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Cancer Cervico Uterino

Cancer Cervico Uterino

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COORDINACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

GUÍAS CLÍNICO TERAPÉUTICAS PARA SERVICIOS DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN MÉDICA: 2005.

Importante: Distinguido colega, el equipo que construyó esta obra, considera que el beneficio de la misma, se puede ampliar hasta en el ejercicio privado, situación que estará a su libre decisión y que causaría beneplácito entre los autores y prestigio con la institución.

Asimismo, le agradeceremos si nos hace conocer sus opiniones y sugerencias, las que tomaremos en cuenta para la renovación periódica que permita mantener vigente la práctica fundamentada. Para tal efecto podrá dirigirse a: Dirección de Administración de Salud Subdirección de Regulación y Normatividad en Salud Subdirección de Prevención y Protección de la Salud Subdirección de Educación e Investigación Médica Departamento de Normatividad en Procesos de Atención Médica Departamento de Prevención de la Salud Avenida Ezequiel Ordóñez Esq. 21 de Marzo Colonia La merced Centro. Toluca, México C. P. 50000 Tels. (01-722) conmutador ISSEMyM 215-18-05, 215-10-80 Ext. 1143, 1168, 1216, 1243, 1320, 1322, 1323 FAX (Ext.) 1243

CÁNCER CÉRVICO-UTERINO “PREVENCIÓN, CONSERVACIÓN Y RECUPERACIÓN DE LA SALUD PARA NUESTROS DERECHOHABIENTES”

FO-CSSA-DAS -SRNS -02.

DIRECTORIO DR. JOSE FRANCISCO ALVEAR NEGRETE. DIRECTOR GENERAL DR. VICTOR MANUEL VILLAGRAN MUÑOZ COORDINADOR DE SERVICIOS DE SALUD M. en C. ING. BIOM. ANTONIO CHEMOR RUIZ COORDINADOR DE ADMINISTRACIÓN C. P. ROBERTO ESTRADA HERNÁNDEZ. COORDINADOR DE FINANZAS DR. FRANCISCO JAVIER ROJAS MONROY. COORDINADOR DE OPERACIONES, CALIDAD Y TECNOLOGÍA DE LA INFORMACIÓN C. P. RODOLFO DAVIS CONTRERAS COORDINADOR DE PRESTACIONES Y SEGURIDAD SOCIAL DR. RAYMUNDO MENDEZ SÁNCHEZ. DIRECTOR DE ADMINISTRACIÓN DE SALUD C.P. ULICES ESCOBEDO DELGADO. DIRECTOR DE CONTROL Y GESTIÓN DR. JUAN MARIO ÁLVAREZ VILCHIS SUBDIRECTOR DE REGULACIÓN Y NORMATIVIDAD EN SALUD Dr. CARLOS MANUEL ALONSO JIMENEZ SUBDIRECTOR DE EDUCACIÓN E INVESTIGAC IÓN MÉDICA DRA. MARÍA GUADALUPE ARCE DE LEÓN SUBDIRECTORA DE PREVENCIÓN Y PROTECCIÓN DE LA SALUD DR. H. JUAN PLAZA MONROY. JEFE DEL DEPARTAMENTO DE NORMATIVIDAD EN PROCESOS DE ATENCIÓN MÉDICA. DR. BENITO ZAMARRIPA AYALA. JEFE DE DEPARTAMENTO DE PROMOCIÓN DE SALUD. DR. JOSÉ F. VALDÉS ARCHUNDIA. OFICINA DE PROCESOS OPERATIVOS Y SUPERVISIÓN.

EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO.

Dr. José Luis Cerda Castellanos. Médico Ginecobstetra. Director del Hospital General de Nezahualcoyotl. Dra. Irma Alonso Reyna. Médico Ginecobstetra Hospital Materno Infantil. Dra. Tania C. Manríquez Salas. Médico General. Consultorio Médico Palacio de Gobierno. Región I Toluca Dra. Elsa Díaz Flores. Médico General. Clínica de Consulta Externa Tlanepantla. Región II Naucalpan Dr. Salvador Flores Ríos. Médico General. Hospital General de Nezahualcoyotl Región III Nezahualcoyotl Dr. Juan Carlos García Gutierrez. Médico General. Clínica Regional Tejupilco Región IV Tejupilco Dra. Aída Edith Huerta Vargas. Médico General. Hospital General Atlacomulco. Región V Atlacomulco Dr. Juan José Almazán Díaz. Médico General. Hospital general de Ixtapán de la Sal. Región VI Ixtapan de la Sal Dr. Juan Plaza Monroy. Jefe del Departamento de Normatividad en Procesos de Atención Médica. Dr. José F. Valdez Archundia. Medico Especialista. Departamento de Normatividad en Procesos de Atención Médica. Dra. Laura Esquivel Vilchis. Medico Responsable del Programa de Salud Reproductiva.

PRESENTACIÓN El Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios, a través de la Coordinación de Servicios de Salud, tiene la responsabilidad de otorgar servicios médicos a sus derechohabientes; entre los servicios que debe ofrecer, se encuentran la promoción de la salud, la medicina preventiva, la atención curativa para recuperación de la salud, la limitación del daño y la rehabilitación. Entre las prioridades del Instituto, sobresale el otorgar atención médica de calidad, principalmente en los procesos de enfermedad que más afectan a la población y aquellos que no teniendo alta frecuencia, son de gran trascendencia e impacto en la reproducción de la vida. Para el proceso de mejora continua de la calidad, en especial de la atención médica; en continuidad al establecimiento del Sistema de Gestión de a Calidad ISO 9001, persiste como l misión “ Otorgar a los derechohabientes, las prestaciones que establece la Ley de Seguridad Social para los Servidores Públicos del Estado de México y Municipios, con el objeto de: Preservar su salud, Garantizar su ingreso económico en la etapa de retiro del servidor público, Apoyar la economía familiar, Fortalecer la integración familiar y su bienestar social; con calidad, humanismo y actitud de servicio, trabajando en un ambiente organizacional participativo y de trabajo en equipo, que permita el desarrollo personal y profesional de sus trabajadores” Y que de acuerdo a las políticas institucionales con la actual administración, la calidad se sustenta en tres pilares importantes; la estandarización de procesos de atención, la capacitación del personal y la satisfacción del usuario. En este sentido y en cuanto a la estandarización de procesos, una de las alternativas para apoyar la mejora de la calidad de la atención médica en el primer nivel, es la creación de Guías Clínico Terapéuticas relacionadas con la identificación de los padecimientos más frecuentes y de los que

impactan en la derechohabiente.

salud

y

reproducción

de

la

población

En una primera etapa, ocurrida en el año 2004, dimos forma y aplicación a las primeras cuatro Guías Clínico Terapéuticas, surgidas en el ISSEMyM: • • • • Atención Prenatal Diabetes Mellitus Hipertensión Arterial, e Infecciones Respiratorias Agudas

Para una segunda fase que ocurrirá durante el año 2005, estaremos aplicando el proceso con certificación ISO 9001, para la Elaboración de seis Guías más: • • • • • • Cáncer Cérvicouterino Cáncer de Mama Depresión Enfermedades Diarreicas Agudas Insuficiencia Renal y Obesidad.

Hemos definido desde la primera ocasión, que las Guías Clínico terapéuticas, son instrumentos que indican los pasos a seguir por los profesionistas médicos del primer nivel de atención, para diagnosticar y tratar eficaz y eficientemente los problemas de salud que abordan dichos instrumentos; que al ser elaborados con la participación de sus propios usuarios, los médicos, permitirán lograr su aplicación por convencimiento y mejorar la estandarización de los procedimientos médicos de diagnóstico y tratamiento, así como, mantener actualizados y vigentes a los profesionistas.

