LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFO
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACI
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Activida
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVIC

7 8 9 11 13 14 15 16 17
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA-
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: XXXXXXXXXXXXXXXXXX (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
 M TALLA C
F Pab
D Hb R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: XXXXXXXXXXXXXXXXXX (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO 59 N
M PC
M TALLA 1.56 C
F Pab
D Hb 14.1 R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION D

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU

2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL A

3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL A

(*) Opcional
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

RIO DE SALUD
NOLOGIAS DE LA INFORMACION
ON DE LA INFORMACION

ión y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI

18 19 20 21 22
SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/______
N 1. P D R 1

C 2. P D R 1

R 3. P D R 1
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. P D R

C 2. P D R

R 3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. P D R

C 2. P D R

R 3 P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. P D R

C 2. P D R

R 3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. P D R

C 2. P D R

R 3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. P D R

C 2. P D R
 C 2. P D R

R 3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. P D R

C 2. P D R

R 3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. P D R

C 2. P D R

R 3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. P D R

C 2. P D R

R 3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. P D R

C 2. P D R

R 3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. P D R

C 2. P D R

R 3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. P D R

C 2. P D R

R 3. P D R

ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20

PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.

PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO.

PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO (CONTROL).

 LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFO
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACI
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Activida
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVIC

301613
7 8 9 11 13 14 15 16 17
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA-
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: XXXXXXXXXXXXXXXXXX (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

XXXXXXX A PESO 59 N
XXXXXXX M PC
XXXXXXX 29 M TALLA 1.56 C
XXXXXXX F Pab
GESTANTE D Hb 14.1 R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
 M TALLA C
F Pab
D Hb R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: XXXXXXXXXXXXXXXXXX (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

XXXXXXX A PESO 59 N
XXXXXXX M PC
XXXXXXX 29 M TALLA 1.56 C
XXXXXXX F Pab
GESTANTE D Hb 14.1 R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: XXXXXXXXXXXXXXXXXX (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

XXXXXXX A PESO 59 N
XXXXXXX M PC
XXXXXXX 29 M TALLA 1.56 C
XXXXXXX F Pab
GESTANTE D Hb 14.1 R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION D

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU

2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL A

3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL A

(*) Opcional
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

RIO DE SALUD
NOLOGIAS DE LA INFORMACION
ON DE LA INFORMACION

ión y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

301613 DNI

18 19 20 21 22
SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: 30/01/2022
Supervisión de embarazo con riesgo 11 semanas
N 1. P D R 1 Z3591
Plan de parto
C 2. P D R 1 U1692
Dosaje de hemoglobina
R 3. P D R 1 85018
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. Tamizaje de Violencia P D R 96150.01

C 2. Violencia física P D R R456

R 3. Gestante con peso normal P D R IMC Z006

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. Suplementación de ácido fólico (hasta las 13 semanas) P D R 1 59401.03

C 2. Consejería nutricional P D R 1 99403.01

R 3 Toma de PAP P D R 88141

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. Consejería preventiva en factores de riesgo para el cáncer P D R 1 99402.08

C 2. Tamizaje de Bacteriuria Asintomática P D R RN 81002

R 3. Consejería Pre Test para VIH P D R 1 99401.33

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
Anticuerpos; HIV-1 y HIV-2, análisis único (Tamizaje de VIH
N 1.
prueba rapida) P D R RN 86703

C 2. Consejería Post Test para VIH No Reactivo P D R 1 99401.34

Anticuerpo treponema pallidum Tamizaje para Sífilis, prueba
R 3.
rápida P D R RN 86780
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. Detección de anticuerpos para Hepatitis B prueba rápida P D R RN 87342

C 2. Consejería/Orientación en prevención de ITS, VIH, Hepatitis P D R 1 99402.05

 C 2. Consejería/Orientación en prevención de ITS, VIH, Hepatitis P D R 1 99402.05

R 3. Examen clínico de mama P D R N 99386.03

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: 30/01/2022
N 1. Supervisión de embarazo normal de 33 semanas P D R 5 Z3593

C 2. Adecuada ganacia de peso P D R Z006

R 3. Consejería nutricional P D R 5 99403.01

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. Tamizaje de Proteinuria P D R RN 82044

C 2. Tamizaje de Bacteriuria Asintomática P D R RN 81002

R 3. Consejería Pre Test para VIH P D R 2 99401.33

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
. Anticuerpos; HIV-1 y HIV-2, análisis único (Tamizaje de VIH prueba
N 1. rapida) P D R RN 86703

C 2. Consejería Post Test para VIH No Reactivo P D R 2 99401.34

R 3. Anticuerpo treponema pallidum Tamizaje para Sífilis, prueba rápida P D R RP 86780

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. Consejería/Orientación en prevención de ITS, VIH, Hepatitis P D R 2 99402.05

C 2. P D R

R 3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: 30/01/2022
N 1. Supervisión de embarazo con riesgo de 30 semanas P D R 6 Z3592

C 2. Dosaje de Hemoglobina P D R 3 85018

R 3. Suplementación de Sulfato ferroso P D R 6 59401.04

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. Consejería nutricional P D R 6 99403

C 2. Adecuada ganacia de peso P D R Z006

R 3. P D R

ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20

PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.

PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO.

PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO (CONTROL).

 LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFO
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACI
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Activida
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVIC

301613
7 8 9 11 13 14 15 16 17
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA-
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: XXXXXXXXXXXXXXXXXX (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

XXXXXXX A PESO 59 N
XXXXXXX M PC
XXXXXXX 29 M TALLA 1.56 C
XXXXXXX F Pab
GESTANTE D Hb R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: XXXXXXXXXXXXXXXXXX (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

XXXXXXX A PESO 59 N
XXXXXXX M PC
XXXXXXX 29 M TALLA 1.56 C
XXXXXXX F Pab
PUERPERA D Hb 14.1 R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: XXXXXXXXXXXXXXXXXX (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

XXXXXXX A PESO 59 N
XXXXXXX M PC
XXXXXXX 29 M TALLA 1.56 C
XXXXXXX F Pab
PUERPERA D Hb 14.1 R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
 M TALLA C
F Pab
D Hb R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: XXXXXXXXXXXXXXXXXX (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

XXXXXXX A PESO 59 N
XXXXXXX M PC
XXXXXXX 29 M TALLA 1.56 C
XXXXXXX F Pab
GESTANTE D Hb 14.1 R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: XXXXXXXXXXXXXXXXXX (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

XXXXXXX A PESO 59 N
XXXXXXX M PC
XXXXXXX 29 M TALLA 1.56 C
XXXXXXX F Pab
GESTANTE D Hb 14.1 R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: XXXXXXXXXXXXXXXXXX (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

XXXXXXX A PESO 59 N
XXXXXXX M PC
XXXXXXX 29 M TALLA 1.56 C
XXXXXXX F Pab
PUERPERA D Hb 14.1 R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION D

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU

2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL A

3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL A

(*) Opcional
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

RIO DE SALUD
NOLOGIAS DE LA INFORMACION
ON DE LA INFORMACION

ión y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

301613 DNI

18 19 20 21 22
SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: 30/01/2022
N 1. Supervisión de embarazo con riesgo de 32 semanas P D R 7 TA Z3593

C 2. Adecuada ganancia de peso P D R Z006

R 3. Consejería nutricional P D R 6 99403.01

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. Suplementación de Sulfato ferroso P D R 6 59401.04

C 2. P D R

R 3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. Atención postparto Control de puérpera P D R 1 59430

C 2. Suplementación de Sulfato ferroso P D R TA 59401.04

R 3 Plan de parto P D R TA U1692

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. Consejería nutricional P D R 7 99403.01

C 2. Dosaje de hemoglobina P D R 4 85018

R 3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. Atención postparto Control de puérpera P D R 2 59430

C 2. Dosaje de hemoglobina P D R 4 85018

R 3. Inserción de Implante P D R 1 11975

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. Atención en planificación Familiar y SSR P D R 99208

C 2. Consejería/Orientación en PF P D R 1 99402.04
 C 2. Consejería/Orientación en PF P D R 1 99402.04
Gonzales Carranza
R 3. Cesárea incluyendo atención postparto P Karina:
D R 59515
Tdx D ó R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: 30/11/2021
N 1. Psicoprofilaxis Obstétrica P D R 1 99412.02

C 2. Teleorientación Síncrona P D R 99499.08

R 3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: 30/11/2021
N 1. Supervisión de embarazo con riesgo P D R 2 Z359

C 2. Visita Familiar Integral P D R 1 C0011

R 3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. Visita domiciliaria para evaluación postnatal y seguimiento P D R 1 99501

C 2. P D R

R 3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. P D R

C 2. P D R

R 3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. P D R

C 2. P D R

R 3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. P D R

C 2. P D R

R 3. P D R

ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20

PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.

PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO.

PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO (CONTROL).

 LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFO
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACI
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Activida
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVIC

301612
7 8 9 11 13 14 15 16 17
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA-
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: XXXXXXXXXXXXXX (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

XXXXXXX A PESO N
XXXXXXX M PC
XXXXXXX 25 M TALLA C
XXXXXXX F Pab
D Hb R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: XXXXXXXXXXXXXX (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

XXXXXXX A PESO N
XXXXXXX M PC
XXXXXXX 25 M TALLA C
XXXXXXX F Pab
D Hb R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
 M TALLA C
F Pab
D Hb R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: XXXXXXXXXXXXXXXXXX (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

DNI A PESO N
XXXXXXX M PC
XXXXXXX 25 M TALLA C
XXXXXXX F Pab
D Hb R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: XXXXXXXXXXXXXXXXXX (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

DNI A PESO N
XXXXXXX M PC
XXXXXXX 25 M TALLA C
XXXXXXX F Pab
D Hb R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: XXXXXXXXXXXXXXXXXX (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

DNI A PESO N
XXXXXXX M PC
XXXXXXX 25 M TALLA C
XXXXXXX F Pab
D Hb R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: XXXXXXXXXXXXXXXXXX (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

DNI A PESO N
XXXXXXX M PC
XXXXXXX 25 M TALLA C
XXXXXXX F Pab
D Hb R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION D

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU

2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL A

3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL A

(*) Opcional
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

RIO DE SALUD
NOLOGIAS DE LA INFORMACION
ON DE LA INFORMACION

ión y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

301612 DNI

18 19 20 21 22
SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. Atención en planificación Familiar y SSR P D R 99208

C 2. Consejería/Orientación en PF P D R 1 99402.04

R 3. Administración y uso de método oral combinado P D R 1 99208.13

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. Tamizaje de Violencia P D R 96150.01

C 2. Violencia física P D R R456

Consejería/Orientación de prevención de violencia basada en
R 3.
género P D R 1 99402.12
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. Examen clínico de mama P D R N 99386.03

C 2. Toma de PAP P D R 88141

R 3 Consejería preventiva en factores de riesgo para el cáncer P D R 1 99402.08

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
Atención en planificación Familiar y SSR
N 1. P D R 99208
Consejería/Orientación en PF
C 2. P D R 1 99402.04
Administración y uso de método preservativos masculinos
R 3. P D R 30 99208.02
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. Tamizaje de Violencia P D R 96150.01
Consejería/Orientación de prevención de violencia basada en
C 2.
género P D R 1 99402.12

R 3. Examen clínico de mama P D R N Z123

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. Toma de PAP P D R 88141

C 2. Consejería preventiva en factores de riesgo para el cáncer P D R 1 99402.08

 C 2. Consejería preventiva en factores de riesgo para el cáncer P D R 1 99402.08

R 3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. Atención en planificación Familiar y SSR P D R 99208

