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Attention Disturbances in Patients with

Autistic Spectrum Disorders

Article · March 2009

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1 author:

Nora Grañana
Hospital Durand
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 Psicofarmacología 9:57, Agosto 2009

Dra. Nora E. Grañana

Neuróloga infantil. Especialista en Neuropsicología.
Servicio de Pediatría. Hospital “C. Durand”. Buenos Aires.
ngranana@hotmail.com
Fecha de recepción: 6 de marzo de 2009
Fecha de aceptación: 29 de mayo de 2009

Alteraciones de la atención en trastornos del espectro

autista
Attention Disturbances in Patients with Autistic Spectrum Disorders
Resumen
El objetivo del trabajo fue caracterizar las alteraciones atencionales en pacientes con trastorno generalizado del desarrollo
en el espectro autista (EA), con el fin de diferenciar el compromiso propio del autismo de la comorbilidad con
trastornos atencionales no relacionados con los síntomas nucleares.
Se realizó una investigación bibliográfica sobre estudios de atención en pacientes con EA. Las habilidades aten-
cionales fueron analizadas según modelos neuropsicológicos, neurofisiológicos y protocolos farmacológicos.
Los trastornos atencionales propios del EA se pueden explicar por alteración en el procesamiento de tres subsistemas,
según el modelo de Mirsky:
1. Alerta y atención sostenida: comandado por el sistema reticular activador ascendente. Estaría afectado, dependiendo
de la motivación y de la modalidad sensorial, y conduce a rendimientos inferiores en tareas auditivas que visuales.
2. Atención selectiva: una vía encargada de la focalización. La orientación a estímulos visuales es un mecanismo aten-
cional aparentemente afectado en el autismo, tanto por la mayor orientación a estímulos irrelevantes al contexto como
en la dificultad en variar el foco de orientación, especialmente en ítems múltiples.
3. Control atencional: el sistema prefrontal es el encargado de los aspectos ejecutivos de la atención. Hay dificultades
en el enganche o desenganche a estímulos según el cambio de plan (shift atencional) y en la inhibición a estímulos
prepotentes. La memoria de trabajo no parece estar comprometida.
Por otro lado, algunos autistas tendrían déficits comórbidos en la atención sostenida, semejantes a los de niños con
trastorno por déficit de atención con hiperactividad (ADHD). Se describe el tratamiento farmacológico según la natu-
raleza del trastorno.
Diagnosticar con precisión y tratar estas alteraciones permitiría optimizar la respuesta a la rehabilitación cognitiva y
la calidad de vida de los pacientes autistas.

Palabras clave
Atención, espectro autista, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, metilfenidato, risperidona, atomoxetina.

Abstract
The purpose of this study was to characterize attention disturbances in patients with pervasive developmental disor-
ders in the autistic spectrum (AS), differentiating nuclear impairments from comorbid attention disorders unrelated
to the nuclear symptoms.
A retrospective bibliographic revision was accomplished on attention studies in patients with AS. Attention compo-
nents were analyzed according to neuropsychological, neurophysiological models and pharmacological protocols.
Attention disorders can be explained by an alteration in the processing of three sub-systems, according to the model
proposed by Mirsky:
1. Alert and sustained attention: commanded by the reticular ascendant activating system with impaired performance
in auditive tasks.
2 Selective attention: responsible for the focalization of stimuli. The direction towards visual stimuli is an attention
mechanism that is apparently affected in autism, either by a prevalent focalization to stimuli irrelevant to the context,
or by the difficulty in varying the direction, especially with multiple choices.
3. Attentional Control: the prefrontal system is related with executive aspects of attention. There are difficulties in
engaging and disengaging with stimuli depending on the variation of the objectives (attention shifting), and impaiered
inhibition to prepotent stimuli, depending on the patient’s intellectual quotient and age. Working memory does not
appear to be affected.
In addition, some autistic patients may present with comorbid symptoms in sustained attention that are similar to the
symptoms displayed by children with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Comorbid symptoms in atten-
tion are very difficult to determine independently, as it is difficult to sustain attention in tasks that require being quiet
in situations that it is hoped to. The pharmacological treatment is described according to the nature of the disorder.
Accurately diagnosing and treating these alterations would enable to optimize the response to cognitive rehabilitation
and the quality of life of autistic patients.

