2/4/2021 Overview of the acute management of tachyarrhythmias - UpToDate

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Descripción general del tratamiento agudo de las taquiarritmias

Autor: Jordan M. Prutkin, MD, MHS, FHRS
Editores de sección: James Hoekstra, MD, Hugh Calkins, MD
Editor adjunto: Todd F. Dardas, MD, MS

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión por pares .

Revisión de literatura vigente hasta:  marzo de 2021. | Última actualización de este tema:  03 de enero de 2020.

INTRODUCCIÓN

Las taquiarritmias, definidas como ritmos cardíacos anormales con una frecuencia ventricular de 100 o más latidos por minuto, suelen
ser sintomáticas y, a menudo, hacen que los pacientes busquen atención en el consultorio de su proveedor o en el departamento de
emergencias. Los signos y síntomas relacionados con la taquiarritmia pueden incluir shock, hipotensión, insuficiencia cardíaca,
dificultad para respirar, dolor en el pecho, infarto agudo de miocardio, palpitaciones y / o disminución del nivel de conciencia. Aquí se
presentará una descripción general del manejo de estas diversas arritmias. Las revisiones más completas de las arritmias individuales
se discuten por separado.

DECISIONES INICIALES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

En cualquier persona que presente una taquiarritmia sintomática, debe obtenerse un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones
mientras se realiza una breve evaluación inicial de la evaluación clínica general del paciente. Si el paciente está hemodinámicamente
inestable, puede ser preferible obtener solo una tira de ritmo antes de la cardioversión urgente y no esperar a un ECG de 12
derivaciones. La información obtenida de estas evaluaciones iniciales es crucial para el manejo posterior del paciente.

¿Es el paciente clínicamente (o hemodinámicamente) inestable?  -  La determinación clínica más importante en un paciente que
presenta taquiarritmia es si el paciente está experimentando signos y síntomas relacionados con la frecuencia cardíaca rápida. Estos
pueden incluir hipotensión, dificultad para respirar, dolor en el pecho que sugiere isquemia coronaria, shock y / o disminución del nivel
de conciencia.

Determinar si los síntomas de un paciente están relacionados con la taquicardia depende de varios factores, incluida la edad y la
presencia de una enfermedad cardíaca subyacente.

● Hemodinámicamente inestable y no ritmo sinusal : si un paciente tiene inestabilidad hemodinámica clínicamente significativa
potencialmente debido a la taquiarritmia, se debe intentar lo más rápido posible para determinar si el ritmo es taquicardia sinusal
( algoritmo 1). Si el ritmo no es taquicardia sinusal, o si existe alguna duda de que el ritmo es taquicardia sinusal, se recomienda
la conversión urgente a ritmo sinusal. (Ver "Taquicardias con complejo QRS estrecho: manifestaciones clínicas, diagnóstico y
evaluación", sección "Similar al ritmo sinusal" y "Principios básicos y técnica de cardioversión y desfibrilación eléctrica externa" y
"Taquicardias con complejo QRS ancho: enfoque del diagnóstico". , sección sobre 'Evaluación de la estabilidad hemodinámica' .)

● Hemodinámicamente estable : si el paciente no experimenta inestabilidad hemodinámica, se puede realizar un enfoque no

urgente para el diagnóstico del ritmo del paciente [ 1-3 ]. Un examen minucioso del ECG de 12 derivaciones debería permitir la
identificación correcta de la arritmia en el 80% de los casos [ 4 ]. (Consulte '¿Es el complejo QRS estrecho o ancho? ¿Regular o
irregular?' Más abajo y "Taquicardias con complejo QRS estrecho: manifestaciones clínicas, diagnóstico y evaluación", sección
sobre "Evaluación" y "Taquicardias con complejo QRS ancho: enfoque del diagnóstico" , sección sobre 'Evaluación del
electrocardiograma' .)

¿El complejo QRS es estrecho o ancho? ¿Regular o irregular?  - El  tratamiento de cualquier taquiarritmia depende de una variedad
de factores clínicos. Sin embargo, la mayoría de las decisiones de tratamiento se toman en función del ancho, la morfología y la
regularidad del complejo QRS ( algoritmo 2). En la mayoría de los pacientes, la diferenciación entre taquiarritmias con complejo QRS
estrecho y ancho requiere sólo un ECG de superficie.

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● Las taquiarritmias con complejo QRS estrecho tienen un complejo QRS <120 milisegundos de duración
● Las taquiarritmias con complejo QRS ancho tienen un complejo QRS ≥120 milisegundos de duración

Los diversos tipos de taquiarritmias del complejo QRS estrecho y ancho se describen a continuación. (Consulte 'Taquiarritmias con
complejo QRS estrecho' a continuación y 'Taquiarritmias con complejo QRS ancho' a continuación).

Taquiarritmias del complejo QRS ESTRECHO

La discusión sobre el tratamiento de las taquicardias con complejo QRS estrecho se dividirá en aquellas con una respuesta ventricular
regular y aquellas con una respuesta ventricular irregular ( algoritmo 3 y algoritmo 1).

