DOCUMENTACIÓN VISUAL DE LA LARINGE

PUNTOS CLAVE
• La endoscopia laríngea, con endoscopios flexibles o rígidos, se utiliza para examinar la estructura de las cuerdas
vocales y su función general.
• La videoestroboscopia se utiliza para examinar los patrones de vibración de las cuerdas vocales y la relación entre
el cuerpo y la cubierta.
• La videoendoscopia laríngea de alta velocidad complementa la endoscopia y la estroboscopia mostrando detalles
de vibraciones cortas y aperiódicas y cuantificando parámetros de vibración.
• Las imágenes de banda estrecha utilizan las características de absorción de luz del tejido para mostrar detalles
vasculares.
• Cada herramienta de visualización de cuerdas vocales hace una contribución única al rompecabezas de evaluación.
• Hay varias opciones disponibles para visualizar y documentar la estructura y función de la laringe, y cada una tiene
ventajas y limitaciones únicas.
Este capítulo analiza la videoendoscopia y estroboscopia laríngeas (LVES), la videoendoscopia laríngea de alta
velocidad (LHSV) y las imágenes de banda estrecha (NBI).
El término endoscopia se utiliza aquí para referirse a un examen con una fuente de luz continua y un endoscopio
rígido o flexible. Videoendoscopia laríngea proporciona información sobre la estructura de las cuerdas vocales y la
función general. Se utiliza para diagnosticar y documentar trastornos de la voz y laringe, planificar el tratamiento,
hacer comparaciones longitudinales, educar pacientes y proporcionar biorretroalimentación para terapia de voz y
respiración. El registro del examen y la inclusión de imágenes fijas en la historia clínica son importantes para el
seguimiento de rutina y por razones médico-legales.
Estroboscopia es una técnica de iluminación utilizada para examinar los patrones de vibración de las cuerdas vocales
y la relación entre el cuerpo y la cubierta de las cuerdas vocales. Es valioso para describir la enfermedad de las
mucosas y su efecto sobre la vibración de las cuerdas vocales. La estroboscopia es necesaria para determinar el
cierre glótico y la flexibilidad de la mucosa y, a veces, para identificar o diferenciar lesiones. Los endoscopios rígidos y
flexibles se pueden utilizar para evaluaciones estroboscópicas y tienen diferentes ventajas y limitaciones.
Videoendoscopia laríngea de alta velocidad (LHSV) complementa la endoscopia y la estroboscopia. Permite observar
vibraciones cortas y aperiódicas, y los procedimientos de análisis proporcionan una cuantificación de los detalles
vibratorios que de otro modo no sería posible.
Imágenes de banda estrecha (NBI) es una técnica que utiliza las características de absorción de la luz para permitir un
análisis detallado de los patrones vasculares dentro y fuera de una lesión. En la laringe, se ha utilizado para mejorar
la identificación de la papilomatosis respiratoria recurrente y para detectar tumores malignos mediante la
identificación de áreas de alto rendimiento para la toma de muestras para biopsia.
Las imágenes endoscópicas de la laringe y el tracto vocal están dentro del alcance de la práctica tanto de los
otorrinolaringólogos como de los patólogos especialistas en habla y lenguaje calificados. La evaluación de la salud de
la mucosa y el diagnóstico de la patología laríngea están únicamente dentro del ámbito del otorrinolaringólogo, y
ambos profesionales utilizan la endoscopia y la estroboscopia para evaluar (1) los patrones vibratorios durante
diversas condiciones de sonorización, (2) el comportamiento de las estructuras laríngeas y supralaríngeas durante la
fonación y (3) cómo las sondas de tratamiento alteran la fisiología fonatoria. Los patólogos del habla y el lenguaje
también utilizan la endoscopia para la retroalimentación visual durante la terapia para los trastornos de la voz, la
resonancia y las vías respiratorias laríngeas. Debido a que cada profesional aporta una perspectiva diferente al
proceso, los exámenes más completos generalmente se realizan y analizan en una reunión de equipo.
La primera sección de este capítulo se refiere a la endoscopia y la estroboscopia: protocolos de evaluación, equipo,
técnica de examen e historias clínicas. La segunda sección describe LHSV y la tercera sección analiza NBI.
VIDEOENDOSCOPIA Y ESTROBOSCOPIA
ENDOSCOPIA: EVALUACIÓN CON LUZ CONTINUA
El examen endoscópico con luz continua, a diferencia de la estroboscopia, proporciona información sobre la
estructura y el movimiento general. Se pueden observar varios aspectos de la estructura laríngea, el movimiento del
aritenoides y de las cuerdas vocales, la mucosidad, la vascularización, la actividad supraglotica y la forma de los
bordes de las cuerdas vocales.
Estructura laríngea
Se observan anomalías y asimetrías de las valéculas, los senos piriformes, la epiglois, los pliegues ariepigloicos, los
pliegues ventriculares y el borde posterior glótico. El tono más bajo durante el "ee" sostenido amplía el ángulo, lo
que permite una mejor visualización de las valéculas. Una epiglotis en forma de omega es una variante común en los
hombres, pero es rara en las mujeres. Se notan signos de irritación laríngea o posible reflujo laringofaríngeo; estos
incluyen principalmente edema y eritema de la laringe posterior, empedrado de la pared faríngea posterior, barra
interaritenoidea y pseudosulcus. Los cambios pueden ocurrir por razones distintas al reflujo, como infecciones,
alergias y traumatismos mecánicos, y también ocurren en pacientes "normales" voluntarios bien seleccionados.
La confiabilidad intraevaluador e interevaluador de los hallazgos a menudo es deficiente, particularmente cuando se
evalúa a partir de una laringoscopia de fibra óptica flexible.
Movimiento de aritenoides y cuerdas vocales
El movimiento y la posición de los aritenoides informan al examinador sobre la integridad de la articulación
cricoaritenoideo y el nervio laríngeo recurrente. Los aritenoides se describen con respecto a su movilidad y simetría.
Los aritenoides inmóviles se describen con más detalle por su posición (p. ej., paramediano, intermedio y lateral) y
su eje (p. ej., vertical y rotación anteromedial). La movilidad se califica más fácilmente cuando los pacientes fonan y
luego inhalan rápidamente, como durante el olfato o la tos. El deslizamiento rápido de tono desde las notas más
bajas a las más altas es útil para observar la simetría de la pared faríngea posterior y lateral abultada. Inclinación del
tallo epiglótico durante el deslizamiento de cabeceo podría indicar debilidad del nervio laríngeo superior.
Moco
La mucosidad espesa a menudo se adhiere a los bordes de las cuerdas vocales o a la superficie superior. La presencia
de moco espeso generalmente se relaciona con la falta de hidratación o con la irritación crónica de fuentes tales
como trauma mecánico, tabaquismo o reflujo laringofaríngeo. La acumulación de moco en los senos piriformes
puede indicar una sensación laríngea deficiente, paredes faríngeas laterales débiles o deglución ineficiente. La
mucosidad espesa adherida a las cuerdas vocales puede hacerse pasar por una lesión o enmascarar una anomalía.
Para permitir la diferenciación de la mucosidad de las estructuras o lesiones subyacentes, se debe indicar a los
pacientes que traten de eliminar la mucosidad tragando o tosiendo suavemente.
Vascularidad
Un rubor en toda la mucosa de las cuerdas vocales se considera eritema o hiperemia. Los capilares visibles
normalmente se alinean en paralelo con el borde libre; La vascularización horizontal es notable. Vasos
anormalmente dilatados y tortuosos, ectasia capilar o microvarices, pueden representar áreas de rigidez o riesgo de
hemorragia, particularmente cuando se encuentran a lo largo del borde de las cuerdas vocales. La hemorragia ocurre
cuando se han escapado suficientes células sanguíneas de un vaso para dar una coloración difusa a la cuerda vocal.
Las cuerdas vocales posteriores a la hemorragia a menudo aparecen de color marrón amarillento, similar a los
moretones en proceso de curación en otras áreas. El aumento de la vascularización de las cuerdas vocales, los
pliegues ventriculares, los aritenoides y la epiglois es común en las mujeres durante los días de la etapa
premenstrual.
Actividad supraglótica
Actividad supraglotica se refiere al movimiento por encima del nivel de las cuerdas vocales. Cierta actividad
supraglotico es normal: con frecuencia se observa constricción de la pared lateral al aumentar el tono,
estrechamiento anteroposterior del espacio epilaríngeo podría ayudar a crear el formante del cantante, y el
estrechamiento o dilatación ariepigloica ocurre para diferentes vocales durante el habla conectada.
Otros movimientos supragloticos son signos claros de trastorno: el temblor y el movimiento mioclónico, por
ejemplo, son evidencia de deterioro neurológico.
La constricción supraglotica a veces se considera una variante normal, y otras veces es un signo de alteración de la
voz. Constricción que ocurre con el inicio de la fonación y constricción leve a lo largo de la producción puede ser
resultados normales, mientras que la constricción supraglotica sostenida, como se ve en la figura.54.1 y 54.2, es
generalmente indicativo de disfonía por tensión muscular. La disfonía por tensión muscular puede ser la causa del
trastorno de la voz (disfonía por tensión muscular primaria) o puede ser la compensación de una anomalía
subyacente (disfonía por tensión muscular secundaria).
Cambiar el objetivo de producción a "oo", "m", aumentar ligeramente el tono o la fonación en la inhalación podría
disminuir la constricción lo suficiente como para lograr una visualización suficiente de las cuerdas vocales para
descifrar la etiología. De lo contrario, se recomienda terapia de la voz, seguida de una visualización repetida.

BORDES DE LAS CUERDAS VOCALES

Debe describirse el grado en que los pliegues son rectos o irregulares y lisos o ásperos. Además de describir
irregularidades relacionadas con las lesiones, es necesario indicar si los bordes son convexos o cóncavos
("arqueados"). Tenga en cuenta que arqueado es un término descriptivo, no un trastorno en sí mismo, y los pliegues
arqueados pueden ser un síntoma de una serie de trastornos subyacentes.
PROTOCOLO
Las tareas típicas para el examen endoscópico se enumeran en el recuadro 54.1y brinda al médico la oportunidad de
concentrarse en la estructura y la función general durante una variedad de actividades. Tasa de repetición rápida
típica para "ee" y "hee" es de cuatro a seis sílabas por segundo, y dificultad con precisión y el inicio/desplazamiento
de la voz rítmica es común en el deterioro neurológico.
La evaluación del habla continua (p. ej., frases, oraciones y conversación) es necesaria cuando la calidad de la voz
durante las vocales sostenidas es inconsistente con los síntomas o lo que se escuchó durante la entrevista con el
paciente. Si existe preocupación acerca de la sensación laríngea, se puede obtener una estimación aproximada
observando la respuesta del paciente al tocar suavemente el endoscopio en los pliegues ariepigloicos posteriores.
Un examen más preciso es posible utilizando la prueba de umbral sensorial (FEESST). Está indicado el examen de la
función velofaríngea si hay emisión nasal o hipernasalidad.

Protocolo para Videoendoscopia Laríngea

(Luz Continua)
Descansa respirando
Respiración profunda
Tos o aclara la garganta
“ee” sostenido en el tono y el volumen más cómodos
Deslizamiento de tono rápido de la nota más baja a la más alta
Fonación baja y fuerte
Repeticiones rápidas de “ee”
Repeticiones rápidas de “hee”
El “ee” seguido de un olfateo rápido (×3) a
Silbido a
Oraciones y/o conversación según sea necesario a
Toque suave del endoscopio a los pliegues ariepiglóticos a
Observación de la función velofaríngea durante sonidos sostenidos como "ee" y "s" a
Observación de la función velofaríngea durante oraciones cargadas con contrastes nasales-
orales. a
a. Si usa un endoscopio flexible.

LIMITACIONES
Aunque la endoscopia es atractiva debido a su disponibilidad rutinaria en las clínicas de otorrinolaringología, la
información que brinda es insuficiente para comprender completamente un trastorno de la voz. La observación de
los detalles estructurales es limitada en comparación con otras técnicas, y no se pueden observar los patrones
vibratorios que se cree que determinan la calidad de la voz. Debido a que la vibración de las cuerdas vocales ocurre a
cientos de ciclos por segundo, se necesitan cámaras o iluminación especializada para visualizar adecuadamente la
vibración de las cuerdas vocales.
Evaluación con estroboscopia
La videoestroboscopia se utiliza para evaluar los patrones de vibración de las cuerdas vocales.
Comprender la fisiología normal de las cuerdas vocales para los diferentes modos de fonación es esencial para
interpretar los exámenes estroboscópicos. A continuación se incluye una breve descripción de la vibración de las
cuerdas vocales y explicaciones más detalladas. Las cuerdas vocales sanas se componen de una "cubierta" flexible
que consiste en el epitelio y la lámina propia superficial y un "cuerpo" más rígido que consiste en la lámina propia
intermedia y profunda y músculo tiroaritenoideo.La contracción muscular es responsable de posicionar (aducción y
abducción hacia y desde la línea media) y moldear (alargar, acortar y engrosar) las cuerdas vocales. La posición, la
forma y las propiedades mecánicas adecuadas permiten que las fuerzas aerodinámicas y elásticas inicien y
mantengan la vibración.
Dos patrones básicos de movimiento subyacen a la mayoría de las vibraciones normales y desordenadas de las
cuerdas vocales. El primero es el desplazamiento lateral y el retorno a la línea media, que abre y cierra cíclicamente
el espacio aéreo entre las cuerdas vocales, llamado glotis. El segundo patrón es una diferencia de tiempo entre las
porciones superior e inferior de los pliegues vocales, de modo que la porción inferior del pliegue conduce a la
porción superior en su movimiento de alejamiento y regreso a la línea media. Este segundo patrón a veces se llama
diferencia de fase vertical, y junto con la inercia de la columna de aire justo por encima de las cuerdas vocales, juega
un papel importante en iniciar y sostener la vibración. La vibración ocurre siempre que la presión respiratoria
proporcione una fuente de energía, y la presión intraglotica, la presión del aire entre las cuerdas vocales está al
menos parcialmente en fase con la velocidad del movimiento de las cuerdas vocales. En otras palabras, la presión
intraglotica debe ser alta a medida que las cuerdas vocales se separan y baja a medida que las cuerdas vocales
regresan a la línea media. La asimetría de la presión de conducción se ve facilitada por la diferencia de fase vertical,
la inercia de la columna de aire supraglotica, o ambos.
Las alteraciones en la estructura de las cuerdas vocales, que ocurren con trastornos o en el posoperatorio, pueden
afectar significativamente los patrones vibratorios; en el extremo, tales perturbaciones pueden evitar que ocurra la
vibración.
Las cuerdas vocales vibrantes cambian cíclicamente el área glótica con el tiempo, convirtiendo la corriente constante
de aire exhalado en una serie de pulsos de aire que interactúan con las presiones subgloticas y supragloticas; esto se
llama el flujo global. El patrón particular de vibración de las cuerdas vocales y la influencia de la columna de aire
supraglotica determinan las características temporales de cada pulso de flujo global e influyen en la calidad del
sonido resultante. El flujo global y la onda de presión de sonido resultante se analizan más adelante en capítulo 55.
Evaluar patrones de vibración durante la fonación, donde la frecuencia fundamental (Fo) de la vibración de las
cuerdas vocales es típicamente más de 100 ciclos por segundo (Hz), la vibración debe observarse en cámara lenta o
en lo que parece ser cámara lenta. La videoestroboscopia se usa clínicamente para aproximar los movimientos
lentos para la evaluación de la laringe y la voz. Una fuente de luz estroboscópica ilumina intensamente las cuerdas
vocales a lo largo de múltiples ciclos vibratorios, y se captura una serie de imágenes que resaltan las cuerdas vocales
en las sucesivas fases del ciclo.
Cuando las imágenes se presentan al espectador a la velocidad adecuada, las cuerdas vocales parecen estar
moviéndose y crean ciclos suaves de cuerdas vocales que se separan y volviendo a la línea media. La sincronización
del destello de luz y la captura de imágenes se determina prediciendo la medición de la actual Fo si la predicción es
incorrecta, la ilusión de la vibración en cámara lenta se derrumbará y las cuerdas vocales parecerán fluir en lugar de
vibrar. La luz estroboscópica también se puede usar en un modo de parada o bloqueado, donde la luz parpadea a un
ritmo que coincide con la frecuencia de la vibración de las cuerdas vocales y crea la ilusión de que las cuerdas vocales
no se mueven en absoluto.
La evaluación estroboscópica es particularmente valiosa para caracterizar la rigidez, la cicatriz o la lesión submucosa;
detectar pequeñas lesiones en las cuerdas vocales; identificar masa o tensión asimétrica; y seguimiento de la
cicatrización de tejidos después de la fonocirugía. Se ha demostrado que cambia el diagnóstico en un 30% a 47% de
los pacientes diagnosticados mediante endoscopia flexible y proporciona detalles adicionales al diagnóstico original
en un 32 % adicional (p. ej., cuando la hiperfunción sí estaba presente pero apareció como resultado de una
patología subyacente, como atrofia o una lesión). Muchos formularios de calificación están disponibles en la
literatura publicada e incluyen un conjunto básico de parámetros para describir los patrones de vibración de las
cuerdas vocales y la flexibilidad mucosa.
La confiabilidad entre evaluadores e intraevaluadores varía según el parámetro y el estudio. El formulario de
evaluación vibratoria de la voz con imágenes laríngeas (VALI) parece mejorar la relación de las calificaciones al
incorporar definiciones de parámetros, notas de calificación y representaciones gráficas de cada parámetro en el
formulario de calificación. Independientemente de la escala de calificación utilizada, se deben evaluar los siguientes
parámetros.
REGULARIDAD
Regularidad, o periodicidad, describe el grado en que el tiempo que se tarda en completar un ciclo fonatorio es
similar al tiempo que se tarda en completar el próximo ciclo. La regularidad se evalúa mejor en el modo de parada,
donde la imagen aparece estática si la vibración es regular y tiembla si la vibración es irregular. También se puede
estimar a partir del modo estroboscópico que la luz estroboscópica no rastreará adecuadamente la frecuencia
fundamental si la vibración es irregular y la imagen tiembla o se vuelve borrosa. La aperiodicidad es más común en
adultos mayores que los adultos más jóvenes. La vibración regular depende de un equilibrio constante entre la
presión pulmonar y las cuerdas vocales. La vibración irregular puede ser causada por una variedad de factores que
incluyen asimetrías de inervación (p. ej., paresia), homogeneidad (p. ej., lesión como quiste o carcinoma), flacidez (p.
ej., parálisis, atrofia y lesión edematosa), tono inestable (p. ej. disfonía espasmódica u otra enfermedad
neuromuscular), o fuerza inconsistente (p. ej., enfermedad pulmonar funcional).Es importante destacar que la
evaluación de otros parámetros estroboscópicos no será precisa si la vibración no es periódica.
CIERRE GLÓTICO
Patrón de cierre indica el grado y patrón de contacto de las cuerdas vocales en el instante más cerrado del ciclo
vibratorio. Deben abordarse dos cuestiones principales: en primer lugar, ¿La glotis está completamente cerrada o no
está completamente cerrada? En segundo lugar, si las cuerdas vocales no se unen por completo, ¿Cuál es la forma
del espacio restante? Las formas de brecha y los patrones de cierre incompleto se pueden describir usando una
variedad de términos, y un esquema se muestra en Figura 54.3. Como se indicó, el cierre se clasifica
tradicionalmente en el tono y el volumen más cómodos (MCPL), y es común que el cierre se vuelva más completo
con un tono bajo o una fonación alta y menos completa con un tono alto y una fonación tranquila.