Key words
Attention, autistic spectrum, attention deficit hyperactivity disorder, methylphenidate, risperidone, atomoxetine.
Grañana Nora E. “Alteraciones de la atención en trastornos del espectro autista”. Psicofarmacología 2009;57:27-32.

Puede consultar otros artículos publicados por los autores en la revista Psicofarmacología
en www.sciens.com.ar EDITORIAL SCIENS // 27
Dra. Nora E. Grañana
Introducción
Los estudios de atención en personas con autismo se hacen
difíciles, no sólo por las dificultades de validación psicológi-
ca, sino por las características conductuales particulares y,
también, por los distintos rendimientos según la etapa de
desarrollo (Burack y cols., 2005). Por tal motivo, no se
admite aún para el DSM IV TR la comorbilidad entre trastornos
generalizados del desarrollo y trastorno de atención con
hiperactividad, porque se considera al último parte de la sin-
tomatología nuclear del autismo. En la práctica neurológica,
alrededor del 30% de los pacientes autistas reciben medica-
ciones para mejorar la atención y reducir la hiperactividad y
la impulsividad. En consecuencia, es importante plantear las
diferencias entre ambos trastornos para obtener un diagnós-
tico precoz y un tratamiento temprano y efectivo (Aman y
Langworthy, 2000; DSM IV TR).
Objetivo
El objetivo de esta revisión es caracterizar las alteraciones
atencionales en pacientes con trastorno generalizado del
desarrollo en el espectro autista (EA) tratando de determinar
el compromiso propio del autismo de la comorbilidad con
trastornos atencionales no relacionados a los síntomas
nucleares.
Método
Se realizó una revisión bibliográfica retrospectiva de la aten-
ción estudiada bajo paradigmas neuropsicológicos, neurofi-
siológicos y, también, de trabajos de investigación que valo-
ran modificaciones en la atención con modelos farmacológicos.
Paradigmas neuropsicológicos
Estos paradigmas se apoyan en las teorías de procesamiento
de la información a través de trabajos que controlan al máximo
las variables de estudio en la ejecución de una tarea. Esto no
puede trasladarse en forma equivalente a las condiciones de
la vida cotidiana, pero de todos modos, aportan información
valiosa (Plude y cols., 1994). Proveen información sobre el
procesamiento y las bases fisiológicas de las tareas cogniti-
vas, aunque los contenidos reales en esta área son escasos.
Modelos farmacológicos
Una revisión sobre farmacoterapia para hiperactividad desarrolla-
da en un volumen especial de tratamientos en autismo
(Aman y Langworthy, 2000) considera el tratamiento de sín-
tomas como la falta de atención, la distracción, la impulsivi-
dad o la alta tasa de actividad.
Se exploran aspectos de alteraciones de atención en pacientes
autistas, que permiten discutir la existencia de una comor-
bilidad entre EA y trastornos de atención.
Trastornos generalizados del desarrollo
Se define como trastorno generalizado del desarrollo en el
