Perlas del

HGAM
Dr. Rafael Alejandro Machorro Moreno
Jefe de servicio; Urgencias
Hospital General Ajusco Medio
Julio 2021
Alto flujo
Hipoxia
Fisiopatología
Incremento en el drive
respiratorio En SIRA, el flujo pico generado por
los pacientes tiende a ser de 30 a 40
L/min, pero puede llegar a 120
Distress respiratorio L/min
Diluye la FiO2 dada porque el aporte de
los dispositivos de bajo flujo es superado
y mezclado con aire ambiente
Hiperventilación
(hipocapnia) Por lo tanto el manejo debe dirigirse
a:
Aporte de oxígeno
P-SILI: Fatiga respiratoria Atenuación del estrés respiratorio
(hipercapnia)

Frat JP, Coudroy R et al; High-Flow nasal oxygen therapy and noninvasive ventilation in the management of acute hypoxemic
respiratory failure; Ann Transl Med; 2017; 5(14): 297
 Determinantes:
Aporte sin pérdida por fuga o mezcla
con aire ambiente
FiO2 CPAP
Incrementos en la PEEP han demostrado

pO2
mejoría en la PaFi (a mayor PEEP, mayor
PaFi)
BiPAP
Incrementos en la presión soporte
PEEP (presión inspiratoria e indirectamente
volumen tidal) no modifican PaFi

Frat JP, Coudroy R et al; High-Flow nasal oxygen therapy and noninvasive ventilation in the management of acute hypoxemic
respiratory failure; Ann Transl Med; 2017; 5(14): 297
Utilidad de las PNAF
Discreto efecto PEEP directamente
proporcional al flujo (resistencia en
la espiración)
Iniciar a flujo mayor y titular a la baja
siempre disminuyendo primero el FiO2
Requiere mantener boca cerrada
Disminuye el espacio muerto en
comparación con VMI y VMNI

Frat JP, Coudroy R et al; High-Flow nasal oxygen therapy and noninvasive ventilation in the management of acute hypoxemic
respiratory failure; Ann Transl Med; 2017; 5(14): 297
Aportan flujo de hasta 70 L/min (40 Disminución del trabajo respiratorio
L/min), superando el drive del (WOB) similar al logrado con CPAP
paciente (disminuye fatiga (menor al logrado con PS en BiPAP)
respiratoria)
Iniciar a flujo mayor y titular a la baja
Disminución del flujo pico
inspiratorio
Aportan mayor FiO2 Wash out del espacio muerto y
Mascarilla simple: 60% máximo retiro de CO2
Mascarilla reservorio: 70% máximo Hipocapnia
PNAF: 85% máximo
Confort y humidificación (mejores
que en VMNI); condiciones
similares a las alveolares

Frat JP, Coudroy R et al; High-Flow nasal oxygen therapy and noninvasive ventilation in the management of acute hypoxemic
respiratory failure; Ann Transl Med; 2017; 5(14): 297
En COVID-19…
Al comparar con intubación Sesgos:
temprana: Pacientes bajo intubación temprana:
Incremento en días libres de ventilador ¿Graves?
Disminución de la estancia en UCI
Sin diferencias en mortalidad

Mellado-Artigas R, Ferreyro BL et al; High-fow nasal oxygen in patients with COVID-19-associated acute respiratory failure; Crit
Care; 2021; 25:58
Mellado-Artigas R, Ferreyro BL et al; High-fow nasal oxygen in patients with COVID-19-associated acute respiratory failure; Crit
Care; 2021; 25:58
Recomendación
American College of Physicians: Disminución en mortalidad
Uso de PNAF sobre VMNI para falla
respiratoria aguda hipoxémica Disminución en neumonía
intrahospitalaria
Disminución en intubación