Cierre completo (ver Figura 54.3A) es el patrón más común para los hombres, y ocurre en algunas mujeres en MCPL
o con mayor volumen. Una brecha posterior (ver Figura 54.3B) es el patrón de cierre más común para mujeres y
podría ser una variante normal para hombres. La brecha generalmente se limita al espacio entre los pliegues
cartilaginosos durante MCPL, pero puede extenderse a los pliegues membranosos durante la producción quieta. Un
espacio que se extiende hacia la laringe membranosa durante la fonación en MCPL se considera un patrón muscular
isométrico laríngeo de disfonía tensional.
Anteriores (ver Figura 54.3C) y espacios en forma de huso (ver Figura 54.3D) son variantes normales en hombres de
cualquier edad y en mujeres mayores. También están presentes en pacientes con trastornos de la voz y pueden
ocurrir con déficit tisular de los pliegues membranosos como resultado de cicatrización, cirugía previa, atrofia,
alteración del movimiento de las cuerdas vocales, déficit del nervio laríngeo superior o surco vocal.
Espacios en forma de reloj de arena (ver Figura 54.3E) son comunes con lesiones bilaterales, como nódulos vocales,
o una lesión unilateral con una lesión reactiva contralateral. Las lesiones unilaterales grandes también pueden causar
brechas en forma de reloj de arena. Un patrón de cierre incompleto ocurre cuando el espacio se extiende por toda
la longitud de los pliegues, y es común con el deterioro del movimiento de las cuerdas vocales, cicatriz y una variante
de disfonía/afonía por tensión muscular. A veces, el cierre alterna entre dos o más patrones, y se deben delinear
múltiples patrones cuando eso ocurre.

