Farmacoterapia Cardiovascular

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Farmacoterapia cardiovascular
J. A. SCHOENENBERGER J. E. POQUET
BASES FISIOLGICAS
1.1. Mecnica de la contraccin cardiaca(1) Las diferentes fases de un ciclo cardiaco son: llenado diastlico, contraccin isovolmica, eyeccin y relajacin. En este esquema es importante destacar: El volumen diastlico final, que es el volumen al momento de iniciarse la contraccin. Est determinado por el volumen ventricular al trmino de la eyeccin, ms el retorno venoso. A este volumen diastlico corresponde una presin diastlica, que es funcin de la distensibilidad ventricular. Durante la contraccin se genera una presin intraventricular, que en un momento supera la presin diastlica artica, inicindose la eyeccin, la que termina con la relajacin del ventrculo izquierdo (VI). La diferencia entre el volumen diastlico final y el volumen sistlico final es el volumen sistlico de eyeccin. La fraccin de eyeccin es la relacin entre el volumen de eyeccin y el diastlico, es decir, es el porcentaje del volumen diastlico que es eyectado en cada sstole. Este ndice es relativamente constante en condiciones fisiolgicas y se altera en forma significativa en condiciones de fallo miocrdico.
El sistema circulatorio tiene como funcin principal el aporte y remocin de gases, nutrientes, hormonas, etc. de los diferentes rganos y tejidos del cuerpo, lo que se cumple mediante el funcionamiento integrado del corazn, los vasos sanguneos y la sangre. Su producto final es el gasto o dbito cardiaco, que corresponde a la suma de los diferentes flujos sanguneos regionales. En condiciones normales estos flujos se regulan por diferentes mecanismos de carcter local o general: pH, pO2, tono simptico, hormonas, etc. que mantienen un flujo sanguneo acorde a las caractersticas de funcionamiento de cada rgano o tejidos en particular En 1918, Starling reconoce la propiedad del corazn de contraerse en forma proporcional a su llenado (a mayor llenado, mayor volumen de eyeccin), hasta un nivel en que mayores incrementos de volumen no se acompaan de aumentos del gasto. Esta propiedad se origina fundamentalmente en las caractersticas de la estructura contrctil del miocardio.
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FARMACIA HOSPITALARIA
Esta propiedad permite al corazn adaptarse a variaciones del retorno venoso o de la resistencia perifrica sin que necesariamente se produzcan cambios de su volumen diastlico. En condiciones normales la contractilidad est principalmente determinada por la actividad adrenrgica. Otro mecanismo fundamental para la adaptacin del corazn, son las variaciones de la frecuencia cardiaca, que estn reguladas por un equilibrio entre la actividad simptica y parasimptica. En resumen, las caractersticas de la fibra miocrdica y su forma de responder a las variaciones de llenado ventricular (precarga), a los cambios en la resistencia perifrica (postcarga) y a los estmulos neurohumorales, particularmente el tono simptico, junto con las variaciones fisiolgicas de la frecuencia cardiaca, explican la extraordinaria capacidad del corazn para responder a las diferentes demandas perifricas. 1.2. Fisiologa del sistema circulatorio(2) La capacidad de adaptacin del sistema cardiocirculatorio no puede explicarse slo por las caractersticas de la fisiologa cardiaca. Es indispensable comprender la fisiologa del sistema circulatorio y la forma en que se integra funcionalmente con el corazn. El sistema circulatorio est formado por: Las arterias mayores, que llevan la sangre hacia los diversos territorios. Su elasticidad es un factor determinante de las caractersticas del flujo perifrico y de las curvas de la presin arterial. Las arteriolas de resistencia, factor principal en la distribucin del gasto cardiaco hacia los diversos territorios y en el nivel de la presin arterial. Los capilares, a travs de los cuales se produce el intercambio de gases, agua y otros elementos, a nivel tisular. Las venas, que contienen la mayor parte del volumen sanguneo y que determinan la capacitancia del sistema. La sangre, elemento de transporte de O2 y dems componentes requeridos para el correcto funcionamiento del organismo. Desde el punto de vista mecnico aporta el volumen necesario para la operacin del sistema.
En condiciones normales, se producen importantes cambios circulatorios a los cuales el corazn se adapta de acuerdo a sus propias caractersticas. A continuacin analizaremos las consecuencias de las variaciones de la precarga y de la postcarga. Se llama precarga a la tensin pasiva en la pared ventricular al momento de iniciarse la contraccin y est fundamentalmente determinado por el volumen diastlico final. Equivale a la longitud inicial en los estudios en fibra aislada. En situaciones fisiolgicas se relaciona principalmente con el retorno venoso, observndose que a mayor precarga o retorno venoso se observa un aumento del volumen de eyeccin. Por el contrario, si el llenado ventricular es menor, el volumen eyectivo tambin ser menor. Se llama poscarga la tensin contra la cual se contrae el ventrculo. El componente fisiolgico principal es la presin arterial, pero tambin depende, entre otras variables, del dimetro y del espesor de la pared ventricular. Al producirse aumentos de la presin arterial, se determina una mayor dificultad al vaciamiento, con disminucin transitoria del volumen eyectivo y aumento del volumen residual. Si el retorno venoso se mantiene sin cambios, se produce un progresivo aumento del volumen diastlico ventricular, lo que permite un mayor vaciamiento y recuperacin de los volmenes de eyeccin. Por el contrario, si hay disminucin de la resistencia vascular perifrica y disminucin de la post-carga, el ventrculo podr contraerse en forma ms completa, observndose un aumento del volumen de eyeccin. De esta manera se puede apreciar como cambios en el llenado ventricular (pre-carga) o en la resistencia perifrica (post-carga) se acompaan de cambios adaptativos prcticamente instantneos del corazn. Adicionalmente, el corazn se adapta a las demandas circulatorias por cambios en la contractilidad: el concepto de contractilidad se refiere a la capacidad contrctil del msculo cardiaco, independiente de variables tales como la elongacin inicial, la post-carga, la frecuencia cardiaca, etc. Esta caracterstica es imposible de medir y slo se pueden hacer aproximaciones a ella. Por lo tanto, en la prctica usamos el concepto de contractilidad como la propiedad del msculo cardiaco de generar ms o menos fuerza, con iguales volmenes.
FARMACOTERAPIA CARDIOVASCULAR
Existen dos variables fundamentales en el funcionamiento del sistema circulatorio: la resistencia al flujo y la relacin continente-contenido. La resistencia al flujo est dada principalmente por las arteriolas de resistencia, por la viscosidad de la sangre y en proporcin menor por el resto del sistema circulatorio. La variable resistencia circulatoriadepende principalmente de la resistencia arteriolar y en menor proporcin de los otros componentes vasculares, en particular de la viscosidad de la sangre. La resistencia vascular total es la suma de las resistencias circulatorias de los diferentes rganos y tejidos del organismo, las que a su vez se modifican en funcin de variables locales o sistmicas, que regulan el flujo sanguneo por el rgano o tejido en cuestin, de tal manera que cuando hay disminucin de la resistencia se produce un aumento del flujo. Un ejemplo de esta situacin es el comportamiento de los vasos de los msculos esquelticos en relacin con el ejercicio. Cuando realizamos un ejercicio en el cual participan numerosos msculos en forma sucesiva se produce una vasodilatacin de las arteriolas musculares con la consiguiente disminucin de la resistencia y un aumento del flujo y del aporte de O2 a los msculos. Simultneamente hay aumento del retorno venoso, del tono simptico e incluso en esfuerzos mayores de las catecolaminas circulantes, con lo que se produce taquicardia, venoconstriccn y cambios en la contractilidad que en su conjunto explican los notables aumentos del gasto en este tipo de ejercicios. La relacin continente-contenido depende fundamentalmente de la capacitancia del sistema y del volumen intravascular. La capacitancia est determinada mayoritariamente por la capacitancia venosa y en menor grado por la capacitancia del resto del sistema. En relacin a los cambios de la relacin continente-contenido, los ejemplos ms caractersticos se refieren a situaciones ms bien patolgicas, como son las hemorragias o deshidrataciones, etc. en donde existe cambios muy obvios de la volemia. En situaciones fisiolgicas tambin pueden producirse cambios de la capacitancia venosa por venocontriccin o venodilatacin, particularmente en relacin a las variaciones del tono simptico. 1.3. Interacciones entre el corazn y el sistema circulatorio El control extrnseco de la contraccin cardiaca se debe a la dependencia del trabajo sistlico sobre el volumen telediastlico, expresado en la ley de Frank-Star-
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ling. As, el trabajo cardiaco se afecta, independientemente, por la poscarga (por ej. resistencia perifrica) y la precarga (por ej., presin venosa central). Por otro lado las clulas auriculares tienen una funcin endocrina especializada con respecto al sistema cardiovascular. Sintetizan, almacenan y liberan los denominados pptidos natriurticos auriculares como respuesta a la distensin auricular secundaria al aumento de la presin venosa central (que a su vez sera reflejo de una sobrecarga del volumen de circulacin). Los principales efectos de los pptidos natriurticos son aumentar la excrecin de sodio y agua por el rin, relajan el msculo liso vascular e inhiben la liberacin de renina, tambin en el rin. Los pptidos natriurticos producen vasodilatacin de los vasos de capacitncia y disminuyen la presin arterial. 1.4. Papel del sistema renina-angiotensina en la homeostasis cardiovascular(3) El sistema hormonal renina-angiotensina desempea un papel muy importante en la regulacin de la presin y volumen sanguneos asi como del equilibrio de lquido y electrolitos. La angiotensina II es la hormona efectora del sistema y sus efectos sobre la fisiologa cardiovascular se muestran en la Figura 1. El factor limitante en la produccin de angiotensina II es la cantidad de renina presente en el plasma y cuyo sustrato es el angiotensingeno. La fuente principal de renina es el rin y su secrecin es controlada por tres mecanismos: El nivel de perfusin renal, de forma que una disminucin de la tensin arterial sistmica por cualquier causa conlleva un aumento de la secrecin de renina. La concentracin de sodio al principio de tbulo distal, de forma que una reduccin de la misma conlleva un aumento de la secrecin de renina. El nivel de activacin de los receptores beta-1 adrenrgicos presentes en las clulas yuxtaglomerulares del rin, de forma que una descarga del sistema simptico estimula la secrecin de renina. Una vez convertido el angiotensingeno en angiotensina I por la renina interviene la Enzima Conversora de Angiotensina (ECA) que convierte esta ltima en angiotensina II. La angiotensina II produce sus efectos en los tejidos diana a travs de la interaccin con receptores especficos.
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a potenciales de membrana negativos, sin embargo el K+ puede moverse a travs de la membrana. Si una clula cardiaca queda despolarizada por encima de un potencial umbral, se abren los canales de Na+ facilitando su masiva entrada (hasta 107 iones por segundo). Despus de este breve momento (dura slo un milisegundo), este canal de Na+ queda "inactivado" no permitiendo la entrada de ms iones. Inmediatamente despus, se abren los canales de K+ permitiendo su salida hacia el exterior de la clula e iniciando la repolarizacin de la membrana. Por cada potencial de accin que recibe la clula, su interior gana iones de sodio y los pierde de potasio. Por ello es necesario, que se active la bomba Na+-K+, que necesita consumo de energa (ATP dependiente), para conservar la homeostasis celular. Se extraen tres iones de Na+ por cada dos iones de K+ que se introducen en la clula, siendo este bombeo el que generar en si mismo una corriente neta hacia afuera (salen ms cargas positivas de las que entran, por lo que la clula cada vez tiene menos carga positiva en su interior, lo que implica que se va repolarizando). En situaciones normales, el Ca++ intracelular se conserva en cifras muy bajas. En las clulas cardiacas, la entrada de Ca++ durante cada potencial de accin constituye una seal para que el retculo endoplasmtico libere sus reservas de calcio lo que genera la aparicin de contracciones musculares. Los impulsos cardiacos normales se originan en el nodo sinusal (NS), desplazndose principalmente a lo largo del corazn a una velocidad dos o tres veces mayor que cuando se desplazan de modo transversal, se propagan con rapidez por toda la aurcula (onda P del ECG) y llegan al nodo auroventricular (NAV). Al llegar al NAV, la velocidad de la corriente disminuye, lo que permite que la aurcula impulse sangre hacia el ventrculo. Una vez la corriente sale del NAV, se alcanza el sistema de conduccin (corrientes de Na+ ms rpidas que en otro tejido) y que permiten la contraccin simultanea de todo el ventrculo (complejo QRS del ECG). Posteriormente se produce la repolarizacin ventricular, que genera la onda T del ECG. 1.7. Coagulacin sangunea y fenmenos relacionados(5) La cascada de la coagulacin est formada por dos vas paralelas. La va intrnseca incluye unos componentes que se encuentran normalmente en la sangre,
Dado el amplio espectro de los efectos de angiotensina II sobre el sistema cardiovascular y el papel protagonista del sistema renina-angiotensina en la gnesis de la hipertensin de diversas etiologas, se entiende la utilidad de los frmacos que interfieren los efectos del pptido en el tratamiento de diferentes enfermedades cardiovasculares. 1.5. Consumo de oxgeno miocrdico y flujo sanguneo coronario El flujo coronario esta estrechamente relacionado con el consumo de oxgeno miocrdico y ambos varan ampliamente entre las condiciones de reposo y las de ejercicio mximo. Los principales factores fisiolgicos que regulan el flujo coronario son los factores fsicos, la regulacin vascular por metabolitos y la regulacin nerviosa y humoral. El flujo de sangre coronario slo se produce durante la distole, siendo la presin de perfusin eficaz igual a la diferencia entre las presiones artica y ventricular. Si la primera disminuye o la segunda aumenta la presin de perfusin desciende y tambin lo hace el flujo de sangre coronario. El control vascular por metabolitos es el mecanismo ms importante de la regulacin del flujo coronario: el candidato mas conocido como metabolito vasodilatador es la adenosina. La inervacin simptica coronaria ejerce pequeos efectos directos sobre el flujo sanguneo. 1.6. Fisiologa de la conduccin cardiaca(4) El flujo de iones cargados a travs de las membranas celulares da como resultado corrientes inicas que conforman los potenciales de accin cardiacos. Sin embargo, el potencial de accin es una entidad sumamente integrada: los cambios en una corriente, producen cambio en otra corriente elctrica. Por ello, los antiarrtmicos originan mltiples efectos pudiendo ser beneficiosos o perjudiciales en pacientes individuales. Los iones se mueven a travs e las membranas celulares en respuesta a gradientes elctricos y de concentracin, a travs de canales o transportadores de iones especficos. La clula cardiaca normal en reposo conserva un potencial transmembrana de 80-90 mV y que se mantiene, principalmente, por bombas Na+K+ ATP-asas dependientes. El Na+ no puede entrar en la clula, ya que los canales permanecen cerrados frente
mientras que la va extrnseca es activada por lipoprotenas de los tejidos. Ambas vas convergen y dan lugar a la formacin del factor Xa, que activa la protrombina para formar la trombina. La formacin de trombina es el paso esencial en la formacin del trombo. En el origen del trombo intervienen las alteraciones que se producen en la pared vascular y en el flujo sanguneo, en los mecanismos que regulan el funcionamiento de las plaquetas al producirse una lesin del endotelio y al alterarse el equilibrio fisiolgico entre el sistema procoagulante y el sistema anticoagulante, mediados por los inhibidores naturales y de la fibrinlisis. La fibrinolisis, que se inicia simultneamente con la coagulacin, acta manteniendo la permeabilidad del vaso sanguneo mediante la eliminacin de los depsitos de fibrina. La plasmina, producida al activarse la fibrinolisis, inactiva otros factores participantes en la coagulacin (factor V, factor VIII y fibringeno). En este proceso tromboltico tambin intervienen los anticoagulantes naturales (heparina-antitrombina-III, protena C-trombo-modulina-protena S y el inhibidor del factor tisular).
