7 8 9 11 13 14 15 16 17

D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA-

PERIMETRO EVALUACION
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD

Atención Inmediata del Recien Nacido

Atención Inmediata del Recien Nacido - RN con peso adecuado al nacer

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE H

12345678 A PESO 3.1 N

2 Encañada M PC
23 CNV 0 M TALLA 49 C
1-222-3 D F Hb R
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE H

A PESO N
M PC
M TALLA C
D F Hb R

Atención del RN en alojamiento Conjunto

Cuando el RN con estancia menor a las 48 horas

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO D

12345678 A PESO 3.1 N

2 Encañada M PC
23 CNV 1 M TALLA 49 C
1-222-3 D F Hb 14.5 R
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE H

A PESO N
M PC
M TALLA C
D F Hb R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE H
A PESO N
M PC
M TALLA C
D F Hb R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE H
12345678 A PESO N
2 Encañada M PC
23 1 M TALLA C
1-222-3 D F Hb R
 Cuando se realiza la actividad de tamizaje en un ambiente exclusivo
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE H

12345678 A PESO 3.1 N

2 Encañada M PC
23 2 M TALLA 49 C
1-222-3 D F Hb R

Dx de peso al nacer

Si durante uno de los controles de CRED en la Niña y Niño menor de

que se le suspendió la Lactancia Materna o recibe Lactancia Mixta se
Problema no especificado de la alimentación del recién nacido/Susp
 18 19 20 21 22
SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
P D R

A ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

N 1. Atención Inmediata del Recien Nacido P D R 99436

C 2. Contacto piel a piel P D R 99436.02
R 3. lactancia materna 1° hora P D R Z391
A ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N 1. Examen fisico RN normal P D R 99431

C 2. P D R
R 3. P D R

SOLO SI MEDICO LO
REALIZA
CHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _24_/_04_/_2007__ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

N 1. Atención del RN en alojamiento conjunto P D R 99460

C 2. Evaluación medica del RN P D R 99433
R 3. Hemoglobina P D R 85018
A ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ 1: Positivo
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
2: Negativo
N 1. Glucosa cuantitativa P D R 82947
C 2. Tamizaje de cardiopatia congétita P D R 1 94760 1: 1er examen
2: resultado
R 3. Tamizaje de catarata P D R 99431.02 indeterminado o
A ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________ sospechoso
N 1. Tamizaje de hipoacusia P D R 1 99431.01
C 2. Consejeria en Lactancia P D R 99401.03
R 3. Consejeria en cuidado del cordón umb. P D R 99401.04
A ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
N 1. Vacuna BCG P D R 90585
C 2. Vacuna HvB P D R 90744
R 3. P D R
1: 1er examen
2: resultado
indeterminado o
sospechoso
 1: 1er examen
2: resultado
indeterminado o
sospechoso
A ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

N 1. Tamizaje neonatal: toma de muestra P D R 1 36416

C 2. consejeria P D R 99401
R 3. P D R

Dx de peso para la edad gestacional

Punto de Corte Clasificación CIE10
< P10 Pequeño para la edad gestacional P051
(retraso intrauterino)
P10 a P90 Adecuado para la edad gestacional No se registra

> P90 Grande para la edad gestacional P081

(Macrosómico)

y Niño menor de 6 meses la mamá, papa o cuidador manifiesta

actancia Mixta se registra y por única vez con el código P929
cién nacido/Suspensión de la LME en el neonato y niño.
 1: 1er examen
2: resultado
ndeterminado o
sospechoso

1: 1er examen
2: resultado
ndeterminado o
sospechoso
 1: 1er examen
2: resultado
ndeterminado o
sospechoso
 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA EVALUACION ESTA- SER- D
PERIMETRO ANTROPOME
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y TRICA BLEC VICIO
ABDOMINAL HEMOGLOBI
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD NA

Paquete de Atención Integral RN (2-28 días) Normal - 1er CRED

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: __

12345678 A PESO 3.4 N N 1.

2 M PC
23 2 M TALL
C C 2.
A 50
1-222-3 D F Hb R R 3.
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: __

A PESO N N 1.
M PC
TALL
M A C C 2.
D F Hb R R 3.
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: __
A PESO N N 1.
M PC TALL
M A C C 2.
D F Hb R R 3.