Regular QRS estrecho taquiarritmias complejas  -  Los QRS estrechos regulares taquicardias complejas incluyen ( algoritmo 2) [ 3
]:

● Taquicardia sinusal (ver "Taquicardia sinusal: evaluación y tratamiento" )

● Taquicardia sinusal inapropiada (consulte "Taquicardia sinusal: evaluación y tratamiento", sección sobre "Taquicardia sinusal
inapropiada" )
● Taquicardia reentrante del nódulo sinoauricular (SANRT) (ver "Taquicardia reentrante del nódulo sinoauricular (SANRT)" )
● Taquicardia por reentrada del nódulo auriculoventricular (AVNRT) (ver "Taquicardia por reentrada del nódulo auriculoventricular" )
● Taquicardia atrioventricular reentrante (o recíproca) (AVRT) (ver "Taquicardia atrioventricular reentrante (AVRT) asociada con una
vía accesoria" )
● Taquicardia auricular (TA) (ver "Taquicardia auricular focal" )
● Aleteo auricular (consulte "Introducción al aleteo auricular" )
● Taquicardia por reentrada intraauricular (IART) (ver "Taquicardia por reentrada intraauricular" )
● Taquicardia ectópica de la unión
● Taquicardia de la unión no paroxística
● Taquicardia ventricular idiopática (ver "Taquicardia ventricular en ausencia de cardiopatía estructural aparente" )

Debido a que la gran mayoría de las taquicardias regulares con complejo QRS estrecho se deben a taquicardia sinusal, AVNRT, AVRT, AT
y aleteo auricular, estas condiciones se presentarán aquí. Las discusiones sobre el tratamiento de los otros tipos menos comunes de
taquicardias regulares con complejo QRS estrecho se presentan por separado. (Ver "Taquicardia sinusal: evaluación y tratamiento",
sección sobre "Taquicardia sinusal inapropiada" y "Taquicardia reentrante del nódulo sinoauricular (SANRT)", sección sobre
"Tratamiento" y "Taquicardia reentrante intraauricular", sección sobre "Tratamiento" y "Tratamiento de arritmias sintomáticas
asociadas con el síndrome de Wolff-Parkinson-White ", sección sobre '

La taquicardia sinusal  - La taquicardia más común es la taquicardia sinusal. Si hay certeza de que el ritmo del paciente es
taquicardia sinusal y hay síntomas cardíacos clínicamente significativos, el tratamiento debe centrarse en el trastorno subyacente y en
el tratamiento de cualquier causa que contribuya a la frecuencia cardíaca rápida (p. Ej., Isquemia coronaria, embolia pulmonar,
problemas respiratorios o cardíacos). insuficiencia, hipovolemia, anemia, hipertiroidismo, fiebre, dolor o ansiedad). Esto puede incluir
reemplazo de volumen o diuresis, antibióticos, antipiréticos, oxígeno, control del dolor u otros tratamientos, según corresponda. En
pacientes con taquicardia sinusal y ciertas formas de enfermedad cardíaca, como enfermedad coronaria o estenosis aórtica, es posible
que el tratamiento deba dirigirse a la frecuencia cardíaca en sí. En tales casos, es apropiado el uso cauteloso de un betabloqueante
intravenoso. (Ver"Taquicardia sinusal: evaluación y tratamiento" e "Infarto agudo de miocardio: papel de la terapia con bloqueadores
beta" y "Tratamiento médico de la estenosis aórtica sintomática" .)

Taquicardia por reentrada del nódulo auriculoventricular (AVNRT)  : los  pacientes con AVNRT asociado con compromiso
hemodinámico o síntomas graves debido a la taquicardia (p. Ej., Angina, hipotensión o insuficiencia cardíaca) requieren la terminación
rápida de la arritmia. (Ver "Taquicardia por reentrada del nódulo auriculoventricular", sección sobre "Manejo inicial" ).

● Para los pacientes con AVNRT que son hemodinámicamente inestables debido a su arritmia, recomendamos la cardioversión DC
inmediata. También es razonable considerar el uso de maniobras vagales (maniobra de Valsalva o masaje del seno carotídeo) si no
retrasa la cardioversión. (Ver "Maniobras de Vagal" ).

● Para los pacientes con AVNRT asociados con síntomas graves debido a la taquicardia (p. Ej., Angina, hipotensión, insuficiencia
cardíaca o cambios en el estado mental) en quienes se dispone de acceso intravenoso, sugerimos un intento inicial de interrupción

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con adenosina en lugar de cardioversión. Si la adenosina no se puede administrar o es ineficaz, los pacientes deben someterse
inmediatamente a una cardioversión con CD.

● Para los pacientes con AVNRT que no se asocia con síntomas graves o colapso hemodinámico, incluidos los pacientes sin síntomas,
sugerimos el siguiente enfoque secuencial para la terminación aguda:

• Maniobras vagales (ver "Maniobras vagales" )

• Adenosina intravenosa
• Bloqueador de los canales de calcio no dihidropiridínico intravenoso o un bloqueador beta intravenoso

Taquicardia por reentrada auriculoventricular (AVRT)  : los  pacientes con cualquier arritmia (es decir, AVRT ortodrómica, AVRT
antidrómica, fibrilación / aleteo auricular) que involucre una vía accesoria deben tener una evaluación inicial rápida del estado
hemodinámico. AVRT puede resultar en una taquicardia con complejo QRS estrecho o una taquicardia con complejo QRS ancho
dependiendo de la dirección de conducción a través de la vía accesoria y también de la presencia de conducción aberrante. (Consulte
"AVRT antidrómico" a continuación y "Tratamiento de arritmias sintomáticas asociadas con el síndrome de Wolff-Parkinson-White",
sección sobre "Tratamiento agudo de arritmias sintomáticas" ).

