SOLICITUD DE INGRESO DE PERSONAL CONTRATISTA

Fecha de solicitud: 7/26/2022

Fecha de inicio de trabajos: 7/26/2022

Fecha de finalización: 7/26/2022 Horario de trabajo: • Tarde: 04:00 - 06:00 horas

Empresa Contratista: G&S GROUP IMPORT Contratante: Cencosud Retail Peru SA

Responsable de la ejecución: Juver Sanchez Arimuya DNI: 09637310

Telefóno de contacto Fijo: Celular: 936536679

Contacto de Centenario: Juan Jose Lizarme Quispe Cargo: Supervisor de obras

Trabajo a realizar :(Brinde detalles acerca del trabajo):

Entregar materiales menores dentro de caseta de trabajo.

Ubicación del trabajo :(Brinde referencias, local, avenidas, etc):

Ambientes externos del Metro MINKA.

Trabajos de Alto Riesgo (marque si aplica alguno)

En Caliente En Altura X Eléctricos X

Espacios confinados Excavaciones Otros _________________________________

Declaro que el personal que a continuación, cuenta con el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR de pensión y salud) vigente durante todo
el tiempo de trabajo.
N° Apellidos Nombres DNI Cargo
1 Nakama Ramos Kenneth 49013498 Personal Logística/Chofer
2 Sanchez Arimuya Lenin Juver 09637310 Chofer
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Para ser llenado por Centenario:

Verificación de ingreso

Nombre y apellidos:
 DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ADJUNTAR EN LA SOLICITUD DE INGRESO

EMPRESA GRANDE / RIESGO ALTO CUMPLE OBSERVACIONES

Matriz de Identificación de Peligros, Evaluación de Riesgos y determinación de

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Controles (IPERC)
2 Política y objetivos en materia de Seguridad y Salud en el Trabajo.
3 Reglamento Interno de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente (SSOMA)
4 Plan de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente vigente.
5 Organigrama de la Empresa.
6 Listado del EPP a ser usado en el servicio contratado
7 Evidencia de capacitación al personal en temas de seguridad.
8 Currículo del Supervisor SSOMA o Prevencionista de Riesgos (Documentado)

9 Contrato de trabajo de todos los trabajadores en obra

Procedimiento del Trabajo Seguro / Instructivos de SSOMA de los servicios a

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realizar.

Listado de los productos químicos a utilizar, con sus respectivas hojas MSDS del
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fabricante

El último PDF de Seguro Complementarios de Trabajos de Riesgo (SCTR) en fisico

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y virtual

13 Plan de Contingencia

Currículo del personal que realizara trabajos de alto riesgo, adjuntando los
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respectivos certificados.

15 Certificado de Homologación

16 Indicadores de resultado de desempeño, de ser el caso

17 Registro de entrega de Equipos de Protección Personal

18 Certificación de maquinaria, equipos y materiales

Formatos de ATS, Registro de charla, CheckList de equipos y herramientas, Permiso

19 Estandar de Trabajo de Alto Riesgo, Hoja de atencion del asegurado emitido por su
aseguradora (SCTR). En fisico y virtual

20 Certificado de Inducción en fisico y virtual

Aptitud de los Exámenes médicos pre-ocupacionales del personal destacado a

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Centenario

22 Contrato u Orden de compra

23 Constancia de entrega del manual de estándares de contratista

EMPRESA GRANDE / RIESGO BAJO CUMPLE OBSERVACIONES

1 Matriz de Identificación de Peligros, Evaluación de Riesgos y determinación de

Controles (IPERC)
2 Reglamento Interno de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente (SSOMA)

3 Plan de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente vigente.

4 Organigrama de la Empresa.

5 Listado del EPP a ser usado en el servicio contratado

6 Evidencia de capacitación al personal en temas de seguridad.

7 Contrato de trabajo de todos los trabajadores en obra

8 Procedimientos / Instructivos de SSOMA de los servicios a realizar.

Listado de los productos químicos a utilizar, con sus respectivas hojas MSDS del
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fabricante

10 Contrato de trabajo de todos los trabajadores en obra

11 Certificado de Homologación

12 Certificado de Inducción en fisico y virtual

13 Contrato u Orden de compra

 14 Constancia de entrega del manual de estándares de contratista
Formatos de ATS, Registro de charla, CheckList de equipos y herramientas, Permiso
15 Estandar de Trabajo de Alto Riesgo, Hoja de atencion del asegurado emitido por su
aseguradora (SCTR). En fisico y virtual

PROHIBICIONES

1 Obstaculizar las rutas de evacuacion y la visibilidad de las señales de seguridad

2 Realizar o generar actos y condiciones inseguros, que puedan exponer la sefuridad de los colaboradores en general
3 Realizar trabajos no autorizados
4 Realizar trabajos bajo los efectos del alcohol, y/o drogas; ni fumar
5 Ingreso de armas a las instalaciones u oficinas de trabajo.