ÍNDICE
CONTENIDO SECCIÓN A
1. 2. 3. 4. 5. 6. Introducción Objetivos Población beneficiaria Usuarios de la guía Definiciones Recomendaciones operativas relacionadas con el diagnóstico y tratamiento 7. Identificación de factores de riesgo para Agravamiento o muerte 8. Mobiliario, equipo y material 9. Solicitud y reporte 10. Procedimiento para toma de Citología Cervical 11. Criterios de referencia y seguimiento 12. Reporte de resultados de Citología Cervical. SECCIÓN B. 13. Flujograma para Detección y Diagnóstico. 14. Flujograma de sospecha de cáncer cérvicouterino. 15. Flujograma de Displasia, Neoplasia Intracelular Cervical. 16. Cuadro terapéutico para infecciones cervicovaginales. SECCIÓN C 17. Anexo uno; Acciones a realizar por el personal de salud para la educación 18. Anexo dos; medidas a desarrollar por la derechohabiente en riesgo 19. Anexo tres; Acciones de Promoción y Fomento 20. Bibliografía. 21 22 22 23
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INTRODUCCIÓN:

PÁGINA

1 3 3 3 3 3 5 8 9 10 15 16

El Cáncer Cérvico Uterino (CaCu) ocupa el primer lugar en incidencia causada por tumores malignos en la mujer, y el tercero en mortalidad relacionada con las neoplasias en la población en general. En la población que lo llega a padecer, por obvias razones, la femenina, el Cáncer Cérvico Uterino es la primera causa de muerte por neoplasias en el año 2004 con una tasa de mortalidad de 9.5 defunciones por cada 100, 000 mujeres, particularmente en el grupo de 25 a 64 años de edad, aún dentro de ellas, en las mujeres con edades entre los 40 y 64 años. El Cáncer Cérvico Uterino continua siendo un problema de salud pública, a pesar de que se trata de una enfermedad de larga evolución, que puede evitarse o ser controlable y curable en etapas tempranas a través de la modificación de; los estilos de vida, de los factores de riesgo, de la detección temprana, del diagnóstico y tratamiento oportunos. Aunque se han realizado numerosos esfuerzos, aún no han sido suficientes para el control sistematizado de esta patología, y la mortalidad muestra un incremento paulatino hasta alcanzar u na meseta que se ha mantenido constante sin registrar un descenso significativo, viéndose favorecido por las malas prácticas y deficiente interés tanto por el personal de salud como de las beneficiarias. Actualmente el Cáncer Cérvico Uterino constituye la primera causa de mortalidad por neoplasias entre las mujeres de 25 años y más en nuestro país; en México mueren alrededor de 4,600 mujeres al año por cáncer cérvico uterino, es decir, aproximadamente 380 al mes, 12 al día; una cada 2 horas. La incidencia de cáncer cérvico uterino se incrementa con la edad, el mayor número de defunciones se presenta en el grupo de 40-64 años; así mismo el 61% de las defunciones por cáncer cérvico uterino en el año 2000, ocurrieron con mayor frecuencia en 10 entidades federativas del país: Estado de México, Veracruz, D. F., Jalisco, Puebla, Oaxaca, Michoacán, Guanajuato, Chiapas y Guerrero.

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En el Estado de México, la tasa de mortalidad por esta causa, en el año 2000, fue de 3.4 por 100,000 mujeres en grupos de riesgo. Ahora bien, en el ISSEMyM para ubicar la magnitud de la situación, fue necesario determinar la población bajo riesgo, por lo que el universo de mujeres con edades de 24-64 años de edad, de acuerdo a las estadísticas del año 2004, fue de 185,565 mujeres, y la cobertura del Programa de Detección, en el periodo 2002-2004 fue de 98,641 citologías (53.15%). Durante el año 2004, se tomaron 34,989 muestras de Papanicolaou y el número de casos positivos a Cáncer Cérvico Uterino fue de 83, asimismo ocurrieron 11 defunciones, observándose una tasa de 5.9 por 100,000 mujeres en grupo de riesgo; una muerte por cada 18,000 mujeres. En los países en los que se tienen campañas adecuadas de detección con el estudio citológico cervical, se ha observado una importante disminución de la incidencia y de la mortalidad, dicha disminución ha sido atribuible a la detección de las lesiones precursoras y preinvasoras, las displasias o neoplasias intraepiteliales cervicales en las que el diagnóstico oportuno ofrece la posibilidad de tratamiento exitoso a un menor costo, tanto social como para los servicios de salud. Si bien se han resuelto muchas interrogantes sobre la etiología del cáncer cérvicouterino y se encuentran en desarrollo alternativas terapéuticas y de prevención, para lograr altas coberturas de detección temprana a través del estudio citológico Papanicolaou, el cual es sugestivo, apoyando la identificación de las mujeres sospechosas, e indica que mujeres deben acceder a los servicios de diagnóstico definitivo, así como del tratamiento y seguimiento de las mujeres afectadas, constituyendo el eje fundamental del programa de Prevención y Control del Cáncer Cérvico Uterino. En nuestro país el perfil epidemiológico muestra incremento en la incidencia de esta enfermedad, lo que lleva a que se magnifique como un problema de salud pública, por lo que es necesario subrayar como estrategia principal, la coordinación de los sectores público, social y privado para afrontar este padecimiento con mayor compromiso, interés y dedicación.

Asimismo, será también importante lograr una participación activa de la comunidad en el control de este problema de salud, lo cual se logrará mediante la educación, difusión y concientización de los riesgos y complicaciones de la misma. Por ello es necesario un intenso programa de información a la población, así como de capacitación a las mujeres y en especial de los trabajadores de salud, para mejorar el interés, el compromiso, la atención y el cuidado de las pacientes con cáncer cérvico uterino en las unidades médicas. Sin menospreciar la importancia de la detección del cáncer cérvico uterino, es justo mencionar que el diagnóstico, el tratamiento y el control de las lesiones precursoras y del cáncer son las actividades de mayor impacto para la disminución de la morbilidad, la mejor calidad de vida, y disminución de la mortalidad por este padecimiento, por lo que, la falta de atención con eficiencia y calidad, de las displasias o del cáncer en sus etapas tempranas, invalida los esfuerzos efectuados en la detección inicial. La muerte por este cáncer en nuestro país hoy en día es cuestionable, pues los conocimientos científicos y tecnológicos permiten no solo la detección temprana de las lesiones precancerosas, sino también el tratamiento oportuno. Los beneficios que se esperan obtener de la aplicación de la Guía, son una reducción de la morbilidad y mortalidad que este padecimiento ocasiona. En el ISSEMYM la población femenina beneficiaria, que esta en riesgo de padecer Cáncer Cérvico Uterino es a quien se debe realizar medidas de educación, promoción difusión y concientización de los factores de riesgo y complicaciones del padecimiento, por lo que es de primera necesidad diseñar y llevar a cabo programas dirigidos a la población y capacitación al personal de salud, motivando el interés y compromiso institucional y con ello detectar oportunamente los casos con sospecha y referirlos a la Clínica de Displasias donde se confirmará el diagnóstico y es el eslabón al Centro Oncológico para manejar los casos positivos en forma oportuna y adecuada, reduciendo los índices de morbilidad y mortalidad.
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POBLACIÓN BENEFICIARIA: OBJETIVOS: General: Estandarizar en las Unidades Médicas del ISSEMYM, los criterios del médico, para incrementar la cobertura de la población en riesgo, la detección intencionada, el diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado del Cáncer Cérvico uterino en las derechohabientes y con ello mejorar su calidad de vida; creando una cultura educativa para prevenir las consecuencias indeseables de la enfermedad. Específicos: 1. Identificar en cada unidad la población femenina con factores de riesgo, priorizando los grupos de edad para el uso orientado de los recursos. 2. Lograr coberturas satisfactorias en la detección de la población en riesgo. 3. Diagnosticar oportunamente lesiones precancerosas y cancerosas del cuello uterino con programas preventivos a través de la citología cérvico vaginal. 4. Establecer criterios de referencia y contrarreferencia de la paciente con cáncer cérvico uterino. 5. Proporcionar tratamiento oportuno y adecuado al cáncer cérvico uterino. 6. Proporcionar una cultura de medicina preventiva y educación para la salud, orientada a disminuir los factores de riesgo. Y cambios hacia estilos de vida más saludable. • Mujeres derechohabientes de ISSEMYM, desde los 25 hasta los 64 años de edad, con especial interés en el subgrupo de 40 a 64 años y con factores de riesgo.