CIERRE DE FASE
La sección anterior describe la terminología que indica el grado de cierre, y también es útil para describir la duración
del cierre. La glotis generalmente está abierta (abriéndose, completamente abierto o cerrándose) durante
aproximadamente dos tercios de un ciclo vibratorio durante la vibración en MCPL. El tiempo cerrado generalmente
disminuye con tonos más altos. Puede aumentar o disminuir en adultos mayores, aunque los hallazgos varían entre
los estudios. La fase de cierre es una medida útil en un paciente que suena entrecortado pero logra un cierre
completo. También explica un tipo de hiperfunción, cuando las cuerdas vocales se abren solo brevemente durante
cada ciclo.
NIVEL DE CIERRE VERTICAL
Las cuerdas vocales normalmente se encuentran en el mismo plano vertical. El cierre fuera del plano puede ocurrir
como consecuencia de diferencias neuromusculares entre los pliegues (parálisis o paresia) o como resultado de un
traumatismo laríngeo o una cirugía. Una diferencia de nivel puede afectar significativamente el flujo global y la
calidad de la voz.
FLEXIBILIDAD Y RIGIDEZ DE LA MUCOSA
Amplitud de vibración, la excursión horizontal de cada pliegue desde la línea media, es un aspecto de la
flexibilidad/rigidez. Excursión de aproximadamente un tercio del ancho del pliegue (Figura 54.4) se considera
normal. La amplitud vibratoria máxima de los pliegues izquierdo y derecho es generalmente simétrica, más pequeña
en mujeres que en hombres, generalmente varía con el volumen y varía inversamente con el tono. La disminución de
la amplitud de la vibración puede ser el resultado de incompetencia glótica, cierre glótico apretado o aumento de la
masa o rigidez de las cuerdas vocales.
La disminución de la amplitud es común en lesiones como pólipos firmes, quistes, papiloma, carcinoma, edema de
Reinke, cicatrización e hiperfunción.
El aumento de la amplitud puede ser un signo de disminución de la tonicidad, como se observa en la paresia o atrofia
de las cuerdas vocales.
Onda mucosa es el levantamiento vertical de la cubierta de las cuerdas vocales sobre el cuerpo de las cuerdas
vocales. Ocurre debido al cambio de fase vertical, la diferencia de tiempo entre los márgenes superior e inferior de
las cuerdas vocales que es vital para la auto-oscilación de los pliegues. La onda se propaga desde el borde inferior de
la cuerda vocal y luego viaja hacia arriba por el borde medial y cruza la superficie superior de la cuerda vocal. La
velocidad de la onda de la mucosa está relacionada con la cantidad de presión necesaria para establecer fonación y
juzgamos la onda mucosa como la distancia que recorre a través de la superficie superior del pliegue. En un sistema
saludable en MCPL, esta ola viaja a través de aproximadamente la mitad del ancho de la cuerda vocal. La onda de la
mucosa viaja más lejos a través del pliegue cuando la mucosa es anormalmente flexible, como en la degeneración
polipoide o con aumento de la presión de aire subglotica. Como tal, normalmente es mayor que la mitad del ancho
del pliegue para la fonación fuerte, cuando aumenta la presión de aire subglotico. La onda de la mucosa está
disminuida o incluso ausente cuando la mucosa está rígida o cuando la diferenciación de la estructura en capas de
las cuerdas vocales es mínima; esto ocurre normalmente con tono creciente y con el envejecimiento. En condiciones
patológicas, la onda de la mucosa está disminuida o ausente con algunas lesiones, cicatrices y surco vocal. El cierre
glótico incompleto que resulta del envejecimiento, la atrofia o el deterioro del movimiento también puede conducir
a una disminución o ausencia de onda mucosa.
SIMETRÍA
Simetría de fase es un parámetro de tiempo. Se refiere a la medida en que las cuerdas vocales se reflejan entre sí
durante la vibración. Las cuerdas vocales deben partir y volver a la línea media al mismo tiempo que las demás. La
vibración asimétrica plantea preguntas sobre las diferencias en las propiedades mecánicas o estado neurológico de
los pliegues, y las diferencias de izquierda a derecha en posición, masa, tensión, elasticidad y viscosidad deben
explorarse más a fondo. Alterar la simetría izquierda-derecha no necesariamente altera calidad de voz percibida, sin
embargo, se ha identificado una asimetría leve de izquierda a derecha en casi el 80% de los sujetos de control con
calidad de voz normal.
PROTOCOLO
Los parámetros estroboscópicos se clasifican tradicionalmente a partir de la fonación sostenida en MCPL, aunque se
incluye un protocolo de videoestroboscopia de muestra más completo en el Recuadro 54.2. Los parámetros
vibratorios se clasifican a partir de la fonación de "ee" en el MCPL, por lo que el examinador debe obtener varias de
estas producciones, monitoreando la calidad de la voz durante el examen. Si la calidad durante la estroboscopia es
diferente a la calidad conversacional, se deben obtener producciones adicionales cuando sea posible. La fonación en
la inhalación puede disminuir la constricción supraglotica, lo que es útil cuando los pliegues ventriculares limitan
visualización de las cuerdas vocales y destaca edema o lesiones del compartimiento inferior del borde de la cuerda
vocal. Los patrones vibratorios deben cambiar para un tono alto y bajo y para una fonación suave y fuerte. El
alargamiento bilateral y simétrico de los pliegues durante los deslizamientos ascendentes del tono confirma la
función del músculo cricotiroideo intacta, y la fonación sostenida de tono alto resalta el edema de la membrana
media y los segmentos rígidos o cicatrizados a lo largo del borde. El modo bloqueado es útil para evaluar la
regularidad vibratoria, que es la medida en que un ciclo de vibración es similar en duración al siguiente. También es
útil para resaltar lesiones del borde de las cuerdas vocales y diferencias en el plano vertical de las dos cuerdas
vocales.
Protocolo para Videoestroboscopia Laríngea
(Luz de Xenón)
Endoscopio rígido
“ee” sostenido en el tono y el volumen más cómodos para el paciente (varias veces)
Fonación de la “ee” en la inhalación
Desliza el rango medio a alto, manteniendo la nota alta
Desliza el rango medio hacia el bajo, manteniendo la nota baja
"ee" tranquila
"ee" Fuerte
“ee” sostenido en el tono y el volumen más cómodos para el paciente usando el
 modo bloqueado
Terapia de prueba según sea necesario
Endoscopio flexible
Evaluación perceptual auditiva de consenso para la voz, oraciones:
“El punto azul está en la llave otra vez”.
"¿Qué tan fuerte lo golpeó?"
“Estuvimos fuera hace un año”.
“Comemos huevos cada Pascua”.
“Mi mamá hace muffins de limón”.
“Peter se mantendrá en la cima”.
Tareas de canto según sea necesario
Conversación según sea necesario
Si la preocupación del paciente no se manifiesta durante la fonación sostenida, se utiliza el endoscopio flexible para
evaluar el habla continua. Las oraciones incluido en la Evaluación de percepción auditiva de consenso para la voz son
una buena muestra estándar, porque fomentan una variedad de diferentes contextos de sonido del habla y tienen
diferentes requisitos de control motor laríngeo. Si al paciente le preocupa su voz para cantar, se deben incluir tareas
de canto en el examen. Las técnicas de terapia de prueba (sonda) se utilizan para alterar la tensión muscular o los
patrones vibratorios para lograr un diagnóstico más preciso, y los resultados ayudan al patólogo del habla y el
lenguaje a tomar decisiones sobre cómo abordar la terapia de la voz y el pronóstico de mejora del paciente con el
tratamiento conductual. Hay muchas técnicas de este tipo. El tarareo, el gangueo, las señales de respiración, los
suspiros o los deslizamientos descendentes con un flujo de aire alto pueden alterar las posturas supragloticas, el
patrón de cierre glótico y la vibración de las cuerdas vocales. Trinos, voz entrecortada, fonación fluida, tos, pujos,
inicios abdominodiafragmáticos y retroalimentación visual también son útiles para la evaluación.
SISTEMAS DE ESTROBOSCOPIA
Los sistemas de videoendoscopia y estroboscopia pueden adquirirse como una unidad completa o pueden ser
ensamblados por el usuario final. Un sistema completo incluye fuentes de luz lo suficientemente brillantes para
endoscopia y estroboscopia, endoscopios rígidos y flexibles, una cámara y lente, un monitor, una computadora para
grabación digital, un micrófono de contacto o electroglotógrafo para determinar Fo, y una impresora. Muchas
opciones están disponibles para cada parte del sistema y debe seleccionarse para satisfacer mejor las necesidades de
los usuarios. Hay disponible una variedad de endoscopios rígidos y flexibles; estos se describirán con más detalle en
los siguientes párrafos. Las cámaras pueden ser digitales o de alta definición, y algunas requieren procesadores de
imagen específicos. Las grabaciones pueden ser estándar o de alta definición, y las opciones de visualización, que
incluyen tiempo real y reproducción, se pueden personalizar para satisfacer las necesidades y el presupuesto de los
usuarios. El software para la recuperación y reproducción de exámenes grabados previamente varía según los
diferentes sistemas, y algunos sistemas brindan opciones para revisar imágenes y videos desde cualquier
computadora en red que utilice la infraestructura de red de la instalación. Estas opciones se analizan con más detalle
en la sección sobre registros médicos.
ENDOSCOPIOS
ENDOSCOPIOS RÍGIDOS
Tanto los endoscopios de 70 como los de 90 grados se pueden utilizar con sistemas de imágenes clínicas de laringe.
Los visores rígidos brindan una resolución más alta que los flexibles y brindan imágenes más claras y brillantes. El
contraste es excelente, la selección de ángulos de visión es amplia y la imagen se amplía con mayor precisión que
con un endoscopio flexible. El examen es sencillo y no suele requierir anestesia tópica. Hay endoscopios de diámetro
pequeño (diámetro exterior de 6 mm) disponibles y pueden mejorar la tolerancia al examen para niños y adultos con
ansiedad. La principal limitación del endoscopio rígido es que la producción del habla se limita a las vocales
sostenidas, más comúnmente "ee", lo que complica la evaluación de los trastornos que son más evidentes en el
habla continua. Debido a que la visualización con un endoscopio rígido de 70 grados generalmente requiere un
cuello extendido y una lengua protuberante, del tamaño del gap glótico puede parecer exagerado y en algunos
pacientes, es difícil evaluar con precisión el movimiento de los aritenoides.
TÉCNICA.
El examen laríngeo con un endoscopio rígido de 70 grados se realiza con el paciente ligeramente inclinado hacia
adelante desde las caderas mientras mantiene la espalda recta. El cuello y la barbilla están extendidos, y la lengua
está ligeramente protruida. El examinador envuelve la lengua en una gasa y la sostiene suavemente durante el
examen. El endoscopio se hace avanzar justo por debajo de la úvula o entre la úvula y los pilares de las fauces hasta
visualizar el epiglois. El examinador puede necesitar flexionar la muñeca para inclinar la punta del endoscopio hacia
abajo; el ángulo se puede variar para diferentes niveles de ampliación y diferentes campos de visión. A veces, cerrar
la boca alrededor del endoscopio mejora la vista. Se proporcionan otros consejos para la resolución de problemas en
Cuadro 54.1. El examen con el endoscopio de 90 grados es similar, pero el paciente no necesita inclinarse hacia
adelante ni extender el cuello. Otra diferencia es el ángulo; la punta del visor de 90 grados se coloca con una
inclinación mínima para que la luz sea paralela a la superficie de las cuerdas vocales. Este tipo de endoscopio
proporciona un ángulo de visión más amplio y es posible que se necesite una lente más larga o una lente de zoom
para ampliar los detalles de las cuerdas vocales para una observación precisa.
Problemas comunes y soluciones para la endoscopia laríngea y la estroboscopia
PROBLEMA SOLUCIONES
La imagen esta empañada Caliente el endoscopio.
Según sea necesario, limpie la lente del endoscopio, el ocular o la
cámara.
Gire el endoscopio de modo que la lente quede frente a la mejilla
durante la inserción.
La imagen es borrosa. Compruebe o ajuste el enfoque.
Según sea necesario, limpie la lente del endoscopio, el ocular o la
cámara.
La imagen es oscura. Según sea necesario, limpie la lente del endoscopio, el ocular o la
cámara.
Aumente la luz según lo recomendado para el sistema en particular.
Vuelva a colocar el endoscopio.
Compruebe el número de horas de la bombilla de xenón (su brillo se
desvanece con el uso).
La imagen es granulada. Disminuya la ganancia.
Desenfocar ligeramente el endoscopio
Considerar lentes de cámara más cortos
La imagen está inclinada o las cuerdas Modifique la alineación del endoscopio y la cámara.
vocales parecen tener diferentes Asegúrese de que su brazo y muñeca estén rectos cuando se acerque al
anchos. paciente.
Disminuya la presión del micrófono laríngeo sobre el cartílago tiroides.
La imagen es principalmente de las Inserte el endoscopio más lejos.
valéculas y la epiglotis, o no se puede Incline la punta del endoscopio hacia abajo.
ver la comisura anterior. Haga que el paciente cierre la boca alrededor del endoscopio.
Compruebe la posición del paciente: las piernas deben estar sin cruzar,
la espalda recta y el cuello ligeramente extendido.

Comience con un "ee" agudo.

Se observan principalmente Retire el endoscopio ligeramente.
aritenoides y cuerdas vocales Incline la punta del endoscopio hacia abajo.
posteriores. Haga que el paciente fone en un tono alto.
Solicite que la producción esté más cerca de un "ee".
La base de la lengua es alta. Comience con un "hey", sosteniendo la parte "ee" del diptongo.
Pídale al paciente que permita que la parte posterior de la lengua esté
"floja".
Haga que el paciente se contenga la lengua.
La úvula está "en el camino" Dirija el endoscopio alrededor de la úvula.
Solicite que la producción esté más cerca de un "ee".
Haga que el paciente jadee.
Haga que el paciente se tape la nariz o use pinzas nasales.
El color es anormal. El control de color es específico del sistema.
Consulte su manual.
Compruebe los ajustes de brillo.
Compruebe el enfoque; podría ser necesario un ligero desenfoque.
La epiglois tiene forma de omega. Utilice un endoscopio de 90 grados.
Haga que el paciente se incline más y extienda más el cuello.

Pruebe con un enfoque lateral.

La luz estroboscópica “no está Modifique la colocación del micrófono laríngeo o los electrodos del
 rastreando”. electroglotógrafo.
Haga que el paciente respire hondo y fone más alto o más bajo.

Prueba lanzamientos adicionales.

