CAPÍTULO 36 Obstetricia de Williams - El Puerperio

Pontificia Universidad Católica del Ecuador PUCE
Access Provided by:
Williams Obstetricia, 26e
CAPÍTULO 36: El puerperio
INTRODUCCIÓN
La palabra puerperio procede del latín (puer, niño + parus, parir). Define el tiempo después del parto durante el cual los cambios anatómicos y
fisiológicos maternos inducidos por el embarazo regresan al estado no gestacional. Su duración no tiene límites precisos, pero se consideran cuatro a
seis semanas. Aunque es mucho menos complejo en comparación con el embarazo, en el puerperio se observan cambios notorios y la morbilidad
materna es sorprendentemente común. Por ejemplo, en una encuesta de 1 246 madres británicas, el 3% requirió readmisión en el hospital en las
siguientes ocho semanas (Thompson, 2002). Además, casi las tres cuartas partes de las mujeres tienen aún problemas de salud hasta por 18 meses
(Glazener, 1995). De las preocupaciones informadas por las pacientes, predominan el dolor, la lactancia y los temas psicosociales. En el cuadro 36–1
se muestran los datos del Pregnancy Risk Assessment Surveillance System (PRAMS) de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) sobre
dichos temas.
Cuadro 36–1
Preocupaciones de las pacientes en el puerperio
Preocupaciones Porcentaje
Dolor después de cesárea 58
Sentirse estresado 54
Problemas de lactancia 48
Dolor perineal después del parto 41
Necesidad de apoyo social 32
Educación inadecuada sobre el cuidado del recién nacido 21
Ayuda con la depresión posparto 10
Necesidad percibida de estancia hospitalaria prolongada 8
Necesidad de cobertura de seguro materno posparto 6
Tomado de Childbirth Connection, 2013a,b; Kanotra, 2007.
EL CUARTO TRIMESTRE
Debido a que las semanas posteriores al parto son un periodo crítico para la mujer y el recién nacido, el American College of Obstetricians and
Gynecologists (2018a) formuló el concepto de “cuarto trimestre”. Este concepto refuerza la importancia de las 12 semanas posteriores al nacimiento;
los componentes de este modelo se describen en el cuadro 36–2. En consecuencia, la consulta posparto integral incluye una valoración completa de
los aspectos físicos, sociales y psicológicos de bienestar.
Downloaded 20231119 10:39 P Your IP is 44.233.31.51
Cuadro 36–2
CAPÍTULO 36: El puerperio, Page 1 / 26
©2023 McGraw Hill.
Componentes de laAllatención
Rights Reserved. Terms
en el puerperio enofelUse • Privacy
cuarto Policy • Notice • Accessibility
trimestre
EL CUARTO TRIMESTRE
Debido a que las semanas posteriores al parto son un periodo crítico para la mujer y el recién nacido, American
el Provided
Access by: College of Obstetricians and
Gynecologists (2018a) formuló el concepto de “cuarto trimestre”. Este concepto refuerza la importancia de las 12 semanas posteriores al nacimiento;
los componentes de este modelo se describen en el cuadro 36–2. En consecuencia, la consulta posparto integral incluye una valoración completa de
los aspectos físicos, sociales y psicológicos de bienestar.
Cuadro 36–2
Componentes de la atención en el puerperio en el cuarto trimestre
Equipo de atención
Consultas después del parto
Apoyo a la lactancia
Plan de alimentación infantil
Plan de vida reproductiva
Anticoncepción
Complicaciones del embarazo
Valoración de riesgo cardiovascular
Salud mental
Problemas en el puerperio
Alteraciones crónicas
Se recomienda una consulta inicial a las tres semanas luego del parto y una consulta final a la duodécima. En este lapso pueden programarse otras
consultas según sea necesario. Por ejemplo, las mujeres con hipertensión crónica, diabetes sintomática, enfermedad cardiovascular y depresión
pueden requerir atención multidisciplinaria adicional durante este periodo. En el puerperio, toda paciente debe recibir orientación sobre cambios
positivos en el estilo de vida y también sobre la actualización de las vacunas (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019). Al final del
cuarto trimestre se observa una transición a la atención del bienestar de la mujer, atención primaria o especializada en curso y, cuando sea necesario,
asesoramiento preconcepcional (cap. 8).
INVOLUCIÓN DEL APARATO REPRODUCTOR

Canal del parto
En el canal del parto, el retorno de los tejidos al estado no gestacional inicia poco después del parto. La vagina y sus estructuras de salida disminuyen
de modo gradual de tamaño, pero rara vez recuperan las dimensiones de la nulípara. La rugosidad comienza a reaparecer en la tercera semana, pero
es menos notoria que antes. El himen está representado por varias pequeñas marcas de tejido, que cicatrizan para formar las carúnculas mirtiformes.
El epitelio vaginal refleja el estado hipoestrogénico y no comienza a proliferar sino hasta las cuatro a seis semanas. Este tiempo coincide casi siempre
con la reanudación de la producción de estrógeno ovárico. Las laceraciones o el estiramiento del perineo durante el parto pueden conducir a la
relajación de la salida vaginal. Es posible que sea inevitable cierta lesión del piso pélvico y el parto predispone al prolapso de órganos pélvicos (cap.
30).
Útero
El aumento masivo de flujo sanguíneo uterino necesario para mantener el embarazo es efecto de una hipertrofia significativa y remodelación de vasos
pélvicos. Después del parto, su calibre decrece de forma paulatina hasta casi el del estado pregestacional. Dentro del útero puerperal, los vasos
sanguíneos más grandes se obliteran por cambios hialinos; se reabsorben gradualmente y se reemplazan por otros más pequeños. Sin embargo, los
vestigios menores de los vasos más grandes pueden persistir durante años.
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
En el trabajo de parto y el parto vaginal, el margen del cuello uterino dilatado, que corresponde al orificio externo, puede sufrir laceración. La abertura
cervical se contrae con lentitud y, durante unos días después del parto, admite con facilidad dos dedos. Al final de la primera semana, esta abertura se
Útero
Access Provided by:
El aumento masivo de flujo sanguíneo uterino necesario para mantener el embarazo es efecto de una hipertrofia significativa y remodelación de vasos
pélvicos. Después del parto, su calibre decrece de forma paulatina hasta casi el del estado pregestacional. Dentro del útero puerperal, los vasos
sanguíneos más grandes se obliteran por cambios hialinos; se reabsorben gradualmente y se reemplazan por otros más pequeños. Sin embargo, los
vestigios menores de los vasos más grandes pueden persistir durante años.
En el trabajo de parto y el parto vaginal, el margen del cuello uterino dilatado, que corresponde al orificio externo, puede sufrir laceración. La abertura
cervical se contrae con lentitud y, durante unos días después del parto, admite con facilidad dos dedos. Al final de la primera semana, esta abertura se
estrecha, el cuello uterino se engrosa y se reforma el canal endocervical. El orificio cervical externo no recobra su apariencia pregrávida. Aún es algo
más ancho y las depresiones endocervicales en el sitio de las laceraciones se vuelven por lo general permanentes. Estos cambios son característicos de
un cuello uterino modificado por el parto (fig. 36–1). El epitelio cervical también sufre una remodelación considerable. En realidad, esto puede ser
beneficioso porque casi la mitad de las mujeres experimenta regresión de displasia de alto grado luego del parto (Ahdoot, 1998; Kaneshiro, 2005).
Figura 36–1
Apariencia común del cuello uterino de (A ) nulíparas y (B ) pares.