Paquete de Atención Integral RN (2-28 días) Normal - 2do CRED

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: __

12345678 A PESO 3.6 N N 1.

2 M PC
7 M TALL
51 C C 2.
A
1-222-3 D F Hb R R 3.
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: __
A PESO N N 1.
M PC
M C C 2.
D F Hb R R 3.
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: __
A PESO N N 1.
M PC
M C C 2.
D F Hb R R 3.
*NOTA IMPORTANTE (N.T.S. 154): En casos excepcionales si es que el tamizaje neonatal metabólico, no ha sid
de lacasos
* En toma excepcionales,
de muestra de tamizaje: El en primer
si hay un neonato que control de CRED
es de otro a las 48 hs yy en
establecimiento queeltiene
segundo
SIS Ycontrol
QUE NO al HA
sétimo
SIDOd
los 28 días.

Paquete de Atención Integral RN (2-28 días) Normal - 3er CRED

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: __
 PES
12345678 A 3.7 N N 1.
O
2 M PC
14 TALL 52
M C C 2.
A
1-222-3 D F Hb R R 3.
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: __
PES
A N N 1.
M PC O
M C C 2.
D F Hb R R 3.

Paquete de Atención Integral RN (2-28 días) Normal - 4° CRED

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: __
PES
12345678 A 3.9 N N 1.
O
2 M PC
21 TALL 52
M C C 2.
A
1-222-3 D F Hb R R 3.
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: __
PES
A N N 1.
M PC O
TALL
M C C
A
D F Hb R R 3.
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: __
PES
A N N 1.
M PC O
M TALL C C 2.
A
D F Hb R R 3.
Visita domiciliaria al Recién Nacido (dentro de los 7 días de nacido):
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: __
PES
12345678 A N N 1.
O
2 M PC
4 TALL
M C C 2.
A
1-222-3 D F Hb R R 3.
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: __
PES
12345678 A N N 1.
O
2 M PC
4 TALL
M C C 2.
A
1-222-3 D F Hb R R 3.
 Nota: las consejerias pueden variar según la necesidad identificada
REGISTRO DE VISITA DOMICILIARIA EN EL RECIÉN NACIDO, SEGÚN PER
Ejemplo del registro de la visita domiciliaria realizado por un perso

Ejemplo del registro de la visita domiciliaria realizado por un profesiona

 Ejemplo del registro de la visita domiciliaria realizado dentro del periodo ne

ACTIVIDADES DE TELEMEDICINA

REGISTRO DE TELECONSULTA, TELEMONITOREO Y TELEORIENTACIÓN EN EL NEONATO

*NOTA IMPORTANTE: USAR LOS CODIGOS SEGUN ACTIVIDAD QUE CORRESPONDA; ASÍ COMO LAS CONSEJERÍAS QUE SE CONSID
TELEORIENTACIÓN: 99499.08
TELEMONITOREO: 99499.10
 19 20 21 22
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
P D R

O RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

Control de salud de rutina del niño P D R Z00.1

Atención integral de salud del niño: CRED neonatal P D R 1 99381.01

Consejeria en lactancia materna P D R 99401.03
O RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

Consejeria en cuidado de cordón umbilical P D R 99401.04

Plan de atención Integral P D R 1 C8002

Tamizaje neonatal metabólico: toma de muestra P D R 1 36416
O RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
Tamizaje en Salud Mental P D R 1 96150.01
Consejería en Salud Mental P D R 99402.09
P D R

O RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

Control de salud de rutina del niño P D R Z00.1

Atención integral de salud del niño: CRED neonatal P D R 2 99381.01

Consejeria en cuidado de cordón umbilical P D R 99401.04
O RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
Consejeria en lactancia materna P D R 99401.03
Tamizaje en Salud Mental P D R 2 96150.01
Consejería en Salud Mental P D R 99402.09
O RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
SE REGISTRA SI CUENTAS CON UN
Atencion Infantil Temprana P D R 1 99411.01 PARA LA ESTIMULACION TEMPRAN
Tamizaje neonatal metabólico: toma de muestra P D R 1 36416
P D R
al metabólico, no ha sido tomado a las 24 horas después del alta, se ha considerado las dos opciones
undo
SIS Ycontrol
QUE NO al HA
sétimo
SIDOdía.
TAMIZADO, también se puede realizar el Tamizaje neonatal metabólico hasta

O RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

 Control de salud de rutina del niño P D R Z00.1

Atención integral de salud del niño: CRED neonatal P D R 3 99381.01

Consejeria en higiene y cuidado del RN P D R 99401.1

O RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

Consejeria en lactancia materna P D R 99401.03

Tamizaje en Salud Mental P D R 3 96150.01

Consejería en Salud Mental P D R 99402.09

O RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

Control de salud de rutina del niño P D R Z00.1

Atención integral de salud del niño: CRED neonatal P D R 4 99381.01

Consejeria en higiene y cuidado del RN P D R 99401.1

O RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
Consejeria en lactancia materna P D R 99401.03
Atencion Infantil Temprana P D R 2 99411.01 SE REGISTRA SI CUENTAS CON UN
PARA LA ESTIMULACION TEMPRAN
Plan de Atención Integral P D R TA C8002
O RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
Tamizaje en Salud Mental P D R 4 96150.01
Consejería en Salud Mental P D R 99404
P D R

O RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

Visita domiciliaria al recien nacido 99502

anamnesis y Examen fisico del RN normal 99431

Consejería en Lactancia Materna Exclusiva. P D R 99401.03

O RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

Consejería de identificación de signos de alarma 99401.08

Visita familiar integral P D R 1 C0011

P D R
dad identificada en el recién nacido.
O, SEGÚN PERSONAL QUE ATIENDE:
o por un personal de salud no profesional

Ya no se coloca

un profesional de la salud
 Ya no se coloca

o del periodo neonatal, por un profesional de la salud

EL NEONATO

NSEJERÍAS QUE SE CONSIDERE NECESARIO:

E REGISTRA SI CUENTAS CON UN LUGAR APROPIADO
ARA LA ESTIMULACION TEMPRANA
E REGISTRA SI CUENTAS CON UN LUGAR APROPIADO
ARA LA ESTIMULACION TEMPRANA
Ya no se coloca
Ya no se coloca
 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓS
PERIMETRO ANTROPOME
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y TRICA BLEC VICIO Y/O
ABDOMINAL HEMOGLOBI
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD NA

Paquete de Atención Integral RN (2-28 días) Normal - 1er CRED

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ___

12345678 A PESO 3.4 N N 1.

2 M PC
23 2 M TALL
C C 2.
A 50
1-222-3 D F Hb R R 3.
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ___

A PESO N N 1.
M PC
TALL
M A C C 2.
D F Hb R R 3.
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ___
A PESO N N 1.
M PC TALL
M A C C 2.
D F Hb R R 3.

Paquete de Atención Integral RN (2-28 días) Normal - 2er CRED

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ___

12345678 A PESO 3.6 N N 1.

2 M PC
7 M TALL
51 C C 2.
A
1-222-3 D F Hb R R 3.
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ___
A PESO N N 1.
M PC
M C C 2.
D F Hb R R 3.
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ___
A PESO N N 1.
M PC
M C C 2.
D F Hb R R 3.

Paquete de Atención Integral RN (2-28 días) Normal - 3er CRED

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ___
PES
12345678 A O 3.7 N N 1.
2 M PC
14 TALL
M
A 52
C C 2.
 14

1-222-3 D F Hb R R 3.
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ___
PES
A N N 1.
M PC O
M C C 2.
D F Hb R R 3.

Paquete de Atención Integral RN (2-28 días) Normal - 4° CRED

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ___
12345678 A PESO 3.9 N N 1.
2 M PC
21 M TALL
52 C C 2.
A
1-222-3 D F Hb R R 3.
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ___
A PESO N N 1.
M PC
TALL
M C C
A
D Hb R R 3.
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ___
A PESO N N 1.
M PC
TALL
M A C C 2.
D F Hb R R 3.
Visita domiciliaria al Recién Nacido (dentro de los 7 días de nacido):
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ___
PES
12345678 A N N 1.
O
2 M PC
4 TALL
M C C 2.
A
1-222-3 D F Hb R R 3.
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ___
PES
12345678 A N N 1.
O
2 M PC
4 TALL
M C C 2.
A
1-222-3 D Hb R R 3.
 Nota: las consejerias pueden variar según la necesidad identific

