HABILIDADES DEL MEDICO DE FAMILIA

PARA EL DIAGNOSTICO DE LAS VAGINITIS INFECCIOSAS

PRUEBAS DE DIAGNOSTICO RAPIDAS EN LA CABECERA DEL PACIENTE POINT OF CARE TESTING (POCT)

CARLOS FERNANDEZ BENITEZ Medico Familia Centro Salud Laviana-Asturias

VULVOVAGINITIS / VAGINOSIS

No Infecciosas

Infecciosas

V. atrfica posmenopusica V. de contacto ( compresas, jabones , prendas intimas..) V. por cuerpos extraos Vaginitis por Candidas

Frecuentes

Infrecuentes

S. aureus Virus herpes simplex Virus del papiloma humano Enterobacterias Estreptococo B-hemoltico grupo A

I.T.S
Vaginitis por Tricomonas

Neoplasias genitales
Liquen plano etc

Vaginosis Bacteriana

Estreptococo B-hemoltico grupo B Haemophilus influenzae Oxiuros , etc

NECESIDAD DE TENER UN DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

Vaginitis por Trichomonas es una enfermedad de transmisin sexual
Descartar otras infecciones asociadas :Toma de muestra para N.gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis ,VPH .Serologia :VIH ,VHC,VHB,LUES Aconsejar medidas preventivas : uso de codon.

OTRAS PROBLEMTICAS Uso de frmacos durante la gestacin . Vaginosis bacteriana :Gestantes asintomaticas con riesgo elevado de parto prematuro. Asintomaticas previo aborto o Histerectoma 3

APROXIMACION CLINICA
VAGINOSIS
Caractersticas del Flujo vaginal

TRICOMONAS

CANDIDAS

blanco-grisceo delgado homogneo ,adherido pared 3 de 4 Criterios de AMSEL

purulento ,amarillo-verdoso blanquecino,grumoso espumoso, maloliente requesn hemorragias puntiformes cervicales

PRUEBAS DIAGNOSTICAS COMPLEMENTARIA

VAGINOSIS pH KOH 10 % (test de la aminas) Microscopia >4.5 olor pescado celulas guia pocos PMN NO VALORABLE => 7 TRICHOMONAS >4.5 olor +/tricomonas PMN POSITIVO CANDIDAS < 4.5 no olor Pseudohifas PMN POSITIVO

CULTIVO CRITERIOS DE NUGENT

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LA CLINICA TIENE UNA VALIDEZ LIMITADA PARA PREDECIR LA ETIOLOGIA

SOLO NOS QUEDA PARA PODER HACER UN CORRECTO DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

REALIZABLES EN LA EL pH VAGINAL ,
EL TEST DE LAS AMINAS ; EL USO DEL MICROSCOPIO EN LA CONSULTA SI SE POSEE CABECERA DEL PACIENTE Y DE RESULTADOS INMEDIATOS CON LOS QUE PODEMOS TENER UNA BUENA APROXIMACION DIAGNOSTICA EN LA CONSULTA

FACILES DE HACER LA EXTENSION PARA GRAM (Para realizar los criterios de NUGENT) EN LA CABECERA DEL PACIENTE TOMA DE MUESTRAS PARA EL CULTIVO NOS COMPLEMENTARAN LA PRESUNCION DIAGNOSTICA

HABILIDADES DEL MEDICO DE FAMILIA PARA EL DIAGNOSTICO DE LAS VAGINITIS INFECCIOSAS

HISTORIA CLINICA

EXPLORACION : ESPECULO VAGINAL

MEDICION pH VAGINAL TEST DE LAS AMINAS TOMA DE MUESTRAS :

TODAS A REALIZAR
EN LA CABECERA DEL PACIENTE

MEDIO STUART AMIES MEDIO DE DIAMOND ( ROIRON) EXTENSION PARA GRAM DE EXUDADO VAGINAL MICROSCOPIO : EXAMEN EN FRESCO CON SUERO FISIOLOGICO Y KOH 10 %

CARACTERISTICAS DEL FLUJO VAGINAL

Vaginitis por CANDIDAS : Blanquecino, grumoso , requesn

7

CARACTERISTICAS DEL FLUJO VAGINAL

Vaginitis por TRICOMONAS : Purulento ,amarillo-verdoso,espumoso,maloliente,

Hemorragias puntiformes cervicales 8

CARACTERISTICAS DEL FLUJO VAGINAL

Vaginosis BACTERIANA:
Blanco grisaceo delgado,homogeneo , pegado a la pared
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Medicin del pH Vaginal