Después del parto, el fondo del útero contraído se encuentra ligeramente por debajo de la cicatriz umbilical. Consiste sobre todo de miometrio
cubierto por serosa y revestido en su interior por decidua. El segmento uterino inferior marcadamente atenuado se contrae y retrae, pero no con tanta
fuerza como el cuerpo uterino. En las próximas semanas, el segmento inferior pasa a ser, de una subestructura muy distinta y de dimensiones
suficientes para acomodar la cabeza fetal, a un istmo uterino apenas perceptible ubicado entre el cuerpo y el orificio cervical interno. Justo después
del parto, las paredes anterior y posterior, que se encuentran en estrecha aposición, tienen un grosor de 4 a 5 cm cada una (Buhimschi, 2003). En este
momento, el útero pesa alrededor de 1 000 g.
La involución del miometrio es una característica distintiva de destrucción o deconstrucción que comienza tan pronto como dos días después del
parto (Williams, 1931). El número total de miocitos no disminuye de manera considerable, sino que su tamaño disminuye notablemente. El peso de los
úteros extraídos se aproxima a 500 g una semana después del parto, 300 g a las dos semanas y la involución es completa a la cuarta semana, con un
peso del útero de unos 100 g (Williams, 1931). Después de cada parto sucesivo, el útero suele ser un poco más grande que antes del embarazo previo.
Datos ecográficos
La involución uterina y la disminución del volumen uterino se miden mejor mediante ecografía (fig. 36–2) (Wataganara, 2015). Con esto, las
estimaciones nuevamente muestran disminución del tamaño uterino de más de la mitad, de 450 a 200 g, en las primeras dos semanas. En términos
ecográficos, el útero y el endometrio vuelven al tamaño anterior a la gestación a las ocho semanas después del parto. La involución completa en el
útero de la multípara es más prolongada que en el órgano de la nulípara (Paliulyte, 2017). En un parto por cesárea, el espesor residual del miometrio
sobre la incisión uterina es más grueso si se utilizó un cierre en dos capas (Roberge, 2016).
Figura 36–2
Patrón de involución uterina durante las siete semanas posteriores al parto según lo calculado por ecografía.

sobre la incisión uterina es más grueso si se utilizó un cierre en dos capas (Roberge, 2016).
Figura 36–2
Access Provided by:
Patrón de involución uterina durante las siete semanas posteriores al parto según lo calculado por ecografía.
En un estudio de 42 puérperas normales en 78% de ellas se observó líquido en la cavidad endometrial a las dos semanas, en 52% a la tercera, 30% a la
cuarta y 10% a la quinta (Tekay, 1993). Belachew et al. (2012) utilizaron una ecografía tridimensional y visualizaron el tejido tisular intracavitario en un
tercio el día 1, el 95% el día 7, el 87% el día 14 y el 28% el día 28. En el día 56, la pequeña cavidad estaba vacía.
La ecografía Doppler de la arteria uterina muestra un aumento continuo de la resistencia vascular durante las primeras siete semanas después del
parto (Sohn, 1988; Wataganara, 2015). La impedancia de flujo de la arteria uterina no difiere entre las mujeres sometidas a parto vaginal respecto de la
cesárea (Baron, 2016).
Regeneración decidual y endometrial
Debido a que la separación de la placenta y las membranas afecta a la capa esponjosa, la decidua basal no se desprende. La decidua in situ varía de
forma notable en grosor, tiene un borde irregular y está infiltrada con sangre, en particular en el sitio placentario. En los dos o tres días posteriores al
parto, la decidua restante se diferencia en dos capas. La capa superficial se vuelve necrótica y se desprende en los loquios. La capa basal adyacente al
miometrio permanece intacta y es la fuente de nuevo endometrio. Los vasos deciduales son casi normales al momento del parto y los trofoblastos
endovasculares están disminuidos. Estos vasos y las arterias espirales también experimentan involución (Zhang, 2018).
La regeneración endometrial es rápida, excepto en el sitio placentario. Casi una semana después, la superficie libre queda cubierta por epitelio.
Sharman (1953) identificó un endometrio completamente restaurado en todas las biopsias obtenidas a partir del día 16 en adelante. La endometritis
histológica es parte del proceso reparador normal. Además, los cambios inflamatorios microscópicos característicos de salpingitis aguda no
infecciosa se reconocen en casi la mitad de las mujeres entre cinco y 15 días (Andrews, 1951).
Aspectos clínicos
Entuertos
Diversos hallazgos clínicos coinciden con la involución uterina. En las primíparas, el útero tiende a permanecer tónicamente contraído después del
parto. Sin embargo, en multíparas se contrae con frecuencia de modo vigoroso a intervalos y causa dolor posterior, que es similar pero más leve que
el de las contracciones del trabajo de parto. Estos son más pronunciados a medida que aumenta la paridad y empeoran al amamantar al recién nacido,
tal vez por la liberación de oxitocina (Holdcroft, 2003). Por lo general, los dolores posteriores al parto disminuyen en intensidad y se vuelven leves al
tercer día. No se ha identificado un dolor inusualmente intenso y persistente en mujeres con infecciones uterinas posparto (cap. 47).
Loquios
Al comienzo del puerperio, el desprendimiento de tejido decidual tiene como resultado una secreción vaginal de cantidad variable. La secreción se
denomina loquios y contiene eritrocitos, decidua triturada, células epiteliales y bacterias. En los primeros días después del parto hay sangre suficiente
para teñirlo de rojo: loquios rubra. Después de tres o cuatro días, los loquios adquieren de manera paulatina un color pálido: loquios serosa. Poco
después del décimo día, debido a una mezcla de leucocitos y contenido reducido de líquido, los loquios adoptan un tono blanco o blanco amarillento:
loquios
CAPÍTULOalba36:
. La El
duración promedio de la descarga loquial varía de 24 a 36 días (Fletcher, 2012). Debido a este componente leucocitario esperado,
puerperio, Page 4 /las
26
preparaciones
©2023 McGraw salinas deRights
Hill. All los loquios para la Terms
Reserved. evaluación microscópica
of Use en casos
• Privacy Policy de sospecha
• Notice de metritis puerperal casi nunca son informativas.
• Accessibility
INVOLUCIÓN DEL SITIO PLACENTARIO

Loquios
Al comienzo del puerperio, el desprendimiento de tejido decidual tiene como resultado una secreción vaginal
Access Provided de
by: cantidad variable. La secreción se
denomina loquios y contiene eritrocitos, decidua triturada, células epiteliales y bacterias. En los primeros días después del parto hay sangre suficiente
para teñirlo de rojo: loquios rubra. Después de tres o cuatro días, los loquios adquieren de manera paulatina un color pálido: loquios serosa. Poco
después del décimo día, debido a una mezcla de leucocitos y contenido reducido de líquido, los loquios adoptan un tono blanco o blanco amarillento:
loquios alba. La duración promedio de la descarga loquial varía de 24 a 36 días (Fletcher, 2012). Debido a este componente leucocitario esperado, las
preparaciones salinas de los loquios para la evaluación microscópica en casos de sospecha de metritis puerperal casi nunca son informativas.
INVOLUCIÓN DEL SITIO PLACENTARIO

La extrusión completa del sitio placentario tarda hasta seis semanas (Williams, 1931). Inmediatamente después del parto, el sitio de la placenta tiene
casi el tamaño de la palma de la mano. A las pocas horas del parto contiene en condiciones normales muchos vasos trombosados que al final se
organizan. Al final de la segunda semana mide 3 a 4 cm de diámetro.
La involución del sitio de la placenta es un proceso de exfoliación, efecto en gran medida del debilitamiento del sitio de implantación por una nueva
proliferación endometrial (Williams, 1931). Por lo tanto, la involución no es tan solo absorción in situ. La exfoliación consiste tanto en la extensión
como en el “crecimiento descendente” del endometrio desde los márgenes del sitio de la placenta, así como el desarrollo “hacia arriba” del tejido
endometrial de las glándulas y el estroma, que queda en un plano profundo en la decidua basal después de la separación placentaria. Anderson y
Davis (1968) concluyeron que la exfoliación del sitio placentario resulta del desprendimiento de los tejidos superficiales necróticos e infartados
seguido de un proceso de remodelación.
Subinvolución
En algunos casos, la involución uterina se interrumpe debido a una insuficiencia de arterias espirales remodeladas, fragmentos placentarios retenidos
o infección. Dicha subinvolución se acompaña de intervalos variados de loquios prolongados y sangrado uterino irregular o excesivo. Durante la
exploración bimanual, el útero es más grande y más blando de lo esperado.
La conversión inadecuada de arterias espirales en arterias uteroplacentarias remodeladas puede causar subinvolución (Kavalar, 2012). Estos vasos no
comprometidos están llenos de trombosis y carecen un revestimiento endotelial. También se identifican trofoblastos perivasculares en las paredes
del vaso, lo que sugiere una interacción aberrante entre las células uterinas y las trofoblásticas.
Con el sangrado, la ecografía pélvica puede ayudar a diferenciar la subinvolución de la placenta retenida. Los hallazgos característicos de los
productos retenidos incluyen un endometrio engrosado o una masa endometrial (fig. 36–3). La vascularización dentro de esta área eleva la
probabilidad de retención de productos (Sellmyer, 2013). En términos comparativos, la subinvolución se caracteriza por un útero agrandado con
áreas tubulares hipoecoicas en el miometrio. Estas estructuras tubulares reflejan neovascularización y vasos uterinos dilatados.
Figura 36–3
Aspecto ecográfico de las complicaciones uterinas puerperales. A . Productos retenidos de la concepción. Se destaca la vascularización del tejido por
Doppler a color. B . El coágulo retenido marcado por calibradores muestra ecogenicidad mixta en una mujer con hemorragia subinvolucional. Las
áreas quísticas anecoicas dentro del miometrio del fondo reflejan vasos dilatados.
Para el tratamiento, muchos clínicos recomiendan los uterotónicos, pero su eficacia es dudosa (Hoyveda, 2001; American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2017d). En el Parkland Hospital, el tratamiento conservador se lleva a cabo con metilergonovina (0.2 mg VO cada 3 a 4 h durante 24 a 48
h). Para la hemorragia de inicio rápido se puede combinar una dosis intramuscular de metilergonovina con una infusión de oxitocina sintética (20
unidades en 1 L de solución cristaloide).
En los casos con sospecha de una infección comórbida, los antibióticos suelen producir una buena respuesta. Wager et al. (1980) informaron que una
tercera
CAPÍTULOparte36:
de El casos tardíos de metritis posparto se debió a Chlamydia trachomatis. El tratamiento empírico con azitromicina o doxiciclina
lospuerperio, Page suele
5 / 26
provocar
©2023 resolución
McGraw Hill.inmediata
All Rights al margen deTerms
Reserved. la causa
of bacteriana. En Policy
Use • Privacy la institución
• Noticede• los autores, las opciones orales comunes ingeridas dos veces al
Accessibility
día durante siete a 10 días incluyen azitromicina (500 mg), amoxicilinaclavulanato (875 mg) o doxiciclina (100 mg).
Para el tratamiento, muchos clínicos recomiendan los uterotónicos, pero su eficacia es dudosa (Hoyveda, 2001; American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2017d). En el Parkland Hospital, el tratamiento conservador se lleva a cabo con metilergonovina (0.2 mg VO cada 3 a 4 h durante 24 a 48
Access Provided by:
h). Para la hemorragia de inicio rápido se puede combinar una dosis intramuscular de metilergonovina con una infusión de oxitocina sintética (20
unidades en 1 L de solución cristaloide).
En los casos con sospecha de una infección comórbida, los antibióticos suelen producir una buena respuesta. Wager et al. (1980) informaron que una
tercera parte de los casos tardíos de metritis posparto se debió a Chlamydia trachomatis. El tratamiento empírico con azitromicina o doxiciclina suele
provocar resolución inmediata al margen de la causa bacteriana. En la institución de los autores, las opciones orales comunes ingeridas dos veces al
día durante siete a 10 días incluyen azitromicina (500 mg), amoxicilinaclavulanato (875 mg) o doxiciclina (100 mg).
Hemorragia puerperal tardía
El American College of Obstetricians and Gynecologists (2017d) define la hemorragia puerperan secundaria como un sangrado 24 horas a 12 semanas
después del parto. Clínicamente preocupante la hemorragia uterina se desarrolla en una a dos semanas en quizás el 1% de las mujeres. Este sangrado
suele deberse a una involución anormal del sitio de la placenta. De modo ocasional se debe a retención de un fragmento de placenta o un
seudoaneurisma de arteria uterina. En raras veces, los productos retenidos pueden sufrir necrosis con depósito de fibrina y neovascularización, con
formación de una masa polipoide placentaria. La hemorragia grave aparece en solo 6% de estos casos debido a la rotura de los vasos sanguíneos
(Marques, 2011). En la ecografía, una masa endometrial hipervascular discreta puede extenderse al miometrio (fig. 36–4). Como se revisó en el
capítulo 56, la hemorragia posparto tardía también puede ser resultado de la enfermedad de von Willebrand u otras coagulopatías hereditarias (Lipe,
2011).
Figura 36–4
Ecografía de una masa placentaria polipoide con aplicación de Doppler a color. La masa está demarcada por las líneas blancas punteadas. Se observa
hipervascularidad que se extiende desde la masa hasta el miometrio.
En la experiencia de los autores, pocas mujeres con hemorragia tardía tienen fragmentos de placenta retenidos. Por lo tanto, los propios autores y
otros especialistas no realizan el legrado de manera sistemática (Lee, 1981). Otra preocupación es que el legrado puede empeorar el sangrado al
avulsionar parte del sitio de implantación. En consecuencia, en una paciente estable, si el estudio ecográfico muestra una cavidad vacía, se administra
oxitocina, metilergonovina o un análogo de prostaglandina. La dosificación adecuada se encuentra en el cuadro 20–2. Se agregan antimicrobianos si
se sospecha una infección uterina. Si se observan coágulos grandes en la cavidad uterina en la ecografía se considera un legrado por aspiración suave.
De lo contrario, el legrado se lleva a cabo solo si el sangrado evidente persiste o reaparece después del tratamiento médico.
VÍAS URINARIAS
La hiperfiltración glomerular normal inducida por el embarazo persiste durante el puerperio, pero vuelve a los valores iniciales anteriores al
embarazo a las dos semanas (Hladunewich, 2004). El parto induce un aumento transitorio de la excreción de podocitos glomerulares (Furuta, 2017).
Los uréteres dilatados y la pelvis renal vuelven a su estado anterior al embarazo dos a ocho semanas después del parto. Debido a este sistema colector
dilatado, junto20231119
Downloaded con orina residual
10:39 Py bacteriuria en una vejiga traumatizada, la infección sintomática del tracto urinario es todavía una preocupación en
Your IP is 44.233.31.51
CAPÍTULO
el puerperio.36: El puerperio, Page 6 / 26
Funnell et al. (1954) utilizaron la cistoscopia inmediatamente después del parto y describieron diversos grados de hemorragia submucosa y edema. El
traumatismo de la vejiga se relaciona de modo más estrecho con la duración del trabajo de parto y, por lo tanto, hasta cierto punto acompaña al parto
VÍAS URINARIAS
Access Provided by:
La hiperfiltración glomerular normal inducida por el embarazo persiste durante el puerperio, pero vuelve a los valores iniciales anteriores al
embarazo a las dos semanas (Hladunewich, 2004). El parto induce un aumento transitorio de la excreción de podocitos glomerulares (Furuta, 2017).
