PATOLOGIA QUIRÚRGICA

II. NIÑO CON COJERA

Las posibles causas de un niño con cojera pueden ser una infección, un tumor, una
discitis, enfermedad de perthes (se desencadena una necrosis avascular en la cabeza
femoral comportando dolor y cojera), epi siolisis ( sis se desprende y se desplaza por lo
que la cabeza femoral también se desplaza; es una patología urgente), fractura
subperióstica, sinovitis transitoria, contusión, etcétera; en función de la edad se
establecerá más frecuencia en algunas causas delante de otras. Las pruebas de
exploración serian la radiografía, la analítica, el TAC, la RM o la Gammagra a.

La etiología del niño con cojera puede ser traumática (fractura, fractura por estrés,
esguince de tobillo, contusión de partes blandas o fractura subperióstica de tíbia; puede
ser infecciosa (celulitis, osteomielitis, artritis séptica, tuberculosis ósea y artritis reactiva
postinfecciosa), tumoral (tumor medular, osteoblastoma, sarcoma de Ewing, linfoma,
leucemia), in amatoria (artritis reumatoide juvenil, sinovitis transitoria y Lupus
eritematoso sistémico), congénita (displasia del desarrollo de la cadera, pie zambo,
enfermedad de Perthes, epi siolisis cabeza femoral, etcétera) y neurológica (parálisis
cerebral y neuropatias hereditarias sensitivo motoras).

Especialmente, en niños pequeños (de 1 a 3 años) se tratará sobre la displasia del

desarrollo de la cadera; en niños (de 4 a 10 años) se tratará sobre la enfermedad de
Perthes y sinovitis transitoria mientras que en los adolescentes (de 11 a 16 años) se
tratará sobre la epi siolisis femoral.

¿Cuál es la causa de la cojera? La causa puede ser múltiple, diversa por lo que se deberá
realizar una buena historia clínica ( ebre, resfriado, traumatismo, antecedentes
reumatológicos, etcétera), un buen examen físico (deambulación con poca ropa) y
pruebas complementarias (analítica, radiografías, TAC, etcétera).

En la historia clínica se deberá determinar la duración de la cojera, la forma de aparición

y diferentes características del dolor; evolución del dolor, la localización y si el dolor es
matutino (proceso reumático) o nocturno (proceso maligno).

Los dolores de crecimiento están caracterizados por el dolor de piernas bilateral, solo
nocturno y sin cojera.

fl
fi
fi
fi
fi
fi
fi
 PATOLOGIA QUIRÚRGICA
Se debe tener en cuenta si el niño presenta ebre o una infección respiratoria reciente; se
debe registrar si tiene antecedentes familiares de procesos reumáticos o enfermedades
neuromusculares.

En el examen físico es importante desnudar al niño y dejarlo en ropa interior; hay que
observar caminando al niño sin ropa y hay que separar al niño del padre y que este
camine hacia él.

- Cojera antiálgica (es la más frecuente): el niño re ere dolor en una extremidad inferior
o en la columna e intentará no apoyar el pie de la extremidad afectada en el suelo por
lo que se acorta el tiempo de la fase de apoyo y aumenta la de balanceo; realiza el
paso muy corto. Si la causa es la columna, el niño andará muy despacio y se negará a
andar.

- Cojera por Trendelemburg: cojera debida al desplazamiento de la sis de la cabeza

femoral comportando una posición antiálgica y que el niño no pueda aguantar su peso
en el lado afectado. Puede ser por epi siolisis de la cadera o un Perthes.

- Cojera por debilidad de la musculatura proximal: el niño camina con un aumento de

la lordosis lumbar para mantenerse erguido.

- Cojera espástica en los niños con PCI (parálisis cerebral infantil) por la espasticidad y
disbalance muscular. Muchos patrones de marcha serian agachada, en tijeras, en
puntillas o arrastrando la extremidad en hemipléjicos.

- Cojera por dismetría: discrepancia en la longitud de los miembros inferiores que

comportará que el niño camine en equino de la pierna más corta y en exión de cadera
y rodilla de la más larga.

Si un niño camina de puntillas, en dedos en garra o pie cavo (unilateral) se debe

sospechar una patología neurológica. La exploración neurológica constará de hacerle
caminar al niño de puntillas, de talones y a la pata coja.