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FISIOPATOLOGA
con una estenosis fija de la arteria coronaria, casi siempre ateromas. Los pacientes que presentan signos y sntomas agudos de cardiopata isqumica no relacionados con el esfuerzo son etiquetados como pacientes que padecen un sndrome coronario agudo (SCA). En estos casos la isquemia del msculo cardiaco es provocada por una estenosis severa y aguda de la arteria coronaria, normalmente un trombo que ocluye la luz del vaso. El proceso se inicia con la ruptura de una placa de ateroma en la coronaria, lo que origina una lesin local que induce una activacin y agregacin de las plaquetas con la consiguiente formacin del trombo. La isquemia consiguiente puede ser agravada por la vasoconstriccin de la arteria o la embolizacin de las plaquetas distalmente y hace que el paciente pueda presentar arritmias o incluso una parada cardiaca. En todos los casos el primer paso de la evaluacin de un paciente con signos y sntomas de cardiopata isqumica es la realizacin de un electrocardiograma (ECG). En las formas mas benignas de cardiopata isqumica (angina estable) el ECG solo se altera durante el esfuerzo. En los pacientes con SCA los resultados electrocardiogrficos permiten distinguir dos tipos de patologas en funcin de la presencia o ausencia de elevacin del segmento ST: Si hay oclusin aguda el paciente presenta dolor torcico y elevacin del segmento ST en el rea isqumica. Si dicha isquemia persiste el msculo se infarta y empieza a necrosarse lo que es revelado por la aparicin de ondas Q en el ECG y un aumento en suero de enzimas cardiacas (creatin kinasa) y marcadores como las troponinas. Los SCA con elevacin del segmento ST se consideran infartos de miocardio (IM) elegibles para tratamientos de reperfusin mediante trombolticos o angioplastia. Los SCA sin elevacin del segmento ST incluyen un amplio rango de patologas, desde la angina de reposo y la angina postinfarto al infarto sin onda Q y la angina inestable. En estos casos hay un oclusin parcial o transitoria de la arteria coronaria que si es grave se acompaa de necrosis aunque no de ondas Q (de aqu la etiqueta de infarto sin onda Q); si no hay necrosis se habla de angina inestable. La angina de esfuerzo implica un riesgo aumentado de infarto de miocardio y mortalidad cardiovascular. La mayora de los pacientes con SCA se estabilizan pero
2.1. Cardiopata isqumica: de la angina estable a los sndromes coronarios agudos (SCA)(1,6,7) La cardiopata isqumica es una de las causas de muerte mas comn en los pases desarrollados y esta fisiopatolgicamente relacionada con un dficit de irrigacin sangunea del msculo cardiaco. La isquemia produce una sobrecarga de calcio celular que puede ser causa de muerte celular y aparicin de arritmias. El corazn es especialmente sensible a la isqumia ya que en condiciones normales ya tiene un menor suministro sanguneo en relacin a su consumo de oxgeno que la mayora de rganos. En funcin del grado y tipo de estenosis de la arteria coronaria el cuadro resultante ser ms o menos agudo. El sntoma predominante de la angina es el dolor precordial transitorio de intensidad variable que puede acompaarse de disnea, nauseas, sudoracin y dolor irradiado al brazo izquierdo. En la angina estable (angina de esfuerzo), la forma mas benigna de cardiopata isqumica, el episodio anginoso se desencadena con el ejercicio y se calma con reposo y estara relacionado
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moleculares que conducen a una muerte prematura de la clula cardiaca y un progresivo deterioro del corazn. El curso clnico conduce a la muerte de la mayora de los pacientes en un plazo de cinco aos desde el inicio de los sntomas. En la IC es importante distinguir entre prognosis y hemodinmia: hoy sabemos que agentes que mejoran la hemodinmia a corto plazo pueden empeorar el pronstico a largo plazo y, al contrario, agentes que no parecen afectar claramente a la hemodinamia, como los IECA o frmacos que empeoran inicialmente la hemodinamia como algunos betabloqueantes, son capaces de ralentizar la progresin de la enfermedad y prolongar la supervivencia. La bomba cardiaca puede presentar dos tipos de insuficiencia: insuficiencia cardiaca derecha o retrgrada e insuficiencia cardiaca izquierda o antergrada. Cuando coinciden las dos se habla de insuficincia cardiaca congestiva. En cualquier caso se produce una reduccin del volumen de sangre bombeado (disminucin del gasto cardiaco) lo que provoca una respuesta adaptativa del sistema neurohumoral que controla la circulacin con el fin de mantener la presin sangunea y el gasto cardiaco. En la Tabla 1 se detallan las res-
hasta un 10% de ellos sufren un IM intrahospitalario. Los pacientes con hipertrofia cardiaca y los que no responden al tratamiento mdico inicial presentan ms riesgo de padecer accidentes cardiacos posteriores. Otros factores de riesgo son: ser varn, la edad avanzada, la hipertensin, la hipertrofia cardiaca izquierda, una mala respuesta a las pruebas de esfuerzo y una afectacin miocrdica amplia. La fisiopatologa de la lesin primaria es la misma en los SCA sin elevacin del segmento ST que en los SCA con elevacin del segmento ST, exceptuando el hecho de que en el primer caso el trombo es ms rico en plaquetas. Este hecho pone de relieve la importancia del uso de agentes antiagregantes plaquetarios en la prevencin y tratamiento de la cardiopata isqumica. 2.2. Insuficiencia cardiaca (IC)(8,9) Se trata del estadio comn final de una serie de condiciones que sobrecargan o daan el corazn. Los signos y sntomas se deben a una reduccin del gasto cardiaco y un incremento de las presiones venosas: disnea, edema, vasoconstriccin, fatiga. Las manifestaciones hemodinmicas se acompaan de anormalidades
Tabla 1. Respuestas compensatorias a una disminucin del gasto cardiaco. Efectos a largo plazo que aparecen en el corazn insuficiente.
Respuestas Funcionales Retencin de agua y sal Vasoconstriccin co. Efectos a corto plazo Aumento de la precarga Mantenimiento del gasto cardiaco. Aumento de la postcarga Efectos a largo plazo Edema, anasarca, congestin pulmonar. Reduccin del gasto cardia-
Mantenimiento de la presin sangunea Aumento de la demanda y del gasto cardiaco. de energa cardiaca. Necrosis cardiaca. Aumento de la contractilidad, relajacin Incremento de la concentracin y frecuencia cardiaca. citoslica de calcio y de la Mantenimiento del gasto cardiaco. demanda de energa del msculo cardiaco. Necrosis cardiaca, arritmias muerte sbita. Hipertrofia adaptativa con aumento del nmero de sarcmeros Mantenimiento del gasto cardiaco. Hipertrofia maladaptativa con elongacin celular, remodelacin, alteracin del fenotipo, apoptosis. Aumento de las demandas energticas, necrosis.
Estimulacin adrenrgica cardiaca
y Proliferativas
Figura 1. Efectos principales de la angiotensina II y mecanismos responsables.
Aumento de la perfusin renal RENINA Disminucin de la perfusin renal
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ANGIOTENSINA II
Corteza suprarrenal Estmulo de la secrecin de aldosterona.
Rin Constriccin arteriolar. Disminucin de la permeabilidad del aparato de filtracin. Disminucin de la excrecin de sodio. Disminucin del volumen de orina.
Sistema cardiovascular Estimulacin directa del msculo cardiaco. Constriccin arteriolar con aumento de la resistencia perifrica. Crecimiento vascular con hipertrofia e hiperplasia.
Sistema nervioso Estimulacin simptica. Facilitacin de la transmisin simptica
Retencin de sodio, aumento del volumen sanguneo, aumento de la presin arterial.
puestas a una insuficiencia cardiaca: los efectos a corto plazo son positivos en situaciones agudas (hemorragia o shoc cardiognico) pero los efectos a largo plazo que se ven en los pacientes con IC crnica son deletreos. De forma ms lenta sigue una respuesta proliferativa que altera el tamao y la forma del msculo cardiaco para compensar las anormalidades hemodinmicas. La respuesta hipertrfica, aunque mejora el bombeo cardiaco a corto plazo acelera el deterioro de la clula muscular y compromete la supervivencia a largo plazo. La caquexia cardiaca que se observa en los estadios finales de la IC se debe a una liberacin local y sistmica de citoquinas como el factor de necrosis tumoral (TNF). Estos mediadores inflamatorios contribuyen a la miopata del msculo esqueltico que acompaa con frecuencia a la IC y podran contribuir al propio deterioro del msculo cardiaco. La hipertrofia cardiaca adaptativa se convierte a largo plazo en una respuesta adaptativa incorrecta (ver Tabla 1) y la biologa molecular sugiere que los mismos mecanismos que causan la hipertrofia podran iniciar
respuestas deletreas para el corazn a largo plazo. Los mediadores neurohumorales que activan las respuestas funcionales (angiotensina II, norepinefrina, aldosterona, endotelina) tambin activan las repuestas proliferativas incorrectas. Estos nexos de unin entre estimulacin neurohumoral y respuestas proliferativas explican porque los agentes farmacolgicos que bloquean esta respuesta neurohumoral prolongan la supervivencia en la IC. 2.3. Hipertensin (10) Salvo en casos muy especficos (feocromocitoma, estenosis de la arteria renal, etc) el aumento de la presin sangunea no parece tener un factor causal obvio y en general se habla de hipertensin esencial. La fisiopatologa est ntimamente relacionada con los riones que presentaran algun defecto en el manejo renal del sodio que conducira a una retencin hidrosalina. Este hecho conllevara una hipersecrecin de pptidos natriurticos que compensaran la retencin de lquido a costa de un
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de conduccin) se presentan entre el 0,1-0,3% de la poblacin general. Si estos sndromes de pre-excitacin derivan en la aparicin de una fibrilacin ventricular, se eleva el riesgo de sufrir una muerte sbita. La fibrilacin auricular (FA) es la arritmia ms frecuente y es la principal causa de episodios tromboemblicos (el 75% de los cuales son accidentes cerebrovasculares). La incidencia de FA es del 2% en la poblacin general y se incrementa proporcionalmente al aumentar la edad de los pacientes. En la mayora de los pacientes (70-80%), la FA se asocia a enfermedad cardiaca orgnica. Las repercusiones clnicas de las arritmias pueden ser desde nula hasta producir muerte sbita, por lo que es esencial la realizacin de un diagnstico adecuado. Bajo la denominacin general de arritmias cardiacas, se incluyen todas aquellas alteraciones del ritmo normal de activacin elctrica del msculo cardiaco. Se pueden clasificar en tres grandes grupos: Taquicardias: incremento de la frecuencia cardiaca superiores a 100 latidos/min. Bradicardias: disminucin de la frecuencia cardiaca por debajo de 60 latidos/min. Alteraciones aisladas del ritmo cardiaco Taquicardia sinusal (100-180 latidos/min.). Los estmulos capaces de provocarlo son fisiolgicos (ejercicio, estrs) o patolgicos (infeccin, fiebre, anemia, hipertiroidismo, isquemia miocrdica, teofilinas, etc.). En la mayora de las situaciones no precisa tratamiento y, solo a veces, puede resultar beneficioso enlentecerla con propanolol (10-40 mg/6-8 h). Taquicardia auricular automtica (120-250 latidos/min.): tambin se le denomina por foco ectpico. Es poco frecuente y suele asociarse a cardiopatas graves y enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). En los adultos jvenes y en los nios suele ser muy persistente y en general es muy resistente al tratamiento. Taquicardia nodal automtica (< 130 latidos/min.): casi siempre se asocia a: intoxicacin digitlica, infarto agudo de miocardio, postoperatorio de ciruga cardiaca o hipopotasemia. Suelen cursar asintomticas, ya que son benignas y autolimitadas. Taquicardia por reentrada auriculoventricular: puede ser por entrada intranodal (170-250 latidos/min.), por va accesoria o de las denominadas incesantes. Fluter auricular (240-430 latidos/min.): es muy frecuente y puede presentarse:
aumento de las resistencias perifricas. Una de las maneras por las que el proceso primario conduce al empeoramiento progresivo de la hipertensin es la remodelacin e hipertrfia de las clulas musculares lisas de la capa media de las arterias de resistencia; esta modificacin reduce la relacin entre el dimetro de la luz y el grosor de la pared, aumentando la resistencia vascular perifrica. Se presenta adems una hiperreactividad de los vasos perifricos a las aminas presoras. Dado el desconocimiento del factor causal de la hipertensin el control farmacolgico debe basarse en el conocimento de los diversos factores que regulan la presin arterial. En cualquier caso la disminucin de la presin arterial mejora enormemente el pronstico de los pacientes con hipertensin y el tratamiento farmacolgico es una necesidad cuando otras medidas fracasan. Entre los principales mecanismos de accin antihipertensiva cabe destacar: La reduccin del volumen sanguneo mediante la utilizacin de diurticos. El bloqueo beta-adrenrgico que produce una reduccin del gasto cardiaco, una reduccin de la liberacin de renina en el rion y una reduccin de la actividad simptica central. La inhibicin de la actividad de la angiotensina II (Figura 1). La vasodilatacin arteriolar. El bloqueo de los receptores alfa-adrenrgicos. 2.4. Arritmias cardiacas(4) Las arritmias supraventriculares generalmente no son mortales. Su importancia radica en su morbilidad y en sus repercusiones sociolaborales: a) los episodios suelen ser mal tolerados clnicamente y con frecuencia precisan asistencia mdica; b) las taquicardias incesantes pueden producir miocardiopatas; c) los tratamientos crnicos con antiarrtmicos pueden desencadenar arritmias; d) si los episodios de taquicardias son frecuentes, el paciente puede verse incapacitado para el desarrollo de su actividad laboral normal. La prevalencia de los sndromes de pre-excitacin (existe activacin ventricular antes de que llegue el estmulo desde la aurcula siguiendo el sistema especfico
a) Asociada a cardiopata orgnica (valvulopatas, cardiopata isqumica o hipertensivas, miocardiopatas, cor pulmonale, miopericarditis congnitas, etc.). b) En situaciones clnicas, de forma transitoria y aislada, (ciruga torcica y abdominal, tromboembolismo pulmonar, sepsis, fiebre, shock, hipoxia, hiper e hipotiroidismo, etc.). c) En personas sanas, con un desencadenante (alcohol, tabaco, estrs fsico o psquico, etc.) Taquicardia ventricular sostenida monomorfa (130-200 latidos/min.): puede presentarse asociada a cardiopata (aunque no es obligatorio), en la fase aguda del infarto o en individuos sanos con liberacin puntual de catecolaminas (estrs o ejercicio). Taquicardia ventricular no sostenida: ningn frmaco antiarrtmico ha conseguido disminuir su incidencia (algunos incluso la aumentan). Taquicardia ventricular lenta (60-110 latidos/min.): se presenta en la fase aguda del infarto inferior o en la reperfusin postfibrinlisis. Taquicardia ventricular en Torcida de Puntas (torsades de pointes): se producen en las siguientes situaciones: a) Tratamiento antiarrtmico con frmacos de la clase Ia y de la clase III. b) Utilizacin de ciertos medicamentos: terfenadina y astemizol, eritromicina, pentamidina, tioridazina y algunos antidepresivos triciclicos (Roden 1996). c) Alteraciones electrolticas: hipokaliemia, hipomagnesemia. d) Bradicardia grave. e) Alimentacin parenteral. f) Cardiopatas: miocarditis, isquemia... g) Enfermedades del SNC: tumores, traumatismoscraneoenceflicos, accidentes cerebro vascular agudo... h) Sndromes congnitos con QT alargado. La administracin de Mg++ por va IV es eficaz para prevenir episodios recurrentes de torsades de pointes, incluso si el Mg++ plasmtico es normal, aunque no han realizado estudios controlados que avalen este efecto. Bradicardia sinusal: se presenta en sujetos jvenes sanos y atletas. Pausa sinusal: puede ser debida a un estmulo vagal intenso, al empleo de frmacos o a una patologa
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subyacente. Bloqueos senoauriculares: pueden ser secundarios a frmacos, hipokaliemia o disfuncin sinusal. Bloqueos auriculo-ventriculares: pueden ser de primer, segundo o tercer grado. 2.5. Arteriosclerosis y claudicacin intermitente(10) Cuando las placas de ateroma afectan a las arterias perifricas el sntoma ms comn es el dolor en la piernas al caminar (claudicacin), seguido de dolor en reposo y, en casos graves, gangrena de los pies o piernas. La enfermedad microvascular puede ser el resultado de la lesin estructural del endotelio capilar (como ocurre en los diabticos) o de la vasoconstriccin inapropiada de arterias y arteriolas. En la circulacin perifrica esto da lugar al fenmeno de Raynaud (palidez de los dedos durante la vasoconstriccin, seguida de cianosis debida a la desoxigenacin de la sangre estancada y enrojecimiento secundario a la hiperemia reactiva tras el retorno del flujo sanguneo). Los pacientes con estos sntomas de arterioesclerosis obliterante tienen mas riesgo de cardiopata isqumica. 2.6. Enfermedad tromboemblica (ETE): trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP) La trombosis se define como la formacin y propagacin de un coagulo sanguneo en el sistema cardiovascular (arterias, venas, corazn y microcirculacin). Las complicaciones de las trombosis se deben tanto a la obstruccin de un vaso en el mbito local como por la embolizacin a distancia (puede causar isquemia o infartos de diversos rganos). Factores que influyen en la aparicin de la enfermedad tromboemblica (ETE): Pared vascular: varios factores favorecen el flujo sanguneo e impiden la formacin de trombos: La integridad de la superficie endotelial y su carga negativa. Los inhibidores de la agregacin plaquetaria (prostaciclina) o la adhesin de las plaquetas (lipoxigenasa).
