Código: SIG-EHS-F-067

FORMATO DE REVISIÓN DE DOCUMENTOS

Versión: 01
CONTRATISTA PERMANENTE
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NOMBRE DE LA EMPRESA CONTRATISTA: CONCAR S.A.

LUGAR DONDE DESARROLLARÁN LOS TRABAJOS: PLANTA 1, 2, 3

FECHA DE REVISIÓN:

USUARIO DE CSL: MAX ARAGONEZ / CARLOS CORDOVA

SUPERVISOR DE LA CONTRATISTA: DOUGLAS ROSALES DEL CARPIO / LUIS VASQUEZ GONZALES

PREVENCIONISTA/ RESPONSALE SST DE LA CONTRATISTA: JOSE ANTONIO ILDEFONSO TACSA

RESPONSABLE DE EHS DE LA REVISIÓN DE DOCUMENTOS: JENNYFER MIGUEL

I. REQUISITOS GENERALES DE LA EMPRESA CONTRATISTA: Colocar si cumple (√) o no cumple (X) con la documentación

1 Formato de Identificación de Aspectos y Evaluación de Impactos (IAEI).

2 Lista de trabajadores con sus nombres completos y puesto de trabajo

3 Constancia de acreditación por digesa de la clínica donde se realizaron los exámenes médicos.

4 Relación de maquinarias, equipos y herramientas a ser utilizadas.

5 Certificado de operatividad y registro de check list de maquinarias a ser utilizadas. En este punto se considerá también el certificado de los andamios a ser utilizados.
CV documentado del Prevencionista de Riesgos asignado al trabajo dentro de las instalaciones de Cerámica San Lorenzo S.A.C. donde certifique conocimientos y
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experiencia en temas de seguridad, salud y medio ambiente.
Declaración jurada de recepción del manual de gestión de seguridad y medio ambiente para contratistas y RISST de CSL S.A.C. (anexo N°1) – Firmado por el
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representante legal de la empresa, en señal de recepción.
8 Ficha de solicitud de atención médica de la Aseguradora con firma original del representante legal.

9 Descripción de funciones del prevencionista

II. REQUISITOS ESPECÍFICOS DE CADA PERSONAL DE LA EMPRESA CONTRATISTA: Colocar si cumple (√) o no cumple (X) con la documentación

1 Para personal nacional fotocopia del DNI, para personal extranjero residente en el país fotocopia de PTP o pasaporte con visa de negocios o carnet de extranjería.
Inscripción y vigencia del Seguro Regular de Salud - ESSALUD de cada trabajador. Formato R03 (Trabajadores Base de Cálculo Tributos y Aportes) emitido por la SUNAT, en caso
2 sea trabajador nuevo se requiere la Constancia de Alta del Trabajador expedida por la SUNAT (Datos de Seguridad Social). Si la empresa cuenta con personal por recibos por
honorarios (4ta Categoría), debe presentar el Formato R12 emitido por la SUNAT.
3 Seguro de Vida Ley de los trabajadores que tengan más de 4 años en planillas.

4 Vigencia del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo – Salud y Pensión, constancia de pago y documento expedido por la aseguradora.

5 Registro o constancia de Inducción General de Seguridad (realizada por la contratista en sus propias instalaciones).
6 Constancia de Inducción de seguridad específica (realizada por CSL)

7 Registro de recomendaciones de SST por parte de la contratista

8 Evidencia de entrega y registro de Capacitación en del Manual de gestión de seguridad y Medio Ambiente para contratistas a cargo de la empresa contratista.

9 Evidencia de entrega y registro de Capacitación en el RISST de CSL S.A.C y de la propia contratista

10 Evidencia de entrega y registro de Capacitación en la política de CSL S.A.C, de la propia contratista y otras políticas que aplique.
Certificados de Capacitación en trabajos de alto riesgo: altura, espacios confinados, caliente, eléctricos (de baja, mediana y alta tensión), izaje (grúas, montacargas, etc.),
excavaciones y zanjas, por una empresa externa, de manera que se pueda asegurar la calidad y seguridad del servicio por parte de la empresa Contratista comprendidos en el
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contrato con Cerámica San Lorenzo S.A.C. Si en caso no se tuviera dichos Certificados de Capacitación se puede presentar registros de la Capacitación en trabajos de alto riesgo
más el Certificado por una entidad externa del Capacitador en trabajos de alto riesgo.
Formato de identificación de peligros, evaluación riesgos y determinación de controles (IPERC) por puesto de trabajo y asociados a las actividades a realizar en CSL S.A.C.
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Considerar en la evaluación de riesgos los vehículos, conductores y peatones junto con su el registro de capacitación en su IPERC
13 Procedimientos de trabajo seguro y registro de capacitación en sus procedimientos de trabajo seguro.

14 Registro de entrega de los Equipos de Protección Personal (de acuerdo al IPERC y procedimientos).

Certificado de aptitud médica ocupacional vigente (Hoja de Apto del Examen Médico). De ser APTO con RESTRICCIÓN, ésta se deberá especificar en el certificado de aptitud
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médica. Si se tuviera alguna incertidumbre sobre ello, se puede comunicar al correo: mpachas@csl.com.pe o mrodriguez@csl.com.pe
ITE
APELLIDOS Y NOMBRES PUESTO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
M
SUPERVISOR DE PdRyGA
1 GOMEZ BENDEZU, EMERSON

TEC. ELECTRICISTA
2 CASTRO CAHUAPAZA, JORGE

TEC. DE AIRE
3 SILVA ORE, ALEXANDER ACONDICIONADO/REFRIGERAC
ION
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