● Para los pacientes con AVRT que son hemodinámicamente inestables debido a su arritmia, recomendamos la cardioversión DC
inmediata. Es razonable considerar el uso de maniobras vagales si no retrasa la cardioversión. (Ver "Maniobras de Vagal" ).

● Para los pacientes con AVRT ortodrómica sintomática aguda (generalmente complejo QRS estrecho en ausencia de un retraso de
conducción subyacente) que están hemodinámicamente estables, nuestro enfoque es el siguiente ( tabla 1):

• Recomendamos el tratamiento inicial con una o más maniobras vagales en lugar de la terapia farmacológica. (Ver "Maniobras
de Vagal" ).

• Si las maniobras vagales son ineficaces, se debe instaurar una terapia farmacológica con un agente bloqueador del nódulo AV
(es decir, adenosina , verapamilo , betabloqueantes). Sugerimos adenosina intravenosa en lugar de verapamilo intravenoso
como la elección inicial basada en su alta eficacia y corta vida media.

• Si la adenosina es ineficaz, se procede con verapamilo intravenoso como agente de segunda línea. Si persiste la AVRT
ortodrómica, la procainamida intravenosa y los bloqueadores beta aprobados para administración intravenosa ( propranolol ,
metoprolol y esmolol ) son opciones terapéuticas adicionales. También se puede considerar la amiodarona .

● Debido a que la mayoría de los pacientes con AVRT antidrómica aguda sintomática tienen un complejo QRS ancho, el abordaje de
esta arritmia se analiza a continuación. (Consulte 'AVRT antidrómico' a continuación).

Taquicardia auricular  -  taquicardias auriculares focales (AT), generalmente paroxística y autolimitada, surgen de un solo sitio o
área de fuera microreentry del nodo sinusal. (Consulte "Taquicardia auricular focal", sección sobre "Tratamiento agudo" ).

● Para los pacientes con TA que se sienten hemodinámicamente inestables en relación con su arritmia, recomendamos la
cardioversión DC inmediata.

● Para un paciente hemodinámicamente estable con TA sintomática, sugerimos un tratamiento agudo con un betabloqueante oral o
intravenoso o un bloqueador de los canales de calcio sin dihidropiridina (es decir, diltiazem o verapamilo ). Dicho tratamiento
puede ralentizar la respuesta ventricular y / o terminar la arritmia. La amiodarona intravenosa es una alternativa aceptable que
puede ser preferida en un paciente con hipotensión límite, ya que la amiodarona puede disminuir la frecuencia o convertir el ritmo
de nuevo al seno normal.

Aleteo auricular  -  aleteo auricular generalmente se presenta como una taquicardia de complejo estrecho regular, aunque en
ocasiones puede tener una respuesta ventricular irregular. El aleteo auricular siempre debe considerarse alto en el diagnóstico
diferencial cuando un paciente presenta una taquicardia de complejo estrecho regular con una respuesta ventricular de
aproximadamente 150 latidos por minuto. Al igual que con la fibrilación auricular, los primeros pasos en el tratamiento de un paciente
con un nuevo aleteo auricular implican una evaluación de la necesidad de cardioversión, terapia de enlentecimiento de la frecuencia
ventricular y terapia antitrombótica. Nuestro enfoque inicial para el tratamiento de pacientes con aleteo auricular es el mismo que
nuestro enfoque para la fibrilación auricular. (Consulte 'Fibrilación auricular' a continuación).

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QRS estrechos irregulares taquiarritmias complejas  -  Los QRS estrechos irregulares taquicardias complejas incluyen (
algoritmo 2):

● Fibrilación auricular (FA) (consulte "Descripción general de la fibrilación auricular" )

● Aleteo auricular con conducción variable (consulte "Introducción al aleteo auricular" )
● Taquicardia auricular focal con conducción variable (ver "Taquicardia auricular focal" )
● Taquicardia auricular multifocal (MAT) (ver "Taquicardia auricular multifocal" )

Fibrilación auricular  : la  mayoría de los pacientes con FA de nueva aparición (es decir, detectada o diagnosticada por primera vez)
con una frecuencia rápida presentan síntomas relacionados con la arritmia. Excepto por la embolización, los síntomas asociados con la
FA de nueva aparición se deben principalmente a una respuesta ventricular rápida y / o irregular. Los primeros pasos en el tratamiento
de un paciente con FA rápida de inicio reciente implican una evaluación de la necesidad de cardioversión, terapia de desaceleración de
la frecuencia ventricular y terapia antitrombótica. (Consulte "Fibrilación auricular de nueva aparición", sección "Resumen y
recomendaciones" ).

