR SOLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref D.S. 039-93-PCM /D.S 015-2005-SA)

SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE

RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS
(SI/NO)

27 MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecucion

propuesta, el ESTADO de la
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE implementacion de la medida
DÍA MES AÑO correctiva (realizada, pendiente, en
ejecucion).

Insertar tantos renglones como sean necesarios

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Nombre: Cargo: Fecha:

Firma Firma

Formato PA0120-F03
Versión: 00
Fecha de aprobación: 21/06/2021
 Anexo N° 01:
Directorio telefónico en caso de incidentes o accidentes de trabajo

Principales números de emergencia a nivel nacional

Asistencia Telefono o Celular

Central Policial 105

Policia de Carreteras 110

Defensa Civil 115

Bomberos 116

Cruz Roja 01 266 0481

Números del OEFA para comunicación de emergencia

Médico Ocupacional del OEFA 945410252

Especialista en Seguridad y Salud en el Trabajo del

942657537
OEFA

Bienestar Social del OEFA 992 754 860

Seguridad Física del OEFA 945428395

Números de aseguradoras para activación de seguro ante emergencia

Asistencia médica SCTR "La Positiva" 01 211 0211

Rimac Soat 01 411 1111

Asistencia Pacífico 01- 4151515

Asistencia Mapfre 01- 2133333

"Esta es una copia auténtica imprimible de un documento electrónico archivado por el OEFA, aplicando los dispuesto por el Art. 25 de D.S. 070-2013-
PCM y la Tercera Disposición Complementaria Final del D.S. Nª 026-2016-PCM. Su autenticidad e integridad pueden ser contrastadas a través de la
siguiente dirección web: https://sistemas.oefa.gob.pe/verifica e ingresando la siguiente clave: 05097834"

05097834