SE UTILIZA TIRAS REACTIVAS QUE PUEDAN MEDIR VARIACIONES DE pH DE 0.5

ACILIT pH 0-6 MERCK

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Medicin del pH Vaginal

UNA VEZ EXTRAIDO EL ESPECULO SE INSERTA UNA TIRA DE MEDIDOR DE pH EN EL MATERIAL RECOGIDO EN LA RAMA INFERIOR

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Medicin del pH Vaginal si no se dispone de especulo vaginal

SI NO SE DISPONE DE ESPECULO VAGINAL SE INTRODUCE UNA TIRA DE INDICADOR DE pH

CON AYUDA DE LOS DEDOS DE LA MANO APROXIMADAMENTE 2 A 3 CM.EN LA VAGINA

DE LA PACIENTE EN SUS CARAS LATERALES

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Medicin del pH Vaginal

pH 13

VAGINOSIS >4.5

TRICHOMONAS >4.5

CANDIDAS < 4.5

TEST DE LAS AMINAS ( KOH 10 % )

SE AADEN VARIAS GOTAS DE KOH 10 % EN EL MATERIAL RECOGIDO

EN LA RAMA INFERIOR DEL ESPECULO VAGINAL 14

TEST de las aminas si no se dispone de especulo vaginal

SI NO SE DISPONE DE ESPECULO VAGINAL

SE TOMA UNA MUESTRA INTRODUCIENDO UNA TORUNDA EN LA VAGINA LUEGO SE HACE UNA EXTENSION SOBRE UN PORTA AL QUE SE LE AADE VARIAS GOTAS DE KOH 10 % 15

TEST DE LAS AMINAS ( KOH 10 % )

KOH 10 %

VAGINOSIS olor pescado

TRICHOMONAS olor +/-

CANDIDAS no olor

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UN OLOR A PESCADO CONSTITUYE UNA PRUEBA DEL OLOR POSITIVA

EXTENSION PARA

GRAM DEL EXUDADO VAGINAL

PARA REALIZAR EL TEST DE NUGENT (COORDINARSE CON MICROBIOLOGIA)

REALIZABLE EN ATENCION PRIMARIA

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PARA EL DIAGNOSTICO DE VAGINOSIS BACTERIANA

EL CULTIVO TIENE POCA UTILIDAD

YA QUE Gardnerella vaginalis ES MICROBIOTA VAGINAL

Utilizar los criterios de AMSEL o criterios de NUGENT

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CRITERIOS DE AMSEL CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE VAGINOSIS BACTERIANA 3 DE LOS 4 CRITERIOS 1 - 20 % DE CELULAS GUIA 2 - TEST DE LAS AMINAS POSITIVO 3 - pH VAGINAL > 4.5 4 - FLUJO VAGINAL BLANCO GRISACEO DELGADO HOMOGENEO , PEGADO A LA PARED

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GRAM DEL EXUDADO VAGINAL

CRITERIOS DE NUGENT PARA EL DIAGNOSTICO DE VAGINOSIS BACTERIANA:

0 puntos
1 a 3 puntos : Microbiota habitual 4 a 6 puntos : Estado intermedio ( Microbiota vaginal alterada ) 7 a 10 puntos : Tincin de Gram compatible con Vaginosis Bacteriana

10 puntos

20 % de celulas guia indicativo de Vaginosis bacteriana Independientemente de los criterios de Nugent

BACILOS GRAM VARIABLES PEQUEOS y BACILOS GRAM POSITIVOS Se hace una ESCALA de O a 10 puntos 0 = Muchos Gram positivos por campo . no B.Gran variables pequeos.No Gram negativos Curvos O = Muchos Gram positivos por campo .No bacilos Gram variables pequeos. No gram negativos curvos 10 =Elevado recuento de B.Gram variables pequeos y Gram negativos Curvos GRAN NEGATIVOS CURVOS

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RECOGIDAS DE MUESTRAS
SE REALIZAN TOMAS DE EXUDADO VAGINAL EN EL FONDO DE SACO VAGINAL POSTERIOR