● Se debe considerar la cardioversión urgente o de emergencia en pacientes con isquemia activa, hipotensión significativa,
insuficiencia cardíaca grave o la presencia de un síndrome de preexcitación asociado con conducción rápida por vía accesoria.
(Consulte 'Taquicardia por reentrada auriculoventricular (AVRT)' más arriba).

● Para todos los pacientes que no requieren cardioversión urgente o de emergencia, recomendamos el control de la frecuencia para
mejorar los síntomas y reducir el riesgo de miocardiopatía mediada por taquicardia. Creemos que un objetivo de menos de 110
latidos por minuto es razonable para un paciente asintomático con una fracción de eyección normal. Los betabloqueantes y los
bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos se prefieren como fármacos de primera línea en la mayoría de los
pacientes, y la digoxina sólo debe utilizarse en raras ocasiones. Se prefieren las preparaciones intravenosas a las orales cuando es
necesario un control rápido de la frecuencia.

● Para los pacientes con FA de menos de 48 horas de duración en los que se planifica la cardioversión, se puede considerar el uso de
terapia antitrombótica antes de la cardioversión para reducir el riesgo de embolización.

● Para los pacientes con FA de más de 48 horas de duración (o de duración desconocida), recomendamos cuatro semanas de
anticoagulación oral terapéutica antes de la cardioversión, en lugar de la cardioversión inmediata. Se recomienda el cribado
basado en ecocardiografía transesofágica (ETE) para detectar la presencia de trombos auriculares si se desea la cardioversión
antes de las cuatro semanas. La anticoagulación debe continuarse durante un mínimo de cuatro semanas después de la
cardioversión. La indicación de la anticoagulación a largo plazo depende de la evaluación del perfil de riesgo tromboembólico del
paciente. (Ver "Fibrilación auricular: riesgo de embolización" ).

Flutter auricular  : al  igual que con la fibrilación auricular, los primeros pasos en el tratamiento de un paciente con un nuevo
flutter auricular implican una evaluación de la necesidad de cardioversión, terapia de desaceleración de la frecuencia ventricular y
terapia antitrombótica. Nuestro enfoque inicial para el tratamiento de pacientes con aleteo auricular es el mismo que nuestro enfoque
para la fibrilación auricular. (Consulte 'Fibrilación auricular' más arriba).

Multifocal Taquicardia auricular  -  multifocal Taquicardia auricular (MAT) es una arritmia con actividad auricular organizada
produciendo ondas P con tres o más diferentes morfologías. La MAT se asocia comúnmente con una enfermedad pulmonar o cardíaca
subyacente significativa. (Consulte "Taquicardia auricular multifocal", sección sobre "Tratamiento" ).

● La mayoría de los episodios de MAT no precipitan compromiso hemodinámico ni síntomas limitantes. Por lo tanto, la terapia en
pacientes con MAT debe estar dirigida a la enfermedad subyacente incitante.

● Los pacientes con MAT e hipopotasemia o hipomagnesemia asociada deben someterse a una reposición de electrolitos antes del
inicio de la terapia médica adicional para MAT.

● La terapia médica para MAT está indicada solo si MAT causa una respuesta ventricular rápida sostenida que causa o empeora
isquemia miocárdica, insuficiencia cardíaca, perfusión periférica u oxigenación. Las opciones de tratamiento médico para
pacientes con MAT sintomática que requieren control de la frecuencia ventricular incluyen bloqueadores de los canales de calcio
no dihidropiridínicos y bloqueadores beta. Para los pacientes sin insuficiencia cardíaca o broncoespasmo, sugerimos la terapia
inicial con un bloqueador beta, generalmente metoprolol , antes de los bloqueadores de los canales de calcio. Por el contrario,

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para los pacientes con broncoespasmo severo, sugerimos la terapia inicial con un bloqueador de los canales de calcio no
dihidropiridínicos, generalmente verapamilo., en lugar de un bloqueador beta. Los betabloqueantes pueden usarse con
precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca estable. Sin embargo, la terapia de control de frecuencia no suele tener éxito si
no se trata el trastorno subyacente.

Taquiarritmias del complejo QRS ANCHO

La discusión sobre el tratamiento de las taquicardias con complejo QRS ancho, similares a las taquicardias con complejo QRS estrecho,
puede dividirse en aquellas con frecuencia ventricular regular o irregular.

Regular amplia QRS taquiarritmias complejas  -  Las taquicardias regulares QRS ancho del complejo incluyen ( algoritmo 2):

● Taquicardia ventricular monomórfica (TV) (consulte "Taquicardia ventricular monomórfica sostenida en pacientes con cardiopatía
estructural: tratamiento y pronóstico" y "Taquicardia ventricular en ausencia de cardiopatía estructural aparente" )
● Taquicardia supraventricular con conducción aberrante, retraso de la conducción subyacente, conducción sobre una vía accesoria
(p. Ej., AVNRT con bloqueo de rama derecha) o respuesta ventricular estimulada
● Taquicardia supraventricular en un paciente que toma ciertos medicamentos antiarrítmicos o con anomalías electrolíticas
significativas
● AVRT antidrómico

La causa potencial más preocupante de una taquicardia con complejo QRS ancho es la TV y, en la mayoría de los pacientes, se debe
suponer que la arritmia es TV hasta que se demuestre lo contrario.