REGISTRO DE VISITA DOMICILIARIA EN EL RECIÉN NACIDO, SEGÚN PER

Ejemplo del registro de la visita domiciliaria realizado por un profesional

Ejemplo del registro de la visita domiciliaria realizado dentro del periodo neo
ACTIVIDADES DE TELEMEDICINA

REGISTRO DE TELECONSULTA, TELEMONITOREO Y TELEORIENTACIÓN EN EL NEONATO

*NOTA IMPORTANTE: USAR LOS CODIGOS SEGUN ACTIVIDAD QUE CORRESPONDA; ASÍ COMO LAS CONSEJERÍAS QUE SE CONSID
TELEORIENTACIÓN: 99499.08
TELEMONITOREO: 99499.10
 19 20 21 22
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
P D R

O RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

Control de salud de rutina del niño P D R Z00.1

Atención integral de salud del niño: CRED
P D R 1 99381.01
neonatal
Consejeria en cuidado de cordón umbilical P D R 99401.04
O RESULTADO DE Hb: _____/____/________(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

Consejeria en lactancia materna P D R 99401.03

Tamizaje neonatal metabólico: toma de
P D R 1 36416
muestra
Plan de atención Integral P D R 1 C8002
O RESULTADO DE Hb: _____/____/________(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
Tamizaje en Salud Mental P D R 1 96150.01
Consejería en Salud Mental P D R 99402.09
P D R

O RESULTADO DE Hb: _____/____/________(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

Control de salud de rutina del niño P D R Z00.1

Atención integral de salud del niño: CRED
P D R 2 99381.01
neonatal
Consejeria en cuidado de cordón umbilical P D R 99401.04
O RESULTADO DE Hb: _____/____/________(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
Consejeria en lactancia materna P D R 99401.03
Tamizaje en Salud Mental P D R 2 96150.01
Consejería en Salud Mental P D R 99402.09
O RESULTADO DE Hb: _____/____/________(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
SE REGISTRA SI CUENTAS CON UN LUGAR AP
Atencion Infantil Temprana P D R 1 99411.01 PARA LA ESTIMULACION TEMPRANA
consejeria en higiene del RN y cuidados en e 99401.10
D

O RESULTADO DE Hb: _____/____/________(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

Control de salud de rutina del niño P D R Z00.1

Atención integral de salud del niño: CRED

P D R 3 99381.01
neonatal
 Consejeria en higiene y cuidado del RN P D R 99401.1
O RESULTADO DE Hb: _____/____/________(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

Consejeria en lactancia materna P D R 99401.03

Tamizaje en Salud Mental P D R 3 96150.01

Consejería en Salud Mental P D R 99402.09

O RESULTADO DE Hb: _____/____/________(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

Control de salud de rutina del niño P D R Z00.1
Atención integral de salud del niño: CRED
P D R 4 99381.01
neonatal
Consejeria en higiene y cuidado del RN P D R 99401.1
O RESULTADO DE Hb: _____/____/________(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
Tamizaje en Salud Mental P D R 4 96150.01

Consejería en Salud Mental P D R 99404

Atencion Infantil Temprana P D R 2 99411.01 SE REGISTRA SI CUENTAS CON UN LUGAR AP

O RESULTADO DE Hb: _____/____/________(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________PARA LA ESTIMULACION TEMPRANA
Plan de Atención Integral P D R TA C8002

P D R
P D R

O RESULTADO DE Hb: _____/____/________(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

Visita domiciliaria al recien nacido 99502

anamnesis y Examen fisico del RN normal 99431

Consejería en Lactancia Materna Exclusiva. P D R 99401.03

O RESULTADO DE Hb: _____/____/________(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
Consejería de identificación de signos de
99401.08
alarma

Visita familiar integral P D R 1 C0011

P D R
necesidad identificada en el recién nacido.

