Diplomado – Desarrollo y Gestión

de la Cultura de Seguridad
Pasado y
Presente
DEL ERROR HUMANO
 EXPERTO LÍDER
De la comunidad de desarrollo y
gestión de la cultura de seguridad

Pablo Pinto
pablojpinto@gmail.com
Contacto: +51999302680
“ LA VIDA DEBE SER
UNA CONTINUA
EDUCACIÓN. ”
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 ENFOQUE CLÁSICO
ENFOQUE JUSTO

La solución es sancionar, La solución pasa por ENTENDER el error

procedimentar, vigilar y tecnificar y mejorar el SISTEMA

Fig. 42 Modificación de la gestión del error humano (basado en The Field Guide to Understanding
Human Error, Dekker, 2009)
Pasado Presente
El error humano es la Lo que llamamos "error humano" es
causa de los un síntoma de un problema más
problemas profundo
Pasado Presente
El error humano es una El comportamiento está
categoría separada de sistemáticamente relacionado
comportamiento, que hay con las características de las
que temer y combatir herramientas, las tareas y el
entorno operativo de las
personas
Pasado
El error humano es el
Presente
El error humano es información
objetivo; el sobre cómo las personas han
comportamiento de las aprendido a enfrentarse (con
personas es el problema éxito o no) a las
que debemos controlar complejidades y
contradicciones del trabajo
real
Pasado Presente
El error humano es un Un problema de error
problema sencillo. Una vez humano es al menos tan
implantados todos los complejo como la
sistemas, sólo hay que organización que
conseguir que la gente contribuye a crearlo
preste atención y cumpla
Pasado
Con procedimientos más
Presente
estrictos, cumplimiento, Si comprendemos mejor los
tecnología y supervisión, detalles del trabajo diario de las
podemos reducir el personas, podemos encontrar
problema del "error formas de mejorarlo
humano"
Pasado Presente
Podemos y debemos, Podemos, y debemos, mejorar la
conseguir cero errores, capacidad de recuperación de
cero accidentes nuestro personal y nuestra
organización
 SEGURIDAD – I SEGURIDAD – II
Reducir fallos Aumentar el éxito

Procedimiento, estandarización Aprende de lo que está pasando

Haz un molde, proteje el molde Mejora la capacidad de resiliencia
 SEGURIDAD I SEGURIDAD II

FUNCIÓN ÉXITOS ÉXITOS

VS TRABAJO
DIARIO

MAL
FUNCIONAMIENTO FALLA FALLA
 SISTEMA DE APOYO Y RESILIENCIA HUMANA:
Capacidad para anticipar, afrontar, recuperarse y aprender.
AYUDA A LAS PERSONAS A ÉXITO
SEGURIDAD I SEGURIDAD II
FACTORES QUE FACTORES PARA
DEBILITAN LA MANTENER LA SEGURIDAD
SEGURIDAD • Las cosas funcionan bien
• Acciones fallidas • Comprender la variación
• Riesgos humana
• Errores • Recursos limitados
INDIVIDUOS Y ERRORES EN EL ORGANIZACIÓN, SISTEMA, RECURSOS Y
ENFOQUE DESARROLLO EN EL ENFOQUE

• “Teoría de la mala manzana” • Varios factores que contribuyen a los

• “Encuentra el eslabón más débil y casos
• El aprendizaje es el principal objetivo de la
deséchalo”
investigación.
• Las fallas sistémicas latentes
• El error humano es el punto de partida
permanecen en el sistema para la mejora, no la conclusión

= ANTIGUO PENSAMIENTO = NUEVO PENSAMIENTO


Definición de seguridad
Principio de gestión de seguridad
Investigación de accidentes
Evaluación de riesgos
SEGURIDAD I
Que pocas cosas salgan mal
Reactivar, responder cuando algo sucede
o se categoriza como un riesgo
inaceptable
Los accidentes son causados por fallas y
mal funcionamiento. El propósito de una
investigación es identificar las causas
Los accidentes son causados por fallas y
mal funcionamiento. El propósito de una
investigación es identificar causas y
factores contribuyentes
SEGURIDAD II
Que tantas cosas como sea posible
salgan bien
Los seres humanos son vistos como un
recurso necesario para la flexibilidad y
resiliencia del sistema
Basicamente las cosas suceden de la
misma manera, independientemente del
resultado. El propósito de una
investigación es comprender cómo las
cosas suelen ir bien como base para
explicar cómo las cosas ocasionalmente
salen mal.
Comprender las condiciones en las que la
variabilidad del rendimiento puede
volverse difícil o imposible de monitorear
y controlar
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