1-Medio de transporte Stuart-Amies 2-Medio de transporte Diamond ( Roiron) 3-Extension para Gram. ( opcional si se utilizan los criterios de Amsel ) 21

QUE SE RESULTADOS PODEMOS ESPERAR

20 % de clulas gua indicativo de Vaginosis bacteriana independientemente de los Criterios de Nugent Puntuacin criterios de Nugent 1 a 3 puntos : Microbiota habitual 4 a 6 puntos: Estado intermedio 7 a 10 puntos: Tincin de Gram compatible con Vaginosis bacteriana

EXTENSION PARA GRAM (CRITERIOS DE NUGENT ) (opcional si se utiliza los criterios de Amsel )

Medio de Diamond ( Roiron) -Trichomonas vaginalis --Clulas gua ( coordinarse con el laboratorio de Microbiologa)

Medio de Stuart Amies

- CANDIDAS
- Otros

El Cultivo no vale para la Vaginosis Bacteriana, utilizar los criterios de AMSEL o criterios de NUGENT

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SI NO SE DISPONE DE ESPECULO

SI NO SE DISPONE DE ESPECULO VAGINAL

LAS TOMAS DE MUESTRAS SE PUEDE HACER INTRODUCIENDO LAS TORUNDAS

EN LA VAGINA , SEPARANDO MUY BIEN LOS LABIOS MENORES CON LOS DEDOS PARA QUE LA TORUNDA NO LOS ROCE 23

(1)Un pH elevado valorado aisladamente puede no tener una alta especificidad pues hay otras causas no infecciosa que
lo elevan : semen, sangre, moco cervical, duchas vaginales .. (2) Infeccin mixta : Candidiasis mas vaginosis bacteriana o tricomoniasis o ambas. Una candidiasis puede tener un pH elevado en presencia de otras causas no infecciosas que elevan el pH (3) pH elevado mas test de las aminas positivo es comparable a tres o mas de los criterios de AMMSEL

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MICROSPIO EN EL CENTRO DE SALUD

EXAMEN EN FRESCO
Con suero Fisiolgico y KOH 10 %

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EXAMEN EN FRESCO CON SUERO FISIOLOGICO

VAGINOSIS BACTERIANA Podemos ver en el EXAMEN EN FRESCO en la consulta : CELULAS GUIA . ACUMULOS DE COCOBACILOS DISMINUCION DE lactobacillus. POCOS PMN Por lo que puede hacerse una discriminacin similar como en una coloracin de GRAM ( Criterios de NUGENT )

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 QUE PODEMOS OBSERVAR EN UN EXAMEN EN FRESCO VAGINAL CON SUERO FISIOLOGICO ?

MICROBIOTA VAGINAL

MICROBIOTA VAGINAL

Clulas epiteliales. lactobacillus. Algn PMN

CELULAS GUIA

TRICOMONAS

CANDIDAS
Pocos PMN . No lactobacillus
Muchos PMN

Algn PMN

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EXAMEN EN FRESCO CON KOH 10 %

EL AADIDO DE KOH AL 10% A LA MUESTRA

DESTRUYE LOS ELEMENTOS CELULARES Y

FACILITA EL RECONOCIMIENTO DE LOS HONGOS

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 QUE PODEMOS OBSERVAR EN UN EXAMEN EN FRESCO VAGINAL CON KOH 10 % ?

MARAAS DE PSEUDOHIFAS

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UN 30 50 % DE LAS MUJERES INFECTADAS POR

HONGOS NO SON DETECTADOS POR

EL EXAMEN MICROSCOPICO DIRECTO

ANTE UN EXAMEN EN FRESCO NEGATIVO PARA CANDIDAS

SOLICITAREMOS UN CULTIVO
HAREMOS CULTIVO TAMBIEN ANTE UNA CANDIDIASIS VULVOVAGINAL RECURRENTE

CVVR
30

UN 30 % DE LAS MUJERES INFECTADAS POR

TRICOMONAS NO SON DETECTADAS

POR EL EXAMEN MICROSCOPICO DIRECTO

ANTE UN EXAMEN EN FRESCO NEGATIVO PARA TRICOMONAS

DEBERA SER CONFIRMADO CON UN CULTIVO

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EXAMEN MICROSCIPICO EN FRESCO