Los uréteres dilatados y la pelvis renal vuelven a su estado anterior al embarazo dos a ocho semanas después del parto. Debido a este sistema colector
dilatado, junto con orina residual y bacteriuria en una vejiga traumatizada, la infección sintomática del tracto urinario es todavía una preocupación en
el puerperio.
Funnell et al. (1954) utilizaron la cistoscopia inmediatamente después del parto y describieron diversos grados de hemorragia submucosa y edema. El
traumatismo de la vejiga se relaciona de modo más estrecho con la duración del trabajo de parto y, por lo tanto, hasta cierto punto acompaña al parto
vaginal. En el posparto, la vejiga tiene mayor capacidad y una relativa insensibilidad a la presión intravesical. Como consecuencia, son frecuentes la
distensión excesiva, el vaciado incompleto y el exceso de orina residual (Buchanan, 2014; Mulder, 2014). La retención aguda de orina es más común en
analgesia epidural o con narcótico (Kandadai, 2014). El control de la retención urinaria se describe más adelante.
La incontinencia urinaria de esfuerzo durante el puerperio puede ocurrir en el 5% de las mujeres (Wang, 2017). Se ha concedido mucha atención a la
posibilidad de desarrollo ulterior de trastornos urinarios, incontinencia y otras alteraciones del piso pélvico en los años posteriores al parto (Colla,
2018). En el capítulo 30 se encuentra una revisión más detallada.
PERITONEO Y PARED ABDOMINAL

Los ligamentos anchos y redondos requieren un tiempo considerable para recuperarse del estiramiento y aflojamiento durante el embarazo. La pared
abdominal permanece blanda y flácida como resultado de la rotura de fibras elásticas en la piel y distensión prolongada por el útero grávido. Si el
abdomen es inusualmente laxo o colgante, una faja común suele ser satisfactoria. Una faja abdominal es otra medida temporal. Se requieren varias
semanas para que estas estructuras vuelvan a la normalidad y el ejercicio ayuda a la recuperación. Estos pueden iniciarse en cualquier momento
después del parto vaginal. Después del parto por cesárea es razonable un intervalo de seis semanas para permitir que la fascia de la pared abdominal
anterior sane y el dolor abdominal disminuya. Las estrías abdominales plateadas suelen desarrollarse como estrías gravídicas (cap. 4). Excepto por
estas, la pared abdominal retoma por lo general su apariencia anterior al embarazo. Sin embargo, cuando los músculos permanecen atónicos, la
pared abdominal también permanece laxa.
Puede resultar una separación marcada de los músculos rectos del abdomen (diastasis recti). Esta separación se desarrolla a partir de un
adelgazamiento y ensanchamiento gradual de la línea alba y se combina con una laxitud general de los músculos de la pared abdominal ventral. Es
importante destacar que la continuidad musculofascial y la falta de un verdadero saco herniario lo diferencia de una hernia ventral (Mommers, 2017).
SANGRE Y VOLUMEN SANGUÍNEO

Cambios hematológicos y de coagulación
Son posibles leucocitosis y trombocitosis marcadas durante y después del parto. El recuento de leucocitos rara vez supera los 25 000/μL y el aumento
se debe en especial a los granulocitos (Arbib, 2016; Sanci, 2017). Una linfopenia relativa y una eosinopenia absoluta son típicas. En condiciones
normales, durante los primeros días del posparto, la concentración de hemoglobina y el hematocrito disminuyen de forma moderada. Si descienden
muy por debajo de los valores anteriores al parto, se ha perdido una cantidad considerable de sangre.
Al final del embarazo, los valores de laboratorio que valoran la coagulación se alteran (Kenny, 2015). Estos cambios se analizan en el capítulo 4 y se
enumeran en el Apéndice. Muchos se extienden de forma variable en el puerperio. Por ejemplo, se mantiene un valor de fibrinógeno en plasma
marcadamente más alto al menos durante la primera semana. Esto contribuye a la hipercoagulabilidad (cap. 55). Como resultado, los riesgos
relacionados con el embarazo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar persisten en las 12 semanas posteriores al parto (Kamel, 2014).
Hipervolemia inducida por el embarazo
Cuando la cantidad de sangre obtenida por la hipervolemia normal del embarazo se pierde como hemorragia posparto, la paciente recupera casi de
inmediato el volumen de sangre anterior al embarazo (cap. 42). Si se ha perdido menos en el momento del parto, el volumen de sangre casi vuelve por
lo general a su valor de no embarazada una semana después del parto. El gasto cardiaco permanece por lo regular elevado durante 24 a 48 h después
del parto y disminuye a valores no gestacionales en 10 días (Robson, 1987). Los cambios de la frecuencia cardiaca siguen este patrón y la presión
arterial vuelve de manera similar a los valores de las mujeres no embarazadas (fig. 36–5). En consecuencia, la resistencia vascular sistémica
permanece en el intervalo más bajo característico del embarazo durante dos días después del parto y luego comienza a aumentar de manera
constante hasta valores normales en mujeres no embarazadas (Hibbard, 2015). A pesar de esto, Morris et al. (2015) encontraron que persiste reducida
la rigidez arterial después del embarazo, y sugieren un efecto del embarazo significativo favorable sobre la remodelación cardiovascular materna. Esto
puede representar un mecanismo por el cual se reduce el riesgo de preeclampsia en embarazos posteriores.
Figura 36–5
lo general a su valor de no embarazada una semana después del parto. El gasto cardiaco permanece por lo regular elevado durante 24 a 48 h después
Pontificia
del parto y disminuye a valores no gestacionales en 10 días (Robson, 1987). Los cambios de la frecuencia Universidad
cardiaca Católica
siguen este dely la
patrón Ecuador
presiónPUCE
arterial vuelve de manera similar a los valores de las mujeres no embarazadas (fig. 36–5). En consecuencia, laby:
Access Provided resistencia vascular sistémica
permanece en el intervalo más bajo característico del embarazo durante dos días después del parto y luego comienza a aumentar de manera
constante hasta valores normales en mujeres no embarazadas (Hibbard, 2015). A pesar de esto, Morris et al. (2015) encontraron que persiste reducida
la rigidez arterial después del embarazo, y sugieren un efecto del embarazo significativo favorable sobre la remodelación cardiovascular materna. Esto
puede representar un mecanismo por el cual se reduce el riesgo de preeclampsia en embarazos posteriores.
Figura 36–5
Durante el puerperio temprano, la presión arterial se eleva en condiciones normales hasta los valores de las no embarazadas. MAP = presión arterial
media.
Diuresis posparto
El embarazo normal se vincula con una retención extracelular notable de sodio y agua, y la diuresis posparto es una reversión fisiológica de este
proceso. Chesley et al. (1959) demostraron una disminución de casi 2 L en el espacio de sodio durante la primera semana posparto. Esto se
corresponde con la pérdida de la hipervolemia residual del embarazo. En la preeclampsia, la retención patológica de líquido antes del parto y luego su
diuresis normal después del parto pueden ser enormes (cap. 41).