especto autista (EA), según el DSM IV TR, una tríada sin-
tomática que involucra: trastorno en la interacción social,
28 // EDITORIAL SCIENS
compromiso en la comunicación y presencia de conductas
repetitivas y estereotipadas, de comienzo antes de los 36
meses de edad, con déficits en estas habilidades claramente
discrepante para la edad y el nivel intelectual (Frith, 1994).
El EA puede manifestarse desde el comienzo de la madu-
ración, y en un tercio de los casos se observa un desarrollo
inicial normal, con regresión antes de los 36 meses.
Frecuentemente se asocia con retraso mental en el 2/3 al 3/4
de los casos (Rapin, 1997). A veces, los trastornos generaliza-
dos del desarrollo se observan en otras enfermedades médi-
cas (por ejemplo, anormalidades cromosómicas, infecciones
congénitas, anormalidades estructurales del sistema nervioso
central) (Rapin, 2007). Aunque en algún momento se uti-
lizaron términos como “psicosis” y “esquizofrenia infantil”
para hacer referencia a estos trastornos (Hochman, 1997),
son numerosos los datos que sostienen que los trastornos
generalizados del desarrollo son distintos de la esquizofrenia
(aunque un sujeto con un TGD puede desarrollar, ocasional-
mente, una psicosis posterior) (Tantam, 1991).
Hoy se encuentra una prevalencia del 1/1.000, por mayor
reconocimiento de la enfermedad (AAP, 2001).
El curso es crónico, en niños de edad escolar y en adoles-
centes son frecuentes los progresos evolutivos en algunas
áreas, por ello la evaluación de las funciones cognitivas
depende de la etapa evolutiva. Algunos sujetos presentan
deterioro conductual durante la adolescencia, mientras que
otros mejoran. Las habilidades lingüísticas (por ejemplo,
presencia de lenguaje comunicativo) y el nivel intelectual
general son los factores relacionados más significativamente
con el pronóstico a largo plazo, aunque sólo un 3% alcanza
una vida independiente y un tercio independencia parcial
(DSM IV TR; Rapin, 1997).
¿Qué es la atención?
W. James definió la atención, en 1890, como: “todos saben
lo que es la atención. Es la aprehensión por parte de la mente
de manera vívida y clara de uno de los varios objetos o cade-
nas de pensamiento simultáneamente factibles”. A pesar del
tiempo transcurrido, esta definición no ha podido ser cam-
biada por otra más precisa, ya que la atención no es una fun-
ción unívoca, sino un sistema complejo formado por compo-
nentes, ubicados en redes neuronales, no en un sitio único,
sino distribuido en el espacio y dependiente del tiempo, y
lábil a lesiones de distintos sistemas.
Sistemas atencionales
Según el modelo de Mirsky, que luego fue ampliado por de
Posner y Mesulam, se pueden considerar tres subcompo-
nentes del sistema atencional (Mirsky, 1987; Posner y
Digirolamo, 2000) (Cuadro 1).
1. Alerta y atención sostenida
Definido por el estado generalizado de receptividad a los estí-
mulos y preparación para responder (Posner y Digirolamo,