+ KOH 10 %

+ SUERO FISIOLOGICO

PSEUDOHISFAS

TRICOMONAS CELULAS GUIA POCOS PMN NO LACTOBACILLUS > 2 C.AMSEL(2) pH >4,5 o MUCHOS PMN

CANDIDAS

NO

SI

SI

NO

SI

NO

V. candidiasica TRATAR V. Trichomonas TRATAR (1)

NO
SI

pH >4,5
V. Bacteriana TRATAR
Gram

V. candidiasica CONSIDERAR TRATAR INFECCION MIXTA y/o CERVICITIS

Toma de muestras con torunda con medio de transporte Stuart-Amies y medio de Diamond TRATAMIENTO TRATAMIENTOEMPIRICO EMPIRICOA ALA LAESPERA ESPERADE DERESULTADOS RESULTADOS (1) ITS : Hacer cribado de otras ITS (2) Criterios de Amsel: 1-flujo grisceo ,delgado, homogneo. 2- 20% Clulas clave. 3- test aminas : olor pescado. 4-pH >4.5

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Otros mtodos diagnsticos Rpidos en la consulta

Vaginosis Bacteriana : Tarjetas de deteccin rpida de pH vaginal alto y Aminas (QuickVue/FemExam)

Tarjetas de deteccin rpida PIP (QuickVue Advance G.vaginalis TEST)

Test de deteccin rpida de altas concentracin de sialidasa (OSOM BVBLUE TEST)

Fciles de hacer en la Consulta

Tricomoniasis : Pruebas antignicas rpidas (XenoStrip-Tv y OSOM trichomonas rapid tets) Candidiasis : Pruebas antignicas rpidas (SavvychecK Vaginal Yeast test )

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Otros mtodos diagnsticos en la consulta de Atencin primaria

Vaginosis bacteriana : TARJETA DE DETECCION RAPIDA DE pH VAGINAL ALTO (>4.7) Y AMINAS (trimethylamine )

En dos minutos se tiene el resultado 34

Otros mtodos diagnsticos en la consulta de Atencin primaria

Vaginosis bacteriana :
TARJETA DE DETECCION RAPIDA PIP (prueba de deteccin de la actividad de la enzima prolina iminopeptidasa (PIP) de Gardnerella vaginalis de flujo vaginal en mujeres con sospecha de BV

UNA PRUEBA POSITIVA INDICA

LA PRESENCIA DE > 2x107 UFC de G.vaginalis

En 5 minutos o menos se tiene el resultado en el hisopo utilizado para obtener la muestra 35

Otros mtodos diagnsticos en la consulta de Atencin primaria

Vaginosis bacteriana : TEST DE DETECCION RAPIDA DE ALTA ACTIVIDAD DE SIALIDASA

RESULTADO POSITIVO COLOR VERDE O AZUL

RESULTADO NEGATIO COLOR AMARILLO

(ALTA ACTIVIDAD DE SIALIDASA)

(NORMAL ACTIVIDAD DE SIALIDASA)

Una alta actividad de sialidasa proporciona un diagnostico presuntivo de vaginosis bacteriana en conjuncin con otros signos y sntomas clnicos

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Otros mtodos diagnsticos en la consulta de Atencin primaria

tricomoniasis : inmunocromatografia de flujo capilar :, XenoStrip-TV

En menos de diez minutos se tiene el resultado 37

Otros mtodos diagnsticos en la consulta de Atencin primaria

tricomoniasis : inmunocromatografia de flujo capilar : OSOM trichomonas rapid test

En menos de diez minutos se tiene el resultado 38

Otros mtodos diagnsticos en la consulta de Atencin primaria

CANDIDIASIS : inmunocromatografia de flujo capilar : SavvycheckTM Rapid Vaginal Yeast Infection Test

Recoger muestra de las paredes de la vagina

Resultado en 10 minutos

Deteccin cualitativa de antigeno de Candida

positivo negativo

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VALOR EN LA CONSULTA DE OTROS METODOS DE DETECCION RAPIDA

FALTA EXPERIENCIA PARA DETERMINAR SU PAPEL EN LA CONSULTA Y

EN LA CLINICA

PUEDEN SER USADOS CON MINIMO ENTRENAMIENTO

DAN RESULTADOS RAPIDAMENTE

PUEDEN SER UTILES SI SE NECESITA UN DIAGNOSTICO RAPIDO EN LA CABECERA DEL

PACIENTE O DONDE NO HAY ACCESO A MICROSCOPIA Y CULTIVO

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