BOLETIN SMS búsqueda de las causas y factores

desencadenantes y no de los culpables, la

investigación ha dado un vuelco hacia el
estudio del “error humano” dentro de lo que se
conoce como “Factores humanos”.

MARZO Aquí se debe aclarar, que la investigación

tampoco debe focalizar en el error humano
como causa del accidente, ya que en ese caso

2014 sólo descubriríamos “DONDE” ocurrió el

mismo pero no “PORQUE” ocurrió.

Nuestra propuesta se centra en la toma de

conciencia por parte del personal que efectúa
tareas en las áreas de movimiento, de la
necesidad de estar atentos para descubrir las
posibles falencias, actos inseguros,
procedimientos inadecuados y/o riesgosos que
pueden desencadenar en incidentes o
accidentes.
Si se logra este objetivo y se generas dicha
conciencia, se habrá dado un gran paso hacia
la prevención.

Acción y reacción una Este es el camino que nos puede guiar hacia
un AUMENTO en el NIVEL de SEGURIDAD
ley física inalterable OPERACIONAL.

Acción Pero para esto es necesario:

Cuando el tema que se plantea es la - Descubrir las deficiencias que puedan

investigación de accidentes, normalmente la generar incidentes o accidentes. 
atención se centra en encontrar quién es el
culpable. (Porque para nuestra sociedad y su - Resolver aquellas que estén dentro de
forma de ver las cosas, siempre debe haber un nuestras posibilidades.
culpable) 
En la búsqueda de éste, la mayoría de las -Informar a los usuarios de aquellas no
veces, no se encuentran, por ese mismo resueltas.
motivo, las causas que ocasionaron los
mismos.  - Mantener un alto estado de atención durante
Según esta cultura, los accidentes ocurren, el período laboral al entorno operativo.
porque hay alguien ahí para generar su
producción. Alguien comete uno o varios
errores y desencadena o genera la cadena de
eventos que lleva al accidente.
La historia nos muestra implacable, la lista de
aquellos, los culpables de tal o cual accidente,
los responsables. Históricamente pocas veces
que se han descubierto las verdaderas causas.

La prevención de accidentes necesita de la

investigación como un aliado inseparable. Sin
ella, no se pueden generar los procedimientos
necesarios para evitar la recurrencia de las
situaciones que desencadenan en accidentes.
Es por esta razón, que en la actualidad, en la
 ACTO INSEGURO?
En definitiva:
- Aumentar nuestra “conciencia situacional”.
La premisa es la de instruir, en los temas
relacionados a la “seguridad operacional”.
La propuesta es la de generar una nueva
conciencia “SAFETY” en el personal
aeroportuario. Hasta aquí la propuesta y la
acción tomada.
Reacción
En el último mes se ha notado un aumento en
el registro de eventos e
Sin embargo, estos informes no nos muestran
que se hayan generado nuevos incidentes ni
nos hablan de accidentes. Tampoco han
aumentado los índices o coeficientes de
relación entre incidentes / accidentes
reportados y movimientos de aeronaves.
Simplemente hay más información disponible.
Ahora, se ha comenzado a recibir la
información para la cual se diseñó
originalmente el sistema, o sea, se están
recibiendo reportes de aquellas situaciones
que a juicio de quien genera la información,
podrían en algún momento afectar la
seguridad.
¿Cómo es posible que ocurra esto y porqué
aparece este cambio?
Desde que comenzara a dictarse el curso
PIARAM, en los aeropuertos tanto del interior
del país, como en Ezeiza, se ha notado este
gran cambio en la cantidad y calidad de la
información recibida.  con la violación.
Creemos que este es el logro alcanzado, al
modificar la conciencia situacional de gran
parte del personal operativo que participó de
los cursos. 
También al hecho de haber abierto el sistema
a los usuarios a través de una casilla de correo
electrónico propia y que permite el anonimato
total de quien emite la información, evitando
acciones punitivas sobre el informante o lo
informado.
Corolario:
Sólo se puede prevenir aquello que se
conoce. 
Si no se puede obtener información de lo que
ocurre en las áreas de movimiento, de su
problemática o de los hechos inseguros que
ocurren a diario, difícilmente se puedan
generar procedimientos de seguridad que los
contengan.
Existen dos tipos de situaciones inseguras a
ser analizadas: los “errores” y las
“violaciones”.
La noción de error aceptable es simple y
operativa: El problema no es el error en sí
mismo, sino sus consecuencias. En el contexto
operacional los errores que son atrapados a
tiempo no producen daño por lo tanto no
existen. 
Las medidas contra el error, incluyendo el
entrenamiento, no deben tender a evitar el
error sino más bien hacerlo visible y atraparlo
antes que produzca daños.
El error humano no es evitable, ya que es una
característica innata del ser humano, pero es
administrable, siempre y cuando se logre
sacarlo a la luz y atraparlo a tiempo.
En cuanto a la violación:
Se debe tener en claro que por ser ésta una
acción voluntaria, no puede aceptarse o
reconocerse como error.
Una característica propia del error, es que el
mismo es siempre involuntario, de lo contrario
se deberá catalogar como violación.
La simple existencia de la violación, demuestra
que se está vulnerando una barrera de
contención, procedimiento o directiva que
fuera creada originalmente, para evitar la
cadena de eventos que conlleva al accidente.
Por lo tanto nunca debe confundirse al “error”
¿Error o violación?