Si es posible, seleccione una frecuencia fundamental aproximada como
anulación.
Plica ventricular: Los pliegues Pídale al paciente que suspire con un suave, delicado y entrecortado
ventriculares están cerrados, por lo "hhheee".
que no se pueden ver las verdaderas Pídele al paciente que se ría “hee hee hee”
cuerdas vocales. Solicitud de fonación en inhalación.
Realice terapia de voz y luego repita la evaluación.
Se producen arcadas. Reducir la anticipación a través de la educación sobre el examen.
Hable con el paciente durante el examen con una voz tranquilizadora.
Distraiga al paciente haciéndole pensar el alfabeto al revés.
Haga que el paciente se concentre en un punto sin parpadear.
Pida al paciente que mantenga la lengua fuera y que jadee al inspirar.
Haga que el paciente mantenga su propia lengua.
Modifique el abordaje (p. ej., lateral o anterior; eleve o baje la punta del
endoscopio).
Aplicar anestesia tópica.
Utilice un endoscopio flexible.
Desempañar los endoscopios puede ser un desafío, porque esterilizar puede dañar la lente y lesionar al paciente. Las
alternativas incluyen líquido desempañador, agua caliente (no hirviendo), película de jabón, cera quirúrgica y
sostener la lente del endoscopio brevemente contra la mejilla del paciente o el costado de la lengua. El examen
generalmente se tolera sin anestesia tópica, pero un una pequeña cantidad de aerosol tópico de benzocaína o un
producto similar a veces es útil y no parece afectar los resultados del examen.
ENDOSCOPIOS FLEXIBLES
La principal ventaja del endoscopio flexible es la capacidad de ver la laringe dinámicamente, es decir, durante
funciones naturales como el habla y el canto. La movilidad aritenoidea y la brecha glótica se pueden determinar con
precisión descrita y la cavidad nasal y el puerto velofaríngeo pueden evaluarse durante el mismo examen. Se prefiere
la endoscopia flexible cuando se trata de movimiento en lugar de estructura o salud de la mucosa. Es especialmente
útil para trastornos como la disfonía espasmódica y la disfonía por tensión muscular, en los que el problema de la
voz es más evidente durante el habla continua que en las vocales sostenidas. Las desventajas son que el transporte
de luz y la magnificación son inferiores a la endoscopia rígida; se produce distorsión en la periferia de la imagen y
puede producirse un efecto moiré o panal cuando la imagen está enfocada. El efecto de panal no es un problema
con los endoscopios flexibles que contienen una cámara de dispositivo acoplado por carga (CCD) en la punta. Estos
endoscopios con "punta de chip" eliminan el haz de fibra óptica y proporcionan una óptica superior. Figura 54.5.
Aunque el endoscopio con punta de chip representa una mejora significativa con respecto a los endoscopios de fibra
óptica, la nueva tecnología tiene un aumento significativo en el costo y la calidad de los exámenes resultantes no es
igual a la que se logra con la endoscopia rígida. Además, muchos pacientes encuentran que el examen flexible es
más invasivo que el examen rígido, y la técnica flexible conlleva riesgos de hemorragia nasal, reacciones adversas al
anestésico y reacción vasovagal. Los endoscopios flexibles se pueden comprar en diferentes canales y diámetros de
punta distal y longitudes de trabajo, y están disponibles con o sin un canal de trabajo.

TÉCNICA.
El endoscopio flexible generalmente se inserta después de la aplicación de un anestésico tópico y un vasoconstrictor.
Puede pasar por el meato inferior o medio de la nariz. Se prefiere la vía superior para examinar el puerto
velofaríngeo, pero las vías son equivalentes para visualizar la laringe. El examinador debe levantar ligeramente el
endoscopio, mientras el paciente traga, para evitar desencadenar una tos o un reflejo de cierre laríngeo, que puede
ocurrir si el endoscopio toca la laringe que se eleva durante la deglución.
SOLUCIÓN DE PROBLEMAS
Un examen de calidad, ya sea con un endoscopio rígido o flexible, significa que la imagen está enfocada, es lo
suficientemente grande para mostrar pequeñas irregularidades en la mucosa y es lo suficientemente brillante para
mostrar detalles pero no tanto como para oscurecerlos. El color contrastante es importante para diferenciar lesiones
sutiles y cambios vasculares. Idealmente, un examen incluye una vista de gran angular de la laringe y una vista de
primer plano de las cuerdas vocales. Los problemas comunes de imágenes y las soluciones se enumeran en Cuadro
54.1.
REGISTROS MÉDICOS
Algunos sistemas de registros médicos proporcionan una base de datos integrada que permite almacenar y
recuperar fácilmente los exámenes endoscópicos y estroboscópicos laríngeos de los pacientes. Se pueden vincular
varias unidades de estroboscopia mediante un servidor para que se pueda acceder a los videos desde ubicaciones
remotas. Las imágenes se pueden imprimir o guardar electrónicamente como parte de un informe. Las plantillas de
informes se pueden preparar para diferentes procedimientos, como la esofagoscopia transnasal o la estroboscopia, y
los informes se pueden adjuntar a registros médicos electrónicos. Las imágenes y los videos endoscópicos laríngeos
también se pueden archivar a través de la red del hospital utilizando el estándar Digital Imaging and Communications
in Medicine. Varios proveedores han incorporado este proceso en sus sistemas para documentar y reportar
hallazgos endoscópicos y estroboscópicos. Las capacidades para integrar imágenes y registros médicos electrónicos
están en constante evolución y deben tenerse en cuenta al comprar equipos (Videos 54.1 a 54.9).
VIDEOENDOSCOPIA LARÍNGEA DE ALTA VELOCIDAD
La videoestroboscopia es una de las técnicas de visualización de la vibración de las cuerdas vocales que se utiliza con
mayor frecuencia y funciona bien cuando la vibración es bastante periódicamente baja. Desafortunadamente,
funciona mal, o no funciona en absoluto, cuando la vibración es irregular. La vibración irregular es común en la
producción de voz desordenada y durante eventos fonatorios breves, lo que limita la evaluación estroboscópica de
algunas producciones de pacientes y componentes de la fonación, como el inicio y el final.
Actualmente, solo LHSV y quimografía de alta velocidad tiene suficiente resolución temporal para observar la
vibración de las cuerdas vocales independientemente de la duración de la fonación o la gravedad de la disfonía.
Ambas técnicas capturan imágenes mucho más rápido que la tasa de vibración de las cuerdas vocales, por lo que se
recopila información detallada de cada ciclo de vibración. La quimiografía se puede considerar una versión
unidimensional de LHSV, ya que muestra el movimiento de una sola línea horizontal a partir de una imagen laríngea,
mientras que LHSV permite la observación de la longitud total de las cuerdas vocales. Figos.54.6 y 54.7 demuestra la
ventaja de generar quimogramas a partir de LHSV en comparación con la estroboscopia.

HIGO. 54.6Imágenes quimográficas (A) tomadas en línea (Ln)141 de imágenes digitales endoscópicas de alta
velocidad (B) de los fotogramas 192 a 320 muestran el inicio de la vibración de las cuerdas vocales durante la
fonación en una voz normal. Tenga en cuenta el número de oscilaciones de las cuerdas vocales y el detalle antes del
primer contacto con las cuerdas vocales en comparación con los de la Figura 54.7.

FIGO. 54.7Imágenes quimográficas (A) tomadas en línea (Ln)173 de videoendoscopia

laríngea y estroboscopia (B) de fotogramas 188 a 252 muestran el inicio de la vibración de las cuerdas vocales
durante la fonación en una voz normal. Tenga en cuenta el número de oscilaciones de las cuerdas vocales y el detalle
antes del primer contacto de las cuerdas vocales en comparación con los de la Figura 54.6.

Dado que las primeras grabaciones de las vibraciones de las cuerdas vocales se realizaron con fotografía de
velocidad, las grabaciones de alta velocidad se han mostrado prometedoras para aplicaciones clínicas. Estas
grabaciones han proporcionado la base sobre la que se basa gran parte de nuestro conocimiento posterior sobre la
vibración de las cuerdas vocales. Los avances tecnológicos en cámaras, resolución de imágenes y computadoras han
resultado en el desarrollo de LHSV, que permite grabar de 2000 a 10 000 (y más) fotogramas por segundo (fps) en
comparación con los 25 o 30 fps disponibles en la videoestroboscopia. Esta técnica es muy prometedora para
superar las limitaciones de las técnicas actualmente disponibles para la observación directa de la función laríngea.
Vídeos 54.1 a 54.12 muestra ejemplos de estroboscopia y LHSV para personas con y sin trastornos de la voz.
EQUIPO
Actualmente no hay sistemas LHSV disponibles comercialmente, listos para ser utilizados en sesiones clínicas. Los
usuarios finales deben combinar componentes para construir un sistema para su uso. Sin embargo, hay varios
sistemas LHSV fáciles de usar que todavía se usan en varios sitios de investigación, incluido el sistema de video en
color de alta velocidad KayPENTAX, modelo 9710 (KayPENTAX, Montvale, NJ), y el Wolf High-Speed (Richard Wolf
Medical Instruments, Vernon Hills, IL). El sistema KayPENTAX tiene una resolución espacial de 512 × 512 a 2000 fps,
512 × 256 píxeles a 4000 fps y 512 × 96 píxeles a 10 000. La Wolf Endocam 5562 tiene una resolución espacial de 256
× 256 píxeles a 4000 fps. Su duración de muestra varía de 2 a 4 segundos. Como marco de referencia, la resolución
espacial del sistema de estroboscopia digital de alta definición KayPENTAX es de 1920 × 1080 píxeles y no hay límite
para la duración de la muestra. Otros laboratorios de investigación instalaron sistemas LHSV personalizados
utilizando cámaras más potentes. Por ejemplo, la cámara de alta velocidad Phantom v7.3 (Vision Research, Wayne,
NJ) graba a 10 000 fps y más con una resolución espacial de 640 × 480 píxeles y una duración de muestra de 32
segundos. A máxima resolución (800 × 600 píxeles), la máxima velocidad es 6688 fps. Un sistema LHSV poderoso
como este es principalmente una herramienta de investigación debido al tamaño del equipo, la cantidad de datos
adquiridos, la cantidad de tiempo que lleva revisar los datos capturados y la complejidad del procesamiento de
imágenes. Existen varios otros sistemas LHSV hechos a medida y se están utilizando para investigar la vibración de
las cuerdas vocales en los escenarios de investigación. LHSV generalmente se completa con un endoscopio rígido,
aunque varios laboratorios han informado con éxito el uso de LHSV con un endoscopio flexible. Se usa una fuente de
luz fría de 300 wa para lograr suficiente claridad y brillo de las imágenes LHSV usando endoscopios rígidos y flexibles,
aunque se debe usar una frecuencia de cuadro más baja para lograr una buena calidad de imágenes con el flexible
(2000 fps, 3000fps, o 4000fps). El uso de un sistema LHSV requiere que los investigadores hagan concesiones entre la
tasa de captura, la duración de la grabación, el color, el tamaño de la imagen, el tiempo computacional, el espacio de
almacenamiento y el análisis. Los sistemas LHSV, por ejemplo, pueden permitir una tasa de captura más rápida para
una duración de muestra más larga en color, pero con un intercambio de un tamaño de imagen más pequeño. Las
imágenes LHSV con las tasas de captura más altas suelen ser en blanco y negro. Tenga en cuenta que los sistemas
LHSV personalizados permiten registros simultáneos de las señales endoscópicas y acústicas y permiten el posterior
análisis y comparación de datos endoscópicos y acústicos.
EVALUACIÓN DE LA VIBRACIÓN DE LAS CUERDAS VOCALES
Algunos de los parámetros utilizados en la evaluación perceptiva del análisis de datos de imágenes de alta velocidad
son los mismos que para LVES: patrón de cierre, simetría de fase, amplitud de vibración, onda de la mucosa,
flexibilidad del tejido, segmentos adinámicos, simetría, regularidad, nivel de cierre vertical y bordes de las cuerdas
vocales. El VALI incluye una sección para calificaciones de percepción visual de los parámetros LHSV. A pesar de sus
limitaciones, es probable que la evaluación de LHSV tenga un papel en los escenarios clínicos cuando la tecnología
esté disponible.
Patel y colegas informaron que la evaluación de la función vibratoria de las cuerdas vocales mediante estroboscopia
no fue posible en el 63 % de la muestra de su estudio, aunque la evaluación mediante LHSV fue posible para todos
los participantes. Zacarías et al. Informó un cambio del 7% en el diagnóstico y manejo de patología de las cuerdas
vocales cuando se utilizó LHSV además de LVES. Powell y colegas (2016) simularon una estroboscopia de LHSV,
derivando el ciclo glótico directamente del área glótica cambiante. Descubrieron que la estroboscopia simulada tenía
menos secuencias de imágenes asincrónicas que el LVES basado en acústica, y la confiabilidad entre evaluadores fue
mayor para la estroboscopia simulada. Como se indicó, “alta velocidad” incluye muchas frecuencias de cuadros
diferentes y la frecuencia seleccionada afectará la confiabilidad de las clasificaciones y medidas de las características
vibratorias de las cuerdas vocales. La degradación de la imagen a 5333 fps no alteró la evaluación clínica, pero la
degradación a 2000 fps cambió las calificaciones de percepción del 16 % de las muestras analizadas. La frecuencia
mínima recomendada resultante para la obtención de imágenes laríngeas es de 4000 fps.
LHSV también permite la observación del inicio y final de la fonación, vibración en las estructuras circundantes, como
los pliegues ventriculares, rupturas de vibración intermitentes, asimetría entre la vibración de las cuerdas vocales
derecha e izquierda, y diferencias en la frecuencia de vibración a lo largo de diferentes porciones de la misma cuerda
vocal.
El desafío principal en el análisis de imágenes de alta velocidad ha sido administrar la gran cantidad de datos
generados (una grabación de 2 segundos). Requiere 90 MB de almacenamiento digital). El análisis ha sido
principalmente perceptivo, y la revisión de todo el segmento de fonación capturado podría llevar mucho tiempo,
dependiendo de la tasa de captura. Avances en la velocidad de procesamiento informático, capacidad de
almacenamiento y técnicas de procesamiento de imágenes han ayudado a abordar algunos de los problemas antes
mencionados relacionados con LHSV.
El software Quick Vibratory Profile proporciona una descripción general rápida de los datos de LHSV y permite una
identificación rápida de los mejores segmentos de video para análisis de percepción y objetivos, lo que reduce el
tiempo de visualización de la grabación de LHSV.
Las técnicas actuales de procesamiento de imágenes (p. ej. Fonovibrograma) permiten un análisis de datos rápido y
objetivo e introducen representaciones visuales fácilmente reconocibles de los patrones vibratorios de las cuerdas
vocales en la producción de voz normal y desordenada. El sistema Wolf incluye un sistema automatizado de
procesamiento de imágenes que proporciona información cuantitativa sobre la asimetría de las cuerdas vocales
derecha e izquierda y las medidas de perturbación glótica (p. ej., cociente abierto, cociente de velocidad, jitter y
brillo). Se utilizan sistemas de procesamiento de imágenes adicionales para procesar datos LHSV en sesiones de
investigación, pero estos no están disponibles comercialmente en este momento. Se han propuesto varios métodos
de representación visual de datos de videoendoscopia de alta velocidad. Algunos de estos incluyen Nyquist plot,
reproducción de quimografía digital y reproducción de quimografía de ondas mucosas.
Limitaciones
Muchos desafíos impiden que LHSV reemplace a LVES como herramienta clínica: la corta duración del registro;
tiempo de ahorro prolongado de las imágenes capturadas, lo que alargará la sesión de examen si el evaluador desea
obtener varias tareas de fonación en una sesión; falta de reproducción de audio sincronizada; resolución espacial
disminuida; no hay código de facturación del seguro médico para el procedimiento; y costo. La distorsión de la
imagen secundaria a la distancia entre el endoscopio y las cuerdas vocales, el ángulo del endoscopio o el movimiento
del endoscopio durante el proceso de captura de imágenes es inherente a cualquier procedimiento endoscópico y
dificulta la comparación de imágenes tomadas en diferentes visitas. El problema de la calibración ha sido abordado
por el desarrollo de un sistema de proyección láser, pero la proyección láser no está disponible con los sistemas
LHSV actuales. Cada una de los sistemas de procesamiento de imagen puede compensar parte del movimiento del
endoscopio durante la toma de imágenes. Las habilidades endoscópicas, el entrenamiento y la comprensión de la
técnica LHSV del examinador mejoran aún más la calidad de la recopilación y el análisis de datos. Además, los
parámetros utilizados para calificar la vibración de las cuerdas vocales aún se están perfeccionando. La investigación
que muestra evidencia firme de la relevancia clínica de LHSV está en su infancia, pero está emergiendo. Sólo cuando
los parámetros estándar y los datos normativos son identificados, el beneficio adicional de observar la vibración de
las cuerdas vocales de ciclo a ciclo se realizará en una sesión clínica.
APLICACIONES
Los resultados de los estudios que utilizan LHSV ya han mejorado nuestra comprensión de la producción de voz
normal y patológica. Kiritani y colegas encontraron que, durante la diplofonía, las cuerdas vocales izquierda y
derecha vibran a diferentes frecuencias, y la diferencia de fase entre los movimientos de las cuerdas vocales varía
con el tiempo. Lindestad y asociados utilizó técnicas LHSV para estudiar la relación entre la vibración de las cuerdas
ventriculares, la vibración de las cuerdas vocales y la calidad de la voz. Patel y colegas demostraron que LHSV puede
ayudar a diferenciar entre la disfonía espasmódica aductora y la disfonía por tensión muscular, lo que no ha sido
posible con la estroboscopia. Ahmad, Yan y Bless mostró una variedad de patrones vibratorios de las cuerdas vocales
en mujeres jóvenes con voces normales.
La evaluación perceptual subjetiva de los exámenes LHSV ha sido decepcionante. Por ejemplo, la evaluación
subjetiva no pudo identificar los parámetros específicos de la patología para distinguir entre las cuerdas vocales
vibración en aductor disfonía espasmódica y temblor vocal.
Se necesita la cuantificación de las diferencias sutiles en las características vibratorias y la demostración de su
relevancia para la calidad de la voz percibida. Es posible que el análisis cuantitativo de LHSV sea útil para demostrar
los efectos de enfermedades neurológicas, como disfonía espasmódica y temblor vocal, sobre la vibración de las
cuerdas vocales, posiblemente ayudando con el diagnóstico diferencial. LHSV también se ha utilizado para investigar
diferentes estilos de canto y sus efectos en la configuración laríngea.
El análisis cuantitativo de LHSV ha proporcionado detalles importantes sobre la vibración de las cuerdas vocales en
varias poblaciones, lo que lleva a comprender la producción normal y desordenada. Siguen varios ejemplos. Las
medidas de la vibración de las cuerdas vocales diferían entre los adultos mayores con y sin disfonía relacionada con
la edad (ARD), aunque hubo una superposición considerable en algunas medidas. Los hallazgos proporcionan
evidencia de que la voz de envejecimiento normal y atípica existe en un continuo de salud y enfermedad, con
algunos aspectos de vibración en común y otras separando las dos condiciones.
Se usó el análisis cuantitativo LHSV para mostrar que la amplitud y la periodicidad del tiempo, la asimetría de fase y
la brecha global son más variables en niños que los hombres adultos. Los hallazgos indican que no podemos
extrapolar datos de adultos para comprender cómo vibran las cuerdas vocales de los niños. LHSV también se ha
utilizado para determinar que las fluctuaciones hormonales observados a lo largo del ciclo menstrual no parecen
tener un efecto directo sobre las características vibratorias de las cuerdas vocales en mujeres jóvenes sin
preocupaciones vocales. Los hallazgos brindan nuevos conocimientos sobre los efectos largamente debatidos de los
cambios hormonales en la vibración de las cuerdas vocales. Se realizaron varios análisis diferentes de datos de LHSV
para mostrar cómo la vibración de las cuerdas vocales en personas con parálisis de las cuerdas vocales difería de
aquellas con voz normal. Aquellos con parálisis de las cuerdas vocales presentaron diferencias en la simetría de
amplitud, la onda de la mucosa, la frecuencia, la fase, el cociente abierto e índice de velocidad, además de los
patrones de cierre glótico. Chen, Woo y Murry (2017) midió la quimografía digital de las grabaciones de LHSV para
demostrar que, a pesar de la mejora del comportamiento del pliegue vibratorio patológico con tratamiento
quirúrgico de pólipo, paresia, parálisis y cicatriz, el patrón seguía siendo diferente al de la vibración normal de las
cuerdas vocales.
Los comportamientos vibratorios de las cuerdas vocales en la iniciación y terminación de voz también se están
volviendo de gran interés para demostrar la flexibilidad y la salud de los tejidos al investigar la función vocal en los
procesos de salud y enfermedad vocales.
Parece que el análisis cuantitativo de LHSV mejorará nuestra comprensión de la fuente de la voz y la biomecánica de
la vibración de las cuerdas vocales. Una vez que se superen las limitaciones técnicas antes mencionadas y luego de
una mayor evidencia de la relevancia de los parámetros LHSV perceptuales y objetivos/cuantitativos para la
evaluación de la función vocal, LHSV está listo para convertirse en una excelente herramienta para mostrar la
eficacia de las intervenciones médicas, quirúrgicas y conductuales para la voz en una consulta clínica (Videos 54.10 al
54.1).
Imágenes de banda estrecha
La NBI se considera una de las técnicas de “endoscopia biológica”. Inicialmente desarrollado para mejorar el
reconocimiento del esófago de Barrett en el unión escamocolumnar del esfínter esofágico inferior, NBI aprovecha las
características de absorción de la luz y las características de absorción diferencial de los tejidos para resaltar las
estructuras vasculares mucosas y submucosas. La luz azul, con su longitud de onda más corta, es mejor absorbida
por la hemoglobina.
La tecnología de filtrado de luz mecánica pasa solo el subconjunto azul del espectro de luz blanca para que las
estructuras con alta concentración de hemoglobina se vuelvan más evidentes y el médico puede visualizar el patrón
vascular del tejido. Esto crea un contraste nítido para una buena visualización de los detalles finos de la mucosa y
ayuda a identificar anomalías microvasculares sutiles (figos. 54.8 y 54,9).
En la laringe, NBI proporciona a los cirujanos información sobre los patrones vasculares submucosos bajo leucoplasia
y mejora el rendimiento de las biopsias en lesiones de laringe e hipofarínge dirigiendo al examinador a las áreas más
“sospechosas”. Ni y colegas sugirió una clasificación de los patrones de anomalías microvasculares en la laringe e
informó una sensibilidad del 89 %, una especificidad del 93 %, un valor predictivo positivo del 91 %, un valor
predictivo negativo del 92 % y una precisión del 90 % para realizar una evaluación diagnostica correcta.
Lin y colegas informaron una precisión significativamente mayor de NBI sobre la endoscopia de luz blanca en la
detección de segundos tumores en la orofaringe y la hipofaringe. La Sociedad Europea de Laringología (ELS) propuso
un protocolo para clasificar los cambios vasculares laríngeos que es más simple que el de Ni et al. (2011)
clasificación. En un estudio, este sistema de clasificación produjo 100 % de sensibilidad, 95 % de especificidad, 100 %
valor predictivo positivo y 96% valor predictivo negativo. NBI también se ha utilizado en el diagnóstico de
papilomatosis respiratoria recurrente.
Se ha demostrado que el sistema de clasificación ELS diferencia el papiloma de las lesiones malignas según el ángulo
de los puntos de inflexión para cambios perpendiculares.
Tecnologías emergentes
En el laboratorio se están utilizando otras interesantes técnicas de imagen emergentes para estudiar la vibración de
las cuerdas vocales. Dos tecnologías prometedoras incluyen quimografía de profundidad y tomografía de coherencia
óptica dinámica. Aún no se ha determinado la aplicabilidad de estas técnicas a la evaluación clínica de la vibración de
las cuerdas vocales.