La evaluación inmediata de la estabilidad del paciente tiene prioridad sobre cualquier evaluación diagnóstica adicional. (Ver
"Taquicardias con complejo QRS ancho: abordaje del diagnóstico", sección "Resumen y recomendaciones" ).

● Un paciente que no responde o no tiene pulso debe ser tratado de acuerdo con los algoritmos estándar de soporte vital cardíaco
avanzado (ACLS) ( algoritmo 4).

● En un paciente inestable pero consciente, recomendamos la cardioversión sincronizada inmediata con la sedación adecuada
cuando sea posible.

● En un paciente estable, se puede proceder a una evaluación diagnóstica enfocada para determinar la etiología de la arritmia y
guiar la terapia específica.

Taquicardia ventricular  :  en pacientes estables con TV conocida o presunta, recomendamos el siguiente enfoque (consulte
"Taquicardias con complejo QRS ancho: enfoque del diagnóstico", sección "Resumen y recomendaciones" ):

● Recomendamos la cardioversión externa sincronizada, después de una sedación adecuada, como terapia inicial para la mayoría de
los pacientes con TV estable. Si el paciente tiene un desfibrilador automático implantable, puede ser posible terminar la arritmia
mediante estimulación antitaquicardia antes de un intento de cardioversión.

● En pacientes con taquicardia de complejo ancho (WCT) refractaria o recurrente, sugerimos un fármaco antiarrítmico intravenoso
de clase I o III ( Tabla 2), como amiodarona , lidocaína o procainamida .

● En pacientes seleccionados que se sabe que tienen uno de los síndromes de TV en el contexto de un corazón estructuralmente
normal, sugerimos que se utilicen bloqueadores de los canales de calcio o bloqueadores beta para la terminación o supresión de
la arritmia. Sin embargo, la decisión de utilizar estos fármacos en este entorno debe tomarse en consulta con un cardiólogo con
experiencia en el tratamiento de arritmias.

Taquicardia supraventricular con conducción aberrante  : los  ritmos de taquicardia supraventricular de complejo estrecho (TSV)
pueden presentarse con un complejo amplio en el contexto de conducción aberrante o conducción sobre una vía accesoria (sin incluir
AVRT).

● En pacientes estables con una WCT que se sabe que es una TSV, el tratamiento inicial es similar al de una TSV con un complejo
QRS estrecho. Debe obtenerse una tira de ritmo continuo durante cualquier intervención que tenga como objetivo ralentizar o
acabar con la arritmia. (Ver 'Taquiarritmias regulares del complejo QRS estrecho' más arriba).

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● Para AVNRT o AVRT, o una TSV en la que se desconoce la arritmia específica , sugerimos la siguiente secuencia de intervenciones
para terminar la arritmia o ralentizar la respuesta ventricular y facilitar el diagnóstico en pacientes estables:

• Maniobras vagotónicas (p. Ej., Valsalva o presión del seno carotídeo)

• intravenosa de adenosina
• Bloqueadores de los canales de calcio o betabloqueantes intravenosos
• Cardioversión en casos persistentes seleccionados o si el paciente es inestable

Taquicardia supraventricular con marcapasos  : las  taquicardias con complejo QRS ancho regulares en pacientes con
marcapasos pueden deberse al seguimiento de una de las taquicardias supraventriculares típicas (p. Ej., Taquicardia sinusal, aleteo
auricular, etc.) o pueden deberse a taquicardia de bucle sin fin (ELT, también conocida como taquicardia mediada por marcapasos
[PMT]). (Consulte "Ritmos inesperados con sistemas de estimulación bicameral que funcionan normalmente", sección sobre
"Taquicardia mediada por marcapasos" ).

● En pacientes con seguimiento de una taquiarritmia supraventricular nativa, el marcapasos normalmente debería cambiar de
modo automáticamente a un modo sin seguimiento. Si no es así, la colocación de un imán en el marcapasos dará lugar a una
estimulación asíncrona a una frecuencia fija y más baja, y la configuración del marcapasos se puede ajustar para evitar una
estimulación rápida.

● Si el ritmo se debe a ELT, el marcapasos detecta la conducción retrógrada desde el ventrículo a la aurícula y sirve como disparador
para estimular el ventrículo, que vuelve a conducir de nuevo a la aurícula y perpetúa la taquicardia. La colocación de un imán en el
marcapasos conduce a la estimulación asincrónica y detendrá la taquicardia. La mayoría de los marcapasos tienen algoritmos para
prevenir o tratar ELT, pero los ajustes del marcapasos generalmente se pueden reprogramar si no son efectivos.

AVRT antidrómico  :  para pacientes con AVRT antidrómico sintomático agudo (complejo QRS regular y ancho) que son
hemodinámicamente estables, nuestro enfoque es el siguiente (consulte "Tratamiento de las arritmias sintomáticas asociadas con el
síndrome de Wolff-Parkinson-White", sección sobre "Terminación aguda de AVRT antidrómico ' ):

● Tratamos con procainamida intravenosa en un esfuerzo por terminar la taquicardia o, si la taquicardia persiste, ralentizar la
respuesta ventricular. Esto se debe a que a menudo es difícil determinar correctamente si el ritmo se debe a una AVRT antidrómica
y no a una taquicardia ventricular.