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cuerpos anticardiolipina) y la hiperhomocisteinemia (la homocistena se ha relacionado con la aterosclerosis y de la enfermedad oclusiva arterial). Factores de riesgo de aparicin de la ETE: Factores primarios: la trombofilia hereditaria suele tener carcter familiar, se manifiesta antes de los 40 aos con episodios recurrentes de trombosis. Su prevalencia en la poblacin general es de 1/3.000-5.000 habitantes. Dficit de antitrombina-III: se localiza en el 0,47% de los pacientes con trombosis(11). Presenta manifestaciones clnicas ms graves que los dficits de protenas C o S. Pueden presentarse patologas asociadas que cursen con dficit adquirido de AT-III (cirrosis heptica, sndrome nefrtico, coagulopata intravascular diseminada (CID), hemodilisis, tratamientos con heparina, anovulatorios y L-asparaginasa). Dficit de protena C: el 3,2% de los pacientes con trombosis(11). Los miembros con dficit heterocigtico tienen un riesgo 10 veces superior de padecer una trombosis venosa profunda (TVP) que los individuos normales. Los nacidos homocigotos no son viables. Puede presentarse secundariamente en los pacientes con hepatopatas, (coagulacin intravascular diseminada o sometidos a tratamiento anticoagulante). Dficit de protena S: presente en el 7,3% de los pacientes con trombosis(11). En los pacientes heterocigticos, suele presentarse trombosis arterial y embolia pulmonar antes de los 40 aos y tienen elevado el riesgo de necrosis cutnea al ser tratados con anticoagulantes orales. Los pacientes homocigticos tambin fallecen durante los primeros das de vida. La mutacin del Factor V (Leiden): se presenta en el 15% de la poblacin espaola con trombosis. Los portadores de esta alteracin gentica tiene un riesgo 2,4 veces superior de sufrir una ETE(12). Mutacin del gen de la protrombina: es una anomala que afecta al nucletido 20210A del gen de la protrombina y que incrementa significativamente el riesgo de tromboembolismo. Los anticonceptivos orales, multiplican el riesgo de sufrir una trombosis en las pacientes que presentan esta mutacin. Dficit del factor XII: los homocigticos tienen asociado un incremento del riesgo trombtico que no aparece en los pacientes heterocigticos. Hiperhomocisteinemia: la incidencia de hiperhomocisteinemia entre los pacientes que sufren un episodio
Los mucopolisacridos que impiden el depsito de fibrina (heparn y dermatn-sulfato). La activacin de la protena C (anticoagulante) por mediacin de la trombomodulina. El equilibrio entre sustancias vasocontrictoras y vasodilatadoras. La liberacin del activador tisular del plasmingeno. La fabricacin y liberacin de sustancias reparadoras de la pared vascular. Plaquetas: participan en la trombognesis por cuatro mecanismos: adhesividad, activacin y liberacin de sustancias, agregacin plaquetaria y actividad coagulante. Flujo sanguneo: la arteriosclerosis en la formacin de trombos arteriales y la estasis del flujo venoso son los principales factores asociados a la trombognesis. Otros factores que favorecen la formacin de trombos son: la disminucin de la velocidad de flujo, el aumento del ndice de cizallamiento y el incremento del nmero o tamao de los hemates Fase plasmtica de la coagulacin: la homeostasis de la coagulacin implica distintos sistemas: El sistema procoagulante: ciertas enzimas de grupo de las serin-proteasas y sus cofactores interaccionan con los fosfolpidos de la membrana plaquetaria o del endotelio lesionado formando un coagulo de fibrina. Se divide en la Va extrnseca (factor tisular y factor VII, son los responsables en el inicio de formacin del cogulo) y la Va intrnseca (factores de contacto y responsables de la formacin de fibrina). El sistema inhibidor: los anticoagulantes naturales limitan la formacin del tapn hemosttico o del trombo en el lugar de la lesin. Incluyen la antitrombina-III y el sistema de la protena C-protena S (los pacientes con dficit de estos ltimos desarrollan trombosis principalmente en el territorio venoso). La accin de la antitrombina III se potencia por la accin de la heparina. El sistema fibrinoltico: esta constitudo por plasmingeno que es activado (por el activador tisular del plasmingeno) para convertirse en plasmina. El resultado final de la fibrinlisis es la formacin de los productos de degradacin del fibringeno-fibrina (monmeros de fibrina). Otros elementos: intervienen los anticuerpos antifosfolpido (destacan el anticoagulante lpico y los anti-
trombtico antes de los 40 aos es del 19%. Los pacientes con hiperhomocisteinemia presentan un mayor riesgo de recurrencia de la ETE al finalizar el tratamiento anticoagulante. Sus valores plasmticos dependen fundamentalmente de dos factores, uno externo o nutricional (cido flico, vitaminas B6 y B12) y otro gentico (el polimorfirmos de la metiln- tetrahidroflico-reductasa). Sobre el primer factor, se ha observado que la administracin de suplementos de estas vitaminas en ancianos, poda reducir las complicaciones tromboemblicas en este grupo de pacientes. Disfibrinogenemias: este trmino agrupa varias patologas diferentes y su prevalencia es baja (0,8%) entre los pacientes con trombosis. El 10-15% de las disfibrinogenemias se asocian con episodios de tromboembolia recurrente. Factores secundarios: pueden ser las desencadenantes del episodio de trombosis en los pacientes con trombofilia congnita. Edad: la edad avanzada (mayores de 40 aos) se asocia con una alta incidencia de ETE. Por cada dcada que se envejece, el riesgo tromboemblico, se duplica, aunque tampoco debe olvidarse de la coexistencia durante la vejez de otros factores que predispone a padecer una trombofilia (insuficiencia cardiaca, neoplasias, traumatismos, inmovilizacin y ciruga ortopdica). Trombosis previa: los pacientes con antecedentes de enfermedad tromboemblica pueden sufrir nuevos procesos de TVP en el 60%, mientras que si estos no existen el porcentaje se reduce al 20%. Inmovilizacin prolongada: se favorece la estasis venosa por la ausencia de contracciones musculares y por lo tanto la formacin de trombos. Ciruga: la incidencia de TVP en diferentes cirugas sin profilaxis son las siguientes(13): prtesis de cadera 39-57%, prtesis de rodilla 40-84%, fracturas de miembros inferiores 67-83%, traumatismos 50-62%, ciruga general: torcica 45%, ginecolgica 12-45%, cardiaca 30%, abdominal 30%, neurociruga 25%, urologa 20% teniendo en cuenta que en la prostatectoma, el riesgo es cuatro veces superior si se emplea un abordaje vesical que uno transuretral(14). Cncer: la ETE como expresin de un estado de hipercoagubilidad asociado a un proceso neoplsico se conoce como sndrome de Trousseau. Se han registrado numerosos casos de TVP o TEP en pacientes
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con linfomas, tumores de clulas germinales, cncer de pulmn o de ovario. Adems, la administracin de algunos frmacos antineoplsicos se acompaa de un incremento del riesgo de sufrir una trombosis. La presencia de ETE se asocia con una incidencia de neoplasia 3,2 veces superior a la que presenta la poblacin general Anticonceptivos orales (ACO): las mujeres que reciben anticonceptivos orales presentan un riesgo de ETE de 4,1 por 100.000 mujeres/ao(15). Se ha descrito una mayor incidencia en la aparicin de trombosis en las mujeres que toman anticonceptivos orales de tercera generacin (ACO) que contiene los progestgenos (desogestrel y gestodeno) tanto en formulaciones mono, bi o trifsicas. Este riesgo de aparicin de ETE es mayor durante el primer ao de utilizacin de todos los ACO, independientemente de la generacin a la que pertenezcan(16). El riesgo de ETE asociado al uso de cualquier ACO es inferior al que corresponde al del propio embarazo (60 casos por 100.000 embarazos). Embarazo: la mujer gestante corre cinco veces ms riesgo trombtico que la no embarazada(17). Un peso superior a 80 kg, antecedentes familiares o personales de trombosis y la presencia de trombofilia son factores de riesgo para desencadenar una TVP. La identificacin de estos factores en mujeres embarazadas y con antecedentes de complicaciones obsttricas, permite ofrecer la oportunidad de reducir el riesgo de TVP mediante la utilizacin de heparina. Sndrome antifosfolpido: presente en el 4,08% de los pacientes con trombosis(11). La presencia del anticoagulante lpico se asocia con una mayor tendencia a sufrir una ETE. Las prdidas fetales recurrentes (> 3 episodios) afectan al 1-2% de las mujeres y de estas un 7-25% son portadoras de anticuerpos antifosfolpido. La trombosis de vasos placentarios, y el consiguiente infarto de la placenta, parece ser el principal mecanismo de las prdidas fetales recurrentes que aparecen en estas pacientes. Los pacientes con anticuerpos antifosfolpido pueden presentar anticuerpos contra otros factores de la coagulacin (protrombina, protena C o protena S). Sndromes mieloproliferativos: la incidencia de TVP es mayor en pacientes con policitemia vera, trombocitopenia esencial y mielofibrosis idioptica y generalmente se presentan con trombosis en venas hepticas y mesentricas. Trombocitopenia causada por la heparina: estos pa-
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dencia del EP en la poblacin es aproximadamente 1/1.000 por ao, lo que representa unos 250.000 ingresos hospitalarios por ao(20). En un estudio realizado en el Hospital Vall dHebrn entre los aos 1990 y 1994, 761 pacientes presentaron EP (0,7% de los ingresos) y un 12% de los mismos fallecieron a causa del mismo generando un coste adicional de cien millones de pesetas(21). Los trombos arteriales estn relacionados con alteraciones previas de la pared vascular (siendo la ms comn, la aterosclerosis). Son trombos formados en condiciones de flujos sanguneos acelerados y ricos en plaquetas que se mantienen entrelazados con unas pocas hebras de fibrina(5). Sin embargo, en la trombosis venosa, el principal factor de riesgo es la estasis venosa, lo que favorece la formacin de trombos ricos en hemates y fibrina y pobres en plaquetas(5,22). Los trombos venosos son depsitos intravasculares de fibrina y glbulos rojos, a los que se suma una cantidad variable de plaquetas y leucocitos. Se forman en reas de velocidad disminuida y se localizan en los senos venosos y en las vlvulas de las venas de la pantorrilla y del muslo o en las zonas expuestas a traumatismos venosos directos. El mayor riesgo de los trombos venosos es que pueden desprenderse y embolizar a distancia. Los factores que desencadenan la trombosis venosa han sido descritos por Virchow desde hace ms de un siglo en su famosa trada: activacin de la coagulacin sangunea (estados de hipercoagulabilidad), disminucin de la velocidad de flujo de la sangre (estasis venosa) y lesin de la pared vascular (lesin endotelial)(5). Tambin influye en la aparicin de la TVP postquirrgico el tipo de anestesia. La anestesia regional (epidural o intrarraqudea) se considera un factor profilctico contra la aparicin de TVP y adems, desde hace tiempo, se conoce que la anestesia epidural reduce el riesgo de formacin de TVP(5) y produce un menor nmero de casos de embolia pulmonar que la anestesia general. Grupos de riesgo de acuerdo con la incidencia de trombosis en los pacientes hospitalizados(22). Riesgo bajo: Ciruga mayor (< 30 minutos) y edad como nico factor de riesgo. Ciruga mayor (> 30 minutos), edad inferior a 40
cientes corren menos riesgo de sangrado que de trombosis (especialmente arterial). La generalizacin de la HBPM ha disminuido su incidencia. Sndrome nefrtico: la incidencia de tromboembolismo oscila entre el 25-30%, aunque prcticamente la mitad son asintomticas. Diabetes mellitus: es un factor de riesgo de la enfermedad cardiovascular, por las alteraciones metablicas y la aceleracin en los procesos aterosclerticos, y por ello responsable de la aparicin de trombosis arteriales. Otros factores: en un estudio realizado en 112.822 mujeres con un seguimiento durante 16 aos, se ha observado que la hipertensin, el tabaquismo y la obesidad (factores de riesgo coronario del estudio Framinghan) tambin se consideran factores de riesgo que favorecen la aparicin de una embolia pulmonar. Se ha descrito que los viajes prolongados de ms de cinco horas de duracin, tanto en avin, tren o coche (y no solo los viajes transocenicos en clase turista), se han asociado a un incremento del riesgo de aparicin de un fenmeno tromboemblico(18). Epidemiologa y diagnstico de la enfermedad tromboemblica venosa La TVP es la tercera causa de enfermedad cardiovascular, por detrs de la cardiopata isqumica y del accidente vascular cerebral. Cuando hablamos de incidencia de la ETE, ante todo debemos ser conscientes de que es un error identificar la sintomatologa clnica con el diagnstico, tanto por los numerosos falsos negativos como por los falsos positivos. Se ha demostrado ampliamente la disociacin que existe entre la trombosis venosa profunda (TVP) diagnosticada radiolgicamente y la sintomatologa clnica. Por ello para valorar la incidencia real de esta patologa deberamos ceirnos a aquellos estudios que utilizan los mtodos diagnsticos actualmente aceptados: flebografa ascendente bilateral para el diagnstico de TVP y la angiografa de ventilacin-perfusin para la embolia pulmonar (EP). En los pacientes fallecidos, la necropsia es el nico mtodo para afirmar que la ETE ha sido la responsable del fallecimiento. Se ha reconocido que la ETE es la principal causa de muerte hospitalaria en los pases desarrollados y la causa de muerte ms comn entre los pacientes politraumticos que han sobrevivido al sptimo da. La EP es el motivo ms frecuente de fallecimiento intrahospitalario evitable(19). La inci-
aos y sin factores de riesgo trombtico Traumatismo menor o enfermedad mdica Riesgo moderado: Ciruga mayor general, urolgica, ginecolgica, cardiotorcica, vascular, neuroquirrgica, edad superior a 40 aos y/o factores de riesgo trombtico Riesgo elevado: Facturas o ciruga mayor ortopdica de cadera, pelvis o extremidades inferiores. Ciruga plvica o abdominal en cncer. Ciruga mayor, traumatismo, enfermos con antecedentes de TVP, TEP o trombofilia. Parlisis de miembros inferiores. Amputacin mayor de miembros inferiores. Tanto la TVP como la EP (es la complicacin ms peligrosa por el riesgo de fallecimiento del paciente) se consideran diversas manifestaciones de una misma enfermedad, la ETE. Este concepto es fundamental para manejar la enfermedad, tanto en su vertiente diagnstica como teraputica. Las principales complicaciones de la ETE son la recurrencia del EP o de la TVP, la presencia de sndrome postflebtico y el EP mortal. Se considera que un 5-10% de los pacientes con ETE presentan una recurrencia de su enfermedad durante el primer ao, y que un 20-30% desarrollan un sndrome postflebtico en los 5 aos siguientes al diagnstico. Los sntomas habituales de la TVP son: dolor y/o tumefaccin, aumento del permetro de la extremidad afectada (al medir la extremidad con una cinta mtrica, se acepta como diferencia fisiolgica aquella que es inferior a un centmetro) e impotencia funcional. Aproximadamente, en el 90% de los casos, la TVP afecta a los miembros inferiores, aunque cada vez es mayor la frecuencia de TVP en las extremidades superiores provocados por catteres venosos centrales. Los sntomas anteriores no son caractersticos de la TVP y la mitad de las TVP confirmadas por mtodos iconogrficos no presentan ninguno de los sntomas anteriores. Para el diagnstico definitivo se utilizan unas pruebas complementarias: Ecografa: tcnica no invasiva que permite la visualizacin de los conductos venosos y la presentacin grfica del flujo sanguneo; la adicin de la tecnologa
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Doppler permite determinar el flujo de manera direccional. Son de primera eleccin en los pacientes con sospecha de TVP, aunque la sensibilidad en pacientes asintomticos es muy variable. En las TVP proximales sintomticas de extremidades superiores e inferiores, las tcnicas de ultrasonografa son el mtodo de primera eleccin para el diagnstico. En pacientes asintomticos, la ultrasonografa no es lo suficientemente discriminativa para excluir o confirmar el diagnstico. En los pacientes con TVP distal, sintomtica o asintomtica, la sensibilidad actual de los mtodos de ultrasonidos es insuficiente para poder utilizarlos de una manera sistemtica. Flebografa de contraste ascendente: es la tcnica de referencia para el diagnstico de los trombos venosos asintomticos y no oclusivos de extremidades inferiores y superiores. Es eficaz tanto en la determinacin de los trombos proximales como de los distales. Esta indicada cuando la ultrasonografa es negativa o dudosa o para diagnosticar la TVP en pacientes asintomticos. La EP es una patologa de difcil manejo ya que no existen sntomas que sean caractersticos de la EP y, adems muchas EP pueden cursar sin desarrollar ningn tipo de sntoma (solo el 30% de los pacientes que fallecen por EP y a los que se les realiza la autopsia, son correctamente identificados en vida). Clnicamente, es muy difcil diferenciar los sntomas de la EP de los correspondientes a la insuficiencia cardiaca, la pericarditis, la neumona, la pleuritis o de la insuficiencia respiratoria, siendo todava ms difcil si el diagnstico se tiene que superponer con el curso de estas enfermedades. Las pruebas habituales de laboratorio no aportan ninguna informacin. Los estudios de hipercoagubilidad sern obligatorios en pacientes de menos de 40 aos, sin factores de riesgo con antecedentes familiares de TVP/EP o con episodios recidivantes. La determinacin de D-dmero en plasma es interesante por su elevado valor predictivo negativo, ya que permite reducir el nmero de exploraciones ecogrficas seriadas en el diagnstico de la EP(23). Al igual que el diagnstico de la TVP, tambin se pueden emplear diversas pruebas complementarias que ayuden a su diagnstico: gammagrafa de ventilacin-perfusin (V/Q): administracin intravenosa de microesferas o macroagregados de albmina marcados con tecnecio-99 para valorar la permeabilidad de los vasos pulmonares.