USUARIOS DE LA GUÍA: Personal médico que proporcione servicios de salud de medicina general y/o familiar, así como personal paramédico involucrado en la atención médica ambulatoria, en unidades de primero y segundo niveles de atención, que estén involucrados en los servicios de consulta en las unidades médicas del ISSEMYM.

DEFINICIONES Y RECOMENDACIONES OPERATIVAS RELACIONADAS CON EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO: • Biopsia: extracción de muestra de tejidos u otras materias procedentes de un organismo vivo, para examen microscópico con fines de diagnóstico. Cáncer: tumor maligno en general, es la pérdida de control del crecimiento y división de las células, que puede invadir y destruir estructuras adyacentes y propagarse a sitios alejados para causar la muerte. Carcinoma in situ: lesión en la que todo el epitelio o la mayor parte de él muestra el aspecto celular de carcinoma. No hay invasión del estroma subyacente.

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Carcinoma microinvasor del cuello uterino: 1 a 1 invasión mínima al estroma no mayor a 1 mm, 1 a 2 invasión al estroma menor de 5 mm, y con una extensión horizontal no mayor de 7 mm. Cauterización: procedimiento curativo que utiliza sondas delgadas que alcanzan temperaturas hasta de 100 grados centígrados para destruir el tejido epitelial, tiene la desventaja de carbonizar el epitelio y la mujer requiere de vigilancia estrecha posterior al tratamiento por el riesgo de sangrado. Cepillado endocervical: obtención de células del canal endocervical a través de un cepillo. Cirugía de láser: utiliza la capacidad del rayo láser de concentrar un rayo de luz en un área muy pequeña y bien delimitada para vaporizar y destruir el tejido neoplásico. Citología cervical: es la toma de muestra de las células del endocérvix y exocérvix. Es uno de los métodos para detectar en etapas tempranas el cáncer cérvico uterino. También conocida como Papanicolaou. Coilocitosis: presencia de coilocitos, vistos en las infecciones por papilomavirus humanos en las capas epiteliales del cuello uterino o de los genitales externos (ejem.; condiloma acuminado). Coilocito: lesión Intraepitelial escamosa de bajo grado, una

Colposcopia: procedimiento exploratorio instrumentado, en el que se emplea un aparato con sistema ópticos, de aumento, a través del cual se puede observar la vulva, vagina y cérvix uterino, visualizándose en este último las condiciones de su epitelio, con el procedimiento se pueden realizar tinciones con propósito de orientación diagnóstica.
Conización: resección de una lesión de la zona de transformación del cuello uterino con una profundidad no mayor a 5 mm. También se denomina cilindro o cono diagnóstico. Se usa también para el tratamiento de cáncer temprano de cuello. Criocirugía: aplicación de temperatura inferior a cero grados centígrados, que alcanza el punto de congelación en las células produciendo la destrucción o eliminación de los epitelios cervicales con VPH o neoplasias no invasoras, conservando el útero. Diatermocoagulación: método que emplea una asa dimórfica con una fuente de calor a través de electrodos para realizar la escisión de tejidos sin que sufran carbonización y permitir un adecuado análisis histopatológico. Dispaurenia: coito difícil o doloroso. Displasia: anomalía de desarrollo con pérdida de la estructura del epitelio, con alteraciones en la morfología de sus componentes celulares. Electrocirugía: empleo de la corriente eléctrica alterna de alta frecuencia para escindir la zona de transformación y la lesión con una profundidad no menor de 5 mm.

• •

• •

célula cóncava o con una depresión, tal como una célula roja sanguínea normal o una célula epitelial picnótica vacuolada con el citoplasma pálido que se observan en la coilocitosis.

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Exudado cérvico vaginal: estudio de líquido seroso de origen infeccioso inflamatorio, que se colecciona en el interior de un fondo de saco, o cavidad serosa cérvico vaginal. Hiperplasia atípica: multiplicación anormal de las células que constituyen un tejido. Histerectomía: intervención quirúrgica para extirpar totalmente el útero por vía vaginal o abdominal. Independiente de la resección ovárica. Histopatología: estudio de la composición y estructura microscópica de los tejidos. Incidencia: presentación de casos nuevos de una enfermedad o daño en una población, lugar y tiempo determinados. Láser: uso de la energía fotónica para la destrucción o escisión de las lesiones y las zonas de transformación del cuello uterino. Legrado endocervical: intervención instrumental que consiste en raspar con una cucharilla una superficie dada, especialmente la del canal endocervical. Metaplasia: tejido producido por las células de una especie determinada, distinto del producido normalmente. Cambio de un tejido en otro sugestivo de inflamación especifica. Morbilidad: medida de frecuencia de la presentación de una enfermedad o daño en una población, lugar y tiempo determinado. Mortalidad: medida de frecuencia de las defunciones que ocurren en una población, lugar y tiempo determinado. Neoplasia: formación de tejido nuevo de carácter tumoral.

Tasa de morbilidad: es el número de casos enfermos que se presentan en un periodo determinado, divididos entre una población y multiplicada por una constante estándar de 1000. Tasa de Mortalidad: es el número de defunciones de una enfermedad en un área determinada y en un año específico en el total de población multiplicada por una constante estándar de 100,000. Tasa de Mortalidad para CaCu.: es el número de muertes registradas por Cáncer Cérvico Uterino en un período determinado, divididas entre la población en riesgo, multiplicadas por 10,000 y/o 100,000. Tamizaje: es la prueba que se le practica a toda la población susceptible a desarrollar CaCu. Específicamente denominado Papanicolaou.

• •

• • • •

Símbolos y abreviaturas: NIC: Neoplasia Intraepitelial Cervical. VPH: Virus del Papiloma Humano. FACTORES DE RIESGO: Es un hecho de que esta patología está matizada por múltiples factores, que han probado su asociación significativa y su influencia determinante para que el riesgo de padecer la enfermedad aumente, asociados a la presentación de cáncer cervical, ya sea en su espectro de lesiones premalignas o como neoplasia francamente invasora. En la actualidad se ha demostrado, a través de los estudios epidemiológicos, que el factor de mayor riesgo para el desarrollo de displasias y carcinomas invasores del cérvix es la infección por el virus del papiloma humano (IVPH), tipos 16,18 y 31. Otros factores importantes de riesgo son:
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• •

MUJERES CON BAJO RIESGO:

• • • • • • • • •

Edad; de 24-39 años. Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual (herpes tipo II y chlamydia). Deficiencia de folatos y vitamina A, C y E. Tabaquismo positivo. Uso de anticonceptivos hormonales por mas de 5 años Inmunodeficiencia congénita o adquirida Inflamación cervical crónica resistente a tratamiento médico convencional. Bajo nivel socioeconómico. Baja escolaridad, menor a 4 años cursados

humano), son los factores biológicos más importantes que permiten la evolución de la neoplasia a etapas no curables. Sin embargo, el tratamiento oportuno de las lesiones preinvasoras y la vigilancia estrecha de los resultados de este tratamiento son puntos clave que modifican la evolución del padecimiento. El éxito de estas intervenciones esta directamente relacionado con aspectos de la accesibilidad a los servicios de salud que permitan asertividad y oportunidad para detectar, diagnosticar y curar el Cáncer Cervicouterino en la comunidad femenina. DETECCIÓN OPORTUNA: Citología cervical. El estudio de citología cervical es el método diagnóstico de elección que permite el examen microscópico directo de las características de las células del epitelio del cérvix y del canal endocervical, utilizando una técnica de tinción conocida como técnica de Papanicolaou. Para la detección oportuna del cáncer del cuello del útero, el diagnóstico es emitido por el citotecnólogo o patólogo, incluye desde la ausencia de lesión, pasando por los cambios inflamatorios no patológicos y todo el espectro de displasias leve, moderada y severa. El cáncer in situ y el cáncer invasor. Es importante recalcar que cualquier h allazgo de patología sugestiva de Ca Cu., en la citología cervical debe ser confirmado mediante estudio colposcópico y biopsia dirigida. La citología cervical se deberá realizar cada tres años en aquellas mujeres con dos citologías previas anuales consecutivas, con resultado negativo a infección por Virus del Papiloma Humano, displasias o cáncer; las mujeres que si presenten los problemas anteriores, serán objeto de seguimiento en una clínica de displasias, y cuando sean dadas de alta, reiniciaran la periodicidad anual. Las mujeres con resultados positivos a procesos inflamatorios inespecíficos deberán continuar con exámenes anuales hasta que haya dos resultados consecutivos negativos. Para la toma satisfactoria de la citología cervical es necesaria la observación directa del cuello uterino mediante el espejo vaginal, tomando una muestra suficiente del exocervix y endocérvix previo

• • • • • • •

MUJERES CON ALTO RIESGO: Edad; de 40 a 64 años.

Inicio temprano de las relaciones sexuales antes de los 18 años. Múltiples parejas sexuales (de la mujer o de su pareja). Infección cervical por Virus del Papiloma Humano. Nunca haberse practicado estudio citológico, y cursar con más de 35 años de edad. Primer embarazo antes de los 18 años. Multiparidad mayor a 5 nacimientos (ya sea por partos o cesáreas).. Control citológico anormal.

La edad, el estado del sistema inmune de cada mujer, la coexistencia de otras patologías, la estirpe histológica de la neoplasia, y la presencia de tipos de VPH (virus del papiloma
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consentimiento informado de la mujer, y que preferentemente no este menstruando. El Colegio Americano de Gineco-Obstetras (ACOG) y la Federación Internacional de Gineco-Obstetras (FIGO), propusieron en 2001 el período en que se debiera de realizar el inicio de la detección oportuna con citología exfoliativa, así como el seguimiento de la misma de acuerdo al riesgo de cada mujer. Por ello, ponemos a su consideración la siguiente tabla recomendada por estos organismos. Detección inicial Citología Inicial (-) Mujeres de alto riesgo Citología Inicial (-) Mujeres de bajo riesgo Mujer expuesta a derivados de estrógenos in útero. Post histerectomías (por padecimiento benigno) Post tratamiento de Neoplasia Intraepitelial Cervical o Cáncer Invasor. Inicio a los 18 años o IVSA. Anual Después de 3 anuales (-) Cada 3 años. Iniciar a los 14 años, con VSA cada 6 o 12 meses. Cada 3 años. Cada 3 meses por 2 años. Cada 6 meses por 3 años. Posteriormente cada año.

citológico, imágenes de apariencia maligna en la colposcopía y la confirmación por el estudio histopatológico. Las pacientes con citología cervical de infección de virus de papiloma humano deben enviarse a una clínica de displasias en donde se llevará a cabo el estudio colposcópico. Las pacientes con resultado citológico de alteraciones inflamatorias o displasia leve (NIC 1) deben recibir tratamiento en la unidad médica de atención y el control semestral con estudio citológico. Las pacientes con resultado citológico de displasia (NIC: 2,3), se transferirán a una clínica de displasias para su estudio por medio de colposcopía y cepillado endocervical. Anatomía del cuello uterino: es de forma cilíndrica, tiene una longitud que varía entre 2.5 a 3 cm. Con una extremidad inferior en forma de cono que hace protusión en la parte superior de la vagina se denomina ectocérvix. En el centro, el cuello presenta un canal denominado endocérvix que comunica hacia arriba con la cavidad uterina a través del orificio cervical interno y hacia abajo con la vagina a través del orificio cervical externo. IMÁGEN NORMAL.

La NOM. Propone 2 citologías anuales negativas consecutivas, posteriormente cada 3 años, en la Institución se aplicará este criterio.

Medidas de control:
El perfil de riesgo en el cáncer cérvico uterino es la mujer con edad de 40 a 64 años, con vida sexual activa o antecedente de haber tenido vida sexual, que no se ha realizado estudios previos de citología cervical y presenta cuadros repetitivos de infecciones transmitidas sexualmente. Se considera que se incrementa la aparición de Ca Cu., en este grupo de edad, posiblemente debido al estilo de vida. Para establecer el diagnóstico del cuello del útero se requiere la presencia de células de aspecto maligno en el estudio Histología del cuello del útero: Esta constituido por el estroma que es fundamentalmente tejido conjuntivo fibroso, contiene fibras musculares lisas en menor proporción que el cuerpo uterino, se encuentra cubierto por tejido epitelial de dos tipos, el ectocérvix, cubierto de un epitelio de células planas dispuestas en varias capas y el canal endocervical o endocérvix, revestido por un epitelio de una capa de células de forma cilíndrica productora de moco. En el endocérvix desembocan además glándulas productoras de moco revestidas por el mismo tipo de epitelio.
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MOBILIARIO, EQUIPO Y MATERIAL PARA LA TOMA DE MUESTRA DE CITOLOGÍA CERVICAL. A. Mobiliario: • • • • • • • • Escritorio y silla secretarial. Máquina de escribir. Mesa de exploración ginecológica con taloneras o pierneras. Banco giratorio. Bote de basura con tapa. Recipiente con solución clorada. WC dentro o cerca del área del vestidor. Perchero.

MATERIALES NECESARIOS PARA TOMA DE MUESTRA PARA CITOLOGÍA CERVICAL.

B. Equipo: • •

Mesa y charola de mayo, de acero inoxidable.
Lámpara de chicote.

C. Material: • • • • • • • • • • •

Pinza de anillos.
Espejo vaginal desechable o metálico. Cepillo colector endocervical, abate lenguas de madera o espátula de Ayre. Laminillas portaobjetos. Guantes de látex desechables. Cubre bocas. Lápiz marcador con punta de carbón de tungsteno o punta de diamante. Fijador en aerosol sin laca, cito spray. Bata para la paciente. Gasas estériles de 5 x 5 cm. Un frasco de solución salina.

Formatos de registro: Para llevar a cabo un control adecuado en la detección de CaCu. La Secretaria de Salud diseño el formato de solicitud y reporte del resultado de citología cervical, para su registro en todas las unidades médicas del sector salud público, social y privado. (Cuadro número 1).

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SOLICITUD Y REPORTE DEL RESULTADO DE CITOLOGIA CERVICAL Cuadro No. 1.