Videoestroboscopia y evaluación dinámica de la voz con laringoscopia flexible

3.2 Introducción
La visualización de la laringe y específicamente de las cuerdas vocales es fundamental para la evaluación y atención
de pacientes con trastornos de la voz. Hay una variedad de métodos utilizados para esta visualización, que van desde
la laringoscopia de espejo indirecto hasta la fotografía de alta velocidad. Las herramientas clínicas más comunes y
relevantes para la evaluación y el cuidado de la voz de hoy en día incluyen la visualización estroboscópica de la
vibración de las cuerdas vocales y la evaluación dinámica de la voz con laringoscopia flexible. Estas dos técnicas,
cuando se utilizan de forma complementaria, pueden proporcionar al médico información detallada sobre la
compleja actividad vibratoria de las cuerdas vocales y el uso fonatorio y funcional de todo el tracto vocal. Este
capítulo se centra en estos dos métodos clínicos principales.

3.3 Indicaciones y contraindicaciones quirúrgicas

La estroboscopia utiliza un método de "obturación" o iluminación sincronizada de las cuerdas vocales durante la
vibración de las cuerdas vocales (Fig. 3.1). Esto proporciona una visualización en cámara lenta "pseudo" de la
vibración de las cuerdas vocales. La vibración de las cuerdas vocales en tiempo real es demasiado rápida para
visualizarla a simple vista. La iluminación de la fuente de luz estroboscópica proporciona imágenes representativas
de todo el ciclo vibratorio. Se requiere una actividad vibratoria periódica o casi periódica de las cuerdas vocales para
que la estroboscopia tenga éxito. Es importante señalar que la estroboscopia se puede realizar a través de cualquier
tipo de instrumento de visualización, incluida la laringoscopia flexible y la laringoscopia perioral rígida. La
estroboscopia es estrictamente la fuente de luz y no el equipo real utilizado para la visualización de las cuerdas
vocales. ( es decir, laringoscopia flexible o telescopio rígido).
Las características vibratorias de las cuerdas vocales más comunes que la estroboscopia permite ver son:
■ Cierre de cuerdas vocales (patrón y duración)
■ Movimiento de ondas mucosas (propagación)
■ Simetría de vibración
■ Amplitud de la vibración de las cuerdas vocales
■ Periodicidad
estroboscopia ayuda a dilucidar lesiones específicas de las cuerdas vocales, especialmente en lo que se refiere al
patrón de cierre de las lesiones exofíticas y los defectos de la lámina propia, como los que se observan en los
segmentos adinámicos de las cuerdas vocales, la cicatriz de las cuerdas vocales y el surco vocal . El patrón de cierre
de las cuerdas vocales se describe típicamente como el patrón general global de cierre de las cuerdas vocales, como
se observa durante la mayor parte del examen, específicamente en el tono modal y la intensidad de la prolongación
de las vocales. Los patrones de cierre más comúnmente citados y utilizados incluyen completo, incompleto, reloj de
arena, espacio glótico anterior y espacio glótico posterior excesivo (Fig. 3.2).
La onda de la mucosa, como se ve durante la estroboscopia , se refiere a un movimiento ondulante que viaja sobre la
cuerda vocal y dentro de la mucosa de la cuerda vocal. La onda se propaga desde el área subglótica y viaja desde
debajo de la cuerda vocal a lo largo del borde libre, luego sobre la superficie superior de la cuerda vocal y se
amortigua en el área del ventrículo. Esta actividad de onda de la mucosa es crucial para evaluar la flexibilidad y las
características funcionales de la lámina propia de las cuerdas vocales. Las áreas de onda mucosa disminuida
representan pérdida de flexibilidad o viscoelasticidad de la lámina propia de las cuerdas vocales y son un aspecto
importante de la evaluación de la voz. La actividad de las ondas mucosas debe evaluarse en una variedad de tareas
fonatorias, específicamente en tonos bajos, medios y altos y diferentes niveles de intensidad.
La duración del cierre de las cuerdas vocales también es un parámetro de evaluación clínica importante. En el tono e
intensidad modal, el cierre vibratorio de las cuerdas vocales debe ocurrir aproximadamente en la mitad del ciclo
vibratorio. Esto se puede medir de forma detallada mediante electroglotografía, pero también se puede estimar
mediante la revisión cuadro por cuadro de las imágenes estroboscópicas registradas.
La simetría de la vibración de las cuerdas vocales durante la estroboscopia se juzga comparando la actividad
vibratoria de las cuerdas vocales entre sí. La vibración de una cuerda vocal debe ser una imagen especular de la
cuerda contralateral.
El grado de amplitud de las cuerdas vocales (excursión horizontal desde la línea media) durante la vibración de las
cuerdas vocales, tal como se observa durante la estroboscopia , es una herramienta de evaluación importante e
implica tanto la evaluación subjetiva general como comparativa de la cantidad de amplitud de cada cuerda vocal
durante la vibración de las cuerdas vocales ( figura 3.3). Por supuesto, la amplitud y el cierre son dos parámetros
estroboscópicos que se ven directamente afectados por la intensidad y el tono de la voz durante el examen
estroboscópico y estos factores deben controlarse constantemente y tenerse en cuenta al evaluar estos parámetros.
Por ejemplo, en tonos altos, tanto la amplitud como la onda de la mucosa disminuyen en comparación con los tonos
más bajos.
La periodicidad describe la regularidad de la vibración de las cuerdas vocales. La periodicidad se basa en la
regularidad de ciclos sucesivos de vibración. Aunque se puede pensar que la simetría y la periodicidad evalúan un
comportamiento similar, de hecho, las cuerdas vocales pueden tener una amplitud y una actividad simétrica
claramente diferentes y aún así ser bastante periódicas. Lo contrario también es cierto cuando las cuerdas vocales
pueden demostrar actividad aperiódica con amplitud normal y simétrica (como se ve a menudo con la paresia de las
cuerdas vocales).
estroboscopia de las cuerdas vocales es útil para la visualización de diversas lesiones de las cuerdas vocales, que se
analizan en detalle en el cap. 4, “Condiciones patológicas de las cuerdas vocales”. La estroboscopia también es
extremadamente importante para la visualización de segmentos de la cuerda vocal con características vibratorias
deficientes debido a cicatrices, lesiones sutiles, pérdida de tejido de la lámina propia o surco vocal (cap. 23, “Sulcus
vocalis y cicatriz de las cuerdas vocales ”).
La estroboscopia para evaluar la actividad vibratoria de las cuerdas vocales debe realizarse utilizando un protocolo
de evaluación bastante consistente. Primero, es fundamental identificar que el paciente tiene una señal periódica o
casi periódica. Un protocolo típico de examen de estroboscopia incluye:
■ Voz modal (tono e intensidad más cómodos)
■ Tono bajo (suave y alto para evaluar la flexibilidad máxima)
■ Tarea fonatoria de intensidad suave y tono alto
Este último es extremadamente útil para identificar lesiones sutiles de las cuerdas vocales, así como para evaluar
anomalías asociadas con la flexibilidad de las cuerdas vocales y las actividades vibratorias de las cuerdas vocales. La
tarea de tono bajo-alto es útil no solo para evaluar la flexibilidad general, sino también para los pacientes con la voz
más aperiódica. Al realizar una estroboscopia , la actividad vibratoria y las características de las cuerdas vocales
deben compararse primero internamente (entre sí) y luego compararse con la base de datos experiencial de los
examinadores y, lo que es más importante, correlacionarse con la cantidad y la naturaleza de la disfonía del
paciente. Debe haber una buena correlación desde una base de percepción auditiva y visual. Si este no es el caso,
entonces se debe realizar un examen repetido o un examen cuidadoso de otros factores.