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en el tbulo distal. Su capacidad diurtica es modesta en comparacin con otros diurticos. Provocan aumento en la excrecin de potasio. Los agentes mas interesantes son la hidroclorotiazida y la clortalidona. Diurticos de asa (de techo alto): actan sobre el asa de Henle inhibiendo la reabsorcin de electrolitos en la rama ascendente. La diuresis mxima es mucho mayor que la observada con otros agentes. Como con las tiazidas se produce un aumento en la excrecin de potasio. El agente mas utilizado es la furosemida. Antagonistas de la aldosterona: bloquean el efecto antidiurtico de esta hormona que tiende a incrementar la reabsorcin de sodio y la excrecin de potasio. La espironolactona es el frmaco de referencia de este grupo y dado que produce una aumento moderado de la diuresis sin que se acompae de una mayor excrecin de potasio se le considera un diurtico ahorrador de potasio. Amilorida y triamtereno: se trata de frmacos que producen un efecto natriurtico moderado sin aumento en la excrecin de potasio. Aunque tienen un efecto farmacolgico similar al de aldosterona y tambin se les conoce como diurticos ahorradores de potasio, no son antagonistas de aldosterona sino que actan directamente en los segmentos distales del nefrn. 3.2. Frmacos con actividad antiagregante plaquetar El cido acetilsaliclico (AAS) a dosis bajas juega un papel estelar en la reduccin de la morbilidad y la mortalidad asociadas a la cardiopata isqumica u otros fenmenos relacionados con los procesos arterioesclerticos como los accidentes vasculares derebrales (AVC). Existen otros frmacos con actividad antiagregante plaquetar a travs de un mecanismo diferente: la ticlopidina y el clopidogrel inhiben la agregacin inducida por ADP e interfieren con la unin del fibringeno. La ticlopidina no da mejores resultados que el AAS y presenta un riesgo significativo de granulocitopnia; su uso ha quedado reservado, en combinacin con AAS, para la prevencin de la trombosis de las prtesis intracoronarias (stent). El clopidrogrel parece estar libre de efectos citopnicos aunque algunas comunicaciones recientes alertan sobre su capacidad para inducir cuadros de prpura trombocitopnica; en la prevencin de acontecimientos cardiovasculares mayores aparece como igual de efectivo que la aspirina y es por lo tanto una
Una gammagrafa de perfusin normal, sin evidencia de TVP permite no iniciar o retirar el tratamiento anticoagulante arteriografa pulmonar: proporciona el diagnstico de la mxima garanta sobre la presencia de EP, aunque no debe ser la primera prueba a realizar para diagnosticar una EP ya que requiere la realizacin de un catetersmo intracardiaco. Su principal utilidad es cuando la gammagrafa pulmonar de ventilacin-perfusin no aclara de un modo certero la presencia o ausencia de EP y en el diagnstico de EP crnicas. tomografa computarizada helicoidal (TC): permite una visualizacin directa de todos los mbolos pulmonares perifricos. Su utilidad en el diagnstico de la EP lo podemos situar entre la gammagrafa V/Q y la arteriografa pulmonar. Cuando los hallazgos gammagrficos no son concluyentes o no se dispone de posibilidad de realizar una gammagrafa, el TC helicoidal representa una prueba diagnstica alternativa. Si los hallazgos del TC son equvocos o negativos, si existe sospecha clnica, est indicado realizar una arteriografa pulmonar. La utilizacin de algoritmos en el diagnstico de la ETE (tanto TVP como EP) ha permitido reducir el nmero de exploraciones agresivas (flebografa convencional y arteriografa pulmonar) no exentas de riesgos para el paciente(24).
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TERAPUTICA FARMACOLGICA
A partir del estudio de la fisiopatologa del sistema cardiovascular pueden identificarse diversos grupos de frmacos tiles en la prevencin y/o tratamiento de la hipertensin, la insuficiencia cardiaca, los SCA, la ETE y las arritmias cardiacas(6,7,8,9,10,25,26,27,28,29): 3.1. Diurticos Son frmacos de primera lnea en el tratamiento de la hipertensin y la IC. Aumentan la velocidad de formacin de orina a travs de acciones especficas sobre el epitelio de los tbulos renales (con la excepcin de los de tipo osmtico). En funcin de su mecanismo de accin a este nivel se distinguen varios grupos: Tiazidas y frmacos afines: incrementan la excrecin de sodio y agua al inhibir la reabsorcin de electrolitos
alternativa a esta en pacientes intolerantes o que no responden. Estn en curso estudios que investigan la posibilidad de combinar clopidrogrel y AAS. La unin de la glucoprotena GP IIb/IIIa al fibringeno constituye va final comn en la que confluyen todos los mecanismos de agregacin plaquetar. El bloqueo de este proceso constituye la diana molecular de los tratamientos que pretenden mejorar los resultados clnicos en pacientes con SCA sin elevacin del segmento ST y en aquellos que se someten a tcnicas de revascularizacin percutnea. Los ensayos clnicos realizados apuntan hacia un efecto beneficioso de los inhibidores de la GPIIb/IIIa (abciximab, eptafibatido, tirofiban) sobre la mortalidad, la incidencia de IM y la necesidad de revascularizacin en estos pacientes. 3.3. Trombolticos Todos los frmacos de este grupo actan activando el paso de plasmingeno a plasmina que a su vez degrada la fibrina, con la consiguiente ruptura de los trombos que se hayan formado. Existen cuatro agentes importantes: la estreptokinasa (SK), el alteplase (rtPA), el reteplase y el tenecteplase. En la Tabla 2 se indican las dosis y las propiedades de los trombolticos disponibles. El tratamiento con SK produce una disminucin del fibringeno circulante y de otros factores de coagulacin lo que hace innecesario el uso concomitante de heparina y aumenta el grado de reperfusin coronaria a costa de un modesto incremento de las complicaciones hemorrgicas y con un coste econmico limitado. Debido a su origen natural hay un rpido aumento de los anticuerpos circulantes que hace impracticables tratamientos posteriores. El activador de plasmingeno de origen recombinante (rtPA) tiene mayor selectividad por la fibrina es una enzima proteoltica producida naturalmente por endotelio vascular. La administracin de rtPA necesita de un tratamiento concomitante con heparina para reducir la frecuencia de reoclusiones. Reteplase y tenecteplase son derivados del rtPA que pueden considerarse equivalentes al rtPA aunque su administracin es ms sencilla. 3.4. Heparinas no fraccionadas (HNF) y heparinas de bajo peso molecular (HBPM) Las heparinas no fraccionadas (HNF) son una
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mezcla heterognea de cadenas de polisacrios sulfatados con un peso molecular medio entre 15.000 y 18.000 daltons. Se presenta en forma de sal sdica (uso intravenoso) o sal clcica (uso subcutneo). Su perodo de accin es relativamente corto (8-12 horas). Presentan diversas acciones: efecto antitrombtico por inhibicin del factor Xa, efecto anticoagulante por inhibicin del factor IIa (trombina) y efecto antiplaquetario. Las heparinas actan inhibiendo la trombina a travs de una interaccin con su cofactor antitrombina III y con el factor Xa. Las HBPM se obtienen con la despolimerizacin qumica o enzimtica de la HNF y presentan un tamao que oscila entre 4.000 y 6.000 daltons. Presentan una actividad anti-Xa superior a la actividad anti-IIa. La actividad biolgica de las HBPM se basa en la disociacin entre el efecto anticoagulante y el efecto antitrombtico. La relacin anti-Xa/anti-IIa es entre 2 y 8 veces superior a las de HNF, lo que origina un menor efecto anticoagulante y plaquetario y mayor efecto antitrombtico. El peso molecular de una HBPM es inversamente proporcional a su relacin ant-Xa/anti-Iia (Granero 1999). La anticoagulacin con heparina no fraccionada o con HBPM juega un papel destacado en el manejo inicial de un paciente con SCA. Aunque no conocemos como las diferencias que existen entre las diferentes HBPM se trasladan a sus efectos en la prctica clnica, enoxaparina es la nica HBPM que ha demostrado mejores resultados que HNF en esta indicacin. En cualquier caso tambin la dalteparina tambin est aprobada para el tratamiento del infarto sin onda Q. Las HNF y las HBPM tambin tienen un papel destacado en la prevencin y tratamiento de la ETE. No existe evidencia cientfica de que la HNF acte de forma distinta en la TVP y en la EP, por lo que, a efectos prcticos, ambas situaciones deben tratarse de forma similar. Los estudios con HBPM muestran una eficacia, al menos similar, que cuando se emplea HNF. 3.5. Antagonistas beta-adrenrgicos (bloqueantes beta-adrenrgicos) Estos frmacos disminuyen la frecuencia cardiaca y reducen la contractilidad miocrdica, siendo sus efectos ms evidentes durante el ejercicio dinmico. Por otro lado disminuyen la presin arterial en los pacientes hipertensos. Entre sus efectos negativos destacan su capacidad para inducir broncoespasmo en pacientes asmticos (a travs del bloqueo de los receptores beta-2 del
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Tabla 2. Caractersticas de los trombolticos disponibles. Estreptokinasa

Dosis 1,5 millones de U en 30-60 minutos
Alteplasa
Bolus de 15 mg seguido de una infusin de 0,75 mg/kg en 30 minutos y 0,5 mg/kg en 60 minutos (dosis mxima 100 mg) 4-8
Reteplasa
Dos bolus de 10 mg separados por 30 minutos
Tenecteplasa
Bolus nico de 0,5 mg/kg
Vida media plasmtica en minutos Especificidad por la fibrina Reduccin de la mortalidad AVC hemorrgico Hemorrgia sistmica Necesidad de anticoagulacin con heparina
23-29
15
20
+ + +++ No
++ ++ ++ ++ S
+ ++ ++ ++ S
+++ ++ ++ + S
msculo liso bronquial) y la alteraciones que producen sobre el metabolismo de hidratos de carbono y lpidos. El papel farmacolgico y toxicolgico de estos frmacos viene determinado por tres caractersticas: La cardioselectividad: se define como la capacidad de actuar especficamente sobre los receptores beta-1 cardiacos. Aunque no mejora la eficacia teraputica se reduce la incidencia de efectos adversos respiratorios y metablicos ligados a la accin sobre los receptores beta-2. Atenolol y esmolol pertenecen a este grupo. El esmolol es el nico agente que tiene una cintica de eliminacin independiente de la funcin renal y heptica ya que es eliminado por esterasas plasmticas. La actividad simpaticomimtica intrnseca: supone que existe una estimulacin adrenrgica previa al bloqueo. Podran tener una menor tendencia a producir alteraciones en los niveles de lpidos sanguneos. Carteolol, oxprenolol y pindolol pertenecen a este grupo.
Actividad vasodilatadora perifrica: el labetalol y el carvedilol presentan este efecto al bloquear los receptores alfa-1 adrenrgicos perifricos. Carvedilol tiene menos efecto cronotrpico negativo que los beta-bloqueantes cardioselectivos y producira menos episodios de bradicardia que estos. Adems el bloqueo alfa parece explicar que no se altere la tolerancia a la glucosa. Estos frmacos juegan un papel destacado como antihipertensivos y reducen la mortalidad en pacientes con SCA por su efecto cronotrpico e inotrpico negativo (este efecto redunda en una disminucin de las necesidades de oxigenacin del miocardio). Aunque estn contraindicados de forma absoluta en el bloqueo atrioventricular de segundo grado o superior y de forma relativa en la IC (precisamente porque inducen bradicardia y disminucin del gato cardiaco), paradjicamente los betabloqueantes parecen tener un efecto beneficioso sobre la mortalidad en pacientes con IC provocada por cardiopata isqumica. El efecto bene-
ficioso se basara en el bloqueo de la hiperestimulacin adrenrgica que acompaa a la IC. 3.6. Nitratos orgnicos Estos frmacos relajan el msculo liso de los vasos sanguneos. Como consecuencia se promueve la dilatacin de los vasos venosos de capacitancia, los vasos arteriales de resistencia y las arterias coronarias epicrdicas. A estos efectos sigue una disminucin de la precarga y la postcarga que se acompaa de una reduccin de la demanda de xigeno del miocardio. Mediante este mecanismo los nitratos reducen la isquemia miocrdica; adems estos agentes inducen una redistribucin del flujo sanguneo del corazn cuando la circulacin coronaria esta parcialmente ocluida, favoreciendo el restablecimiento del flujo en las regiones subendocrdicas que estn sometidas a mayor compresin extravascular durante la sstole. Los nitratos no alteran directamente el estado inotrpico o cronotrpico del corazn. La aplicacin fundamental de estos frmacos se encuentra en el tratamiento de los SCA pero tambin en la IC ya que su efecto vasodilatador permite aliviar la congestin pulmonar y aumentar el gasto cardiaco. 3.7. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA II) Los efectos farmacolgicos de estos frmacos vienen determinados por el bloqueo de la accin de la angiotensina II. Este bloqueo puede ejercerse a nivel de la enzima conversora de angiotensina utilizando inhibidores especficos (IECA) como el captopril o el enalapril, o bloqueando el efecto del pptido a nivel de receptores tipo AT1 mediante antagonistas especficos como losartan. El bloqueo de los efectos de angiotensina II conduce a una reduccin de la tensin arterial en pacientes hipertensos por cada de la resistencia perifrica, con participacin variable de los diferentes lechos vasculares: en el rin se produce una vasodilatacin prominente con aumento del flujo sanguneo mientras que en el lecho coronario y en el cerebral los flujos se mantienen. El bloqueo de los efectos de angiotensina II tambin conduce a un mejor rendimiento hemodinmico en los pacientes con IC. Este hecho, junto con el ya co-
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mentado sobre el bloqueo de los mediadores neurohumorales que activan las respuestas funcionales en la IC y que tambin bloqueara las repuestas proliferativas incorrectas, hace que estos frmacos (especialmente los IECA) sean agentes de primera lnea en el tratamiento de la IC; tambin son importantes en pacientes con disfuncin ventricular izquierda post IM, gracias a su efecto preventivo de la dilatacin ventricular izquierda. En cuanto a los IECA entre los efectos indeseables principales hay que sealar la hipotensin despus de la primera dosis, la hiperpotasmia y la tos. El resultado mas relevante entre la diferencia de mecanismo de accin entre IECA y ARA II es que con estos ltimos no se producen interferencias con otros sistemas hormonales y vas metablicas iniciales, de forma que no se incrementan los niveles de bradiquinina; no hay que olvidar que el ECA tambin acta sobre este autacoide inactivndolo. El aumento de la actividad de bradiquinina sera responsable de la tos y la aparicin de angioedema en algunos pacientes. Todos los frmacos que bloquean los efectos de angiotensina pueden precipitar una insuficiencia renal en pacientes con estenosis renal bilateral. 3.8. Glucsidos cardiacos o digitlicos La digoxina es el frmaco ms importante desde el punto de vista teraputico. Los principales efectos de los digitlicos influyen en el corazn pero algunas de sus acciones extracardiacas causan efectos indeseados como nuseas, vmitos y diarrea. Los efectos cardiacos son: Efecto cronotrpico negativo y disminucin de la velocidad de conduccin a travs del nodo aurculo ventricular (AV). El efecto es mediado por un aumento de la actividad vagal desde el SNC. Efecto inotrpico positivo a travs de la inhibicin de la bomba de sodio-potasio de las clulas del msculo cardiaco. Trastornos del ritmo, especialmente bloqueo de la conduccin AV y aumento de la actividad ectpica de marcapasos. Los efectos de los digitlicos sobre el corazn explican su utilizacin en el tratamiento de la IC como frmaco asociado a diurticos e IECA, as como para disminuir la frecuencia ventricular en la fibrilacin auricular rpida.