Se deberá examinar y observar la columna, en especial la zona lumbar. El paciente puede

referir dolor a la exión y a la palpación (discitis: in amación del disco intervertebral - Rx,
RM y analítica) o dolor a la extensión (en adolescente) asociado a espondilolisis (Rx).

Se deberá examinar y observar la cadera. Si el niño re ere cojera y dolor en la cadera se

deberá observar la posición de ella para precisar el diagnóstico.

fl
fi
fi
fi
fl
fi
fi
fl
 PATOLOGIA QUIRÚRGICA
- Si la cadera está en rotación externa, exión y abducción se deberá pensar en la
epi siolisis, lo más frecuente, que es un desplazamiento de la sis de la cabeza
femoral.

- Lo que más se afecta es la rotación interna de la cadera delante de niños con

alteraciones de cadera por algún motivo o causa; se deberá explorar con decúbito
prono.

- El dé cit de abducción indicará una patología in amatoria, DDC (luxación edad

marcha).

- Se deberá medir la longitud de las piernas, teniendo cuidado en caso de haber

in amación en la cadera porque puede dar lugar a falsos positivos.

- Si al exionar, la cadera se va en rotación externa indicará una epi siolisis de la cabeza

femoral que puede determinarse en una radiografía AP y una radiografía Lowenstein.

Es importante realizar determinaciones en el examen físico. En un recién nacido la prueba

estrella es una ecografía; en un niño más mayor, para descartar un proceso in amatorio
en la cabeza femoral, se realizará una ecografía; si el niño está asociado a un cuadro de
ebre se deberá pedir una serie de análisis como el VSG (si está ascendido indicará un
proceso infeccioso) y la PCR (si está ascendido indicará un proceso infeccioso).

En una cojera de niños pequeños (1-2 años) se deberá hacer un diagnóstico diferencial
fundamentalmente por la sinovitis de cadera (in amación de la sinovial) y la artritis
séptica (líquido infectado; urgencia médica que requiere intervención quirúrgica para
realizar un lavado articular y así evitar la destrucción de la articulación).

El examen físico en el resto de MMII consta de examinar la movilidad de todas las

articulaciones (activa y pasiva), la palpación de los huesos (crepitación o dolor), si
presenta el signo del peloteo en la rodilla (derrame articular, enrojecida…) y tener en
cuenta el tobillo (palpar la sis distal del peroné).

Las pruebas complementarias se realizarán en caso de sospecha de proceso

infeccioso (análisis) y para descartar un proceso leucémico. En una cadera limitada en RI
y RE se pedirá una ecografía y en caso de ver líquido articular se deberá extraer este y
realizar un análisis del líquido intraarticular (Gram + bioquímica). A nivel de estudios de
imagen se deberá realizar radiografías en 2 proyecciones especialmente, la AP y la axial/
Lowenstein; en niños pequeños que no han desarrollado el núcleo de osi cación de la
cabeza femoral se pedirá una ecografía que permitirá ver líquido articular que en caso
fi
fl
fi
fl
fi
fi
fl
fl
fl
fi
fi
fi
fl
 PATOLOGIA QUIRÚRGICA
a rmativo hará sospechar entre una sinovitis transitoria de cadera o una artritis de
cadera. Además se pueden pedir RM para el estudio de partes blandas, TAC para el
estudio de lesiones óseas o Gammagra a para las cojeras persistentes con Rx normal.

Se debe descartar las patologías que requieren tratamiento urgente como la artritis
séptica de cadera, epi siolisis, patología tumoral, etcétera. Se debe ser sistemático en la
historia clínica y en la exploración física ya que son los que van a orientar en el
diagnóstico.

Si se encuentra un niño con cojera y sin otro síntoma, sin localización del problema y con
una historia y exploración física anodina; se deberá observar al niño y reevaluar en unos
días según la gravedad de la cojera.