Continuación:
l IDENTIFICACION DE LA UNIDAD QUE REFIERE 1.-Entidad /Delegación: 2.-Jurisdicción: ____________________________________________ 3.-Municipio: ______________________________________________ 4.-Unidad Medica: __________________________________________ 5.- Institución: _____________________________________________ IV. RESULTADO DE CITOLOGIA CERVICAL 21.- Fecha de Interpretación 22.- Número citológico ___________________ 23.- Laboratorio: ____________ 24.- Características de la muestra Adecuada 25.- Diagnóstico citológico Neg. a cáncer (normal) Neg. con proc. inflamatorio Displasia leve (NIC 1) 26.- Hallazgos adicionales Imagen del VPH Imagen del virus herpes Chlamydia Subsecuente 27.- Repetir estudio limitada inadecuada

II IDENTIFICACION DE LA PACIENTE

7.-Edad:

8.-fecha nacimiento

6.-Entidad de nacimiento: ___________________________________ 9.-Nombre: _______________________________________________ 10.-Domicilio: _____________________________________________ 11.-Otro domicilio o referencia: _______________________________

Displasia moderada (NIC 2) Displasia grave (NIC 3) Cáncer in situ (NIC 3) Tricomonas Bacterias Hongos Si --------------

Cáncer invasor adenocarcinoma Maligno no espf Muestra mal fijada Otros No---------------

III ANTECEDENTES 12.- Citología: Primera vez Se ignora o mas de 3 años

13.-Situación ginecobstétrica Puerperio o postaborto Postmenopausia Uso de hormonales 14. Fe cha de la ultima regla 15.-A la exploración se observa Cuello aparentemente sano 16.-Utensilio con que tomó la muestra Espátula de Ayre modificada Cuello anormal Citobrush Erosión del cuello Hisopo Otros: DIU Embarazo actual Histerectomía Ninguno Tratamientos ginecobstétricos

28.- Motivo: Ausencia de cél. de metaplasia Ausencia de moco Ausencia cél. endocervicales 29.- RFC del Citó tecnólogo

Laminilla rota Frotis grueso Muestra con sangre

Muestra mal fijada Otros

30.-La muestra fue revisada por el patólogo Diagnostico del patólogo 31.-Observaciones 32.-Firma y RFC del patólogo

SI____

NO____

17.-Responsable de la toma citológica ____________________________ 18.-Fecha de toma de la muestra _________________________________ 19.- Factores de riesgo Inicio relaciones sexuales: Múltiples parejas sexuales: Antec. Infec. de transmisión sexual: Tabaquismo Si______ No_________

33.-Fecha de notificación de resultado a la paciente

20.-Cuenta con Cartilla Nacional de la Salud de la Mujer

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Adicionalmente se utiliza un registro de control interno en la unidad médica. Los datos contenidos en la libreta para dicho fin, son de tipo nominal, y permiten el seguimiento de pacientes con Cáncer cérvico uterino, contemplando los siguientes datos:

PROCEDIMIENTO PARA LA TOMA MUESTRA DE CITOLOGÍA CERVICAL:

Y MANEJO DE LA

Unidad Médica: No. Clave ISSEMYM Nombre Edad Fecha Diagnostico Nuevo Casos Control

El Papanicolaou requiere de efectuar un “raspado” del epitelio del cuello uterino, utilizando de preferencia un cepillo de cerdas finas o en su defecto, una espátula de madera. La toma de muestra para la citología cervical debe observar requisitos simples pero indispensables para lograr su máxima eficiencia diagnóstica, y esta integrado por 27 pasos:

1º.

Contar con personal capacitado, habiendo realizado una practica de prueba, bajo supervisión de personal autorizado y dejando un testimonio documentado. El personal que toma la muestra debe conocer la técnica. Pasar a la paciente al cubículo, explicarle el procedimiento para realizarse bajo conocimiento informado, con aceptación verbal; explicándole que mediante la colocación del espejo vaginal, se tomará una muestra de las células del cuello del útero, y las molestias que esto ocasiona no serán mayores a las de una exploración ginecológica. Llenar el formato: “Solicitud y reporte de resultados de citología cervical”, poniendo especial cuidado en que el registro de los datos se haga de manera adecuada. Anotar en el extremo izquierdo de la laminilla las iniciales o nombre de la paciente, número de clave, unidad y fecha de la toma. Solicitar a la paciente que se ponga la bata, se suba a la mesa de exploración y auxiliarla para que se coloque en posición ginecológica. Orientar la luz de la lámpara chicote de tal forma que permita visualizar el campo donde se hará la toma. Colocarse el cubre bocas y los guantes. Lubricar el espejo con solución fisiológica si la vagina está seca.

Continúa…

2º. 3º.

Mes y año: Diagnóstico Citología. Biopsia Gabinete Observaciones a resultados

4º.

5º. 6º.

7º. 8º. 9º.

10

10º.

Colocar el espejo vaginal cerrado en forma lateral, girándolo suavemente a posición horizontal para abrir las valvas y fijarlo cuando se visualice el cuello uterino. Limpiar el cuello con una gasa seca antes de tomar la muestra, en caso de existir secreción o sangre. Identificar el orificio cervical externo y la zona del ectocérvix que lo rodea. Efectuar la primera toma con el extremo irregular de la espátula de Ayre o el abate lenguas, recargándolo sobre el orifico cervical externo contactando la zona de transformación, realizando un raspado gentil en forma circular total, girando 360º Para obtener material del ectocérvix. Extender la muestra de células recogidas uniformemente en una sola dirección, dejando una capa fina en el tercio medio de la laminilla. Tomar la segunda muestra del endocérvix con el cepillo colector (citobrush), introducirlo a través del orificio cervical hasta que desaparezcan las cerdas, girándolo suavemente en forma circular total 360º alrededor de las paredes del canal endocervical, en el sentido de las manecillas del reloj. Extender cuidadosamente la muestra de células recogidas, en el tercio externo de la laminilla, presionando las cerdas y girando el cepillo en sentido contrario a las manecillas del reloj en capa delgada, para que se adhieran sobre la laminilla. Fijar la muestra con aerosol (cito spray), mediante rociado fino y uniforme a una distancia de 25 a 40 cm. Esperar a que seque y guardarla en la caja porta laminillas. Comunicar a la paciente que se ha concluido el procedimiento. Extraer ligeramente el espejo, cerrarlo, girarlo a la posición lateral y retirarlo. Solicitar a la paciente que baje de la mesa y se cambie.

21º.

Informar la fecha probable de entrega de resultados y proporcionar cita.

22º. La laminilla debe enviarse en forma inmediata al laboratorio, en caso 11º. 12º. 13º.
contrario, ésta debe mantenerse en un lugar fresco, seco y a temperatura ambiente.

23º. Informar a la paciente que en caso de ser necesaria una nueva
muestra, se le llamará a su domicilio.

24º. Preparar el equipo y el material para la siguiente paciente. 25º. Entregar en forma inmediata las laminillas al área de medicina
preventiva correspondiente.

26º. Por lo menos una vez a la semana, cerrar la caja con las laminillas, 14º.
colocar una etiqueta con los datos de identificación de la unidad médica, número de laminillas que contiene, la fecha. Y entregar las solicitudes y muestras de citología cervical al personal responsable del registro mensual y del envió al laboratorio correspondiente.

15º.

27º. El material desechable empleado deberá ser manejado de la misma
forma que en casa (las excretas, orina, flujo menstrual, toallas femeninas y condones, no se consideran residuos peligrosos biológico-infecciosos). Almacenándose en botes o bolsas de plástico de cualquier color excepto roja o amarilla. De acuerdo a las modificaciones a la NOM-087-ECOL-SSA1-2002 sobre manejo de RPBI. El adiestramiento en la técnica de toma de citología cervical debe estar incluido en las actividades obligadas del personal de salud que se encuentra en formación, especialmente quienes tendrán oportunidad de desarrollarse en el campo asistencial.

16º.

17º.

18º. 19º. 20º.