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Los frmacos antiarrtmicos, se clasifican en cuatro grupos en funcin de su mecanismo de accin, siguiendo la clasificacin de Vaughan Williams(4,25,30): Grupo I: estabilizantes de la membrana por bloqueo de canales de sodio. Se dividen en tres subgrupos segn el efecto sobre el potencial de accin: Ia: retrasan la repolarizacin y alargan la duracin del potencial de accin (quinidina, procainamida, disopiramida). Ib: aceleran la repolarizacin y acortan la duracin del potencial de accin (lidocana, mexiletina, aprindina, fenitona). Ic: sin efectos sobre la repolarizacin y no modifican el potencial de accin (propafenona, flecainida). Grupo II: antagonizan los receptores cardiacos de las catecolaminas (propanolol, sotalol, esmolol). Grupo III: prolongan la duracin del potencial de accin y del perodo refractario (amiodarona, bretilio). Grupo IV: bloquean los canales lentos del calcio (verapamilo, diltiazem) Existen otros importantes frmacos utilizados en teraputica antiarrtmica, y que no se engloban en ninguno de los grupos anteriores, como son: adenosinaATP, digital, isoproterenol y atropina.
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3.9. Bloqueantes de los canales de calcio Estos frmacos inhiben la entrada de calcio en las clulas a travs de los llamados canales lentos. El movimiento de calcio es importante en el proceso de contraccin muscular y en la transmisin del impulso nervioso. Presentan una especificidad notable por ciertos tejidos: actan sobre la musculatura lisa arterial (coronaria, cerebral o perifrica), el miocardio y las fibras conductoras del impulso cardiaco. Los frmacos de este grupo pueden dividirse en dos grandes grupos en funcin de su efecto sobre la conduccin cardiaca: Verapamilo y diltiazem: presentan accin in vitro e in vivo sobre la conduccin cardiaca, prolongando la conduccin AV y el periodo refractario. Dihidropiridinas (amlodipina, nifedipina, nicardipina, nisoldipina, nitrendipina): no presentan accin in vivo sobre la conduccin cardiaca. La presencia o ausencia de efecto sobre la conduccin cardiaca condiciona si el medicamento puede usarse o no en arritmias as como el perfil de efectos secundarios y la posibilidad de terapia combinada con betabloqueantes. El verapamilo tiene accin depresora marcada de la conduccin nodal, la contractilidad y el ritmo cardiaco; tiene una accin vasodilatadora perifrica relativamente menor. En el otro extremo las dihidropiridinas ejercen una vasodilatacin perifrica intensa con escasa accin cardiaca; la taquicardia es un efecto prominente pero aparece como reflejo a la vasodilatacin. El diltiazem tiene propiedades intermedias entre verapamilo y dihidropiridinas. Otros criterios de diferenciacin importantes, en este caso entre las dihidropiridinas, son la distinta afinidad por los tejidos y la duracin de accin: asi por ejemplo, el nimodipino presenta una selectividad importante por los vasos cerebrales lo que hace que se use exclusivamente en cuadros vasculares que afectan a este territorio; amlodipino y en menor grado lacidipino pueden administrarse en dosis nica diaria, igual que el nifedipino en la presentacin OROS. Actualmente se considera que las dihidropiridinas de accin larga son las mas recomendables. 3.10. Antiarrtmicos
UTILIZACIN CLNICA DE LOS FRMACOS EFECTIVOS EN LA PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Los principales mecanismos para la reduccin de la morbilidad y la mortalidad ligadas a las enfermedades cardiovasculares son por una lado la prevencin de los episodios agudos y, por otro, la propia mejora del manejo del paciente agudo. La prevencin primaria se enfoca hacia la reduccin en la exposicin a los factores de riesgo como son el tabaquismo, la obesidad, la hipertensin arterial (HTA), la diabetes y la hipercolesterolmia. La prevencin secundaria consiste en la deteccin y tratamiento de la enfermedad establecida pero que no da sntomas en aquellos pacientes de riesgo; el objetivo es reducir la aparicin de nuevos acontecimentos cardiovasculares y la mortalidad. La prevencin terciaria es de hecho un tratamiento que altera la evolucin natural de la enfermedad, como por ejemplo la angioplastia coronaria
transluminal percutanea. La alimentacin con dietas ricas en verduras, frutas, aceite de oliva y acidos grasos poliinsaturados reduce la incidencia de acontecimientos cardiovasculares. Los tratamientos hipolipemiantes con inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas) son muy prometedores en la prevencin primaria y secundaria; sin embargo, an no se ha establecido claramente que grupos de poblacin pueden beneficiarse de esta estrategia y se ha cuestionado que la reduccin en la incidencia de acontecimientos cardiovasculares demostrada por estos tratamientos en poblaciones escandinavas sea extensible a poblaciones como la espaola que consumen bsicamente la llamada dieta mediterrnea. Los ltimos datos revelados sobre la seguridad de las estatinas (caso de la cerivastatina) tambin deben tenerse en cuenta a la hora de proponer pautas de tratamiento hipolipemiante. Como norma se considera que en prevencin secundaria la simvastatina y la pravastatina reducen la mortalidad y la incidencia de cardiopata isqumica en hombres y mujeres de menos de 70 aos con colesterol elevado. El gemfibrozilo tambin reduce la incidencia de reinfarto en pacientes con concentraciones bajas de colesterol HDL. En la prevencin secundria de la patologa cardiovascular se utilizan los antiagregantes plaquetares, los bloqueantes beta-adrenrgicos y los IECA. Todos los pacientes con antecedentes de cardiopata isqumica, AVC o claudicacin intermitente deberan iniciar tratamiento con AAS lo antes posible a dosis de 75 a 150 mg al da. Aunque el riesgo de hemorrgia digestiva se relaciona con la dosis, no se han observado diferencias entre las dosis bajas y las ms altas. 4.1. Control de la hipertensin arterial(10) El incremento del riesgo cardiovascular es proporcional a la presin arterial. Se considera que hay hipertensin cuando la presin arterial sistlica es igual o superior a 140 mm Hg y/o la diastlica es igual o superior a 90 mm Hg, medidas en condiciones basales y en tres ocasiones diferentes. El tratamiento farmacolgico disminuye la morbimortalidad por accidente vascular cerebral (AVC) y en menor proporcin por cardiopata isqumica. El inicio del tratamiento farmacolgico sin mas consideraciones en pacientes hipertensos esta justificado en los siguientes casos: Pacientes con presin arterial sistlica superior o igual a 160 mmHg y/o diastlica de ms de 100 mmHg. Pacientes diabticos, con IC o insuficiencia renal (IR).
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Pacientes con hipertrfia ventricular izquierda, antecedentes de cardiopata isqumica o enfermedad vascular perifrica. Pacientes sin afectacin orgnica ni enfermedad cardiovascular que a los 12 meses de la instauracin de medidas no farmacolgicas permanecen hipertensos. Por norma general el tratamiento se inicia con un solo frmaco a las dosis mnimas recomendadas, aumentado la dosis y aadiendo nuevos frmacos en funcin de la respuesta. Es importante asegurar una reduccin gradual de la presin arterial. Solo los diurticos (hidroclorotiazida 12,5-25 mg diarios) y los betabloqueantes (atenolol 25 mg diarios, aumentando hasta 50-100 mg segn respuesta) han demostrado reducir la morbimortalidad en diversos ensayos clnicos. El captopril tendra un efecto similar. Estos son pues los frmacos considerados de primera lnea que pueden combinarse entre s (Hidoclorotiazida + atenolol o IECA). En pacientes que necesitan prevencin secundaria cardiovascular (por antecedente de infarto por ejemplo) y en aquellos que presentan IC, los IECA son los frmacos de eleccin (captopril 25 mg al da subiendo a 50-100 mg, enalapril 5 mg al da subiendo a 10-20 mg). Los IECA tambin lo son si hay diabetes ya que previenen el desarrollo de nefropata. El atenolol es una alternativa de eficacia similar a los IECA en estos casos. A pesar de su efecto hipotensor los antagonistas de la angiotensina como el losartan (25-100 mg al da) se consideran de segunda eleccin porque no hay evidencia suficiente de que disminuyan la morbimortalidad asociada. En el caso de los bloqueantes de los canales de calcio el efecto hipotensor no solo no ha resultado en beneficio clnico sino que se ha puesto de manifiesto que producen un incremento de la mortalidad global y de la incidencia de infarto (sobre todo el nifedipino); estos efectos no se produciran con dihidropiridinas de accin prolongada como amlodipino ni con presentaciones tipo OROS de nifedipino. Aunque algunas guas de tratamiento de la hipertensin incluyen los bloqueantes de los canales de calcio entre los frmacos del primer escaln de tratamiento, otros autores discrepan y consideran que estos frmacos no deberan usarse. Mencin aparte merecen el diltiazem y el verapamilo que tienen un papel en el tratamiento de la angina y que por lo tanto pueden ser tiles en pacientes que adems son hipertensos.
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o Emin/Emax, que corresponde a la relacin entre el efecto mximo obenido despus de la administracin (Emax) y el efecto mnimo obtenido justo antes de la administracin de la siguiente dosis (Emin). Tericamente un ndice TP alto (>0,5) estara asociado a oscilaciones menos amplias de las cifras de presin arterial, lo que conllevara una mayor efectividad con una incidencia menor de efectos secundarios. Este concepto, ciertamente interesante, puede ser til en investigacin clnica para ayudar a establecer un intervalo de dosificacin pero sus implicaciones en la prctica clnica no han sido estudiadas adecuadamente. Por tanto, no es un parmetro significativo en el momento de la eleccin del tratamiento antihipertensivo mas efectivo. En el tratamiento de la hipertensin, sobre todo a nivel hospitalario, es importante enfocar correctamente el tratamiento de las urgencias hipertensivas, de las emergencias hipertensivas y de la hipertensin perioperatoria. Se considera que hay emergencia hipertensiva cuando el aumento brusco de la presin arterial se acompaa de alteraciones de complicaciones cardiovasculares graves. Su tratamiento pasa por la utilizacin de frmacos vasodilatadores administrados por va intravenosa: la nitroglicerina (especialmente interesante si hay cardiopata isqumica), el nitroprusiato sdico (que es el ms potente) y el labetalol (indicado en cuadros caracterizados por niveles elevados de catecolaminas); la
La eleccin del tratamiento antihipertensivo viene muy condicionado por la presencia de patologa asociada o por situaciones vitales como la vejez o la gestacin. En la Tabla 3 se resumen la mayora de las situaciones posibles, orientando hacia el tratamiento de eleccin. Ha habido una tendencia a deslegitimar el papel de los diurticos en el control de la hipertensin por la incidencia de hipopotasemia, hiperuricemia, hiperglucmia e hipercolesterolmia; la realidad es que estos efectos tienen una incidencia limitada cuando los diurticos se utilizan a dosis bajas que son las que se recomiendan actualmente ya que son igual de efectivas. En el paciente diabtico los diurticos no solo no estn contraindicados sino que su efecto beneficioso es mayor. Si se presenta la hipopotasemia puede prevenirse adecuadamente usando suplementos de potasio o una combinacin con amilorida. La gota y la hipersensibilidad alrgica son las nicas contraindicaciones para el uso de tiazidas. Ya se ha comentado la contraindicacin de los betabloqueantes en los pacientes asmticos y la relacin beneficio/riesgo en la IC; adems, en pacientes con arteriopata perifrica, deben evitarse los que tienen actividad agonista parcial (carteolol, oxprenolol, pindolol) Y los que adems son antagonistas alfa (carvedilol y labetalol). En relacin con los frmacos antihipertensivos un concepto emergente es el del ndice TP(31) (trough/peak)
Tabla 3. Uso de antihipertensivos en funcin de las situaciones vitales y/o presencia de patologas asociadas.