Tabla resumen

PATOLOGÍA HISTORIA EXPLORACIÓN LABORATORIO RADIOLOGÍA

Traumática Trauma Dolor localizado, Si se sospecha de Rx simples

hinchazón infección

Infecciosa Fiebre, dolor, Defensa a la Hemograma, VSG, Rx simples, (RM),

hinchazón movilidad, >Tª PCR, líquido intra- ECO (artritis)
articular

Tumoral Dolor noche Dolor, tumoración Hemograma, VSG, Rx simples, TAC,

PCR, fosfatasas… RM…

Congénita Desde nacimiento Deformidad, Rx simples

dismetría

Neurológica Ataxia, falta de Hipo o hipertonía, Enzimas Rx simples

equilibrio alteración re ejos musculares

In amatoria Dolor,antecedentes Calor o Hemograma, PCR, Rx simples

familiares enrojecimiento.
VSG, líquido
1 o > articulaciones intraarticular

Del desarrollo Cojera no/si < movilidad, Rx simples

dolorosa asimetría y dolor

SINOVITIS TRANSITORIA ENFERMEDAD DE PERTHES

Sexo Incidencia doble en varones Incidencia 4-5 veces > varones

Edad +/- 3 años +/- 4-9 años

Período clínico inicial 6 días 6 semanas

fi
fl
fl
fi
fi
 PATOLOGIA QUIRÚRGICA
Rx No cambios radiológicos 6 semanas o más tras
presentación clínica

Diagnóstico precoz Exclusión RNM o gammagrafía

EDAD FACTORES DE CLÍNICA Dx TRATAMIENTO

RIESGO

Displasia Recién - Sexo - Barlow +

- ECO
- <6M: doble
congénita nacido femenino
- Ortolani +
- Rx (a partir pañal. Arnes
cadera - Laxitud
- Limitación ABD
de 3 meses) de Paulik

- Presentación - Asimetría - 6-24M:

nalgas pliegues tracción y
tenotomías

- >24M:
osteotomías

Artritis séptica Recién - Distribución- Cuadro séptico

- ECO
Artrotomía
nacido hematógena
- Inmovilización - Artrocentesis
urgente
Lactante - Agentes - Artrotomía
bacterianos

Sinovitis 3-8 años - Varones

- Dolor irradiado - De exclusión - Sintomático
transitoria - Infección via a la rodilla

respiratoria - Marcha
dolorosa

- Cojera

- Pierna
exionada

Perthes 4-9 años - Varones

- Limitación - Rx
- Observación y
- Alteración rotación y ABD
- ECO
tto
coagulación
- Inicio insidioso
- RMN (precoz)
sintomático
- Factores - Marcha - Gamma

mecánicos dolorosa - Artrografía

Epi siolisis Adolescente - Varones

- Dolor crónico
- Rx - Quirúrgico
femoral - Obesidad
- Limitación RI

proximal - Alteración - Actitud en RE

maduración
sexual

- Alteración
endocrina

DISPLASIA EVOLUTIVA DE CADERA

La displasia congénita de cadera comprende desde una luxación en un útero a una
luxación perinatal típica; desde una displasia que se desarrolla durante la infancia a
aquellas que se producen en casos de laxitudes ligamentosas extremas. Inicialmente, en
los tres primeros meses, se diagnostican estas caderas que no están dentro del
acetábulo mediante una ECO mientras que a los tres-cuatro meses se diagnostica
mediante una radiografía.

fl
fi
 PATOLOGIA QUIRÚRGICA

Etiologia
La etiologia es multifactorial, es decir, puede darse por hiperlaxitud ligamentosa
(naturalmente, en niños prematuros), factores mecánicos, posición intrauterina (mala
posición y parto de nalgas), in uencias genéticas y factores ambientales post-natales.

La displasia de cadera es más frecuente en niñas (5:1) y la cadera izquierda es la más

frecuencia (3:1). In uyen algunas peculiaridades sociales y raciales; es rara en la raza
negra y es más frecuente en la blanca y en indios americanos. Se puede ver torticolis
asociada o pie equino varo asociado.

Clínica
En el niño recién nacido y lactante se debe descartar que las caderas estén luxadas, las
cuales pueden ser reducibles (reducción + posición centrada con Arnes de Paulik o Arnes
von rosen) o irreducibles (requiere intervención quirúrgica); también se debe descartar
caderas inestables o luxables (se debe mantener la ABD de caderas en recién nacidos
para evitar la luxación ya que estas son inestables por la inmadurez ligamentosa).