● Si se sabe definitivamente que el ritmo es AVRT antidrómico, entonces se puede considerar la adenosina , el verapamilo o los
betabloqueantes intravenosos, pero se debe continuar la monitorización para garantizar que no haya una frecuencia ventricular
rápida si posteriormente se desarrolla fibrilación auricular (FA) después de la terminación de la TSV. .

Irregular QRS ancho taquiarritmias complejas  -  La amplia irregular QRS taquicardias incluyen complejos ( algoritmo 2):

● TV polimórfica, que incluye torsades de pointes (consulte "Síndrome de QT largo adquirido: definiciones, causas y fisiopatología",
sección sobre "Torsades de pointes" )
● Taquicardias irregulares de complejo estrecho con conducción aberrante, conducción anterógrada sobre una vía accesoria (p. Ej.,
FA preexcitada) o retraso de la conducción subyacente (p. Ej., FA con bloqueo de rama derecha)
● La fibrilación ventricular

Polimórfica ventricular taquicardia  -  polimórfica (o polimorfa) taquicardia ventricular (VT) se define como un ritmo inestable con
una morfología compleja que varía continuamente QRS en cualquier derivación electrocardiográfica grabado (ECG). La TV polimórfica
es generalmente un ritmo rápido y hemodinámicamente inestable y suele ser necesaria una desfibrilación urgente. Además de la
desfibrilación inmediata, la terapia adicional está destinada a tratar los trastornos subyacentes y prevenir las recurrencias. El enfoque
específico depende de si se prolonga o no el intervalo QT en el ECG basal. La TV polimórfica que se produce en el contexto de una
prolongación del intervalo QT en el ritmo sinusal se considera una arritmia distinta, denominada torsades de pointes. (Ver"Síndrome
de QT largo adquirido: definiciones, causas y fisiopatología", sección sobre 'Torsades de pointes' .)

● La desfibrilación inmediata está indicada en pacientes con torsades de pointes hemodinámicamente inestable.

● En el paciente consciente con episodios recurrentes de torsades de pointes:

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• El sulfato de magnesio intravenoso (dosis inicial de 1 a 2 gramos IV durante 15 minutos, puede ir seguida de una infusión) es
la terapia de primera línea, ya que es altamente eficaz tanto para el tratamiento como para la prevención de la recurrencia de
latidos ectópicos ventriculares largos relacionados con QT que desencadenar torsades de pointes. El beneficio se observa
incluso en pacientes con concentraciones basales de magnesio sérico normales.

• La estimulación transvenosa de sobremarcha temporal (auricular o ventricular) a aproximadamente 100 latidos por minuto
generalmente se reserva para pacientes que no responden al magnesio intravenoso.

• En aquellos con síndrome de QT largo congénito, se pueden usar bloqueadores beta para reducir la frecuencia de las
contracciones ventriculares prematuras y acortar el intervalo QT.

• Para pacientes con TV polimórfica desencadenada por pausas o bradicardia, el isoproterenol (dosis inicial de 0,05 a 0,1 mcg /
kg por minuto en niños y 2 mcg / minuto en adultos, luego titulado para alcanzar una frecuencia cardíaca de 100 latidos por
minuto) se puede utilizar como una medida temporal para lograr una frecuencia cardíaca de 100 latidos por minuto antes de
la estimulación.

● Para los pacientes con TV polimórfica y un intervalo QT basal normal, la causa más probable es la isquemia miocárdica. Los
tratamientos pueden incluir:

• Desfibrilación inmediata en el paciente hemodinámicamente inestable.

• Betabloqueantes si la presión arterial lo tolera. Se pueden administrar 5 mg de metoprolol por vía intravenosa cada cinco
minutos, hasta un total de 15 mg.

• La amiodarona intravenosa puede prevenir un episodio recurrente.

• Coronariografía urgente y posible revascularización.

• Soporte circulatorio mecánico a corto plazo.

• Es menos probable que el magnesio sea eficaz para la TV polimórfica si el intervalo QT inicial es normal.

● Si la TV polimórfica se debe a una taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (TVPC), se deben utilizar betabloqueantes.
Si se debe al síndrome de Brugada, se debe iniciar el tratamiento con isoproterenol . (Ver "Taquicardia ventricular polimórfica
catecolaminérgica", sección sobre "Manejo inicial" y "Síndrome de Brugada: pronóstico, manejo y enfoque del cribado" ).

Fibrilación auricular preexcitada  :  para los pacientes con FA preexcitada sintomática aguda que se encuentran
hemodinámicamente estables, nuestro enfoque es el siguiente:

● Sugerimos una terapia médica inicial con control del ritmo versus control de la frecuencia. Si bien no existe un medicamento de
primera línea claro para el control del ritmo, las opciones incluyen ibutilida y procainamida . (Consulte "Tratamiento de las
arritmias sintomáticas asociadas con el síndrome de Wolff-Parkinson-White", sección sobre "Tratamiento agudo de la fibrilación
auricular con preexcitación" ).