3.4 Evaluación dinámica de la voz con laringoscopia flexible

La laringoscopia flexible es una técnica de evaluación esencial para los problemas “funcionales” relacionados con los
trastornos de la voz, como la disfonía por tensión muscular, el trastorno paradójico del movimiento de las cuerdas
vocales y la afonía funcional, los trastornos neurológicos de la voz (disfonía espasmódica, temblor esencial, etc.) y la
paresia de las cuerdas vocales. La evaluación dinámica de la voz con laringoscopia flexible evalúa múltiples
parámetros asociados con la fonación realizada en un entorno dinámico y "más natural". El equipo requerido incluye
espéculo nasal, descongestionante y anestésico para la cavidad nasal, laringoscopia flexible y fuente(s) de luz de
iluminación (halógena continua y preferiblemente estroboscópica ). Este examen se realiza de forma escalonada,
examinando cada sección del tracto vocal que se describe a continuación desde una perspectiva anatómica y
fisiológica (en reposo y luego en activación). Las áreas específicas de activación incluyen funciones vegetativas y
fonación. Las subregiones de la evaluación dinámica de la voz incluyen la nasofaringe, la base de la lengua, la laringe
(global) y las cuerdas vocales. En cada una de estas subporciones específicas de la evaluación dinámica de la voz, se
solicitan al paciente tareas específicas para buscar diferentes patologías en el área y confirmar o descartar una
variedad de trastornos (Tabla 3.1).
Tabla 3.1 Tareas, hallazgos y diagnósticos correlacionados de DVA: protocolo de examen—tareas
Velo
sostenido / ee / / koka kola/
Base de lengua Evaluación de simetría y mucosa
Laringe
Respiración tranquila
Sostenido / ee / - tono cómodo
Sostenido / ee /: tono bajo y alto / ee / / ee / / ee / (con una respiración entre cada “ hee ”)
“Estuvimos fuera hace un año”.
“Estuvimos fuera hace un año.”—tono cómodo
Ejemplo de discurso conectado (Preguntar, "¿Qué hiciste ayer?") Cantar "Feliz cumpleaños" Toser Reír

3.4.1 Nasofaringe
1. Tarea paciente: reposo, fonación sostenida (/ ee /) y habla (/ koka kola/) y fricativa prolongada /s/
2. Parámetros de evaluación: enfermedad nasal, masas de nasofaringe, temblor de paladar blando (reposo y
activación) e incompetencia velofaríngea (VPI)
3. Patología: insuficiencia velofaríngea, temblor vocal, enfermedad de los senos paranasales, neoplasias
nasofaríngeas (infecciosas o alérgicas)

3.4.2 Base de la lengua

1. Tarea del paciente: descanso y protrusión de la lengua
2. Parámetros de evaluación: temblor, fasciculaciones (ALS), tumores, infecciones
3. Patología: temblor esencial del tracto vocal, esclerosis lateral amiotrófica (ELA), neoplasia (benigna y maligna) e
infección

3.4.3 Laringe (Global)

1. Tarea del paciente: respiración tranquila, alternando fonación sostenida y respiración (ji-ji- ji , con una respiración
entre cada “ ji ”) y habla conectada (“Estuvimos fuera hace un año”).
2. Parámetros de evaluación: movilidad de las cuerdas vocales y sincronía de movilidad Movimiento paradójico de
las cuerdas vocales, constricción supraglótica asociada con la fonación y temblor laríngeo global
3. Patología: trastorno paradójico del movimiento de las cuerdas vocales, disfonía por tensión muscular primaria,
disfonía por tensión muscular secundaria, temblor vocal, parálisis de las cuerdas vocales, paresia de las cuerdas
vocales, así como lesiones piriformes/valleculares, LPR

3.4.4 Cuerda vocal (focal)

1. Tarea del paciente: respiración, fonación sostenida y alternancia del habla y la respiración (ver Tabla 3.1)
2. Parámetros de evaluación: lesiones de las cuerdas vocales, insuficiencia glótica y temblor
3. Patología: lesiones focales de las cuerdas vocales (pólipos, nódulos, etc.) cáncer, atrofia de las cuerdas vocales,
parálisis del campo vocal y paresia de las cuerdas vocales

3.5 Registro del examen laríngeo

Se recomienda encarecidamente, pero no es absolutamente necesario, que se registre la estroboscopia y/o la
evaluación dinámica de la voz. Los dos métodos más comunes para registrar partes o la totalidad de estos exámenes
son fotografías o grabaciones de video. Las ventajas de registrar todo o parte de los exámenes laríngeos incluyen:
■ Comparación longitudinal
■ Planificación preoperatoria
■ Educación del paciente
■ Usos médicos/legales
La justificación adicional y el uso de una grabación de video incluyen la capacidad de grabar una pista de audio junto
con el examen de video. Tanto el examen de audio como el de video pueden ser extremadamente útiles por todas
las razones mencionadas anteriormente; especialmente en un tribunal de justicia. Es esencial contar con una
grabación de audio y/o voz inicial o preoperatoria antes y después de los procedimientos quirúrgicos electivos. Esto
es análogo a los procedimientos de documentación para procedimientos quirúrgicos estéticos. Las grabaciones de
video de los parámetros vibratorios de las cuerdas vocales también son muy útiles como referencia cuando se reseca
quirúrgicamente una lesión.

Puntos clave
■ La estroboscopia y la evaluación dinámica de la voz (DVA) con laringoscopia flexible son aspectos esenciales de la
evaluación y el cuidado de la voz.
■ Strobe y DVA son complementarios y no deben verse de forma aislada.
■ La valoración y evaluación dinámica de la voz permite una evaluación in vivo natural de todo el tracto vocal
durante el reposo, las actividades vegetativas y la fonación (conectada y sostenida), y la estroboscopia permite al
examinador conocer la actividad vibratoria clave de las cuerdas vocales, específicamente la fisiológica y actividades
fisiopatológicas relacionadas con la disfonía del paciente.
■ La combinación de estroboscopia y evaluación dinámica de la voz con laringoscopia flexible permite al médico
correlacionar los síntomas de la voz del paciente, hallazgos anormales relacionados con el examen físico, elaborar un
diagnóstico preciso y formar un plan de tratamiento exitoso.