DO, SEGÚN PERSONAL QUE ATIENDE:

un profesional de la salud

Ya no se coloca

o del periodo neonatal, por un profesional de la salud

EL NEONATO

ONSEJERÍAS QUE SE CONSIDERE NECESARIO:

CUENTAS CON UN LUGAR APROPIADO
ULACION TEMPRANA
CUENTAS CON UN LUGAR APROPIADO
ULACION TEMPRANA
Ya no se coloca
 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB 1 LAB 2 LAB 3 CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

Paquete de Atención Integral niño/niña menor de 1 año (29 días, 1-11 meses) - 1er CRED
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2021 _
12345678 A PESO 4.2 N N 1. Control de salud de rutina del niño P D R Z001
2 M PC
23 1 M TALLA 53.7 C C 2. Atención integral de salud del niño: CRED < 1 año P D R 1 99381
1-222-3 D F Pab Hb R R 3. Tamizaje del desarrollo P D R 96110
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Consejeria en lactancia materna P D R 1 99401.03
M PC
M TALLA C C 2. Tamizaje en Salud Mental P D R 1 96150.01
D F Pab Hb R R 3. Consejería en Salud Mental P D R 99402.09
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Atencion Infantil Temprana P D R 1 99411.01
M PC
M C C 2. Plan de atención Integral P D R 1 C8002
D F Pab Hb R R 3. P D R
 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB 1 LAB 2 LAB 3 CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

Paquete de Atención Integral niño/niña menor de 1 año (29 días, 1-11 meses) - 6° CRED
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _23_/_10_/_2021__ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2021_
12345678 A PESO 7.2 N N 1. Control de salud de rutina del niño P D R Z00.1
2 M PC
23 6 M TALLA 61.3 C C 2. Atención integral de salud del niño: CRED < 1 P D R 6 99381
1-222-3 D F Pab Hb 13.1 R R 3. Tamizaje del desarrollo P D R 96110
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Administración de suplemento P D R TA 99199.17
M PC
M TALLA C C 2. Administración de Vitamina A P D R VA1 99199.27
D F Pab Hb R R 3. Dosaje de Hemoglobina P D R 85018
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Dosaje de Hemoglobina P D R 1 85018
M PC
M TALLA C C 2. Suspensión de la LME P D R P929
D F Pab Hb R R 3. Tamizaje en Salud Mental P D R 6 96150.01
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Consejería en Salud Mental P D R 99402.09
M PC
M TALLA C C 2. Administración de suplemento P D R SF1 99199.17
D F Pab Hb R R 3. Consejería en Alimentacion Saludable P D R 1 99403.01
 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC.DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
ANTROPOMET
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y RICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB 1 LAB 2 LAB 3 CIE / CPT
ABDOMINA
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD L HEMOGLOBIN P D R
A
Paquete de Atención Integral niño/niña de 1 año - 1er CRED
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2021 _
12345678 A PESO 10.6 N N 1. Control de salud de rutina del niño P D R Z001
2 M PC
23 1 M TALLA 74 C C 2. Atención integral de salud del niño: CRED 1 a 4 P D R 1 99382
años
1-222-3 D F Pab Hb 14.2 R R 3. Tamizaje del desarrollo P D R 96110
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Administración de vitamina A P D R VA1 99199.27
M PC
M TALLA C C 2. Administración de Suplemento P D R TA 99199.17
D F Pab Hb R R 3. Consejería en Alimentacion Saludable P D R 1 85018
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Dosaje de Hemoglobina P D R 99403.01
M PC
M C C 2. Dosaje de Hemoglobina P P R 1 99403.01
D F Pab Hb R R 3. Atencion Infantil Temprana P P R 1 99411.02
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Plan de Atención Integral P D R 1 C8002
M PC
M C C 2. Tamizaje en Salud Mental P D R 1 96150.01
D F Pab Hb R R 3. Consejería en Salud Mental P D R 99402.09
 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC.DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB 1 LAB 2 LAB 3 CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