11

La aplicación de células correctamente sobre la laminilla, se debe realizar de la siguiente manera:

Tercio Interno o Izquierdo

Tercio Medio

Tercio Externo o derecho

1. Anotar en el extremo izquierdo de la laminilla las iniciales o nombre de la paciente, número de clave, unidad y fecha de la toma (con lápiz marcador con punta de carbón de tungsteno o de diamante o de tinta indeleble). 2. Efectuar la primera toma con el extremo irregular de la espátula de Ayre o el abate lenguas, recargándolo sobre el orifico cervical externo y girando 360 g. Para obtener material del ectocérvix. Extender la muestra uniformemente dejando una capa fina en el tercio medio de la laminilla, con movimientos circulares. 3. Tomar la segunda muestra del endocérvix con el cepillo colector (citobrush), introducirlo a través del orificio cervical hasta que desaparezcan las cerdas, girándolo suavemente varias veces (3 a 5), en el sentido de las manecillas del reloj. Extender la muestra en el tercio externo de la laminilla,

Ilustración de toma de muestra.
El procedimiento inventado por George N. Papanicolaou es de aplicación universal hoy en día, con ayuda de un especulo para exploración endovaginal y una espátula (1), y luego con un cepillo (2), se toma una muestra de células del cuello uterino para colocarla en el portaobjetos de un microscopio (3) en busca de un probable cáncer. La eficiencia de este método de detección es de 95%.

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presionando las cerdas y girando el cepillo en sentido contrario a las manecillas del reloj. Compañero médico es importante considerar los siguientes puntos: Contraindicaciones para la toma de muestra: • • • • Presencia de sangrado o hemorragia trasvaginal. La toma con cepillo colector esta contraindicada en la mujer embarazada o en aquellas con cervicitis severa y sólo se hará la toma en el exocérvix. En las mujeres con tumor visible del cuello no está indicada la citología cervical, debe enviarse inmediatamente a la clínica de displasia. En la mujer núbil deberá realizarse la citología cervical con los mismos indicadores de la norma, con previo consentimiento informado por escrito, procedimiento a realizar por el médico especialista, variando el cuidado de la técnica; se introducirá el material de toma de muestra (hisopo o espátula de Ayre), percibiendo a través del tacto el cuello uterino y se toma la muestra (exo-cervical).

f) Que el frotis no se extienda lo suficiente y quede grueso. g) Que la muestra se deje secar antes de fijarla. h) Que se use insuficiente o excesiva cantidad de fijador. i) Que la muestra contenga material inflamatorio relacionado con la menstruación o material purulento. Por ello, cuando existe sangre o exudado, es conveniente limpiar el cuello con una gasa antes de tomar la muestra.

Calidad de la muestra citológica: Para valorar si la muestra se tomó en forma adecuada se considerará la presencia en la laminilla de células endocervicales y exocervicales, ya que esto indica que la muestra fue tomada de la zona de transición o de la unión escamocilíndrica. • Control de calidad en la interpretación de la citología cervical: cada citotecnólogo revisa 40 laminillas por día, el 100% de las muestras reportadas por el citotecnólogo con anormalidades debe ser verificado por el médico patólogo. Del total de muestras interpretadas sin anormalidades citológicas, de un 2 a 10 % tomadas al azar deben ser verificadas por el médico patólogo.

Causas más frecuentes que impiden la toma de una muestra adecuada: a) Que la mujer se encuentre muy tensa y no coopere en la realización del estudio. b) Que el cuello uterino no se identifique. c) Que la muestra no se tome de la zona de transformación o de la unión escamocilíndrica. d) Que el material no sea completamente transferido a la laminilla. e) Que no exista suficiente desprendimiento de células epiteliales al tomar la muestra, o que se ejerza tanta presión que destruya el material.
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Los resultados del estudio citológico por lo general están listos para regresar con el personal de salud que tomó la muestra, en promedio de una o dos semanas. El proceso completo de detección citológica oportuna incluye la valoración del resultado de citología cervical por personal de salud calificado y la información de éstos y sus implicaciones e inicio de las intervenciones terapéuticas o de referencia correspondientes; el proceso debe completarse en un lapso no mayor a 30 días a partir de la toma de la muestra inicial para la citología.

Para que la citología cervical, como prueba de tamizaje, cumpla la función de detección y tratamiento oportuno de las lesiones cervicales, ésta debe realizarse periódicamente. Las mujeres sanas entre 25 y 64 años, a quienes nunca se les haya practicado el estudio, independientemente de su actividad sexual o núbil; deben ser sometidas a tamizaje durante 2 años consecutivos; si ambas citologías resultan negativas para lesiones neoplásicas del cérvix o para infección por VPH, el estudio de tamizaje se podrá realizar cada tres años. Cualquier mujer que suspenda los estudios por más de tres años, debe someterse a tamizaje durante 2 años consecutivos nuevamente, para garantizar la ausencia de lesiones en el epitelio cervical. Las mujeres con lesiones de bajo grado (displasia leve NIC 1) deberán someterse a exámenes anuales para conocer su evolución, y en las que se hayan demostrado lesiones de grado avanzado, deberán realizarse procedimientos de complementación diagnóstica como la colposcopía y la biopsia, para permitir las acciones de tratamiento y control. Debiendo ser referidas y/o atendidas en clínicas de displasia y/o segundo nivel de atención. Entre los factores que conducen a la insuficiencia en los programas de prevención y control del cáncer cervicouterino, se encuentra la ausencia de un estricto control de calidad, en la toma como en la interpretación de la citología, que involucra a la supervisión directa y al uso de indicadores.

Indicaciones para evitar falsos positivos o negativos en el resultado de la citología cervical: ü La mujer no debe someterse a la toma de muestra durante los días en los que presenta sangrado menstrual preferentemente y tampoco debe tener relaciones sexuales durante las 24.00 hrs. previas a la toma de la muestra, en caso de estar utilizando tratamientos cervicales tópicos (óvulos), éstos deben suspenderse durante una semana previa a la toma de muestra. El embarazo no es una contraindicación para la citología cervical, sin embargo es muy importante que se registre la presencia de gestación y preferentemente se detalle el tiempo de embarazo y cualquier otra información de importancia clínica en la solicitud del estudio que acompañará a la muestra de laboratorio. Recuerde que en la embarazada solo se realiza la toma de muestra de exocervix, nunca la de cepillo colector del endocervix. Es importante recordar que en los casos de histerectomía parcial o total, las pacientes deberán continuar con su vigilancia y control a través de la toma de Citologías Vaginales o Papanicolaou.

ü

ü

14

Clínica de Displasias:
CRITERIOS DE SEGUIMIENTO Y REFERENCIA: Es un centro especializado que cuenta con personal capacitado para detectar, diagnosticar y tratar enfermedades del cuello de la matriz, incluyendo el cáncer. Servicio que se encuentra ubicado dentro de un Hospital General o Unidad Oncológica, con un área física específica (sala de espera, sala de entrevista y sala de exploración). Equipo médico básico (colposcopio estereoscópico de alta resolución y unidad de electro cirugía de alta frecuencia), así como personal capacitado, donde se realiza el diagnóstico colposcópico y tratamiento conservador de las lesiones premalignas y malignas intraepiteliales del cérvix. Ahí se refiere a las pacientes, si su Papanicolaou reporta alguna anormalidad. También si se presenta sangrado anormal, es decir, fuera del periodo menstrual, o después de la relación sexual. En estas clínicas el médico realiza la colposcopía, que es cuando se observa directamente el cuello de la matriz utilizando un aparato llamado colposcopio (un microscopio que permite ver las lesiones directamente). Este estudio es muy efectivo y rápido. Localiza la lesión o parte enferma.