La diuresis posparto tiene como resultado una pérdida de peso relativamente rápida de 2 a 3 kg, que se suma a los 5 a 6 kg producidos por el parto y la
pérdida normal de sangre. Es probable que la pérdida de peso por embarazo alcance su punto máximo al final de la segunda semana posparto.
Cualquier peso residual comparado con los valores anteriores al embarazo probablemente representa depósitos de grasa que persisten.
LACTANCIA MATERNA
Anatomía de la mama y productos secretores
Cada mama o glándula mamaria madura se compone de 15 a 25 lóbulos. Están dispuestos de forma radial y separados entre sí por diferentes
cantidades de grasa. Cada lóbulo consta a su vez de varios lóbulos, que se componen de numerosos alveolos. Cada alveolo posee un pequeño
conducto que se une a otros para formar un conducto único más grande para cada lóbulo (fig. 36–6). Estos conductos mamarios se abren por
separado en el pezón, donde se pueden distinguir como orificios pequeños pero distintos. El epitelio secretor alveolar sintetiza los diversos
componentes de la leche.
Figura 36–6
Esquema del sistema alveolar y ductal durante la lactancia. Obsérvense las fibras mioepiteliales (M) que rodean el exterior del alveolo superior. Las
secreciones de los elementos glandulares se extruyen en la luz de los alveolos (A) y las expulsan las células mioepiteliales al sistema ductal (D), que se
vacía a través del pezón. El suministro de sangre arterial al alveolo se identifica por la flecha superior derecha y el drenaje venoso por la flecha debajo.

Figura 36–6

Esquema del sistema alveolar y ductal durante la lactancia. Obsérvense las fibras mioepiteliales (M) que rodean el exterior del alveolo superior. Las
Access Provided by:
secreciones de los elementos glandulares se extruyen en la luz de los alveolos (A) y las expulsan las células mioepiteliales al sistema ductal (D), que se
vacía a través del pezón. El suministro de sangre arterial al alveolo se identifica por la flecha superior derecha y el drenaje venoso por la flecha debajo.
Después del parto, las mamas comienzan a secretar calostro, un líquido de color amarillo intenso. Por lo general se puede extraer de los pezones en el
segundo día del puerperio. En comparación con la leche madura, el calostro es rico en componentes inmunológicos y contiene más minerales y
aminoácidos (Y de Vries, 2018). También tiene más proteínas, muchas de las cuales son globulinas, pero menos azúcar y grasa. La secreción persiste
durante cinco a 14 días, con conversión gradual a la leche madura en cuatro a seis semanas. El contenido de calostro de inmunoglobulina A (IgA)
ofrece al recién nacido protección contra patógenos entéricos. Otros factores de resistencia del huésped que se encuentran en el calostro y la leche
incluyen complemento, macrófagos, linfocitos, lactoferrina, lactoperoxidasa y lisozimas.
Una madre lactante produce más de 600 mL de leche al día y el aumento de peso gestacional de la madre tiene poco efecto en su cantidad o calidad. La
leche madura es un líquido biológico complejo y dinámico que incluye grasas, proteínas, carbohidratos, factores bioactivos, minerales, vitaminas,
hormonas y muchos productos celulares (cuadro 36–3). Los contenidos y concentraciones de la leche materna cambian incluso durante una sola
toma y dependen de la dieta materna y la edad, la salud y las necesidades del recién nacido. La leche es isotónica con el plasma y la lactosa representa
la mitad de la presión osmótica. Los aminoácidos esenciales se derivan de la sangre y los aminoácidos no esenciales proceden en parte de la sangre o
se sintetizan en la glándula mamaria. La mayor parte de las proteínas de la leche son únicas e incluye alfalactoalbúmina, betalactoglobulina y
caseína. Los ácidos grasos se sintetizan en los alveolos a partir de la glucosa y se secretan mediante un proceso de tipo apocrino. En la leche materna
se encuentran cantidades variables de casi todas las vitaminas. La vitamina K es virtualmente nula y por tanto se administra una dosis intramuscular al
recién nacido (cap. 33). El contenido de vitamina D es bajo y la American Academy of Pediatrics y el American College of Obstetricians and
Gynecologists (2017) recomiendan la complementación.
Cuadro 36–3
Composición media de la leche materna humana
Grasas g/100 mL
Total 4.2
caseína. Los ácidos grasos se sintetizan en los alveolos a partir de la glucosa y se secretan mediante un proceso de tipo apocrino. En la leche materna
se encuentran cantidades variables de casi todas las vitaminas. La vitamina K es virtualmente nula y por tanto se administra una dosis intramuscular al
Access Provided by:
recién nacido (cap. 33). El contenido de vitamina D es bajo y la American Academy of Pediatrics y el American College of Obstetricians and
Gynecologists (2017) recomiendan la complementación.
Cuadro 36–3
Composición media de la leche materna humana
Grasas g/100 mL
Total 4.2
Ácidos grasos Trazas
PUFA 0.6
Colesterol 0.016
Proteínas g/100 mL
Total 1.1
Caseína 0.3
αlactoalbúmina 0.3
Lactoferrina 0.2
Carbohidratos g/100 mL
Lactosa 7
Oligosacáridos 0.5
PUFA = ácidos grasos poliinsaturados.
Whey es suero de leche y contiene grandes cantidades de interleucina6 y otras quimiocinas (Polat, 2016). La leche materna tiene una proporción de
suero a caseína de 60:40, que se considera ideal para la absorción. La prolactina parece secretarse de manera activa en la leche materna. Se ha
identificado el factor de crecimiento epidérmico y, dado que las enzimas proteolíticas gástricas no lo destruyen, puede absorberse para promover el
crecimiento y la maduración de la mucosa intestinal del recién nacido. Otros componentes críticos en la leche humana incluyen melatonina y
oligosacáridos.
Endocrinología de la lactancia
Los mecanismos humorales y neurales precisos que intervienen en la lactancia son complejos. La progesterona, el estrógeno y el lactógeno
placentario, así como la prolactina, el cortisol y la insulina, parecen actuar en conjunto para estimular el crecimiento y desarrollo del aparato secretor
de leche (Stuebe, 2014). Con el parto, los valores séricos maternos de progesterona y estrógeno disminuyen de manera abrupta y profunda. Este
descenso elimina la influencia inhibitoria de progesterona en la producción de alfalactoalbúmina y estimula a la lactosa sintasa para elevar las
concentraciones de lactosa en la leche. La abstinencia de progesterona también permite que la prolactina actúe sin oposición en su estimulación de la
producción de alfalactoalbúmina. La activación de los receptores sensibles al calcio en las células epiteliales mamarias regula a la proteína
relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP) y aumenta el transporte de calcio a la leche (Vanhouten, 2013). La serotonina también se produce en
las células epiteliales mamarias y participa en el mantenimiento de la producción de leche (Collier, 2012).
La intensidad y duración de la lactancia posterior se controlan, en gran medida, por el estímulo repetitivo de succionar y vaciar la leche de la mama. La
prolactina es esencial para la lactancia y las mujeres con necrosis hipofisaria extensa (síndrome de Sheehan) no lactan (cap. 61). Aunque las
concentraciones plasmáticas de prolactina disminuyen después del parto a cifras más bajas respecto del embarazo, cada acto de amamantamiento
Downloaded
desencadena 20231119
aumento de 10:39 P Your IP is 44.233.31.51
las concentraciones. Se presupone que el estímulo de la mama restringe la liberación de dopamina, también conocida
como factor inhibidor de la prolactina, del hipotálamo. A su vez, esto induce de modo transitorio una mayor secreción de prolactina.