Incremento en confort

No modifica disnea ni duración de

estancia hospitalaria

Qaseem A, Etxeandia-Ikobaltzeta I et al; Appropriate Use of High-Flow Nasal Oxygen in Hospitalized Patients for Initial or Postextubation Management of
Acute Respiratory Failure: A Clinical Guideline From the American College of Physicians; Ann Intern Med; 2021; online
Pronación
Pronación Disminución de la compresión
pulmonar
Peso del mediastino, propio pulmón y
presión abdominal
Derivado del protocolo PROSEVA
Redistribución de la densidad pulmonar
SIRA moderado a severo (modelo del pulmón-esponja)
Estudiado ampliamente en Mejoría de la ventilación dorsal
poblaciones intubadas Área de mayor superficie
Usado frecuentemente en no Disminución del diferencial de presiones
intubados transpulmonares ventral y dorsal
Mejoría de la ventilación –
perfusión
El flujo de sangre no es dependiente de
gravedad, y sigue siendo mayor dorsal

Touchon F, Trigui Y et al; Awake prone positioning for hypoxaemic respiratory failure: past, COVID-19 and perspectives; Eur Respir Rev; 2021; 30: 210022
Touchon F, Trigui Y et al; Awake prone positioning for hypoxaemic respiratory failure: past, COVID-19 and perspectives; Eur Respir Rev; 2021; 30: 210022
Mejora la oxigenación
Poca evidencia del mantenimiento en
supino
Facilidad y pocos efectos adversos
En asociación a VMNI y PNAF puede
mejorar efectos
Poca evidencia sobre mortalidad e
intubación
Es tiempo dependiente
Más de 1 hr: menor ingreso a UCI, menor
intubación, menor duración en UCI

Touchon F, Trigui Y et al; Awake prone positioning for hypoxaemic respiratory failure: past, COVID-19 and perspectives; Eur Respir Rev; 2021; 30: 210022
Fazzini B, Fowler AJ, Zolfaghari P; Effectiveness of prone position in spontaneously breathing patients with COVID-19: A prospective cohort study; Journal
of the Intensive Care Society; 2021; 0(0): 1–4
Antibioticoterapia
 Imagen tomada de Insider online en: https://www.businessinsider.com/coronavirus-covid19-day-by-day-symptoms-patients-2020-2?r=MX&IR=T
Gouvea dos Santos W; Natural history of COVID-19 and current knowledge on treatment therapeutic options; Biomedicine & Pharmacotherapy; 2020;
129:1104932
Xu J, Yang X, Yang L et al; Clinical course and predictors of 60-day mortality in 239 critically ill patients with COVID-19: a multicenter retrospective study
from Wuhan, China; Critical Care; 2020; 24:394
Hu B, Huang S, Yin L; The cytokine storm and COVID-19; J Med Virol; 2021; 93:250–256
Sun X, Wang T, Cai D et al; Cytokine storm intervention in the early stages of COVID-19 pneumonia; Cytokine and Growth Factor Reviews; 2020; 53:38–
4239
Hu B, Huang S, Yin L; The cytokine storm and COVID-19; J Med Virol; 2021; 93:250–256
 Diagnóstico y hospitalización
Entre los 3 y 10 días (75% en día 8)
Estancia en hospital
Entre 3 y 10 días
Incrementa con la edad

Faes C, Abrams S et al; Time between Symptom Onset, Hospitalisation and Recovery or Death: Statistical Analysis of Belgian COVID-19 Patients; Int. J.
Environ. Res. Public Health; 2020; 17:7560
Faes C, Abrams S et al; Time between Symptom Onset, Hospitalisation and Recovery or Death: Statistical Analysis of Belgian COVID-19 Patients; Int. J.
Environ. Res. Public Health; 2020; 17:7560
Leucocitosis Presencia de cambios tóxicos
Neutrófilos hipersegmentados
Esperada en COVID Siempre considerar el uso de
Leucopenia esteroides como factor precipitante
Normal
Leucocitosis
Indicador de progresión
Linfopenia marcador temprano
Índice neutrófilo a linfocito predice
severidad

