(Modelo posible) CONSENTIMIENTO INFORMADO

Doy mi consentimiento para realizar un proceso de evaluación

……………………………………………………………. Cuyo evaluador es………………………………….

Tal como se me explicó oralmente, el proceso tendrá una duracion de…………………, de………….
Hs, a realizarse en calle ………………………, en la ciudad de …………………………………………………,

Se me ha informado oralmente que el proceso consiste en …………………se me pedirá responder

preguntas en entrevista y se me administrarán instrumentos de evaluación pertinentes.

Se me ha informado que No habrá entrevista de devolución.

Por otra parte, se me ha explicado que se guardará confidencialidad de los datos obtenidos.
Así como también que los protocolos quedan a resguardo y propiedad del profesional
evaluador, nombre………………Matricula ……, y en el caso de que se desee tener acceso, solo lo
hará algún profesional idóneo, en el consultorio de
…………………………………………………………………………

Por todo lo que se me ha explicado en forma oral, presto mi conformidad/consentimiento para

participar en este proceso………………………………………………………, en el mes……………del año………;
y para que quede constancia de ello a continuación firmo este documento.

Firma

Aclaración

DNI:

Firma del Profesional:

Aclaración: