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2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2020 SEPTIEMBRE DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R 1° 2° 3°

13 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: (*)FECHA DE NACIMIENTO: FUR:

##### A PESO N N 1) P D R
M PC
M TALLA C C 2) P D R

D F Pab Hb R R 3) P D R

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AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE 2019 2020 ##
ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20 FECHA DE ÚLTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP Registrar el nombre del TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO. Si no se cuenta con el dato, se registra
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Centro Poblado. Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO (CONTROL). la fecha de la primera ecografía.
(*) Opcional