DIAGRAMA CAUSA EFECTO

Consiste en la representación de las causas en torno a un problema o

situación específica. Es específicamente útil en un ambiente de grupo o en
situaciones en las que se tienen pocos datos cuantitativos disponibles.
El diagrama de espina de pescado Permite analizar cualquier proceso o
sistema, desglosando todos los factores que lo componen de manera
jerárquica. Se puede utilizar para:
Analizar un problema
Analizar un nuevo diseño.
Mejorar los procesos
Mejorar la calidad
 Cómo hacer un diagrama de Ishikawa
 Para crear un diagrama de Ishikawa se debe seguir los siguientes pasos:
 Determine el problema (evento, efecto o situación) a analizar. Este
problema se coloca en la «cabeza del pez» y debe definirse lo más claro y
específico posible. A partir de la cabeza del pez se traza una línea recta que
representa la columna vertebral del diagrama de pescado y de donde
colocaremos las categorías para agrupar las causas.
 Definir las categorías para agrupar las causas. Las categorías a elegir
dependerá del tipo de problema a analizar. Lo más común es usar las 6M
(Materiales, Métodos, Maquinaria, Medio Ambiente, Mano de Obra y
Medición), pero se pueden utilizar otras.
 Estas categorías se conectarán con flechas a la columna vertebral del
diagrama.
 Realizar una lluvia de ideas sobre todas las causas posibles del problema. Se
debe responder a la pregunta «¿Por qué sucede esto?». Conforme se presentan
las ideas se deben colocar en las categorías que correspondan, conectados con
flechas. Las causas pueden escribirse en varios posiciones si se relacionan con
diferentes categorías.
 Debemos volver a preguntarnos «¿Por qué sucede esto?» sobre las causas
definidas en el punto anterior. Estas subcausas se colocaran como
ramificaciones de las causas de donde provienen.
 Continúa analizando «¿Por qué?» tanto como sea posible, para profundizar el
nivel de causas.
 Finalmente, el grupo debe determinar las soluciones a las causas más
importantes o las que afectan una mayor cantidad de categorías. Otros criterios
pueden ser el costo, tiempo o impacto de las posibles soluciones.
1. Diagrama de Ishikawa – Fallo en maquinaria
 En este ejemplo práctico veremos un diagrama de Ishikawa de
una empresa que tiene una línea de producción paralizada durante
tres turnos seguidos por un fallo en la maquinaria.
 El equipo del área de producción realizará un análisis de causa raíz
para solucionar el problema. Se ha determinado que las categorías
para clasificar las causas serán:
 Personas
 Procesos
 Controles
 Diseño
 Tecnología
 Medio Ambiente
De la verificación se determina que la máquina tiene múltiples
problemas de diseño. Estos problemas no fueron detectados ni
mitigados por los procesos de mantenimiento y también se obvió
informar algunas alertas mientras estaba en uso (sonidos extraños).
Cuando la máquina necesitaba ser reemplazada, varios problemas
complicaron el proceso y alargaron su funcionamiento
indebidamente. Cuando se solicitó apoyo al proveedor, no brindó un
soporte adecuado.
Finalmente, el diagrama de Ishikawa terminó así:
Dentro de las causas encontradas se estableció realizar las
siguientes medidas:
 Capacitar al personal de mantenimiento y operativo sobre detección
de fallas en equipos y procedimientos operativos.
 Establecer procedimientos estándar para las diferentes áreas que
guíen al personal al momento de realizar sus actividades.
 Revisar los procesos los requerimientos técnicos de las maquinarias y
del proveedor para actualizarlos según las nuevas tecnologías
vigentes y considerando la confiabilidad del proveedor.
 Establecer un Plan de Contingencias que defina los canales de
comunicación para diferentes situaciones.
 Trabajar en la cultura de prevención de tal forma que se establezcan
planes de mantenimiento preventivo que eviten fallas en los equipos.
PROBLEMA: Diagrama Causa Efecto – Incidente de seguridad

 Carlos va con algunos amigos, un día viernes después del trabajo, a un

bar. Cómo tiene trabajo pendiente, decide llevar la laptop de la
oficina a su casa para avanzar el fin de semana; sin embargo, no le
dió tiempo de guardarla en casa así que la llevó al bar. Al regresar a
casa, algo pasado de copas, se da cuenta que no tiene la laptop.
Llama al Bar, sin embargo le indican que no encontraron ninguna
laptop.
 El equipo tenía información importante y confidencial de la empresa.
Carlos reporta lo sucedido al área de sistemas recién el día lunes al
regresar del trabajo.
El equipo de seguridad de la información, decide realizar una investigación
a fin de establecer posibles soluciones a problemas de pérdida de
información. Establecen las siguientes categorías para realizar el análisis:
 Personal.
 Métodos y Procedimientos.
 Tecnología.
 Medio Ambiente.
La investigación del incidente encuentra la falta de políticas y
procedimientos para prevenir la pérdida de información. El análisis de la
causa raíz reveló deficiencias técnicas, como un cifrado débil, una
política de contraseña deficiente (la contraseña del equipo era 12345) y
la falta de tecnologías para el control remoto de los datos.
El diagrama causa efecto elaborado es el siguiente:
 Se tomaron las siguientes acciones de mejora:
 Se establecieron políticas y procedimientos de control de activos
tecnológicos.
 Implementación de una política de contraseña segura.
 Se instaló software confiable de antivirus, control y eliminación de
datos remotos (y encriptación de datos sensibles).