1. La paciente con reporte de citología cervical Clase III; moderada a severa, Clase IV y V, con apoyo de trabajo social para búsqueda de la paciente en su domicilio o lugar de trabajo. 2. Las pacientes con citología cervical e infección de virus de papiloma humano deben enviarse a una Clínica de Displasias en donde se llevara a cabo el estudio colposcópico. 3. Las pacientes con resultado citológico de displasia (NIC: 2,3), se transferirán a una clínica de displasias para su estudio por medio de colposcopía y cepillado endocervical, así como para su atención subsiguiente. 4. En las mujeres con tumor visible del cuello no está indicada la citología cervical, debe enviarse inmediatamente a la clínica de displasia. 5. En pacientes iniciales que ya tienen un diagnóstico de displasia o Cáncer. Las cuales fueron atendidas en Unidades Médicas diferentes a ISSEMYM del sector salud o privadas, deberán enviarse a la Clínica de Displasias correspondiente. 6. La referencia a ginecología, se hará en aquellos pacientes con falla o resistencia al tratamiento integral instituido por la presencia de erosión cervical con ectropión, la sospecha de infección por el virus del papiloma humano y los casos de SIDA, que deberán ser tratados inicialmente por la especialidad correspondiente.

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REPORTE DEL RESULTADO DE LA CITOLOGÍA CERVICAL . Una vez en el laboratorio, la muestra se somete a tinción y es revisada al microscopio por personal técnico y/o profesional (citotecnólogo o médico citólogo o citopatólogo), capacitado y calificado para identificar células anormales. El resultado del estudio citológico es descriptivo, y cuando George Papanicolaou en 1941 propuso por primera vez la evaluación citológica de células obtenidas del cérvix y vagina, como método para detectar cáncer cervical y sus precursores y en 1950 se universalizo para los estudios de citología cervical, también desarrollo el sistema de clasificación de los hallazgos de acuerdo con lo que se conocía en ese momento sobre las alteraciones celulares, categorizándolos en cinco clases: Clase I: Negativo a anormalidades celulares. (Normal) Clase II: Negativo a cambios celulares sugestivos de neoplasia, con cambios sugestivos de inflamación inespecífica. (Metaplasia). Clase III: Sospechoso por la presencia de cambios celulares atípicos no concluyentes de neoplasia. (Displasia leve NIC I, displasia moderada NIC 2, displasia grave NIC 3). Clase IV: Altamente (Carcinoma in situ). sospechoso de Carcinoma cervical.

Correlación de las clasificaciones para las lesiones preinvasoras y el cáncer in situ del cérvix:
Sistema Bethesda Normal Lesiones intraepiteliales; escamosas de bajo y de alto grado. Coilocitosis NIC II NIC III NIC I Displasia Leve Displasia Displasia severa y moderada cáncer in situ. Clase II Clase III Clase IV Clase V Inflamatorio sospechoso altamente Cáncer sospechoso invasor.

Richart Reagan Papanicolau

Normal Normal Clase I negativo

El sistema Bethesda separa a las lesiones de bajo grado no solo en lesiones por Virus del Papiloma Humano, sino también ASCUS O AGUS, las cuales son anomalías celulares o glandulares por cambios reactivos pero que cualitativamente no cumplen los criterios de lesión de bajo grado. Deben considerarse en el reporte de la citología los ASCUS y AGUS por las siguientes anotaciones: • • • • En las citologías se reportan menos del 5 %. 8 – 10 % progresan a NIC II y III o CA invasor. 53 % presentan regresión espontánea. En biopsia el 40 % serán NIC II o III.

Clase V: Carcinoma invasor del cérvix. Hallazgos adicionales: Imagen del virus del papiloma humano, imagen del virus del herpes, tricomonas, bacterias, hongos, otras alteraciones. Que asociadas a Clase II, deberán ser referidas a clínica de displasia y/o especialidad médica.

16

La Federación Internacional de Ginecobstetras propone el siguiente esquema de manejo de la citología anormal para estos casos:
Reporte

El resultado histopatológico es informado de la siguiente manera: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. Tejido de cérvix normal. Cervicitis aguda o crónica. Infección viral (herpes, papiloma humano) Displasia Leve (NIC 1). Displasia moderada (NIC 2). Displasia severa (NIC 3). Cáncer in situ (NIC 3). Cáncer microinvasor. Cáncer invasor. Adenocarcinoma (endocervical o endometrial) Sarcoma y otros tumores. Maligno no especificado. Insuficiente para diagnóstico.

INFLAMATORIO

ASCUS (Anomalías Celulares)

AGUS (Anomalías Glandulares)

Documentar, tratar la infección

REPETIR EN 3 A 6 MESES

Colposcopía y Biopsia

Normales x 3

Persistencia ASCUS

Persiste Cono / Biopsia ÷ LC

Escrutinio Normal.

Colposcopía mas Biopsia.

A nivel internacional se ha tratado de estandarizar el resultado de la citología con el sistema propuesto con Bethesda, debido a que parece obtener mejores resultados de detección oportuna que con las demás clasificaciones. Sabemos que en nuestra Institución existen unidades que cuentan con patólogos con dicho entrenamiento, pero en otras no. Por ello proponemos que por el momento puede ser factible seguir con la clasificación de Papanicolaou y que en un futuro no muy lejano, el centro oncológico brinde capacitación a citotecnólogos y patólogos en esta área, para que no ocurran falsos negativos y se pueda brindar una mejor atención como lo muestra el esquema arriba mencionado.

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En su caso el resultado colposcópico describirá las lesiones y serán notificadas como sigue: a. b. c. d. e. f. Sin alteraciones. Alteraciones inflamatorias inespecíficas. VPH. NIC. Neoplasia invasora. Otros (pólipos, quistes, fibromas, adenosis, etc.)

FLUJOGRAMA PARA DETECCIÓN Y DIAGNOSTICO.

Femenina con factores de riesgo.

Acude en condiciones para toma de muestra? Si Realizar toma de muestra para citología cervical.

No

Orientar y proporcionar cita.

Resultado; en menos de30 días. Clase II con VPH Clase III; moderada y severa, Clase IV y V.

No No

Se revisa, es normal?

Si

Si

Clase I, II, III (displasia leve; NIC 1 (sin VPH) realizar exudado cervicovaginal, dar tratamiento al proceso infeccioso e inflamatorio.

Referir a Ginecología y/o Clínica de Displasia, realizar censo nominal.

Clase III (displasia leve; NIC 1 (con VPH)

Repetir citilogía cerv. de 3 a 6 meses.

Se valora, es normal?

Si
Se valora, es normal? Repetir al año.

Si
Repetir cada 3 años.
18

PACIENTE CON CITOLOGÍAS DE DISPLASIAS, NIC 1-2-3 FLUJOGRAMA DE SOSPECHA DE CANCER CERVICOUTERINO.
Nivel primario de atención. Actividades de pesquisa = Detección de casos sospechosos y captación de grupos de riesgo. Colposcopía Cepillado Endocervical.

Colposcopía Satisfactoria Negativo (lesión) Cepillado Endocervical Pos

Colposcopía Satisfactoria Displasia (NIC 1-2-3)

Estrategia; intervención programática PAP cada 3 años en población femenina de 24-64 años, captación de mujeres con riesgo en programas básicos.

Por morbilidad: Mujeres con signos y síntomas sospechosos.

Colposcopía Satisfactoria Negativo (Lesión) Cepillado Endocervical Pos Conización o cilindro Control Anual Biopsia Positiva Biopsia Dirigida

Evaluación ginecológica Especuloscopia.

Biopsia Negativa

NIC 1, 2, 3

Cuello sano o lesión de aspecto benigno.

Cuello con lesión proliferativa, sangrante, friable.

Control en 6 meses

Tratamiento Conservador.

Toma de PAP convencional.

Sospecha clínica; neoplasia.

PAP negativo.

PAP positivo.

Control subsecuente, según normas.

Confirmación diagnóstica en nivel secundario (Clínica de Displasias).

Considerando la importancia de evitar la pérdida de pacientes potencialmente curables; se propone esta otra alternativa para el caso especifico de displasia leve, NIC I sin VPH: repetir citología de acuerdo con el tiempo propuesto, en caso de resultar nuevamente algún tipo de displasia con o sin presencia de VPH, enviar a clínica de displasias para estudio colposcópico. Se agrega este comentario para fines de su conocimiento, pero deben considerar los criterios de referencia a la clínica de displasia.