La hipófisis posterior secreta oxitocina de forma pulsátil; esto estimula la extracción de leche de una mama lactante al provocar la contracción de las
células mioepiteliales en los alveolos y los conductos lácteos pequeños (fig. 36–6). La expulsión de leche, o descenso, es un reflejo activado en especial
relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP) y aumenta el transporte de calcio a la leche (Vanhouten, 2013). La serotonina también se produce en
las células epiteliales mamarias y participa en el mantenimiento de la producción de leche (Collier, 2012).
Access Provided by:
La intensidad y duración de la lactancia posterior se controlan, en gran medida, por el estímulo repetitivo de succionar y vaciar la leche de la mama. La
prolactina es esencial para la lactancia y las mujeres con necrosis hipofisaria extensa (síndrome de Sheehan) no lactan (cap. 61). Aunque las
concentraciones plasmáticas de prolactina disminuyen después del parto a cifras más bajas respecto del embarazo, cada acto de amamantamiento
desencadena aumento de las concentraciones. Se presupone que el estímulo de la mama restringe la liberación de dopamina, también conocida
como factor inhibidor de la prolactina, del hipotálamo. A su vez, esto induce de modo transitorio una mayor secreción de prolactina.
La hipófisis posterior secreta oxitocina de forma pulsátil; esto estimula la extracción de leche de una mama lactante al provocar la contracción de las
células mioepiteliales en los alveolos y los conductos lácteos pequeños (fig. 36–6). La expulsión de leche, o descenso, es un reflejo activado en especial
por la succión, que estimula a la hipófisis posterior para que libere oxitocina. El reflejo puede incluso inducirse por el llanto del recién nacido e
inhibirse por el miedo o el estrés materno (Stuebe, 2014).
Consecuencias inmunológicas de la lactancia materna
La leche materna contiene varias sustancias inmunológicas protectoras, incluida la IgA secretora y los factores de crecimiento. Los anticuerpos de la
leche materna se dirigen de manera específica contra antígenos ambientales maternos, como Escherichia coli (Macpherson, 2017). Según los CDC, la
lactancia materna reduce la incidencia de infecciones del oído, respiratorias y gastrointestinales; enterocolitis necrosante; y síndrome de muerte
súbita del lactante (SMSL, sudden infant death syndrome) (Perrine, 2015). La lactancia materna es en particular importante para la inmunidad en los
recién nacidos prematuros (Lewis, 2017).
Se ha concedido mucha atención a la función de los linfocitos de la leche materna en los procesos inmunitarios neonatales. La leche contiene
linfocitos T y B, pero los linfocitos T parecen diferir de los que se encuentran en la sangre. De forma particular, los linfocitos T de la leche se componen
casi exclusivamente de células que poseen antígenos de membrana específicos. Esos linfocitos T de memoria parecen ser una vía para que el recién
nacido se beneficie de la experiencia inmunológica materna.
Lactancia
El momento ideal para comenzar a amamantar es una hora después del nacimiento. La leche materna es un alimento ideal para los recién nacidos, ya
que proporciona nutrientes específicos para la edad, factores inmunológicos y sustancias antibacterianas. La leche también contiene factores que
actúan como señales biológicas para promover el crecimiento y la diferenciación celulares. En el cuadro 36–4 se muestran las ventajas de la lactancia
materna. Esta tiene beneficios a largo plazo tanto para la madre como para el recién nacido. Por ejemplo, las mujeres que amamantan poseen un
riesgo menor de cáncer de mama y reproductivo. Los niños amamantados tienen puntuaciones de inteligencia adulta más altas, al margen de una
amplia gama de posibles factores sorprendentes (Jong, 2012; Kramer, 2008). A corto plazo, la lactancia se relaciona con una menor retención de peso
posparto (Baker, 2008). Además, las tasas de SMSL son mucho más bajas entre los lactantes amamantados. Bartek et al. (2013) consideran que una
tasa de amamantamiento del 90% durante 12 meses ahorraría más de 3 mil millones de dólares anuales en costos excesivos de morbilidad materna e
infantil. Por todas estas razones, la American Academy of Pediatrics y la American College of Obstetricians and Gynecologists (2017) apoyan las
recomendaciones de la World Health Organization (2011) de lactancia materna exclusiva hasta por seis meses.
Cuadro 36–4
Ventajas de la lactancia materna
Nutricionales
Inmunológicas
Del desarrollo
Psicológicas
Sociales
Económicas
Ambientales
Downloaded 20231119
Crecimiento 10:39
y desarrollo P Your IP is 44.233.31.51
óptimos
Disminución de los riesgos de enfermedades agudas y crónicas
posparto (Baker, 2008). Además, las tasas de SMSL son mucho más bajas entre los lactantes amamantados. Bartek et al. (2013) consideran que una
tasa de amamantamiento del 90% durante 12 meses ahorraría más de 3 mil millones de dólares anuales en costos excesivos de morbilidad materna e
Access Provided by:
infantil. Por todas estas razones, la American Academy of Pediatrics y la American College of Obstetricians and Gynecologists (2017) apoyan las
recomendaciones de la World Health Organization (2011) de lactancia materna exclusiva hasta por seis meses.
Cuadro 36–4
Ventajas de la lactancia materna
Nutricionales
Inmunológicas
Del desarrollo
Psicológicas
Sociales
Económicas
Ambientales
Crecimiento y desarrollo óptimos
Disminución de los riesgos de enfermedades agudas y crónicas
Cada año, el 55% de las mujeres amamanta a los seis meses en comparación con el objetivo del 61% de Healthy People 2020, (American College of
Obstetricians and Gynecologists 2018b). El BabyFriendly Hospital Initiative is es un programa internacional para aumentar las tasas de lactancia
materna exclusiva y extender su duración. Se basa en los Diez pasos para una lactancia materna exitosa de la World Health Organization (2018)
(cuadro 36–5). En todo el mundo, casi 20 000 hospitales se consideran “amigos del niño”; sin embargo, solo 15% a 20% de los hospitales de Estados
Unidos tienen esta designación (BabyFriendly USA, 2018; Perrine, 2015). En un estudio poblacional grande en Estados Unidos, menos de dos tercios
de los recién nacidos a término se amamantaron de manera exclusiva al momento del alta (McDonald, 2012). A los tres meses, según el CDC, menos de
la mitad lo hace (Olaiya, 2016).
Cuadro 36–5
Diez pasos para una lactancia materna exitosa
1. Tener una guía de lactancia materna por escrito que se comunique periódicamente a todo el personal de atención de la salud
2. Capacitar a todo el personal en las capacidades necesarias para implementar esta guía
3. Informar a todas las mujeres embarazadas sobre los beneficios y el manejo de la lactancia materna
4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia materna una hora después del nacimiento
5. Mostrar a las madres cómo amamantar y cómo mantener la lactancia, incluso si deben estar separadas de los recién nacidos
6. Alimentar a los recién nacidos solo con leche materna, a menos que esté médicamente indicado, y dar prioridad a la leche materna de donante cuando
se necesita complementación
7. Practicar el alojamiento conjunto, que permite que las madres y los recién nacidos permanezcan juntos las 24 h del día
8. Fomentar la lactancia materna a demanda
9. No ofrecer chupones artificiales a los recién nacidos que amamanten
10. Ayudar a iniciar grupos de apoyo para la lactancia materna y referir a las madres a ellos
Adaptado de la World Health Organization, 2018.
Varios recursos individuales de la American Academy of Pediatrics (www.aap.org) y La Leche League International (www.llli.org) están disponibles en
línea para madres lactantes.