Salib C, Teruya-Feldstein J; Hypersegmented granulocytes and COVID-19 infection; Blood; 2020; 135:2196
Huang G, Kovalic AJ, Graber CJ; Prognostic Value of Leukocytosis and Lymphopenia for Coronavirus Disease Severity; Emerging Infectious Diseases; 2020;
8:1839-1841
Selim S; Leukocyte count in COVID-19: an important consideration; The Egyptian Journal of Bronchology; 2020; 14:43
Sayad B, Afshar ZM, Mansouri F et al; Leukocytosis and alteration of hemoglobin level in patients with severe COVID-19: Association of leukocytosis with
mortality; Health Sci Rep; 2020; 3:e194
Leucocitosis marcada y persistente
Predominantemente neutrofílica
Ocasionalmente monocítica
Revirtió una semana después de la
suspensión del esteroide
Asociada a linfopenia

John J; Leukocytosis during steroid therapy; Amer J Dis Child; 1966; 111:68-70
Frenkel A, Kachko E, Cohen K et al; Estimations of a degree of steroid induced leukocytosis in patients with acute infections; American Journal of
Emergency Medicine; 2018; 5:749-753
Procalcitonina
Precursor de la calcitonina Niveles elevados encontrados en
COVID
Sintetizado por células
parafoliculares C tiroideas Relacionados con severidad
Sintetizado por tejido extratiroideo La elevación se asocia con riesgo 5
en infecciones bacterianas veces incrementado de COVID
severo
Pero…
Elevación en 50% de pacientes
severos y 80% de críticos
Coinfección en 20% de severos y
50% de críticos

Hu R, Han C, Pei S et al; Procalcitonin levels in COVID-19 patients; International Journal of Antimicrobial Agents; 2020; 56: 106051
Hu R, Han C, Pei S et al; Procalcitonin levels in COVID-19 patients; International Journal of Antimicrobial Agents; 2020; 56: 106051
COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. Available at
https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/. Accessed 07.07.2021
No se recomienda el uso
rutinario de antibióticos

COVID-19 Rapid Guideline: Managing COVID-19. NICE Guideline. Available at https://www.nice.org.uk/guidance/ng191/resources/covid19-rapid-

guideline-managing-covid19-pdf-51035553326. Accessed 08.07.21
COVID-19 Clinical Management Living Guidance. World Health Organization. Available at https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-
clinical-2021-1. Accessed 07.07.21
COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. Available at
https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/. Accessed 07.07.2021
Broncoespasmo
Ramsahai JM, Hansbro PM, Warl PAB; Mechanisms and Management of Asthma Exacerbations; American Journal of Respiratory and Critical Care
Medicine 2019; 199:423-432
Esteroides
Efectivos en control de Sistémico
exacerbación aguda de asma Metilprednisolona 1mg/kg/día (unidosis
o fraccionada; vida media 12 a 36 hrs)
Dosis medias o altas
Prednisona 40 a 50mg VO cada 24 horas
Ciclos cortos reducen recidiva Inhalado
No hay mejor efecto con ciclos mayores
a 5 días Budesonide 1600 mcg/día
Presentación de nebulización: 250mcg
Esteroides inhalados en conjunto Presentación de inhalador: 200mcg
con sistémicos disminuyen recaídas Máximo 8 dosis al día

Alangari AA; Corticosteroids in the treatment of acute asthma; Annals of Thoracic Medicine; 2014; 9:187-193
Ramsahai JM, Hansbro PM, Warl PAB; Mechanisms and Management of Asthma Exacerbations; American Journal of Respiratory and Critical Care
Medicine 2019; 199:423-432
Pronación
Inspiración profunda con pausa inspiratoria
Terapia farmacológica:

Salazar R, Hallo A, Vasquez S et al; Decreased mortality in patients with severe bronchospasm associated with SARS-CoV-2: an alternative to invasive
mechanical ventilation; Cureus; 2020; e10822. DOI 10.7759/cureus.10822
Presentación
Adrenalina 1mg/1ml (o 1,000mg en 1,000ml, o 1g en 1,000ml, o 1:1,000)
Preparación
1ml adrenalina en 9ml de SS0.9% o SG5% (1mg en 10ml, o 1,000mg en 10,000ml, o 1g en 10,000ml, o 1:10,000)

Administrar:
0.03mg IV cada 8 horas: 0.3ml
0.3 a 0.5mg cada 20 minutos por 3 dosis máximo: 0.3 a 0.5ml: 3 a 5ml
Seguridad:
No causa hipotensión, isquemia cerebral o cardiaca aguda o mortalidad incrementada (poca evidencia)