● Para todos los pacientes con FA preexcitada, recomendamos no usar medicamentos bloqueadores del nódulo AV estándar (es
decir, betabloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos [ verapamilo y diltiazem ], digoxina , adenosina
, amiodarona ). El bloqueo del nódulo AV puede provocar un aumento de la conducción de impulsos auriculares al ventrículo a
través de la vía accesoria, lo que aumenta la frecuencia ventricular y puede dar lugar a inestabilidad hemodinámica y desarrollo de
fibrilación ventricular.

● Mientras que la FA preexcitada conduce por una vía de derivación, a diferencia de la AVRT, el ritmo es irregularmente irregular y de
gran complejidad.

ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones seleccionados de todo el mundo se
proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las guías de la sociedad: Fibrilación auricular" y "Enlaces de las guías de la sociedad:

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-acute-management-of-tachyarrhythmias/print?search=taquicardia ventricular&source=search_re… 7/15

2/4/2021 Overview of the acute management of tachyarrhythmias - UpToDate

Arritmias en adultos" y "Enlaces de las guías de la sociedad: Arritmias ventriculares" y "Enlaces de las guías de la sociedad: Soporte vital
cardíaco básico y avanzado en adultos" y "Enlaces de las guías de la sociedad: Arritmias supraventriculares " .)

INFORMACION PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Conceptos básicos" y "Más allá de los conceptos básicos". Las
piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden
a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los
pacientes que desean una descripción general y que prefieren materiales breves y fáciles de leer. Las piezas educativas para el
paciente de Beyond the Basics son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado
de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o envíe por
correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede encontrar artículos educativos para pacientes sobre una variedad de
temas si busca "información del paciente" y la (s) palabra (s) clave (s) de interés).

● Temas básicos (consulte "Educación del paciente: taquicardia (conceptos básicos)" y "Educación del paciente: taquicardia
ventricular ( conceptos básicos)" y "Educación del paciente: taquicardia supraventricular (TSV) (conceptos básicos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Para pacientes hemodinámicamente inestables, se debe realizar una cardioversión urgente.

● A lo largo de este tema se presentan más recomendaciones de tratamiento con respecto al tratamiento agudo de las
taquiarritmias.

RECONOCIMIENTO

Los autores y UpToDate desean agradecer al Dr. Philip Podrid y al Dr. Leonard Ganz, quienes contribuyeron a las versiones anteriores
de esta revisión de temas.

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .

Tema 936 Versión 38.0

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GRÁFICOS

Algoritmo para la evaluación de taquicardias con complejo QRS

estrecho en pacientes inestables

IV: intravenoso.

Gráfico 109811 Versión 2.0

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Algoritmo para la revisión inicial del ECG y el diagnóstico diferencial de taquicardia

ECG: electrocardiograma; AVNRT: taquicardia reentrante del nódulo auriculoventricular; AVRT: taquicardia recíproca auriculoventricular (mediada por el
tracto de derivación); AT: taquicardia auricular; SANRT: taquicardia reentrante del nódulo sinoauricular; FA: fibrilación auricular; AV: auriculoventricular;
VT: taquicardia ventricular; TSV: taquicardia supraventricular; WPW: Wolff-Parkinson-White.
* Un complejo QRS estrecho tiene una duración <120 milisegundos, mientras que un complejo QRS ancho tiene una duración ≥120 milisegundos.
¶ Consulte las revisiones de temas de UpToDate para obtener detalles adicionales sobre los hallazgos de ECG específicos y el manejo de arritmias
individuales.
Δ La TV monomórfica representa el 80% de las taquicardias con complejo QRS ancho; Consulte el tema UpToDate sobre el diagnóstico de taquicardias
con complejo QRS ancho para obtener información adicional sobre cómo diferenciar la TV de la TSV.

Gráfico 117571 Versión 3.0

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Algoritmo para la evaluación de taquicardias con complejo QRS estrecho en pacientes estables

AVNRT: taquicardia reentrante del nódulo auriculoventricular; AVRT: taquicardia reentrante auriculoventricular (debido a una vía accesoria); ECG: electrocardiograma; SANRT: taquicardia reentrante del
nódulo sinoauricular.

Gráfico 76920 Versión 3.0

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Tratamiento médico de las arritmias asociadas con el síndrome de Wolff-Parkinson-White

Arritmia Opciones de tratamiento Terapias contraindicadas

Taquicardia por reentrada AV ortodrómica

Terminación aguda * Pacientes inestables: cardioversión sincronizada  

Pacientes estables:

Primera línea : maniobras vagales

Segunda línea : adenosina IV
Tercera línea : verapamilo IV o diltiazem IV
Otras terapias : procainamida IV O bloqueador beta IV;
cardioversión sincronizada si otras terapias son ineficaces
o no factibles

Prevención crónica ¶ Primera línea : ablación con catéter de la vía accesoria  

Segunda línea : flecainida o propafenona oral en ausencia
de cardiopatía estructural o isquémica
Tercera línea : agente antiarrítmico oral IA O amiodarona
oral