CAPÍTULO de
Cuidado 36: las mamas
El puerperio, Page 12 / 26
Los pezones requieren un poco más de atención a la limpieza y a las fisuras de la piel. Los pezones fisurados hacen que la lactancia sea dolorosa y
pueden tener una influencia deletérea en la producción de leche. Estas grietas también representan una vía de entrada a bacterias piógenas. Debido a
Access Provided by:
Adaptado de la World Health Organization, 2018.
Varios recursos individuales de la American Academy of Pediatrics (www.aap.org) y La Leche League International (www.llli.org) están disponibles en
línea para madres lactantes.
Cuidado de las mamas
Los pezones requieren un poco más de atención a la limpieza y a las fisuras de la piel. Los pezones fisurados hacen que la lactancia sea dolorosa y
pueden tener una influencia deletérea en la producción de leche. Estas grietas también representan una vía de entrada a bacterias piógenas. Debido a
que es probable que la leche seca se acumule e irrite los pezones, es útil lavar la areola con agua y un jabón suave antes y después de amamantar.
Cuando los pezones están irritados o fisurados, algunos clínicos recomiendan lanolina tópica y un protector de pezones durante 24 h o más (Dennis,
2014). Si la fisura es grave, no se debe permitir que el recién nacido se alimente del lado afectado. En cambio, la mama se vacía de manera regular con
una bomba hasta que las lesiones se curen.
La mala adherencia del recién nacido al pecho puede causar las fisuras. Por ejemplo, el recién nacido puede llevarse a la boca solo el pezón, que luego
es forzado contra el paladar duro durante la succión. En condiciones ideales, el pezón y la areola se toman para distribuir de modo uniforme las
fuerzas de succión. Además, la fuerza del paladar duro contra las mamas ayuda a su vaciado eficiente, al tiempo que el pezón se coloca más cerca del
paladar blando.
Contraindicaciones para la lactancia materna
La lactancia está contraindicada en mujeres que consumen drogas ilegales o no controlan su ingestión de alcohol; tener un recién nacido con
galactosemia; sufrir infección del virus de inmunodeficiencia humana (VIH); tener tuberculosis activa no tratada; consumir ciertos fármacos; o estar
bajo tratamiento para el cáncer de mama (American Academy of Pediatrics, 2017). La lactancia materna se ha reconocido durante algún tiempo como
una forma de transmisión del VIH y está proscrita en los países desarrollados en los que, por lo demás, se dispone de una nutrición adecuada (cap. 68).
Otras infecciones virales no contraindican la lactancia materna. Por ejemplo, con la infección materna por citomegalovirus, tanto el virus como los
anticuerpos están presentes en la leche materna. Y, aunque el virus de la hepatitis B se excreta en la leche, la lactancia materna no está contraindicada
si se administra inmunoglobulina contra la hepatitis B a los recién nacidos de madres afectadas. La infección por hepatitis C materna no es una
contraindicación porque no se ha demostrado que la lactancia materna transmita la infección. Las mujeres con el virus del herpes simple activo
pueden amamantar a sus recién nacidos si no hay lesiones en las mamas y con especial cuidado de lavarse las manos antes de amamantar.
Fármacos secretados en la leche
La mayor parte de los medicamentos que se administran a la madre se secreta en la leche materna, aunque la cantidad que ingiere el recién nacido es
casi siempre pequeña. Los factores que influyen en la excreción del fármaco incluyen la concentración plasmática, el grado de unión a proteínas, el pH
del plasma y la leche, el grado de ionización, la solubilidad en lípidos y el peso molecular (Rowe, 2013). La relación entre la concentración de fármaco
en la leche materna y la del plasma materno es la relación entre la concentración de fármaco en la leche y el plasma. En condiciones ideales, para
reducir al mínimo la exposición del lactante, la selección de fármacos favorece a los de semivida más corta, una absorción oral más pobre y una
solubilidad en lípidos más baja. Si se requieren múltiples dosis diarias de fármacos, la madre consume cada uno después de la toma de alimentos más
cercana. Los medicamentos de dosis única diaria se pueden consumir justo antes del intervalo más largo de sueño infantil, por lo general al acostarse.
Solo unos cuantos fármacos tienen contraindicación absoluta durante la lactancia (American Academy of Pediatrics y American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2017). Los fármacos citotóxicos pueden interferir con el metabolismo celular y causar supresión o neutropenia,
afectan el crecimiento y, al menos en teoría, elevan el riesgo de cáncer infantil. Los ejemplos incluyen ciclofosfamida, ciclosporina, doxorrubicina,
metotrexato y micofenolato (Briggs, 2017). Si un medicamento suscita preocupación, se debe determinar la importancia del tratamiento. Un clínico
también puede buscar una alternativa más segura o determinar si la exposición neonatal se puede reducir al mínimo si la dosis del fármaco se toma
justo después de cada sesión de lactancia. Por último, se deben evitar las drogas recreativas como la marihuana y el alcohol (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2017c; Metz, 2018). Los datos sobre medicamentos individuales están disponibles en el sitio web de los National
Institutes of Health, LactMed, que puede consultarse en www.ncbi. nlm.nih.gov/books/NBK501922/.
Los isótopos radiactivos de cobre, galio, indio, yodo, sodio y tecnecio aparecen con rapidez en la leche materna. Se recomienda consultar con un
especialista en medicina nuclear antes de realizar un estudio diagnóstico con estos isótopos (cap. 49). De forma ideal, se selecciona un radionúclido
con el tiempo de excreción más corto en la leche materna. La madre debe extraerse la leche de las mamas antes del estudio y almacenar suficiente
leche en un congelador para alimentar al recién nacido. Después del estudio debe extraerse la leche de las mamas para mantener su producción, pero
se desecha toda la leche producida durante el tiempo que haya radiactividad. Esto varía de 15 h a dos semanas, según sea el isótopo utilizado. Es
importante destacar
Downloaded que el10:39
20231119 yodoPradiactivo
Your IP se concentra y persiste en la tiroides. Sus consideraciones particulares se analizan en el capítulo 66. Para
is 44.233.31.51
CAPÍTULO 36: El puerperio,
las imágenes por resonancia magnética (MR, magnetic resonance), la lactancia no debe interrumpirse después de la administración de gadolinioPage 13 / 26
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017a).
Congestión mamaria
Pontificia
Los isótopos radiactivos de cobre, galio, indio, yodo, sodio y tecnecio aparecen con rapidez en la leche Universidad
materna. Católica
Se recomienda del Ecuador
consultar con unPUCE
especialista en medicina nuclear antes de realizar un estudio diagnóstico con estos isótopos (cap. Access
49). De forma
Provided by:ideal, se selecciona un radionúclido
con el tiempo de excreción más corto en la leche materna. La madre debe extraerse la leche de las mamas antes del estudio y almacenar suficiente
leche en un congelador para alimentar al recién nacido. Después del estudio debe extraerse la leche de las mamas para mantener su producción, pero
se desecha toda la leche producida durante el tiempo que haya radiactividad. Esto varía de 15 h a dos semanas, según sea el isótopo utilizado. Es
importante destacar que el yodo radiactivo se concentra y persiste en la tiroides. Sus consideraciones particulares se analizan en el capítulo 66. Para
las imágenes por resonancia magnética (MR, magnetic resonance), la lactancia no debe interrumpirse después de la administración de gadolinio
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017a).
Congestión mamaria
Este trastorno ocurre con frecuencia en mujeres que no amamantan. Se caracteriza por pérdida de leche y dolor en las mamas, que alcanzan su punto
máximo tres a cinco días después del parto. Hasta 50% de las pacientes con este problema requieren analgesia para alivio del dolor; 10% informa
dolor intenso hasta por 14 días.