Otros signos serían la asimetría de pliegues y la diferencia de longitud de las piernas

(signo de Galeazzi).

En niños de 3-12 meses se deberá tener en cuenta, a nivel clínico, la asimetría de

pliegues, la limitación de la abducción, el signo de Galeazzi y la prominencia del trocánter
mayor. En niños mayores de 12-15 meses se deberá tener en cuenta, a nivel clínico, la
cojera, la marcha de Trendelemburg, hiperlordosis, dismetría y RE del miembro.

La línea de Shenton/arco de Shenton roto indica el inicio de la luxación de cadera; se

debe medir el arco de Shenton y el índice acetabular (>30º = cadera displásica)

Si se extiende la pierna CL y se intenta realizar la ABD con la afectada y se observa una

limitación, está indicando que algo está ocurriendo.

Diagnóstico displásico de cadera

Existen dos maniobras básicas de exploración clínica en los recién nacidos:

fl
fl
 PATOLOGIA QUIRÚRGICA
- Signo d’Ortolani: cadera luxada. El sanitario deberá dirigirse hacia trocánter mayor
para reducir esa luxación; es decir, se intenta reducir la cadera con los dedos en el
trocánter mayor. Se deberá poner las caderas en exión de 90º y ejercer una
abducción progresiva empujando el trocánter mayor a través de las nalgas; el sanitario
notará un resalto.

- Signo de Barlow: cadera luxable. El sanitario deberá intentar luxar la cadera con el
dedo pulgar en el trocánter menor. En la maniobra de Barlow el sanitario tiene la
capacidad de intentar luxar; la cadera deberá estar en exión de 90º y aducción; el
sanitario deberá ejercer presión en dirección posterior y tendrá la sensación de salida
de la cabeza del fémur.

El diagnóstico ecográ co será hasta los 3-6 meses mientras que el radiológico a partir de
los 6 meses; se deberá comparar con la cadera CL, conociendo en todo momento lo que
se está comparando.

Tratamiento
Delante de un recién nacido con displasia o cadera luxable se deberá administrar el triple
pañal (pañal habitual y dos pañales de más que hagan de tope para recubrirlo); hay
estudios que explican que es su ciente con el mantenimiento de la ABD de la cadera
afectada. Si no se resuelve con 3 semanas, se deberá poner el Arnés de Paulick
(mantiene la cadera en posición de abducción y permite una movilidad activa dentro de la
zona de seguridad); se puede mantener con el Arnés de Paulick hasta los 6 meses para
reducir una cadera.

El Arnés de Paulick requiere de controles semanales y en caso de no mantenerse la

cabeza del fémur después de 3 semanas indicará que el sistema es inefectivo; cuando el
Arnés de Paulick falla o el niño es más grande de 6 meses, se aconseja el ingreso para
empezar la tracción cutánea (primeramente longitudinal, posteriormente en abducción y
más tarde en rotación interna). La reducción es progresiva y suave para evitar lesionar la
vascularización femoral.

fi
fi
fl
fl
 PATOLOGIA QUIRÚRGICA
Al cabo de 1-2 semanas, conseguido el descenso de la cabeza femoral, se colocará el
yeso abdominopélvico SAG, en posición de abducción, para conseguir una correcta
reducción sin forzar la cadera.

El fracaso de todos los tratamientos mencionados anteriormente conllevará a la

realización de un tratamiento quirúrgico (>1 año o fracaso del tratamiento conservador);
según la edad en que se realice el tratamiento quirúrgico, se requerirá una actuación
sobre el acetábulo y sobre el fémur.

A veces la cabeza se puede necrosar; la osteocondritis (afectación vascular de la cabeza

del fémur) en la luxación de cadera es básicamente iatrogénica.

Diagnóstico diferencial del dolor de cadera en el niño

AGUDO CRÓNICO

SINOVITIS A. SÉPTICA (cuadro PERTHES EPIFISIOLISIS

grave)

Buen estado general Mal estado general Buen estado general Buen estado general

Afebril Fiebre 3-9 años Preadolescente obeso

Líquido abundante Leucocitosis 10-20% bilateral Desplazamiento

posteromedial

Mejoria en 7-10 días con Cadera rígida en Cadera en aducción Línea de Klein +
reposo + AINES abducción