19

En pacientes reportadas en citología cervical como NIC I, displasia leve, con reporte de una infección cervicovaginal agregada, se recomienda el uso de los siguientes esquemas:
Etiología Cuadro Clínico Exploración física Tratamiento
Metronidazol 500 mg. C/12 hrs. 7 días V. O. Clindamicina 300 mg. C/12 hrs. 7 días V. O.

Etiología
Parasitarias: Tricomonas, enterobius vermicularis, Entamoeba histolytica.

Cuadro Clínico
Ardor, prurito, dispareunia, leucorrea profusa, amarillenta.

Exploración física
Secreción amarillenta, verdosa, espumosa; mucosa enrojecida, puede haber pequeñas erosiones en vagina y cervix, petequias.

Tratamiento
Metronidazol de 500 mg C/12 hrs por 7 días v.o. Metronidazol óvulos de 500 mg. Vaginal c/24 hrs, durante 10 días.

Vulvovaginitis Leucorrea, ardor, Secreción blanquecina inespecífica o dispaurenia y o amarillenta, fetida, infecciones disuria. eritema y edema bacterianas vulvar (porción inferior mixtas de vagina)

Clamidia

Leucorrea mucopurulenta

Gardenella

Secreción vaginal Vulva macerada Metronidazol 500 mg con olor a pescado, cuando la secreción C/12 hrs. 7 días V.O. poca irritación es profusa Clindamicina 300 mg vulvar o vaginal y C/12 hrs. 7 días V.O. prurito escaso

Cervix erosionado, con secreción mucopurulenta que cuando se limpia reaparece en el orificio cervical.

Doxiciclina 100 mg V.O. c/12 hrs 7 días. o Eritromicina 600 mg v.o. c/8 hrs 7 días.

Gonorrea

Secreción vaginal persistente, irritación local, períodos de remisión y exacerbación

Cervix engrosado, secreción abundante, areola periorificial, quistes de Nabot claros o con pus. Cuello puede estar hipertrofiado. Ectropión.

Penicilina procainica de 4.800 000 U.I. dosis única. Precedida de 1 gr de probenecid. V.O. Ciprofloxacino 250 a 500 mgr C/12 hrs 7 días.

En los casos que se reporten asociación con Infecciones de Vías Urinarias, se dará tratamiento de acuerdo al criterio etiológico del medico y normas terapéuticas establecidas. Siempre es importante instituir el tratamiento a la pareja, suspender tratamiento local durante menstruación y reanudar al término de esta, realizar examen de control (3-4 meses posteriores al tratamiento) con exudado cervicovaginal para evaluar curación, falla terapéutica o recaída.

Cándida albicans

Secreción espesa, blanquecinas, prurito intenso, ardor, aumento de leucorrea durante el coito.

Exudado cremoso, placas blanquecinas, adheridas a la mucosa, enrojecimiento de cuello, vagina y genitales externos.

Isoconazol óvulos 600 mgr, dosis única, vía vaginal. Ketoconazol 200 mg, C/12 hrs. 5 días. V.O. Itraconazol Cáp. 100 mg. v.o. C/24 hrs, 3 días.

20

ANEXO NO. I. ACCIONES A REALIZAR POR EL PERSONAL DE SALUD PARA MEJORAR LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD ü ü ü Ø Ø Ø Ø Informar a la población sobre la importancia de la enfermedad. La participación del servicio de medicina general, y/o enfermería es fundamental para lograr la cobertura de detección. El propósito es crear conciencia en las mujeres, los puntos fundamentales que deben comunicarse son: Realizarse periódicamente el estudio de “Papanicolau” cuando haya iniciado su vida sexual. Es indispensable que la población masculina sea educada en la importancia de su participación. Es conveniente educar a la población femenina. Información que se debe proporcionar a todas las pacientes con resultado de citología anormal, se les debe informar que el diagnóstico debe ser confirmado con otros estudios en la Clínica de Displasias. Después de estos estudios, podrá darse la información asertiva, por médicos tratantes del 2º y / o 3er nivel. Es muy importante que la paciente tenga la oportunidad de platicar ampliamente con su médico sobre las implicaciones de los resultados. La espera y la incertidumbre son la parte más difícil del diagnóstico y del tratamiento, la mayoría asume que un resultado anormal es igual a cáncer, por lo que es muy importante que se expliquen términos como el de lesión precursora y que procedimientos son necesarios para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento. información debe ser proporcionada con responsabilidad e interés hacia las pacientes. ü alto sentido de

ANEXOS

Ø

Ø En todos los casos, la paciente requiere apoyo psicosocial, esta

Alentar la demanda de atención medica oportuna, periódica y de alta calidad con fines de detección y en su caso de tratamiento, así como el consentimiento informado de las mujeres. Las actividades de educación deberán quedar registradas en la respectiva nota del expediente clínico

ü

21

ANEXO II: MEDIDAS A DESARROLLAR DERECHOHABIENTE EN RIESGO

POR

LA

PROPIA

ANEXO III: ACCIONES DE PROMOCIÓN Y FOMENTO A LA SALUD

Ø

Educación a la Derechohabiente, por medio de comunicación directa por el personal médico y de enfermería con el objeto de orientar a las mujeres sobre su responsabilidad en el autocuidado de su salud. Ø Realizarse la citología cervical; una ves cada 1 a 3 años en los grupos de edad de entre 25-64 años. Ø Acudir al Médico cuando sospeche de alguna enfermedad cervicovaginal. Corroborar el diagnóstico y Descartar el Virus del Papiloma Humano. Ø Evitar el uso de anticonceptivos hormonales, por más de 5 años; por cualquier vía. Ø Evitar toxicomanías, también del uso de tabaquismo. Ø Realizar la ingesta de frutas y verduras con alto contenido de vitaminas; A, C y E. Así como el uso de ácido fólico. Ø Realizar dentro del núcleo familiar educación para la salud, para evitar relaciones sexuales y el embarazo antes de los 18 años, y evitar tener múltiples parejas tanto la mujer como el varón, comunicándose el factor de riesgo de la enfermedad. Ø Evitar la multiparidad, mayor de V partos. Ø La paciente se debe dar la oportunidad de platicar ampliamente con su médico sobre las implicaciones de los resultados, para evitar la espera e incertidumbre con desinformación, sobre todo de un resultado anormal, lesión precursora y que procedimientos son necesarios para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento.

Se enfoca a la población en general y especialmente a las mujeres y sus parejas. Alentar la demanda de atención medica oportuna, periódica y de alta calidad con fines de detección y en su caso de tratamiento, garantizando la información suficiente de la usuaria acerca de lo que significa la intervención para la detección y/o tratamiento, así como el consentimiento informado de las mujeres, aunque no sea por escrito. Orientar a las mujeres sobre su responsabilidad en el autocuidado de su salud y a los varones sobre su participación en los factores de riesgo de la enfermedad. Continuar la comunicación con el sector educativo, especialmente de nivel medio y superior, para que el tema se trate en el ámbito de la educación formal. Invitar a las derechohabientes de diferentes centros laborales a organizar campañas intensivas y permanentes de detección oportuna de cáncer cérvico uterino. Alentar a la población susceptible a solicitar atención medica oportuna para toma de citología cervical, haciendo la invitación por medio de carteles, trípticos, y sobre todo con atención directa a las derechohabientes. Educación a la población masculina para una participación activa alentando y acompañando a la pareja para la toma de citología. Concientizar a la población tanto femenina como masculina, a mejorar sus relaciones considerando, a una sola pareja y/o adoptar las medidas preventivas de autocuidado, y las acciones higiénicas.

Ø

Ø

Ø

Ø

Ø

Ø Ø

22

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