CUADRO 1
Sistemas atencionales: Modelo de Mirsky
3. Shift atencional: pref
2. At. selectiva: cortezas P.F.Occ.
4. Codificación: hipocampo
Tomado y modificado de Posner M, Digirolamo G. Attention in cognitive neuroscience: an overview. En: Gazzaniga Ed. The new cognitive neurosciences. 2 Ed. The MIT
Press- Cambridge Mass. EUA. 2000; 623-631.
2000), comandado por el sistema reticular activador ascen-
dente (SARA), que comienza en el tronco con proyección
difusa desde el mesencéfalo al tálamo y la corteza. Se regu-
la por estímulos externos e internos mediante dos vías: una
directa, de tálamo a corteza, y otra indirecta, desde el SARA
a la corteza. Estas vías tienen cambios tónicos y fásicos,
unidos por vías fundamentalmente dopaminérgicas, con
conexiones al hipotálamo (visceroautonómicos) y a la corteza.
Están comprometidos especialmente en el ADHD.
2. Atención selectiva u orientación
Es una vía que involucra el alerta o habilidad de focalizar
estímulos nuevos o cambiantes, produce la preparación para
analizar el estímulo. No depende de una única modalidad
sensorial y desaparece por repetición del estímulo. Por ejem-
plo, una sombra en la oscuridad produce el desarrollo de las
siguientes etapas de Posner: liberación de la localización pre-
via de la atención desde el parietal; desplazamiento al nuevo
foco (por parte del tálamo), ubicación en el nuevo foco (por
parte del mesencéfalo) e interrupción de la acción previa (por
parte del lóbulo frontal, ver cuadro 2). Incluye los ganglios
basales como el cuerpo estriado (caudado + putamen), el
pálido, la amígdala y conexiones al hipocampo donde se
coteja si ese estímulo es conocido y, en caso de que no se
requiera mayor alerta, al SARA para cerrar el sistema. Incluye
la vía visual y sus alteraciones se ven en la hiperfocalización
de los autistas y en la heminegligencia.
3. Atención ejecutiva: corteza
El sistema supervisor atencional o control atencional es el
Psicofarmacología 9:57, Agosto 2009
1. Alerta y atención sostenida:
sistema reticular ascendente
gran coordinador de todo el circuito: regula el nivel de aler-
ta, la focalización de la atención, realiza representaciones
con las que compara estímulos nuevos y preponderantes,
interrelaciona con la planificación, la selección, el shift y el
monitoreo. Hay una asimetría hemisférica. Interviene en
situaciones de planificación y toma de decisiones, corrección
de errores y solución de problemas, secuencias de acciones
nuevas o por aprender, peligrosas o técnicamente difíciles, e
inhibición ante respuestas prepotentes, por ejemplo, para
resistir tentaciones. También está comprometido en el ADHD.
A. Paradigmas conductuales
1. Alerta y atención sostenida
La atención sostenida depende del nivel de desarrollo, de la
modalidad atencional y de la motivación. No se encontraron
diferencias significativas en el rendimiento al comparar
autistas por igual nivel intelectual con escolares típicos en
tareas de atención sostenida con discriminación de estímu-
los visuales, como lo que se mide a través del CPT (Tareas de
rendimiento continuo) (Goldstein y cols., 2001).
Existe una modulación atípica del alerta en individuos autis-
tas. Prevalece un estado de alerta máximo, interpretado
como hiperrespuesta y habituación lenta, con una reducción
y falta de modulación del alerta (Barry y James, 1988). Se
describió que, como consecuencia de esta hiperpercepción,
había un rechazo a múltiples estímulos.
También hay perseveración, que sugiere una capacidad intac-
ta de mantener la atención no sólo en tareas autogeneradas,
EDITORIAL SCIENS // 29
Dra. Nora E. Grañana