Patologa o situacin asociada Edad avanzada Diabetes Insuficiencia cardiaca Infarto de miocardio Angina Gota Dislipemia Asma y EPOC Insuficiencia renal Hipertiroidismo Hipertrofia ventricular izquierda Embarazo Recomendacin Los diurticos son de eleccin. Los IECA son de eleccin. Evitar el uso de bloqueantes de canales de calcio. IECA y diurticos son de eleccin. Betabloqueantes y IECA son de eleccin. Betabloqueantes son de eleccin. Si estn contraindicados usar verapamil o diltiazem. Evitar el uso de diurticos tiazdicos. No hay frmacos contraindicados. Contraindicados los betabloqueantes. Si la creatinina es superior a 2,5 mg/dl hay que tener precaucin con los IECA. Betabloqueantes son de eleccin. Todos los antihipertensivos reducen la masa ventricular. La metildopa y la hidralazina son de eleccin. Estn contraindicados los IECA y los ARAII.
hidralazina se usa preferentemente en la eclampsia. El nicardipino en infusin continua es un tratamiento altamente recomendado en las emergencias hipertensivas y en el control de los cuadros hipertensivos durante la ciruga. En las urgencias hipertensivas la elevacin brusca de la presin arterial no se acompaa de alteraciones orgnicas y normalmente se tratan con frmacos por va oral. Eventualmente puede usarse el captopril por va sublingual a dosis de 25 mg: la reduccin de la presin es intensa, comienza a los tres o cinco minutos y dura varias horas, siendo los efectos adversos relativamente escasos. En cambio la administracin de nifedipino sublingual est actualmente en entredicho porque produce demasiados accidentes por el brusco descenso tensional. 4.2. Tratamiento de la angina y los SCA(7,26,28,29) El tratamiento de la angina estable incluye el propio de la crisis evitando el dolor, la prevencin de nuevas crisis, el de los factores contributivos como por ejemplo la anemia, y el de otros factores de riesgo cardiovasculares. El objetivo final es disminuir el riesgo de infarto de miocardio y la muerte cardiovascular. En el manejo de las crisis anginosas el frmaco de eleccin es el trinitrato de glicerol administrado por va sublingual (en grageas o aerosol). Si las crisis de angina son frecuentes debe considerarse el tratamiento preventivo a largo plazo con uno o varios de los siguientes grupos de medicamentos: Nitratos: trinitrato de glicerol en parches o mononitrato de isosorbide (20-40 mg cada 8-12 h). Provocan tolerancia que puede evitarse si no se mantienen niveles estables durante las 24 h. La cefalea, la taquicardia y la hipotensin ortosttica son los efectos secundarios ms frecuentes. Bloqueantes beta-adrenrgicos: tienen la misma eficacia que los nitratos y todos son igualmente efectivos. Bloqueantes de los canales de calcio: estan indicados en los pacientes que no toleran los bloqueantes beta-adrenrgicos. Se pueden usar el verapamilo (240-480 mg al da) o el diltiazem (180-360 mg diarios). La nifedipina no debe usarse porque aumenta el riesgo de infarto. Los pacientes con angina crnica tambin necesitan tratamiento para prevenir la trombosis por lo que est es-
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pecialmente indicado el cido acetilsaliclico (AAS). Para el manejo del paciente con un SCA se dispone actualmente de un amplio arsenal teraputico que incluye los frmacos tiles en el tratamiento de la angina estable y otros mas especficamente dirigidos a combatir la trombosis. Este hecho, unido a la proliferacin de ensayos clnicos que apuntan beneficios clnicos significativos, crea confusin sobre cual es la mejor combinacin de intervenciones teraputicas que puede utilizarse. En la Tabla 4 se muestran los diferentes grupos de frmacos aplicables en el tratamiento, diferenciando entre infarto de miocardio con elevacin del segmento ST (STMI) y el infarto sin onda Q (NSTMI). El uso de AAS en combinacin con HNF a dosis anticoagulantes ha demostrado reducir la mortalidad por STMI. No se ha documentado que la anticoagulacin con HNF en pacientes tratados con fibrinolticos (alteplasa) aporte un beneficio adicional, aunque sta es la prctica recomendada al menos durante las primeras 48 h post-trombolisis. La anticoagulacin con HBPM es igual (dalteparina) o ms (enoxaparina) efectiva que la anticoagulacin con HNF en pacientes con NSTMI. El resultado de recientes ensayos(32) indica que probablemente esta caracterstica sea extensible al STMI. El bloqueo beta-adrenrgico est indicado tan pronto como sea posible en todos los pacientes con SCA, incluyendo aquellos que presentan diabetes y disfuncin ventricular izquierda y, para algunos autores incluso si hay EPOC (aunque para otros estn contraindicados). Las contraindicaciones bien establecidas incluyen la IC descompensada, el asma y el bloqueo AV. La nitroglicerina por va intravenosa est justificada en pacientes con SCA que presenten sntomas persistentes de angina e hipertensin severa. Respecto al papel los IECA en pacientes con SCA cabe sealar que reducen la mortalidad despus de un infarto de miocardio(33,34), especialmente en aquellos pacientes que presentan IC o disfuncin ventricular. Por lo tanto actualmente se recomienda iniciar tratamiento con un IECA el primer da despues del infarto si el paciente esta en situacin estable y continuar el tratamiento durante 6-8 semanas, mantenindolo si hay disfuncin ventricular o IC. En los pacientes con SCA en general debe evitarse el uso de bloqueantes de los canales de calcio, especialmente de dihidropiridinas. Solo el diltiazem ha demostrado reducir la mortalidad y el reinfarto en un grupo seleccionado de pacientes: aquellos que se presentan con la funcin sistlica mantenida y sin
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Tabla 4. Tratamiento farmacolgico diferenciado de los SCA.

AGENTE TERAPUTICO AAS HNF HBPM Betabloqueantes Bloqueantes canales de calcio Inhibidores GP IIb/IIIa Fibrinolticos35 Hipolipemiantes STMI S S Indicacin no autorizada pero pueden ser tiles como alternativa Si Evitar Indicacin no autorizada aunque podran ser tiles en algunos casos. S S NSTMI S S S Probablemente tiles Diltiazem (en algunos casos) S No S
sntomas de IC. 4.3. Tratamiento de la IC(8,9,10) La insuficiencia cardiaca tiene una prevalencia elevada (10% en ancianos) y es causa importante de morbimortalidad y de deterioro de la calidad de vida. En general se clasifica en cuatro categoras de gravedad: clase I sin sntomas, clase II con sntomas leves durante el ejercico fsico habitual, clase III con sntomas claros con poco ejercicio y clase IV con sntomas en reposo. El objetivo del tratamiento farmacolgico es aliviar los sntomas y frenar la progresin de la enfermedad. Los diurticos, aumentando la excrecin de agua y sal, permiten aliviar la congestin y la retencin de lquidos. Los ms utilizados son los diurticos de asa (furosemida 40-120 mg diarios) y sus efectos secundarios mas frecuentes son la hiponatrmia, la hipopotasmia, la disminucin de la tolerancia a la glucosa y la elevacin de la urea y la creatinina sricas. El riesgo de hipotensin durante los primeros das aumenta con el uso concomitante de IECA. Como se ha comentado el mantenimiento de una respuesta neurohumoral a la insuficincia del corazn para mantener un gasto cardiaco adecuado es uno de los motivos del deterioro paulatino del msculo y de la progresin de la enfermedad. Por lo tanto el bloqueo del sistema renina-angiotensina con IECA y de la actividad nerviosa simptica con betabloqueantes constituyen estratgias tiles. Dado que el hiperaldosteronismo es comn en fases avanzadas de la enfermedad la
utilizacin de antagonistas de la aldosterona como la espironolactona tambin es interesante. Los IECA mejoran los sntomas y disminuyen la mortalidad en 13-33% en pacientes con disfuncin ventricular y en todos los grados evolutivos de la IC. El mejor estudiado en esta indicacin es el enalapril (2,5 a 20 mg al da). Los antagonistas de la angiotensina (losartan 50 mg al da) pueden ser una alternativa en caso de intolerncia a los IECA. La introduccin de un tratamiento vasodilatador como la combinacin de hidralazina con dinitrato de isosorbida est indicada en caso de intolerancia a los IECA aunque reduce la mortalidad en menor medida. El uso de agentes cardiotnicos que aumentan la fuerza de la contraccin cardiaca, un tratamiento clsico de la IC, queda reservado para pacientes con fibrilacin auricular crnica o aquellos que permanecen sintomticos a pesar del uso de diurticos e IECA. La digoxina no reduce la mortalidad en estos pacientes pero mejora los sntomas y reduce la necesidad de ingreso hospitalario. La dosis habitual es de 0,25 mg al da por va oral pero en ancianos conviene reducirla porque la capacidad excretora renal esta disminuida (los descansos de fin de semana no son adecuados). Se trata de un frmaco de estrecho margen teraputico con el que puede ser interesante la monitorizacin de los niveles plasmticos en casos seleccionados. La digitalizacin rpida se puede hacer administrando dosis de carga. La administracin concomitante de diurticos favorece la hipopotasemia y aumenta el riesgo de intoxicacin digitlica. La dobutamina por va intravenosa se utiliza cuando es ne-
cesaria una respuesta rpida o, de forma pautada, en pacientes en situacin muy deteriorada; en este caso el probable empeoramiento del pronstico se vera compensado por una mejora de la calidad de vida. Los bloqueantes beta-adrenrgicos carvedilol, metoprolol y bisoprolol reducen la mortalidad en un 25-45% y tambin mejoran los sntomas, en pacientes con grados funcionales II o III que ya reciben diurticos, digoxina e IECA. El uso de betabloqueantes en la IC requiere una especial precaucin, especialmente en la fase inicial, y sera conveniente el control del tratamiento por parte de un especialista(33). Datos recientes indican que la espironolactona (25 mg al da) reduce la mortalidad (hasta en 27%) en pacientes en fases III y IV que ya toman IECA, diurticos y digoxina. Es bien tolerada pero debe vigilarse la hiponatremia y la hipopotasemia (hay que evitar usarla junto con suplementos de potasio). El manejo del tratamiento farmacolgico de pacientes con IC puede complicarse de forma notable ya que adems debe contemplarse la medicacin antiagregante plaquetar y/o hipolipemiante y la necesaria para atender otras patologas (antidepresivos, AINE, omeprazol, etc.). Por tanto, el riesgo de interacciones y problemas de cumplimento es elevado. 4.4. Prevencin de la ETE Los diferentes mtodos para prevenir la ETE tienen como objetivo prevenir tanto la aparicin de la TVP como de sus complicaciones, tanto la EP (responsable de una mortalidad global del 1,2%) como del sndrome postflebtico. Comentaremos el uso de mtodos fsicos y de mtodos farmacolgicos: antiagregantes plaquetarios, de anticoagulantes orales (ACO) y heparinas. 4.4.1. Prevencin mediante mtodos farmacolgicos La eficacia de los antiagregantes plaquetarios es menor que otros mtodos de tromboprofilaxis. El Antiplatelets Trialist Collaboration(37) revis 50 trabajos con ms de 8.000 pacientes y demostr que se reduce el riesgo de trombosis venosa en un 37%, pero esta disminucin no es lo suficientemente intensa como para ser clnicamente relevante, ya que el beneficio obtenido con la utilizacin de aspirina, y derivados, como profilaxis de la ETE es dos veces inferior al obtenido con HNF o
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HBPM. No se dispone en la actualidad de resultados que nos aporten una evidencia cientfica para la utilizacin de antiplaquetarios como pauta profilctica de la trombosis venosa despus del alta hospitalaria(5). Las complicaciones hemorrgicas, especialmente hemorragias digestivas altas, han sido determinantes en la disminucin de la utilizacin de aspirina, triflusal y dipiridamol. Los anticoagulantes orales (ACO) se han utilizado en la profilaxis de la ETE. Mientras que en EE.UU. se ha utilizado principalmente la warfarina, los pases europeos han realizado esta profilaxis con acenocumarol. Ambos frmacos bloquean la sntesis de los factores II, VII, IX y X al inhibir la transformacin heptica de la vitamina K. Tradicionalmente, la profilaxis con warfarina se iniciaba con una dosis de 5-10 mg la anoche anterior a la intervencin quirrgica. Las dosis posteriores se regulaban en funcin del tiempo de protrombina (TP) (mantener entre 1,3 y 1,5 veces el valor control del paciente de antes de iniciar el tratamiento anticoagulante). Como el TP difiere entre los diversos centros, se ha aceptado un ndice normalizado internacional (INR). EL INR se define como la ratio de protrombina que se obtendra si se utilizara la tromboplastina de referencia en vez del reactivo local de un laboratorio. Cuando son utilizados con un valor de INR entre 1,5 y 2,5 son eficaces para prevenir la trombosis venosa y el riesgo de sangrado es bajo. El riesgo hemorrgico es superior al de la HNF cuando la INR es mayor de 2,7. El riesgo de presentar una hemorragia severa durante la anticoagulacin oral oscila entre 1,3 y 4,2 por 100 pacientes/ao de exposicin. Los factores asociados a un mayor riesgo de sangrado en pacientes con ACO son: intensidad de la coagulacin (INR > 4), las caractersticas del paciente (se incrementa con la edad), el uso de frmacos que modifiquen la coagulacin (aspirina) y la duracin del tratamiento(38). Las ventajas de utilizar los ACO son su bajo coste y la utilizacin de la va oral y entre sus inconvenientes destacan la necesidad de monitorizar el tratamiento con pruebas de laboratorio, su elevado nmero de interacciones, inicio de accin retardado, dificultad para anular su efecto en caso de necesidad de ciruga urgente, el riesgo inherente de sangrado y el estar contraindicados en ciertas situaciones clnicas (ciruga reciente, dispepsia ulcerosa, tumor cerebral con riesgo de sangrado, ACV reciente). Las heparinas constituyen el mtodo de referencia en la profilaxis de la ETE. Se han empleado HNF a do-
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con encontramos con diversos problemas: la diversas HBPM muestran una elevada heterogeneidad qumica y biolgica para compararlas entre s;en los diferentes estudios se han utilizado mltiples dosis de HBPM y de HNF; la comparacin de una HBPM frente a la HNF es complicada ya que en la gnesis del trombo intervienen mltiples factores adicionales. En EE.UU. se considera ms adecuada la administracin de 30 mg de enoxaparina cada 12 horas que la pauta habitual empleada en Europa de 40 mg cada 24 horas, pues asumen que una dosis nica podra asociarse con un pico elevado de niveles de anti-Xa que implicara un mayor riesgo hemorrgico(39). Puesto que inhibir el crecimiento de un trombo ya formado requiere mayor cantidad de frmaco antitrombtico que para impedir su formacin, las pautas de inicio postoperatorio utilizan mayor cantidad de HBPM y se suelen administrar cada 12 horas. Queda por resolver cundo es el momento ideal para iniciar el tratamiento profilctico: 12 horas antes de la ciruga, en el perioperatorio o en el postoperatorio inmediato. En EE.UU. se recomienda la administracin de HBPM unas horas despus de la intervencin quirrgica (IQ), mientras que en Europa se realiza unas horas antes de la IQ. En un metaanlisis(46), se observa que cuando la HMPM se administra preoperatoriamente se obtiene menores tasas de TVP (10% vs 15,3%) y menores tasas de hemorragias (0,9% vs 3,5%). Para disminuir el riesgo de aparicin de hematomas espinales asociados con la anestesia epidural en pacientes que han recibido profilaxis con HBPM, se recomienda: administrar la HBPM preoperatoria al menos doce horas antes de la anestesia, y retrasar la siguiente dosis de HBPM o retiradas de catteres (epidurales o espinales) al menos otras 12 horas despus de finalizar la intervencin quirrgica(46). Al analizar los costes asociados a la profilaxis tromboemblica, se observa que, a pesar de los mayores costes de las HBPM, su aplicacin genera mayores beneficios tanto en cuanto a reduccin del nmero de estancias hospitalarias como al incremento en los aos de vida ganados. La administracin de HBPM, como profilaxis, es ms coste-efectiva que la administracin de HNF, siempre que el coste de la HBPM no sea superior en 3,7 veces al coste de la HNF(47). Tambin es ms coste-efectiva, la administracin ambulatoria de HBPM como tratamiento de la TVP(48). Al analizar los costes de diversas HBPM en la profilaxis de la ETE en pa-
sis fijas (5.000 UI por va subcutnea cada 8-12 horas), aunque estas se han mostrado ineficaces en la prevencin de la TVP en ciruga de cadera(39). La profilaxis se mantiene durante 5-15 das y se obtiene una frecuencia promedio de TVP del 25%. Si se emplean dosis ajustadas de HNF, para obtener un tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) de 1 a 5 segundos por encima del lmite superior de la normalidad, se reduce la frecuencia anterior hasta el 13%. La dosis de HNF para mantener el TPPa en el intervalo descrito tiene que ser cada vez mayor a lo largo de la primera semana del postoperatorio, lo que podra incrementar el riesgo de hemorragias(39). Entre los inconvenientes de su utilizacin hay que destacar: absorcin irregular, vida media corta y el riesgo de aparicin de efectos adversos (trombocitopenia, hemorragias y menos frecuentemente, osteoporosis, hipertransaminasemia, reacciones de hipersensibilidad). La HBPM se han mostrado ms eficaces en la prevencin de la TVP que la administracin de HNF, con un menor riesgo de sangrado e incluso una reduccin de la mortalidad asociada a ETE(40,41,42,43). Algunos autores han establecido que no existen diferencias clnicamente destacables en la utilizacin de las diferentes HBPM en las indicaciones aprobadas para cada una de ellas(44,45). Sus principales ventajas son las siguientes: tienen una biodisponiblidad del 90% (no precisa controles de laboratorio para su monitorizacin), una semivida prolongada (nica administracin diaria), menor incidencia de complicaciones, mejor coste-beneficio, menor riesgo hemorrgico y escasa variacin interindividual (utilizacin de dosis estndar, aunque en los muy obesos es recomendable ajustar la dosis a administrar al peso del paciente)(42). Entre sus posibles limitaciones hay que destacar su precio ms elevado respecto a los ACO o la HNF y su administracin parenteral que podra dificultar su administracin tras el alta hospitalaria. Con la utilizacin de las HBPM, la incidencia de TVP ha disminuido en ciruga general (del 27% al 9%), en ciruga de cadera o rodilla (desde el 50-60% al 1020%). La administracin de HBPM reduce el riesgo de TVP en un 70%, as como el nmero de EP sintomticas (del 4,1% al 1,7%). Las diferentes HBPM comercializadas en nuestro pas, hasta la fecha actual, as como sus principales caractersticas y dosificaciones se presentan en la Tabla 5. A la hora de evaluar cul de estas HBPM tiene mayor efecto antitrombtico cuando se comparan con HNF,
Tabla 5. Caractersticas y posologa en profilaxis de las HBPM25 P. activo Masa molecular (daltons) Cociente anti-Xa/ anti-IIa Posologa Riesgo normal
Bemiparina Dalteparina Enoxaparina Tinzaparina Nadroparina 3.600 5.000 4.500 4.500 4.300 8,0:1 2,0:1 3,9:1 2,0:1 3,6:1 2.500/24 h 2.500/24 h 2.000/24 h 3.500/24 h 2.000/24 h
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Alto riesgo
3.500/24 h 5.000/24 h 4.000/24 h 4.500/24 h <70 kg: 2850/24 h (3 das) y seguir 3.800/24 h >70 kg: 3800/24 h (3 das) y seguir 5700/24 h