Fergeson JE, Patel SS, Lockey RF; Acute asthma, prognosis, and treatment; J Allergy Clin Immunol; 2016; 139:438-447
Smith D, et al. Intravenous epinephrine in life-threatening asthma; Ann Emerg Med; 2003; 41:706–11
Salazar R, Hallo A, Vasquez S et al; Decreased mortality in patients with severe bronchospasm associated with SARS-CoV-2: an alternative to invasive
mechanical ventilation; Cureus; 2020; e10822. DOI 10.7759/cureus.10822
Conclusiones
Las PNAF pueden salvar vidas
Iniciar siempre a máximo flujo y al progresar brindar el beneficio del flujo sobre el del FiO2
¡Pronar, pronar, pronar!
A todos los que lo toleren y por el mayor tiempo que toleren
No todo es sobreinfección
No usar antibióticos como si fueran panditas
Respuesta inflamatoria por tormenta citocínica (fiebre, leucocitosis, deterioro respiratorio y
procalcitonina) cerca del día 10 esperada en COVID
Leucocitosis asociada al uso de esteroides
Los broncoespasmos matan; duro contra el muro:
Salbutamol 2 a 4 disparos cada 4 horas
Ipratropio 2 disparos cada 20 minutos por una hora y después cada 6 horas
MgSo4 2g IV para 20 min cada 8 horas
Esteroide sistémico + inhalado
Si todo lo demás falla: adrenalina IV
Configuración
inicial del
ventilador
Necesita
Talla del paciente Peso predicho por ARDSnet:
Peso real del paciente
Gasometría previa a la intubación (Talla – 152.4) x 0.91

+50 (hombres)
+45.5 (mujeres)
Sedación y relajación
Midazolam 150mg en 100cc SS En un hombre de 70kg:
0.9% Midazolam a 20 cc/hr (0.21 mg/kg/hr)
Iniciar a 0.2 mg/kg/hr Propofol a 21 cc/hr (50 mcg/kg/min)
Propofol al 1% sin diluir (1g en Cisatracurio a 21 cc/hr (2 mcg/kg/min)
100cc) Tramadol a 4 cc/hr
Iniciar a 50 mcg/kg/min
Cisatracurio 100mg en 250cc SS
0.9%
Iniciar a 2 mcg/kg/min
Tramadol 300mg en 100cc SS 0.9%
Para 24 hrs

Referencia: https://www.medicines.org.uk/emc
Ajuste inicial
Modo controlado por volumen Trigger (disparo)
2 cmH20 o 2 L/min
Volumen tidal de 4 a 8 ml/kg (ARDSnet)
Se recomienda iniciar a 6 y titular con base en presión Relación I:E
pico y pCO2 1:2 a 1:3
FR 20 a 35 rpm Modifica flujo y/o tiempo inspiratorio de forma indirecta
Titular para ajustar pCO2 y mantener pH 7.30 a 7.45
PEEP mayor a 5 (en SIRA usualmente debe ser Mantener:
mayor)
Entre mayor peso, mayor PEEP Presión pico menor a 35 cmH2O
Se titula por complianza Presión plateau (meseta) menor a 30 cmH20 (pausa
inspiratoria)
FiO2 100% Driving pressure menor a 15 cmH20 (plateau – PEEP)
Titular a la baja para alcanzar SatO2 88 a 95% y pO2
mayor a 55 a 80 mmHg
Si todo falla
Pide ayuda

Lentz S, Roginski MA, Montrief T et al; Initial emergency department mechanical ventilation strategies for COVID-19 hypoxemic respiratory failure and
ARDS; American Journal of Emergency Medicine; 2020; https://doi.org/10.1016/ j.ajem.2020.06.082
Kilickaya O, Gajic O; Initial ventilator settings for critically ill patients; Critical Care; 2013; 17:123
Criterios de
traslado
¿DUDAS?
Dr. Rafael Alejandro Machorro Moreno
drmachorro.interna@gmail.com
55 3455 9615