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EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.
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CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 23837260
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Fecha 03/04/2022 14:07:44 IPS Atiende 2744 - IPS SURA PASOANCHO
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Afiliado CC - 1006015383 HELLEN MICHELL IPS Afiliado 2744 - IPS SURA PASOANCHO
MORERA BRITO
Diagnóstico A90.0
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Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación URGENCIAS
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Fecha Inicio DOMINGO 03 DE Duración 1 - UN DIA Fecha Fin DOMINGO 3 DE
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ABRIL DE 2022 ABRIL DE 2022
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Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
INFORMACIóN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 1111798000 ROBERTO ANTONIO GARCIA QUIÑONES
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Responsable
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Registro Médico 1111798000 - MEDICO GENERAL
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Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
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condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades o
Trabajador
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en las oficinas Regionales. Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
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Independiente:
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