CUADRO 2
Déficit atencionales en autismo según subcomponentes
Alerta y atención sostenida
Atención selectiva
Funciones ejecutivas
Codificación
Alteración en la regulación de la atención
Atención sostenida auditiva
Atención sostenida relacionada con estímulos sociales
Hiperselectividad ante selección entre estímulos múltiples, complejos, impredecibles o novedosos
Menor shift atencional: especialmente en cambios de modalidad sensorial, niveles conceptuales complejos con perse-
veraciones.
Mayor dificultad en inhibir estímulos prepotentes.
Visual conservada, auditiva reducida.

sino que también puede presentarse en tareas requeridas por
otros.
Sí hay diferencia en el rendimiento cuando el refuerzo es
social, con menor respuesta, (Garretson y cols., 1990) y en
tareas que requieren atención auditiva, ya que al haber
menor comprensión, prestan menos atención a indicaciones
que les son dadas verbalmente (Notterdaeme y cols., 2001).
Siempre hay que tener en cuenta en el rendimiento que las
tareas tengan la motivación suficiente para no influir en los
resultados, especialmente en niños.
La preservación de la atención sostenida visual en autistas
puros permite diferenciar alteraciones de la atención sosteni-
da en autistas con trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (ADHD). Un niño autista con alteraciones de
atención sostenida visual puede requerir intervenciones especí-
ficas.
2. Atención selectiva/orientación
Se pueden analizar, a su vez, en subcomponentes de: orientación
a estímulos, anticipación al sitio de aparición del estímulo,
búsqueda, fijación al foco y filtro. La orientación a estímulos
visuales, tanto en relación a aspectos manifiestos (dirección
ocular) como mentales (ojo de la mente), es un mecanismo
atencional aparentemente afectado en el autismo, tanto por
la mayor orientación a estímulos irrelevantes al contexto,
como en la dificultad en variar el foco de orientación (shift
atencional) (Casey y cols., 1993). Burack encontró déficits
con estímulos complejos cuando fueron comparados por
edad mental grupos de autistas de alto y bajo rendimiento,
con escolares típicos (Burack y cols., 2005). También con
estímulos complejos se enlentece lenta la búsqueda visual
(Notterdaeme y cols., 2001).
La respuesta visual en tareas de ejecución continua (CPT)
demostró una latencia prolongada, con mayor proporción de
respuestas erróneas por omisión cuando fueron comparadas
un grupo de autistas con niños no autistas con ADHD
(Swaab-Barneveld y cols., 2000).
En los casos en que los estímulos fueron separados por
modalidad sensorial, pudo observarse que hay dificultades de
anticipación cuando hay cambios rápidos de expectativa
(Courchesne y cols., 1994), por lo que pareciera que
requieren más tiempo para anticiparse a un estímulo desde
la orientación endógena (Burack y cols., 2005). Finalmente,
hay una deficiencia general para filtrar los estímulos visuales
no relacionados con la tarea.
3. Aspectos ejecutivos: control atencional.
Hay claras dificultades en el shift atencional en autistas
(Goldstein y cols., 2001; Notterdaeme y cols., 2001), con
uso de estrategias perseverativas e inflexibles en el test de
Wisconsin, también en tareas de alternancia de canales audi-
tivo y visual (Courchesne y cols., 1994), especialmente en
niveles conceptuales de mayor complejidad y, en menor
medida, en la inhibición de estímulos prepotentes (Ozonoff,
2000; Notterdaeme y cols., 2001). La memoria o atención
de trabajo no parece estar comprometida para igual nivel intelec-
tual y edad (Ozonoff y Strayer, 2001).
4. Atención conjunta
Lo que se refiere a esta disfunción tiene mayor relación con
la habilidad social de compartir, incluida en los factores
emocionales del modelo de Mesulam, que con un déficit
atencional en sí (Mundy y cols., 1990; Rollins y cols., 1998).
Diferentes trabajos que evalúan la orientación de la atención
en el EA demostraron que el paciente sigue la dirección de
la mirada del interlocutor (Kylliainen y Hietanen, 2004).
Modelos neurofisiológicos
Los potenciales evocados indican evidencias de respuestas
atípicas de atención selectiva (componentes N1 y P1), de orientación
(N2) y en mecanismos de atención tardía (P3) voluntaria
(P300). Estas alteraciones se producirían a través de sub-
componentes que involucran el procesamiento visuoespacial
en su respuesta frontal de orientación visual y en la respues-
ta parietal tardía relacionada con la actualización de la infor-
mación visual con el contexto. Courchesne y colaboradores
(Towsend y cols., 2001) lo interpretan como una probable
alteración de la regulación subcortical de la vía desde el cere-
belo, debido a hallazgos que correlacionan el déficit en la
orientación visual con un menor tamaño del cerebelo en
niños autistas (Harris y cols., 1999).
Modelos farmacológicos
Algunos autores sugieren que alrededor del 30% de los niños
autistas reciben medicaciones que les permiten incrementar
su independencia en la realización de tareas (Aman y
Langworthy, 2000). Las medicaciones con demostración de
eficacia clínica son los psicoestimulantes, los inhibidores de
la recaptación de noradrenalina, los antipsicóticos y los ago-