Taquicardia reentrante AV antidrómica

Terminación aguda * Pacientes inestables: cardioversión sincronizada Debe evitarse la adenosina, el verapamilo, el diltiazem, los
Pacientes estables (si TIENE CERTA del diagnóstico) : betabloqueantes y la digoxina si NO se tiene certeza del
Misma progresión de terapias que la terminación aguda de diagnóstico.
AVRT ortodrómica Δ
Pacientes estables (si NO está seguro del diagnóstico) :
procainamida intravenosa, cardioversión sincronizada si la
procainamida es ineficaz o no está disponible Δ

Prevención crónica ¶ Primera línea : ablación con catéter de la vía accesoria Digoxina
Segunda línea : flecainida o propafenona oral en ausencia Bloqueadores beta
de cardiopatía estructural o isquémica Verapamilo, diltiazem
Otras terapias : agente antiarrítmico oral IA O amiodarona
oral

Fibrilación auricular preexcitada

 Terminación aguda * Pacientes inestables: cardioversión sincronizada Amiodarona

Pacientes estables: Digoxina
Primera línea : ibutilida IV o procainamida IV Bloqueadores beta
Otras terapias : agente antiarrítmico IC o dofetilida;
Adenosina
cardioversión sincronizada si otras terapias son ineficaces
o no están disponibles Verapamilo, diltiazem

 Prevención crónica ¶ Primera línea : ablación con catéter o vía accesoria Digoxina oral
Segunda línea : flecainida o propafenona oral en ausencia
de cardiopatía estructural o isquémica
Tercera línea : agente antiarrítmico oral IA O amiodarona
oral

AVRT: taquicardia recíproca auriculoventricular; IV: intravenoso; clase IC: flecainida, propafenona; clase IA: quinidina, procainamida, disopiramida.
* La cardioversión está indicada si hemodinámicamente inestable o los fármacos son ineficaces.
¶ Generalmente se prefiere la ablación de la vía accesoria para curar la arritmia.
La Δ procainamida es el fármaco intravenoso de elección para la terminación aguda de una AVRT antidrómica sospechada. Si se sabe definitivamente que la taquicardia es AVRT antidrómica y se
ha verificado que el nódulo AV (en lugar de una segunda vía accesoria) actúa como la rama retrógrada del circuito, se podría considerar el tratamiento con un agente como la adenosina similar a
tratamiento para AVRT ortodrómico, pero es raro tener todos los datos necesarios en el contexto agudo para justificar el uso de agentes bloqueadores del nódulo AV.

Gráfico 62762 Versión 7.0

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Algoritmo de paro cardíaco en adultos

Reproducido con permiso. Aspectos destacados de las Pautas de la Asociación Estadounidense del Corazón de 2020 para RCP y ECC. Copyright © 2020 Asociación
Estadounidense del Corazón, Inc.

Gráfico 129983 Versión 1.0

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Tabla abreviada de la clasificación de fármacos antiarrítmicos revisada (2018) de Vaughan Williams

Clase 0 (bloqueadores de canales de HCN)

Ivabradina

Clase I (bloqueadores de los canales de Na + activados por voltaje)

Clase Ia (disociación intermedia):

Quinidina, ajmalina, disopiramida, procainamida

Clase Ib (disociación rápida):

Lidocaína, mexilitina

Clase Ic (disociación lenta):

Propafenona, flecainida

Id de clase (corriente tardía):

Ranolazina

Clase II (inhibidores y activadores autónomos)

Clase IIa (betabloqueantes):

No selectivo: carvedilol, propranolol, nadolol

Selectivo: atenolol, bisoprolol, betaxolol, celiprolol, esmolol, metoprolol

Clase IIb (agonistas beta no selectivos):

Isoproterenol

Clase IIc (inhibidores del receptor muscarínico M2):

Atropina, anisodamina, hioscina, escopolamina

Clase IId (activadores del receptor muscarínico M2):

Carbacol, pilocarpina, metacolina, digoxina

Clase IIe (activadores del receptor de adenosina A1):

Adenosina

Clase III (bloqueadores y abridores de canales de K +)

Clase IIIa (bloqueadores de canales de K + dependientes del voltaje):

Ambasilida, amiodarona, dronedarona, dofetilida, ibutilida, sotalol, vernakalant

Clase IIIb (abridores de canales de K + metabólicamente dependientes):

Nicorandil, pinacidil

Clase IV (moduladores de manipulación de Ca ++)

Clase IVa (bloqueadores de los canales de Ca ++ de la membrana de superficie):

Bepridil, diltiazem, verapamilo

Clase IVb (bloqueadores de los canales de Ca ++ intracelulares):

Flecainida, propafenona

Clase V (bloqueadores de canales mecanosensibles):

Sin medicamentos aprobados

Clase VI (bloqueadores de canal de unión gap)

Sin medicamentos aprobados

Clase VII (moduladores de destino aguas arriba)

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

Bloqueadores de los receptores de angiotensina

Ácidos grasos omege-3

Estatinas

HCN: controlado por nucleótidos cíclicos activado por hiperpolarización; Na: sodio; K: potasio; Ca: calcio.

Gráfico 120433 Versión 2.0

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