Serie y Folio ZS765883

Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie

Expedidora
UMF No. ( 4 ) 1 Zapopan

ZS765883 UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón (es)

Puesto de trabajo

UMF No. ( 4 ) Zapopan Wipro Technologies S.A de C.V.

Cajera

Tipo Incapacidad Días Autorizados (Letra) Número A partir del

INICIAL Cuatro 4 02/08/2022

Ramo de Seguro Control Maternal Expedido el

NSS:081947606. AGREGADO MED.1F1994OR
Enfermedad general No 05/08/2022
NOMBRE DEL PACIENTE

Probable Riesgo Días Acumulados MARTÍNEZ RAMOS DENISSE

Trabajo
CURP:MARD940312MJCRMN04
NO 0
DELEGACIÓN: JALISCO. CVE PTAL:143504252110
- El asegurado a quien se entregó la copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el
UNIDAD:UMF NO. 04. TURNO:MATUTINO
periodo que se indica en este duplicado.
CONSULTORIO:2

-Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón
debe avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que esté efectúe los ajustes que procedan en pago del subsidio .

-Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedarán a cargo del patrón.

-En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para
calificar probable riesgo de tra bajo en un lapso no mayor a 24 horas.

Nombre y firma del medico Matricula Nombre y firma

del médico que autoriza Matricula
Edgar Rubén Palomares Guzmán 3662285 NO APLICA NO APLICA

COPIA PATRÓN

Serie y Folio ZS765883

Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
Expedidora

UMF No. ( 4 ) 1 Yucatán ZS765883

UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón (es) Puesto de trabajo
UMF No. ( 4 ) Yucatán Tortilleria Grety Cajera

Tipo Incapacidad Días Autorizados (Letra) Número A partir del

INICIAL Uno 1 02/04/2019

Ramo de Seguro Control Maternal Expedido el

Enfermedad general No 04/04/2019

Probable Riesgo Días Acumulados

Trabajo
NO 0

- El asegurado a quien se entregó la copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el
periodo que se indica en este duplicado.

-Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el pat rón

debe avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que esté efectúe los ajustes que procedan en pago del subsidio .

-Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedarán a cargo del patrón.

-En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para
calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.
 Nombre y firma del medico Matricula Nombre y firma del médico que autoriza
Matricula
(NOMBRE DEL MÉDICO) 10951768 NO APLICA NO
APLICA

COPIA ASEGURADO