cientes intervenidos de artroplastia de cadera, se ha observado que el principal factor responsable de las diferencias observadas (entre 13.000 y 33.000 pesetas por paciente) se debe principalmente al coste de adquisicin de las diversas HBPM(50). 4.4.2. Prevencin con medios fsicos La accin antitrombtica de los mtodos fsicos o mecnicos se realiza eliminando las estasis venosas. Las causas ms habituales de la estasis venosa en el postoperatorio son el reposo (fallo de la bomba perifrica venosa), la insuficiencia valvular (altera el flujo de retorno) y la compresin intrnseca (producida por edemas, hematomas, vendajes). Los principales mtodos fsicos para la prevencin de la ETE son los siguientes(51): Drenaje postural ortosttico: la simple elevacin de las extremidades inferiores (muy sencillo de realizar, con eficacia clnicamente evidente, aunque no se hay demostrado nunca en ensayos cnicos controlados) se olvida en numerosas ocasiones. Tambin se recomienda la deambulacin precoz, teniendo especial cuidado en evitar que el paciente permanezca sentado durante un tiempo prolongado (existe cierta tendencia en los hospitales a hacer levantar tempranamente al paciente de la cama y luego dejarlo durante largos periodos de tiempo sentado en una silla). Actualmente, con el desarrollo que esta tomando la ciruga mayor ambulatoria, hemos de tener en cuenta que el paciente puede llegar a pasar gran parte del da sentado en una silla (especialmente
peligroso en ancianos) Vendas elsticas de compresin decreciente: incrementan la velocidad del flujo del retorno venoso. Solo las medias de compresin decreciente tienen una eficacia real (son ineficaces si la compresin es uniforme). El gradiente de presin que permite disminuir la estasis venosa tiene que estar entre 18 y 20 mm en el tobillo y 8-10 mm en el muslo. Mayores diferencias de presin son difcilmente tolerables y estn contraindicadas en extremidades isqumicas y en las insuficiencias de origen central. Se utilizaron en primer lugar en ciruga general al reducir en un 68% el riesgo de TVP, pero no fue capaz de demostrar mejora en trombosis proximal o EP(52) y posteriormente se ha generalizado su uso a la ciruga ortopdica. Hay que tener en cuenta que aisladamente no son suficientes para ofrecer una adecuada profilaxis, pero son un magnfico complemento a otros mtodos, tanto mecnicos como farmacolgicos. Electroterapia de estimulacin muscular: la contraccin muscular provocada por estimulacin elctrica no ha demostrado gran utilidad ya que antiguamente su aplicacin se limitaba a la duracin de la anestesia. Los nuevos electroestimuladores con corrientes moduladas abren nuevas esperanzas, pero no hay estudios realizados con esta tecnologa. Kinesiterapia: la movilizacin pasiva (asistida por electromotores tipo kinetec) no ha demostrado ser lo suficientemente eficaz para ser utilizada como nico mtodo, pero s combinada con otros mtodos. Compresin neumtica intermitente: se pueden
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pus del alta, observndose importantes reducciones de las tasas de TVP (tanto en las proximales como en las totales)(53,54). Esta prolongacin de la duracin de la profilaxis ha sido cuestionada(55). Otros han confirmado que, se puede prescindir de la profilaxis en estos pacientes a partir del dcimo da, siempre que no presenten otros factores de riesgo asociados(56). Prtesis de rodilla: un panel de consenso de la American Academy of Orthopaedic Surgeons(57) realiz las siguientes recomendaciones: todos los pacientes recibirn profilaxis, la duracin de sta no ser inferior a 6 semanas, factores como movilizacin precoz, vendas elsticas o sistemas de movilidad pasiva no son eficaces. La compresin neumtica intermitente y la bomba venosa plantar pueden ser muy tiles si se combinan con una HBPM (que son el mtodo profilctico de eleccin). Se aconseja una duracin de la profilaxis entre 9-14 das (siempre que no estn presentes otros factores de riesgo). Fractura de cadera: suelen presentarse en poblacin anciana con factores de riesgo asociados, la profilaxis no puede hacerse preoperatoriamente (la cascada de la coagulacin ya se ha desencadenado y la posible lesin vascular ya se ha producido), hay que evaluar los posibles riesgos hemorrgicos y los pacientes suelen ingresar en el hospital con algn episodio previo de TVP. No es eficaz la utilizacin de dosis ajustadas de HNF y las diferencias obtenidas entre la utilizacin de HNF y HBPM no son de gran relevancia clnica(39). Pacientes politraumatizados: las fracturas que presentan mayor riesgo de generar trombos y embolias son las de pelvis y las de fmur. Se desconoce el impacto en la incidencia de TVP de factores como la caterizacin femoral en unidades de cuidados intensivos o las amputaciones de miembros. En los pacientes que presentan traumatismos craneoenceflicos graves, no esta indicada la administracin de frmacos antitrombticos por el elevado riesgo de hemorragias. Los vendajes elsticos o la compresin neumtica intermitente no pueden utilizarse en pacientes con fracturas de huesos largos, inmovilizados con yesos o vendajes o sometidos a tracciones de sus extremidades. Algunos estudios recomiendan que en los traumatismos no quirrgicos de extremidades inferiores se administre profilaxis con HBPM durante 15 das, mientras que los casos de fracturas que obligan a descarga (tibia, malelos y calcneo) se recomienda prolongarla hasta los 30 das(39). Lesin medular aguda: el riesgo de ETE es elevado
emplear bombas de vaco o polainas hinchables de accin intermitente y secuencial. Es uno de los mtodos ms estudiados, de los ms seguros, de los mejor tolerados por el enfermo y por el personal de enfermera (pequeos, fciles de utilizar, coste aceptable y pueden ser utilizados estriles en el quirfano). Esta especialmente indicado en aquellos pacientes con riesgo de sangrado. Sin embargo, esta contraindicado cuando la trombosis ya est instaurada o existe una sospecha clnica. Debe utilizarse con precaucin en pacientes con edema por fallo cardiaco derecho, en celulitis sptica o sospecha de infeccin quirrgica. Si bien es clara su eficacia en la reduccin de la TVP distal, en el caso de la TVP proximal los estudios no presentan unos resultados homogneos. Bomba venosa plantar: es en una almohadilla neumtica situada en unas polainas que se inflan cada 20 segundos durante 2 segundos y que comprime el plexo venoso plantar, por lo que favorece el retorno venoso. Muy recomendable su utilizacin cuando la anticoagulacin presenta riesgos elevados de sangrado (ciruga de columna). Tampoco puede utilizarse en pacientes con insuficiencia venosa congestiva y est contraindicada en la TVP confirmada (por el riesgo de desarrollar una EP) y en pacientes con infeccin activa. 4.4.3. Prevencin de la ETE asociada a diversas situaciones clnicas Prtesis de cadera: a pesar de la introduccin de mtodos efectivos de prevencin en la artroplastia de cadera no se han conseguido tasas de TVP inferiores al 15%, posiblemente porque los principales agentes empleados en profilaxis se han centrado ms en disminuir la hipercoagulablidad de la sangre que en controlar las estasis venosa. La mayora de estos pacientes son de edad avanzada con patologas asociadas y al reducir la estancia postoperatoria a una semana de media, ya no se realiza con el mismo nfasis la rehabilitacin y la movilizacin precoz como cuando las estancias hospitalarias eran ms prolongadas. La prevencin intrahospitalaria ha desplazado el momento de aparicin de las complicaciones tromboemblicas desde la primera semana hasta mediados de la tercera semana despus de la intervencin. Por ello, al encontrar algunos autores una incidencia elevada de TVP (generalmente asintomtica) despus de intervenciones de prtesis de cadera, se ha recomendado prolongar la profilaxis con HBPM en perodos de tiempo que oscilan entre 21 y 35 das des-
(40%), especialmente en los casos de parlisis completa(19), aunque parece disminuir a partir del tercer mes. Con la utilizacin de las HBPM, el riesgo de ETE ha descendido hasta cerca del 8%. Esta alta incidencia es debida a la estasis venosa secundaria a la propia lesin, por la inmovilizacin y un cierto estado de hipercoagulabilidad. La utilizacin de la bomba venosa plantar ha demostrado ser muy til en estos pacientes, mientras que los resultados han sido prcticamente nulos con la compresin neumtica intermitente. Ciruga de columna: estos pacientes presentan una serie de factores de riesgo que incrementan la probabilidad de sufrir una TVP: son intervenciones largas, hay una inmovilizacin prolongada en el postoperatorio, se manipulan los grandes vasos y la posicin del paciente durante la intervencin puede favorecer la aparicin de TVP. Las complicaciones hemorrgicas condicionan la profilaxis con anticoagulantes especialmente por el peligro del hematoma epidural. Recomendado utilizar compresin mecnica intermitente y bomba venosa plantar. Artroscopia de rodilla: es una intervencin menor cada vez ms frecuente en la prctica clnica, que en principio, no se relaciona con una elevada incidencia de TVP. La artroscopia teraputica, cada vez ms frecuente, es posible que se acompae de mayor incidencia de TVP que la diagnstica, en parte debido al mayor tiempo de torniquete a que son sometidos los pacientes. La incidencia de TVP en pacientes sometidos a artroscopia de rodilla ha presentado valores dispares entre 2,9% y 16,8%(58,59). Algunos de los estudios anteriores han detectado TVP y EP asintomticos en una intervencin que siempre ha sido clasificada como ciruga menor. Este dato no debe ser olvidado en unos hospitales en los que cada vez es mayor el porcentaje de ciruga mayor ambulatoria que realizan. La disparidad de resultados observados puede estar ocasionados con las diferentes tcnicas utilizadas para detectar la presencia de TVP (las manifestaciones clnicas y la ecografa por compresin en ausencia de sndrome clnico evidente son poco sensibles. Tan solo un estudio de los anteriormente citados(60) ha evaluado en un estudio randomizado y con grupo control, la eficacia de la administracin de HBPM durante 7-10 das obteniendo una reduccin del riesgo relativo del 80%. Pacientes neuroquirrgicos: el riesgo de ETE oscila en torno al 25%, pero la profilaxis con anticoagulantes siempre ha sido un tema polmico por el posible incremento del riesgo de sangrado intracraneal. Sin
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embargo, la utilizacin de HBPM administradas postoperatoriamente y asociada con medias de compresin gradual ha disminuido la incidencia de TVP, sin incrementar el riesgo de sangrado(61). Accidente vascular cerebral isqumico: la frecuencia de ETE es elevada, especialmente en los casos de parlisis total, donde el riesgo supera el 60%, siendo, al menos, un cuarto de ellas proximales. Actualmente, hay evidencia cientfica para recomendar el empleo de HNF o HBPM, al menos durante los primeros 14 das(19). Pacientes oncolgicos: los nicos datos disponibles se refieren a pacientes con neoplasia de mama y tratamiento quimioterpico que presentan un pequeo riesgo de desarrollar un fenmeno tromboemblico (< 5%). En los pacientes con catteres de larga duracin, la administracin de warfarina (1 mg/da) sin controles de coagulacin, disminuye la frecuencia de trombosis con la consiguiente reduccin de sepsis y embolia(62). Pacientes mdicos: en los pacientes con patologas mdicas hay menos estudios siendo la tasa de ETE del 20% en pacientes mdicos y del 29% en pacientes de UCI. En pacientes ingresados en UCI, se ha observado que la administracin de nadroparina disminuy la incidencia de TVP frente a placebo(63). En un estudio sobre 1.102 pacientes con patologas mdicas(64), la administracin de enoxaparina 40 mg redujo la incidencia de TVP comparada con placebo o enoxaparina 20 mg. Los resultados del estudio anterior han sido cuestionados porque: a) se excluy un elevado porcentaje de pacientes del anlisis final (ms del 20%) y b) no se observaron diferencias significativas en variables clnicas (mortalidad) entre los pacientes tratados con enoxaparina y los tratados con placebo(65). Posteriormente, en un metanlisis sobre la utilizacin de HBPM en pacientes mdicos(66), se ha observado que, la administracin de HBPM frente placebo (15.095 pacientes), se ha asociado con un descenso del riesgo de TVP del 56% y del 58% en el caso de la EP (no se presentaron diferencias en mortalidad o hemorragias). En el mismo estudio(66), al comparar las HBPM frente a la HNF (4.669 pacientes), no se han observado diferencias respecto a la TVP, al EP o la mortalidad y tan slo una reduccin levemente significativa (p = 0,049) en la reduccin del riesgo de hemorragia grave. Ginecologa y obstetricia: las tasas de ETE oscilan entre un 2 y un 10%. Se recomienda la profilaxis con medias de compresin gradual, aadiendo HNF o
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clasificados como de valor teraputico dudoso). Los ACO se inician de forma concomitante durante los ltimos 2-3 das del tratamiento con HBPM, ya que se requieren un par de das para que se eliminen totalmente los factores de la coagulacin (dependientes de la vitamina K) circulantes. En el caso de profilaxis secundaria, cuanto mayor sea la duracin del tratamiento anticoagulante, menor ser su recurrencia sin incrementar, las complicaciones hemorrgicas de forma significativa (recomendable 6 meses con un INR de 2-3)(69). Necesitarn un tratamiento con ACO ms prolongado los pacientes con factores de riesgo persistente (dficit de antitrombina III) o aquellos que han sufrido un segundo episodio de tromboembolismo donde se recomienda la profilaxis a largo plazo(70). Se puede obtener un ndice predictivo de sagrado por ACO, segn el riesgo potencial de hemorragia, en funcin de la presencia de diversos factores de riesgo(71). El tratamiento de la TVP proximal se inicia, tradicionalmente, con la administracin de HNF a dosis plenas hasta prolongar el TPPa dos veces el valor control (se previene la extensin de los cogulos y la recidva de la EP), aunque se corre el riesgo de que se presenten hemorragias masivas. En los pacientes con elevado riesgo hemorrgico, es recomendable la administracin de la HNF en infusin continua, ya que en caso de hemorragia permite suspender inmediatamente la medicacin, normalizndose la situacin rpidamente. Si se emplea la HNF como tratamiento de la TVP, la administracin subcutnea es ms coste-efectiva que su administracin en perfusin IV(72). Actualmente las HBPM han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la TVP proximal y de la EP(40,73) y su aplicacin ha permitido una reduccin de los das de estancia hospitalaria y de los costes asociados(74). La dosis empleadas de las diferentes HBPM comercializadas en Espaa en el tratamiento de la ETE son las siguientes(25): dalteparina: 100 UI/kg/12 h o 200 UI/kg/24 h, nadroparina: 85 UI/kg/12 h, enoxaparina: 1 mg/kg/12 h o 1,5 mg/kg/24 h, tinzaparina: 175 UI/kg/24 h. La bemiparina no est aprobada como tratamiento de la TVP. Las HBPM son preferibles al tratamiento con ACO en las siguientes situaciones: enfermos de edad avanzada, pacientes con alteraciones de las facultades mentales, enfermos neoplsicos con citostticos que interfieren con el nmero de plaquetas, alteraciones de las pruebas de coagulacin, interacciones del acenocumarol con otros frmacos, dificultad para realizar con-
HBPM si existen otros factores de riesgo asociados. En el puerperio se suele administrar una HBPM desde las vsperas del parto hasta la deambulacin total. Urologa: las cifras de ETE oscilan entre un 66% para ciruga mayor y un 10% para las resecciones uretrales. La reconocida tendencia al sangrado en ciruga prosttica no es una contraindicacin para utilizar HNF o HBPM cuando el riesgo individual de paciente lo aconseje. 4.5. Tratamiento de la ETE El principal objetivo del tratamiento de la ETE es prevenir la aparicin de una embolia pulmonar (EP) mortal y entre sus objetivos secundarios, destacan la reduccin de la morbilidad de la TVP (aguda o recidivante) y disminuir el riesgo de un sndrome postflebtico tardo (SPF)(5). La EP es el motivo ms frecuente de fallecimiento intrahospitalario evitable(19) y cada caso de EP no mortal supone un coste superior a los 7.000 $ (valores de 1995)(67). Hay que tener en cuenta, que mayoritariamente las muertes por EP se producen en la primera hora desde la aparicin de los sntomas y la mayora de las EP clnicamente significativas provienen de las TVP profundas de las extremidades inferiores (muchas veces asintomticas). En los pacientes mdicos y en los de ciruga general, la TVP empieza casi siempre en las venas de la pantorrilla, mientras que en los pacientes de traumatologa, el inicio suele ser mayoritariamente distal y asintomtico. Ms del 80% de las TVP distales desaparecen de forma espontnea, mientras que hay un 20% que progresan a la localizacin proximal y estos son que pueden desencadenar una EP. La prevalencia del sndrome postflebtico en la poblacin general oscila entre 0,5-10% y supone un importante problema socioeconmico, con un coste aproximado por enfermo de 1,5 millones de pesetas(68). Entre las medidas higinicas que se recomiendan para su tratamiento hay que destacar: evitar la obesidad, intentar no permanecer parado en bipedestacin, elevar las piernas al sentarse o dormir, no utilizar prendas ajustadas y realizar ejercicios de fisioterapia activa y pasiva. Es recomendable emplear una contencin elstica de los miembros inferiores (vendajes de compresin o con la utilizacin de medias de compresin gradual) que debern utilizarse al menos durante cinco aos despus de la trombosis. En el tratamiento farmacolgico se suelen emplear frmacos venoactivos (generalmente
troles hematolgicos y cuando los ACO estn contraindicados (mujeres embarazadas o riesgo incrementado de sangrado). Las HBPM permiten el tratamiento ambulatorio de la EP, obteniendo unas tasas de eficacia similar a los pacientes que reciben HNF(75). El empleo de filtros de vena cava inferior est indicado cuando fracasa el tratamiento anticoagulante (la recidiva de la EP a pesar del tratamiento anticoagulante correcto se produce en un 1-5% de los pacientes) y cuando existe una contraindicacin al tratamiento anticoagulante (paciente con hemorragia cerebral y EP). El sndrome postflebtico (SPF) tardo puede aparecer hasta 8 aos despus de un evento de TVP (aunque la mayora se presentan durante el primer ao), por lo que se recomienda una vigilancia sistemtica y el tratamiento selectivo de las trombosis venosas que vayan apareciendo. Los calcetines y medias de compresin gradual son ineficaces en la prevencin del SPF(76). 4.6. Tratamiento de las arritmias cardiacas(30,77,78,79) Aunque muchas de las taquicardias son benignas, pueden presentarse sobre corazones enfermos (estenosis valvulares, enfermedad coronaria, miocardiopatas, etc), causando grave deterioro hemodinmico, por lo que se considerarn como malignas y tratarlas con la mxima urgencia. En el caso de la fibrilacin auricular, el tratamiento de eleccin es la cardioversin elctrica sincronizada (CES). Las bradicardias pueden ser sintomticas (sncope, disnea de esfuerzo, astenia o insuficiencia cardiaca) y asintomticas. Las primeras deben tratarse siempre, y las segundas, en funcin de la probabilidad de progresar y producir sntomas graves en el futuro. Todo trastorno del ritmo que aparece dentro de un cuadro patolgico requiere el tratamiento de la enfermedad causal. Cuando la recurrencia de arritmia resultara letal y los frmacos no sean por completo eficaces, como en pacientes reanimados tras un episodio de fibrilacin ventricular, los desfibriladores implantados constituyen la opcin ms adecuada. En caso de presentarse una alteracin importante del ritmo cardiaco, los pasos a seguir son los siguientes: a) Oxigenoterapia con mascarilla. b) Colocacin de una va venosa perifrica y administracin de suero glucosado 5%.