30 // EDITORIAL SCIENS

nistas alfa-adrenérgicos (Aman y cols., 2008).
Se utilizan en protocolos farmacológicos en escalas de hiper-
actividad, como los índices de hiperactividad de la escala de
Conners (también utilizado para valorar evolución, Nicolson y
cols., 1998), en la subescala de hiperactividad del CPRS
(escala de puntuación psiquiátrica para niños, Perry y cols.,
1997), en la subescala de hiperactividad del ABC (lista de
chequeo de conductas aberrantes, Realmuto y cols., 1989),
en el span atencional en Escala HBS (para tareas dadas por
el evaluador, en relación al requerimiento de supervisión,
Wing, 1996) o en la escala ADOS-G (en relación a la expec-
tativa para mantenerse sentado en relación con su nivel men-
tal, Lord y cols., 2000). Se trata de compatibilzar criterios
diagnósticos del DSM IV TR, a pesar de que este manual
excluye explícitamente el trastorno generalizado del desarrollo
como comorbilidad del déficit de atención con hiperactividad
(Yoshida y Uchiyama, 2004; DSM IV TR).
De acuerdo con los modelos neuropsicológicos, el enfoque
farmacológico podría requerir tratamientos diferentes según
el tipo de déficit atencional.
Así, para aquellos niños con EA y déficits de atención
sostenida típicos del ADHD pueden ser de utilidad psicoes-
timulantes tipo metilfenidato, antidepresivos tipo atomoxeti-
na (Jou y cols., 2005) y, en caso de no lograr una respuesta
favorable, no se debe olvidar los agonistas alfa adrenérgicos
como la clonidina. Un relevamiento de la Sociedad Nacional
de Autismo de EE.UU. encontró que alrededor del 12% de
niños autistas recibían estimulantes. Se encontró que 4 entre
12 niños tratados con metilfenidato se beneficiaron clara-
mente en escalas de hiperactividad de Conners y en el CGI
(Escala de Impresiones Clínicas Globales, Di Martino y cols.,
2004). Sin embargo, se deben tener en cuenta los efectos
colaterales, como las estereotipias, que se encuentran incre-
mentadas en estos pacientes (Handen y cols., 2000). Se
observa una modesta respuesta con clonidina, especialmente
en aquellos pacientes con conductas disruptivas y trastornos
del sueño (Frankhauser y cols., 1991; Moussavand y
Findling, 2007).
Si las dificultades están en la atención selectiva y el control
atencional, serían útiles las medicaciones que favorecen la
organización del pensamiento y la conducta, como los neu-
rolépticos atípicos, entre ellos la risperidona, la olanzapina y
el aripiprazole. Los psicoestimulantes podrían exacerbar la
focalización y, en este caso, empeorarían los síntomas, según
el paradigma de Lovaas y colaboradores (1979).
En el caso de producirse fallas por perseveraciones, compul-
siones y conductas obsesivas, que alteran el desenganche o
shift atencional, los antiobsesivos del tipo inhibidores selec-
tivos de la recaptación de serotonina (IRSS), como la fluoxeti-
na, las fluvoxamina y la sertralina son efectivos. Algunos
estudios demuestran que los antidepresivos tricíclicos
Psicofarmacología 9:57, Agosto 2009
clomipramina y desipramina mejoran la escala CPRS (Gordon
y cols., 1992). Por otro lado, en pacientes que eran tratados
con fluoxetina se halló un empeoramiento en dicha escala
(Fatemi y cols., 1998).
Para la hiperactividad y la impulsividad, los antipsicóticos,
tanto atípicos como típicos, son los más indicados. Se pro-
duce una mejoría en el índice de hiperactividad de la escala
de síntomas abreviada de Conners, en la tasa de actividad y
en la subescala de hiperactividad del CPRS, y se registra
mejor respuesta con risperidona que con haloperidol (Perry y
cols., 1997). Los trabajos en los que fueron utilizados ansiolíti-
cos muestran una reducción de puntaje en la subescala de
hiperactividad de la escala ABC con buspirona, pero un
empeoramiento de la irritabilidad y la agresividad con benzo-
diazepinas (Realmuto y cols., 1989). Con naltrexona se
observa una reducción modesta de la hiperactividad, con
incremento en la atención en los pocos trabajos realizados.
Direcciones futuras
Luego de analizar estas hipótesis, queda por resolver:
• si la hiperactividad con déficit de atención es semejante en
niños autistas que en hiperactivos puros;
• si el déficit atencional del EA es secundario exclusivamente
al déficit de funciones ejecutivas (Geurts y cols., 2004);
• si la respuesta a los antipsicóticos está dada por sedación,
con reducción de la tasa de actividad, pero con empeo-
ramiento de la atención sostenida;
• si es similar la respuesta con antipsicóticos típicos y atípicos;
• cuáles son los factores que pueden predecir la respuesta a
distintas clases de medicaciones, por ejemplo, qué grupo de
pacientes puede responder a los estimulantes.
Sería muy interesante hallar las respuestas para estas pre-
guntas a través de investigaciones futuras, para llegar a la
mejor toma de decisiones por parte de los profesionales que
traten a niños con esta patología (Aman y Langworthy,
2000).
Conclusiones
En particular, en los trastornos del EA se produce un déficit
en la atención selectiva por orientación a estímulos irrele-
vantes al contexto, así como una dificultad en variar el foco
de orientación (shift atencional). A su vez, se produce un
déficit en funciones ejecutivas como el shift atencional y en
la interpretación de información simbólica que podrían estar
implicados en la selección y el procesamiento de la informa-
ción que se recibe del ambiente. Es probable que el análisis
de modelos propuestos desde la neuropsicología permita
encontrar subgrupos de trastornos de la atención que sean
tratados de manera específica y adecuada, permitiendo así
optimizar la respuesta a la rehabilitación cognitiva y la cali-
dad de vida de los pacientes autistas.
EDITORIAL SCIENS // 31
 Dra. Nora E. Grañana
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