Paquete de Atención Integral niño/niña de 2 años - 1er CRED

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIA GOMEZ PEREZ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _23_/_04_/_2021__ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2019 _
12345678 A PESO 13.6 N N 1. Control de salud de rutina del niño P D R Z001
2 M PC
23 2 M TALLA 81 C C 2. Atención integral de salud del niño: CRED 1 a 4 P D R 1 99382
años
1-222-3 D F Pab Hb 14.6 R R 3. Tamizaje del desarrollo P D R 96110
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Administración de Vitamina A P D R VA1 99199.27
M PC
M TALLA C C 2. Dosaje de Hemoglobina P D R 85018
D F Pab Hb R R 3. Dosaje de Hemoglobina P D R 1 85018
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Administración de Suplemento P D R SF1 99199.17
M PC
M TALLA C C 2. Consejería Alimentacion Saludable P D R 1 99403.01
D F Pab Hb R R 3. Examen de parasitosis (seriado de heces x 3 muestra P D R 87177.01
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Test graham P D R 1 87178
M PC
M TALLA C C 2. Profilaxis Antiparasitaria P D R 1 99199.28
D F Pab Hb R R 3. Tamizaje en Salud Mental P D R 1 96150.01
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Consejería en Salud Mental P D R 99402.09
M PC
M TALLA C C 2. Atencion Infantil Temprana P D R 1 99411.02
D F Pab Hb R R 3. Plan de Atención Integral P D R 1 C8002
 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
PERIMETRO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETR BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB 1 LAB 2 LAB 3 CIE / CPT
ICA
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

Paquete de Atención Integral niño/niña de 3 años - 1er CRED

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: GLORIA CASAS DIAZ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2018 _
12345678 A PESO 14.6 N N 1. Control de salud de rutina del niño P D R Z00.1
2 M PC Atención integral de salud del niño: CRED 1 a 4
23 3 M TALLA 82.2 C C 2.
años
P D R 1 99382
1-222-3 D F Pab Hb 14.2 R R 3. Tamizaje del desarrollo P D R 96110
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Dosaje de Hemoglobina P D R 85018
M PC
M TALLA C C 2. Dosaje de Hemoglobina P D R 85018
D F Pab Hb R R 3. Administración de Vitamina A P D R VA1 99199.27
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Administración de suplemento P D R SF1 99199.17
M PC
M Talla C C 2. Consejería en Alimentacion Saludable P D R 1 99403.01
D F Pab Hb R R 3. Examen de parasitosis (seriado de heces x 3 mues P D R 87177.01
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Test graham P D R 87178
M PC
M Talla C C 2. Profilaxis Antiparasitaria P D R 1 99199.28
D F Pab Hb R R 3. Plan de Atención Integral P D R 1 C8002
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Tamizaje en Salud Mental P D R 1 96150.01
M PC
M TALLA C C 2. Consejería en Salud Mental P D R 99402.09
D F Pab Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Examen de Ojos y de la Visión P D R N Z010
M PC
M TALLA C C 2. Determinación de la agudeza visual P D R 20 20 99173
D F Pab Hb R R 3. P D R
 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
ANTROPOMETRI
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y CA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB 1 LAB 2 LAB 3 CIE / CPT
ABDOMINAL
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD HEMOGLOBINA P D R
Paquete de Atención Integral niño/niña de 4 años - 1er CRED
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
12345678 A PESO 16 N N 1. Control de salud de rutina del niño P D R Z00.1
2 M PC
23 4 M TALLA 84.9 C C 2. Atención integral de salud del niño: CRED 1 a 4 años P D R 1 99382

1-222-3 D F Pab Hb 14.1 R R 3. Tamizaje del desarrollo P D R 96110

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Dosaje de Hemoglobina P D R 85018
M PC
M TALLA C C 2. Dosaje de Hemoglobina P D R 1 85018
D F Pab Hb R R 3. Administración de suplemento P D R SF1 99199.17
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Administración de Vitamina A P D R VA1 99199.27
M PC
M TALLA C C 2. Consejería en Alimentacion Saludable P D R 1 99403.01
D F Pab Hb R R 3. Tamizaje en Salud Mental P D R 1 96150.01
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Consejería en Salud Mental P D R 99402.09
M PC
M C C 2. Examen de parasitosis (seriado de heces x 3 muestras P D R 87177.01
D F Pab Hb R R 3. Test graham P D R 87178
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Profilaxis Antiparasitaria P D R 1 99199.28
M PC
M C C 2. Plan de Atención Integral P D R 1 C8002
D F Pab Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Examen de Ojos y de la Visión P D R N Z010
M PC
M C C 2. Determinación de la agudeza visual P D R 20 20 99173
D F Pab Hb R R 3. P D R
 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB 1 LAB 2 LAB 3 CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

