9

8
7
6
5
4
3
2
1
N°

13
12
11
10

FIRMA:
FIRMA:

FECHA:
FECHA:
LUGAR:

CARGO:

NOMBRE:
NOMBRE:

UBICACIÓN
Revisión mensual

Boquilla en buen estado

S: SI

(sin abolladuras ni grietas)

PREVENCIÓN DE RIESGOS
Etiquetas en buen estado
N: NO

Manguera en buen estado

(fisuras, cortes, deterioro)
Boquilla en buen estado
(deja salir elemento ext.)
REALIZADO POR:

Peso corresponde
(no haya sido utilizado)

FIRMA:
FIRMA:

FECHA:
NA: NO APLICA
CARGO:

Manómetro área verde

NOMBRE:
NOMBRE:
INSPECCIÓN EXTINTORES

Seguro buen estado

(sin ser manipulado, roto)
Ubicado sobre soporte

Extintor límpio
(botella, manómetro, etc.)
Ubicado área despejada
PAG.: 1 de 1

(sin obstáculos)

ENCARGADO MANTENCIÓN
Señalizádo

Trabajos llama habierta

hay extintor