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c) Toma repetida del pulso y de la tensin arterial. d) Monitorizacin, realizacin ECG y valoracin de la saturacin parcial de oxgeno. Como norma general, si la arritmia est bien tolerada, la abstencin teraputica es la regla. Si la alteracin del ritmo se tolera mal clnica y hemodinmicamente, el tratamiento debe ser sintomtico pero sobre todo etiolgico. Al utilizar los diferentes antiarrtmicos, con el objetivo de disminuir la aparicin de efectos adversos hay que seguir las siguientes recomendaciones: a) Ser conscientes que los antiarrtmicos pueden producir arritmias. b) Vigilancia de las concentraciones plasmticas para aquellos que tengan un mtodo estandarizado. c) Conocer las contraindicaciones de cada paciente a recibir un tratamiento particular (la amiodarona es inadecuada en pacientes con enfermedad pulmonar avanzada, ya que en caso de presentarse una neumopata intersticial, efecto adverso letal que puede producirse con el tratamiento con amiodarona, sera difcil de detectar su aparicin). 4.6.1. Frmacos a utilizar en taquicardias s supraventriculares Adenosina: se presenta en viales con 6 mg. Tras una dosis inicial (3 mg) en bolo, si persiste la arritmia, se puede administrar una dosis adicional de 6 mg a los dos minutos y repetir con una dosis mayor (12 mg) a los dos minutos si el cuador no cede. En taquicardias supraventriculares paroxsticas es de eleccin. Administrar con precaucin en pacientes asmticos y se requieren mayores dosis de adenosina en grandes consumidores de caf o t, ya que las metil-xantinas bloquean los receptores adenosnicos. Es recomendable administrarlo rpidamente con un catter intravenoso central grande ya que, si se administra lentamente, se elimina antes de llegar al corazn. Amiodarona: inicialmente hay que administrar una dosis de 300 mg en bolo (5-10 min.), seguida de 300 mg diluidos en 100 ml de G 5% durante 45 min. A continuacin se instaura una perfusin continua a razn de 500 mg/24 h, en 500 ml de G 5%. La presentacin oral es til en taquicardias o fibrilaciones ventriculares recurrentes (resistentes a otros
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Correccin de las alteraciones electrolticas y administracin de carbn activado. Si se presenta bloqueo AV avanzado o bradicardia, administrar atropina IV. Si se presentan arritmias ventriculares, administrar fenitona IV en perfusin continua. Los anticuerpos antidigoxina estn indicados si existen arritmias malignas o niveles sricos superiores a 10 ng/ml (si se conoce la cantidad de digoxina ingerida, la dosis se puede calcular sabiendo que 80 mg de antdoto fijan 1 mg de digoxina (Tello 1995). Procainamida: se presenta en cpsulas de 250 mg y viales de 1 g. La dosis de carga es de 10 mg/kg en bomba de perfusin IV a razn de 25-50 mg/min (hasta una dosis total de 1 gramo). Como dosis de mantenimiento se emplearn 2-6 mg/min. Indicada en el tratamiento de muchas arritmias supraventriculares y ventriculares. Sus propiedades son similares a las de quinidina, pero si se emplea la va oral, es de accin ms rpida y la administracin parenteral no produce hipotensin tan severa. Los tratamientos a largo plazo suelen suspenderse debido a los efectos adversos. Las nauseas relacionadas con la dosis son frecuentes durante el tratamiento por va oral. La aplasia medular se puede presentar en el 0,2% de los pacientes. Durante la teraputica a largo plazo, la mayora de los individuos presentan anticuerpos antinucleares circulantes (datos bioqumicos asociados al sndrome del lupus inducido por frmacos) y hasta el 25-30% de los anteriores presentar sntomas clnicos de lupus. En individuos que son acetiladores lentos, el sndrome del lupus inducido por procainamida aparece ms a menudo. Quinidina: se presenta en forma de sulfato (cpsulas de 275 mg) o de poligalacturonato (cpsulas de 165 mg). La dosis usual del sulfato es de 10-20 mg/kg/da en 4-6 tomas. Para el poligalacturonato es de 275 mg 2-3 veces al da. No debe administrarse aisladamente cuando la frecuencia cardiaca est por encima de 100 latidos/min, debiendo asociarse a amiodarona o digital. Esta Indicada para conservar el ritmo sinusal en sujetos con aleteo o fibrilacin auricular y en la prevencin de recurrencias de taquicardia o fibrilacin ventricular. La diarrea es el efecto adverso ms habitual durante el tratamiento con quinidina (30-50%). Pueden presentarse reacciones inmunitarias durante el tratamiento, siendo
tratamientos) y en la conservacin del ritmo sinusal en sujetos con fibrilacin auricular. La presentacin intravenosa se utiliza para atajar rpidamente las arritmias ventriculares y supraventriculares. Hay que evitar la utilizacin de amiodarona en casos de bradicardia sinusal, bloqueo sinoauricular y combinada con otros antiarrtmicos. Amiodarona es un anlogo estructural de la hormona tiroidea que se elimina con lentitud extrema por lo que tarda varias semanas en alcanzar niveles en estado estacionario. Los efectos adversos a largo plazo se han relacionado tanto con la cantidad de dosis diaria administrada as como con la dosis acumulada. El efecto adverso ms grave es la aparicin de fibrosis pulmonar, aunque a las dosis empleadas en fibrilacin auricular (< 200 mg/da) es muy infrecuente. Otros efectos durante el tratamiento a largo plazo son: microdepsitos corneales, alteraciones hepticas, hipo o hipertiroidismo, alteraciones neuromusculares y fotosensibillidad. La biodisponibilidad de la amiodarona por va oral es de solo un 30% (importante en el clculo de regmenes equivalentes cuando se pasa de tratamiento por va intravenosa a la va oral). Es un potente inhibidor del metabolismo heptico o de la eliminacin renal de muchos compuestos. Digoxina: la dosis de choque es de 0,25-0,5 mg por va IV lenta, seguida de 0,125 mg/6 h hasta completar la dosis mxima de 1 mg en las primeras 24 horas. La dosis de mantenimiento es de 0,125 mg/12 h (o 0,25 mg/24 h). Su uso esta indicado en fibrilacin auricular y fluter. Hay que evitar la utilizacin de digitlicos en caso de sospecha de hipokaliemia, hipercalcemia, tratamiento digitlico en curso o sndrome de pre-excitacin. Los factores predisponentes a una intoxicacin digitlica (ID) son: edad avanzada, insuficiencia renal, hipoxia, alteraciones electrolticas (hipokaliemia, hipomagnesemia y alcalosis), amiloidosis cardiaca y, sobre todo, interacciones farmacolgicas (quinidina, amiodarona, verapamilo, eritromicina y tetraciclinas). Los sntomas extracardiacos (1/3 de los pacientes) son principalmente gastrointestinales (anorexia, vmitos, nuseas, diarrea) o neurolgicos (laxitud, alteraciones visuales, delirio, psicosis). La ID es muy rara si la digoxinemia es < 1,4 ng/ml y est presente en el 50% de los pacientes con niveles superiores a 3 ng/ml, si bien niveles dentro del intervalo teraputico no excluyen automticamente la ID. Manejo de la ID:
ms frecuente la trombopenia, as como cinconismo (sntoma complejo que incluye cefalalgia y tinitus). La aparicin de "torsades de pointes" asociada con quinidina, se presenta con concentraciones plamticas teraputicas o incluso subteraputicas. Puede agravar la insuficiencia cardiaca. La quinidina es un potente inhibidor del citocromo P450 2D6, por lo que disminuye la eliminacin de digoxina y digitoxina y su propio metabolismo es inducible en presencia de fenobarbital o fenitona . Verapamilo: se presenta en ampollas con 5 mg, en grageas con 80 mg y en comprimidos retardados con 120-240 mg. Las dosis en arritmias son de 0,075 a 0,15 mg/kg IV en 1 min. La dosis se repite si no revierte arritmia hasta un mximo de 15 mg en 30 minutos. Indicada en taquicardias supraventriculares paroxsticas no ocasionada por Wolf-Parkinson-White y fibrilacin auricular y fluter. 4.6.2. Frmacos a utilizar en taquicardias ventriculares Lidocana: Dosis: Tiempo cero: dosis de choque: 1 mg/kg IV seguido de perfusin continua IV a velocidad de 2-4 mg/min. Tiempo 10 min.: 0,5 mg/kg IV. Si existe insuficiencia cardiaca, heptica o en ancianos, la dosis de choque ser la mitad de la dosis normal seguido de una perfusin sin exceder los 2 mg/min. Si se presentan recidvas, administrar una dosis de choque de 0,4 mg/kg coincidiendo con su aparicin Su eliminacin es muy rpida, por lo que se emplea exclusivamente por va IV. Su administracin est indicada en el tratamiento intensivo por va IV de arritmias ventriculares. Debe evitarse la utilizacin de dosis elevadas de lidocana (dosis txica: 2,5 g/24 h, dosis de carga < 200 mg), as como su administracin muy rpida pues puede desencadenar convulsiones. El nistagmo constituye un signo temprano de toxicidad por lidocana. Por su elevado y variable metabolismo heptico de primer paso, no se puede administrar por va oral, por lo que se han desarrollado otros frmacos anlogos (mexiletina y tocainida) que si permiten su administracin oral para permitir los tratamientos a largo plazo.
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Bretilio: en Espaa se obtiene a travs del negociado de medicamentos extranjeros. La dosis es de 5-10 mg/kg IV en 10 min. Si persiste, debe administrarse una segunda dosis de 5-10 mg/kg en 1-2 horas. Si fuera necesario, puede repetirse la dosis a las 6-8 horas. Est indicado en taquicardias ventriculares mal toleradas sin respuesta a fibrilaciones o lidocana. Tambin se utilizar en taquicardias ventriculares toleradas en las que no se ha presentado respuesta a lidocana. La hipotensin causada por inhibicin de la recaptacin de noradrenalina es un problema frecuente durante el tratamiento, que deber tratarse con reemplazo juicioso de lquidos. 4.6.3. Frmacos a utilizar en bradicardias Atropina: dosis de 0,5 a 1 mg IV. Repetir si es necesario a los 5 min. En lactantes la dosis mxima es de 1 mg y en adolescentes es de 2 mg. Isoprenalina (Isoproterenol): dosis de 2 a 20 g/ min. Perfusin IV continua: diluir 1 mg (5 ampollas) en 250 ml de glucosado 5%. Comenzar con 2 mcg/min (0,5 ml/min o 10 gotas/min). Aumentar de 0,5 ml en 0,5 ml hasta mximo de 5 ml/min (20 mcg/min). Utilizar en bradicardias resistentes a atropina. BIBLIOGRAFA 1. Rang HP, Dale MM, Ritter JM. Frmacos que afectan a los principales sistemas orgnicos: corazn. En: Farmacologa, 4 ed. Ediciones Harcourt. Madrid, 2000. 2. Rang HP, Dale MM, Ritter JM. Frmacos que afectan a los principales sistemas orgnicos: sistema vascular. En: Farmacologa, 4 ed. Ediciones Harcourt. Madrid, 2000. 3. Jackson EK, Garrison JC. Renina y angiotensina. En: Goodman & Gilman, eds. Las bases farmacolgicas de la teraputica. 9 ed. Mxico. McGraw-Hill Interamericana. 1996; 899-936. 4. Roden DM. Antiarrtmicos. En: Goodman & Gilman, eds. Las bases farmacolgicas de la teraputica. 9 ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana. 1996; 899-936. 5. Lieberman JR, Pellegrini VD. Coagulacin y tromboembolismo en ciruga ortopdica y traumatolgica.
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Estimulacin adrenrgica cardiaca

Corteza suprarrenal Estmulo de la secrecin de aldosterona.

Sistema nervioso Estimulacin simptica. Facilitacin de la transmisin simptica

Retencin de sodio, aumento del volumen sanguneo, aumento de la presin arterial.

Tabla 2. Caractersticas de los trombolticos disponibles. Estreptokinasa

Tabla 4. Tratamiento farmacolgico diferenciado de los SCA.

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