COLEGIO BÁSICO

PEOPLE HELP PEOPLE

PANGUIPULLI

Autorización y Compromiso

Yo, …………………………………………………………… Rut:………………………...

(Nombre y Apellidos)

Apoderado/a de …………………………………………………………, del

curso………
(Nombre y Apellidos estudiante)

Por lo tanto, en,………………………… con fecha …… de ……………….. de

20……
(Indicar Ciudad)

Doy mi consentimiento para que se realice el Proceso de Derivación a un

profesional

externo, a……………………………………………
(Indicar relación con el estudiante)

………………………………………………………………………………………………..
(Nombre Completo del Estudiante)

alumno de ………………………………………………………………………………….
(Curso y Establecimiento Educacional)

Finalmente autorizo que el Equipo de Convivencia Escolar tome las acciones

correspondientes en relación con el manual de convivencia vigente, y me
comprometo a apoyar las acciones necesarias para que el proceso se lleve a cabo
adecuadamente.

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Firma Profesional que da a conocer la Firma de la persona que autoriza

información y recibe la autorización

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