C 2. Consejería/Orientación en PF P D R 1 99402.04
Gonzales Carranza
R 3. Cesárea incluyendo atención postparto P Karina:
D R 59515
Tdx D ó R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. Administración y uso de método inyectable trimestral P D R 1 99208.05

C 2. P D R

R 3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. Atención en planificación Familiar y SSR P D R 99208

C 2. Consejería/Orientación en PF P D R 1 99402.04
Atención de parto vaginal (con o sin episiotomía)incluyendo
Gonzales Carranza
R 3. atención postparto P Karina:
D R 59410
Tdx D ó R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. Inserción de dispositivo intrauterino (DIU) P D R 1 58300

C 2. P D R

R 3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. Atención en planificación Familiar y SSR P D R 99208
Ligadura de trompa(s) cuando se realiza al mismo tiempo que
C 2. la cesárea P D R 58611

R 3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. Atención en planificación Familiar y SSR P D R 99208
Ligadura de trompa(s) cuando se realiza durante la misma
C 2.
hospitalización P D R 58605

R 3. P D R

ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20

PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.

PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO.

PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO (CONTROL).

 LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFO
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACI
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Activida
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVIC

301612
7 8 9 11 13 14 15 16 17
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA-
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: XXXXXXXXXXXXXX (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

XXXXXXX A PESO N
XXXXXXX M PC
XXXXXXX 32 M TALLA C
XXXXXXX F Pab
D Hb R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: XXXXXXXXXXXXXX (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

XXXXXXX A PESO N
XXXXXXX M PC
XXXXXXX 32 M TALLA C
XXXXXXX F Pab
D Hb R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: XXXXXXXXXXXXXX (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

XXXXXXX A PESO N
XXXXXXX M PC
XXXXXXX 24 M TALLA C
XXXXXXX F Pab
D Hb R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
 M TALLA C
F Pab
D Hb R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: XXXXXXXXXXXXXX (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

XXXXXXX A PESO N
XXXXXXX M PC
XXXXXXX 24 M TALLA C
XXXXXXX F Pab
D Hb R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: XXXXXXXXXXXXXX (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION D

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU

2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL A

3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL A

(*) Opcional
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

RIO DE SALUD
NOLOGIAS DE LA INFORMACION
ON DE LA INFORMACION

ión y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

301612 DNI

18 19 20 21 22
SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
Atención en planificación Familiar y SSR
N 1. P D R 99208
Administración y uso de método oral combinado
C 2. P D R 4 99208.13

R 3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
Atención en planificación Familiar y SSR
N 1. P D R 99208

C 2. Administración y uso de método preservativos masculinos P D R 30 99208.02

R 3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. Atención Preconcepcional P D R 1 99385.02

C 2. Examen de mamas P D R N Z123

R 3 Suplementación de ácido fólico P D R 1 59401.03

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. Consejería nutricional P D R 1 99403.01

C 2. Tamizaje de Violencia P D R 96150.01

Consejería/Orientación de prevención de violencia basada en
R 3.
género P D R 1 99402.12
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. Consejería Pre Test para VIH P D R 99401.33
Anticuerpos; HIV-1 y HIV-2, análisis único (Tamizaje de VIH
C 2.
prueba rapida) P D R RN 86703

R 3. Consejería Post Test para VIH No Reactivo P D R 99401.34

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. Anticuerpo treponema pallidum Tamizaje para Sífilis, prueba ráp P D R RN 86780

C 2. Detección de anticuerpos para Hepatitis B prueba rápida P D R RN 87342

 C 2. Detección de anticuerpos para Hepatitis B prueba rápida P D R RN 87342

R 3. Consejería/Orientación en prevención de ITS, VIH, Hepatitis P D R 99402.05

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. Atención Preconcepcional P D R 2 99385.02

C 2. Suplementación de ácido fólico P D R 2 59401.03

R 3 Consejería/Orientación en salud sexual y reproductiva P D R 1 99402.03

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. Consejería/Orientación en salud sexual y reproductiva P D R 1 99402.03

C 2. Anticonceptivo de Emergencia / Progestágeno P D R 1 99208.12

R 3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. P D R

C 2. P D R

R 3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. P D R

C 2. P D R

R 3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. P D R

C 2. P D R

R 3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. P D R

C 2. P D R

R 3. P D R

ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20

PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.

PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO.

PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO (CONTROL).

 LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALU
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA IN
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMA
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Activid
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVIC

302304
7 8 9 11 13 14 15 16 17
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA-
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: XXXXXXXXXXXXXXXXXX (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

XXXXXXX A PESO 50 N
XXXXXXX M PC
XXXXXXX M TALLA 156 C
XXXXXXX F Pab 78.5
D Hb 14.2 R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

XXXXXXX A PESO 50 N
XXXXXXX M PC
XXXXXXX 15 M TALLA 156 C
 XXXXXXX 15 M TALLA 156 C
XXXXXXX F Pab 78.5
D Hb 14.2 R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: XXXXXXXXXXXXXXXXXX (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

XXXXXXX A PESO 55 N
XXXXXXX M PC
XXXXXXX 17 M TALLA 160 C
XXXXXXX F Pab 78.5
D Hb 14 R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION D

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU

2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL A

3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL A

(*) Opcional
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

RIO DE SALUD
CNOLOGIAS DE LA INFORMACION
TION DE LA INFORMACION

nción y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

302304 DNI

18 19 20 21 22
SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. Examen del estado de desarrollo del adolescente P D R Z003
C 2. Evaluación integral del adolescente P D R 1 99384
R 3. Plan de atención integral de salud P D R 1 1 1 C8002
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
Consejerìa/Orientación en salud sexual y
N 1.
reproductiva P D R 1 99402.03

C 2. Evaluación del Desarrollo Sexual de Tanner P D R 99384.02

R 3. Consejería Pre Test para VIH P D R 99401.33
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. Anticuerpos; HIV-1 y HIV-2, análisis único (Tamizaje de VIH por
Prueba Rápida) P D R RN 86703

C 2. Consejería Post Test para VIH - Resultado No Reactivo P D R 99401.34

Anticuerpo: Treponema Pallidum (Tamizaje de Sífilis por Prueba
R 3
Rápida) P D R RN 86780
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. Tamizaje de Hepatitis B por Prueba Rápida P D R RN 87342

C 2. Consejería/Orientación en Prevención de ITS, VIH, Hepatitis B P D R 99402.05

R 3. Atención en Planificación Familiar y SSR P D R 99208

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. Orientación/Consejería en Planificación Familiar P D R 1 99402.04

C 2. Administración y uso de método oral combinado P D R 1 99208.13

R 3. Suplementación de sulfato ferroso más ácido fólico P D R TA 99199.26

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. Examen del estado de desarrollo del adolescente P D R Z003
C 2. Evaluación integral del adolescente P D R 2 99384
 C 2. Evaluación integral del adolescente P D R 2 99384
R 3. Tamizaje de salud Mental en violencia P D R 96150.01
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. Tamizaje de Salud Mental en Alcohol y Drogas P D R 96150.02

C 2. Tamizaje Habilidades Sociales P D R 96150.05

R 3. Consejería en Salud Mental P D R 99402.09

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _XX__/_XX_/_XXXX_ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____

N 1. Examen del estado de desarrollo del adolescente P D R Z003
C 2. Evaluación integral del adolescente P D R 3 99384
R 3. Plan de atención integral de salud P D R TA 1 1 C8002
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. Consejería en Alimentación Saludable P D R 1 99403.01

C 2. Determinación de Hemoglobina (Dosaje de Hemoglobina) P D R 1 85018

R 3. Examen de Oídos y de la Audición P D R N Z011

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. Consejería en Salud Ocular P D R 1 99401.16

C 2. Examen de los Ojos y de la Visión P D R N Z010

R 3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. P D R

C 2. P D R

R 3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: _____/____/_____
N 1. P D R

C 2. P D R

R 3. P D R

ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20

PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.

PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO.

PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO (CONTROL).