Paquete de Atención Integral niño/niña de 5-11 años - 1er CRED

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _
12345678 A PESO 18.2 N N 1. Control de salud de rutina del niño P D R Z002
2 M PC
23 5 M TALLA 109.4 C C 2. Atención integral de salud del niño: CRED 5 a 11 añ P D R 1 99383
1-222-3 D F Pab Hb 14.8 R R 3. Tamizaje del desarrollo P D R 96110
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Dosaje de Hemoglobina P D R 85018
M PC
M TALLA C C 2. Dosaje de Hemoglobina P D R 1 85018
D F Pab Hb R R 3. Consejería Alimentacion Saludable P D R 1 99403.01
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Examen de parasitosis (seriado de heces x 3 muestr P D R 87177.01
M PC
M TALLA C C 2. Test graham P D R 87178
D F Pab Hb R R 3. Profilaxis Antiparasitaria P D R 1 99199.28
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Examen de Ojos y de la Visión P D R N Z010
M PC
M TALLA C C 2. Determinación de la agudeza visual P D R 20 20 99173
D F Pab Hb R R 3. Plan de Atención Integral P D R 1 C8002
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Tamizaje en Salud Mental P D R 1 96150.01
M PC
M TALLA C C 2. Consejería en Salud Mental P D R 99402.09
D F Pab Hb R R 3. P D R
 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
PERIMETRO EVALUACION
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETR BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
EDAD LAB.
ICA
ABDOMINAL
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD HEMOGLOBINA P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2021 _
Atención integral de salud del niño: MENOR DE 1
12345678 A PESO 3.4 N N 1. AÑO P D R 99381
2 Encañada M PC Problemas relacionados con la dieta y hábitos
23 2 M TALLA 50 C C 2. alimentarios inapropiados. (Alimentación P D R Z72,4
complementaria inadecuada)
1-222-3 D F Hb R R 3. Teleconsulta P D R 99499.01
MODELOS DE HIS D
1. ETAPA
1.1. CUANDO EL NIÑO O NIÑA NECES

1.2. Telemonitore
1.3. Teleorientació
1.4. NIÑOS CON PRO
S DE HIS DE TELEMONITOREO
1. ETAPA DE VIDA NIÑO
ÑO O NIÑA NECESITE DE UN MONITOREO O SEGUIMIENTO

CUANDO EL NIÑO NO ACUDIO AL CONTROL,

LA MADRE O TUTOR PARA PREGUNTAR ESTA
PACIENTE Y CITAR PARA SU CONTROL

SE COLOCA DE ACUERDO A LA EDAD DEL NIÑO:

99381.01: Atención Integral de Salud del niño - CRED Ne
99381: Atención Integral de Salud del Niño- CRED menor
99382: Atención Integral de Salud del Niño- CRED de 1 a
99383: Atención Integral de Salud del NiñoCRED de 5 a 1

Telemonitoreo a niños con anemia:

 SE COLOCA LA CLASIFICACION
DE ANEMIA
LEV: LEVE
MOD: MODERADA
SEV: SEVERA

Teleorientación a niños sin anemia:

SE COLOCA:
99199.17 Administracion de sulfato ferroso/ hier
polimaltosado
99199.19 Administracion de micronutrientes
NIÑOS CON PROBLEMAS NUTRICIONALES
ACUDIO AL CONTROL, SE LLAMA A
ARA PREGUNTAR ESTADO DEL
A SU CONTROL

DEL NIÑO:
del niño - CRED Neonato
l Niño- CRED menor de 1 año
l Niño- CRED de 1 a 4 años
l NiñoCRED de 5 a 11 años.
LA CLASIFICACION

ERADA
A

sulfato ferroso/ hierro

micronutrientes
 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

Consejería a Traves de Visita Domiciliaria

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

12345678 A PESO N N 1. Consulta para atención y supervición de la salud

de otros niños o lactantes sanos P D R Z762
2 Encañada M PC
23 5 M TALLA C C 2. Consejería Integral P D R 2 99401
80 Combayo F Pab
1-222-3 D Hb R R 3. Visita Domiciliaria P D R 2 99344

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R PAN
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

Sesión Demostrativa

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

12345678 A PESO N N 1. Sesion Demostrativa P D R ALI C0010

2 Encañada M PC
23 7 M TALLA C C 2. P D R MN
80 Combayo F Pab
1-222-3 D Hb R R 3. P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R