La evidencia es insuficiente para respaldar con firmeza cualquier tratamiento específico (Mangesi, 2016). Puede utilizarse un sostén ajustado, o un
sostén deportivo cómodo. Las compresas frías y los analgésicos orales durante 12 a 24 h ayudan a aliviar los síntomas. En general, no se recomiendan
compuestos farmacológicos u hormonales para suprimir la lactancia.
La fiebre secundaria a la congestión mamaria era común antes del auge de la lactancia materna. En un estudio, el 13% de las puérperas con congestión
tenía fiebre de 37.8° a 39°C (Almeida, 1986). La fiebre rara vez persiste por más de 4 a 16 h. La incidencia y la gravedad de la congestión y la fiebre
relacionada con ella son mucho menores si las mujeres amamantan. Deben excluirse otras causas de fiebre, en particular las debidas a infecciones. La
mastitis es una infección del parénquima mamario y es relativamente común en mujeres lactantes (cap. 37).
Otros problemas de lactancia
Con los pezones invertidos, los conductos mamarios se abren directamente en una depresión en el centro de la areola. En tales casos, la lactancia es
difícil. Si la depresión no es profunda, algunas veces se puede extraer leche con un extractor de leche. Si, en cambio, el pezón está muy invertido, se
realizan intentos diarios durante los últimos meses de embarazo para “sacar” el pezón con los dedos.
Puede haber desarrollo de mamas adicionales (polimastia) o pezones adicionales (politelia) a lo largo de la antigua cresta mamaria embrionaria.
También denominada línea de la leche, que se extiende desde la axila hasta la ingle de forma bilateral. En algunas mujeres se pueden encontrar restos
de tejido mamario accesorio en el monte del pubis o la vulva (Wagner, 2013). En la población general, la incidencia de tejido mamario accesorio varía
de 0.22% a 6% (Loukas, 2007). Estas mamas pueden ser tan pequeñas que pueden confundirse con lunares pigmentados o, si no tienen pezón, con
linfadenopatía o lipoma. La polimastia carece de importancia obstétrica, aunque de modo ocasional el agrandamiento de estas mamas accesorias
durante el embarazo o la congestión mamaria en el puerperio pueden ocasionar malestar y ansiedad de la paciente.
El galactocele es un conducto lácteo que se obstruye por secreciones espesas. Por lo general, la cantidad es limitada, pero un exceso puede formar
una masa fluctuante, un galactocele, que puede causar síntomas de presión y producir la apariencia de un absceso. Puede resolverse de modo
espontáneo o requerir aspiración.
El volumen de leche secretada varía de forma notable. Esto no depende de la salud materna en general, sino del desarrollo de las glándulas mamarias.
Rara vez hay una falta total de secreción de leche: agalactia. En ocasiones, la secreción de leche es excesiva: poligalactia.
Osteoporosis relacionada con la lactancia
Este es un trastorno poco común de causa desconocida que puede acompañarse de dolor lumbar intenso o fracturas vertebrales (Li, 2018; Zhang,
2017). Los estudios preliminares indican que los bisfosfonatos son eficaces en su tratamiento. Sin embargo, para casi todas las mujeres, la lactancia
no se relaciona con osteoporosis de aparición tardía (Crandall, 2017). La osteoporosis vinculada con el embarazo se revisa en el capítulo 61.
ATENCIÓN HOSPITALARIA
Durante las dos horas posteriores al parto, la presión arterial y el pulso se toman al menos cada 15 min. La temperatura se cuantifica cada 4 h durante
las primeras 8 h y luego al menos cada 8 h (American Academy of Pediatrics y American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017). Si se utilizó
analgesia regional o general para el trabajo de parto o el parto, se debe observar a la madre en un área de recuperación equipada y con personal. La
recuperación esperada de la anestesia y las complicaciones se describen en el capítulo 25.
Debido a que 20231119

Downloaded la probabilidad de una
10:39 hemorragia
P Your significativa es mayor justo después del parto, el sangrado vaginal se vigila de forma estrecha. Se
IP is 44.233.31.51
palpa el fondo uterino para confirmar que se encuentre contraido. Si se detecta relajación, se da un masaje al útero a través de la pared abdominal
hasta que permanezca contraído. Algunas veces también se requieren uterotónicos. La hemorragia puede acumularse dentro del útero sin sangrado
externo. Esto puede detectarse temprano con el agrandamiento uterino durante la palpación del fondo uterino en las primeras horas posteriores al
Durante las dos horas posteriores al parto, la presión arterial y el pulso se toman al menos cada 15 Pontificia
min. La temperatura seCatólica
Universidad cuantifica cada
del 4 h durante
Ecuador PUCE
las primeras 8 h y luego al menos cada 8 h (American Academy of Pediatrics y American College of Obstetricians
Access Provided by:and Gynecologists, 2017). Si se utilizó
analgesia regional o general para el trabajo de parto o el parto, se debe observar a la madre en un área de recuperación equipada y con personal. La
recuperación esperada de la anestesia y las complicaciones se describen en el capítulo 25.
Debido a que la probabilidad de una hemorragia significativa es mayor justo después del parto, el sangrado vaginal se vigila de forma estrecha. Se
palpa el fondo uterino para confirmar que se encuentre contraido. Si se detecta relajación, se da un masaje al útero a través de la pared abdominal
hasta que permanezca contraído. Algunas veces también se requieren uterotónicos. La hemorragia puede acumularse dentro del útero sin sangrado
externo. Esto puede detectarse temprano con el agrandamiento uterino durante la palpación del fondo uterino en las primeras horas posteriores al
parto. La hemorragia posparto se revisa en el capítulo 41.
Se recomienda la ambulación temprana unas pocas horas después del parto. Un asistente debe estar presente al menos la primera vez, en caso de que
la mujer sufra un síncope. Las diversas ventajas confirmadas de la ambulación temprana incluyen menores complicaciones vesicales, estreñimiento
menos frecuente y tasas reducidas de tromboembolia venoso puerperal. Como se ha descrito ya, la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar
son frecuentes en el puerperio. En los registros de las puérperas del Parkland Hospital, la frecuencia de tromboembolia venosa es extremadamente
baja. Esto se atribuye a la ambulación temprana. Los factores de riesgo y otras medidas para disminuir la frecuencia de tromboembolia se describen
en el capítulo 55.
No es necesario restringir la dieta de las mujeres que tienen parto vaginal. Por lo general, una mujer puede comer 2 horas después de un parto vaginal
sin complicaciones. En mujeres que lactan, las cifras de calorías y proteínas consumidas durante el embarazo aumentan un poco, según la
recomendación de la Food and Nutrition Board of the National Research Council (cap. 10). Si la madre no amamanta, los requisitos dietéticos son los
mismos de una mujer no embarazada. Se recomienda la administración de complementos de hierro por vía oral durante al menos tres meses después
del parto y la evaluación del hematócrito en la primera visita posparto.
Como se señaló con anterioridad, las reducciones notables de las concentraciones de estrógeno son efecto de la extracción de la placenta. Como en la
menopausia, en el puerperio se puede experimentar bochornos, sobre todo en la noche. Es importante señalar que la temperatura es una medida
para diferenciar estos sucesos vasomotores fisiológicos de la infección.
En las mujeres con migrañas, el hipoestrogenismo grave puede desencadenar cefalea. Es esencial diferenciar la cefalea intensa de la cefalea
pospunción dural o complicaciones hipertensivas. El cuidado varía según sea la intensidad de la cefalea. Las formas leves pueden responder a
analgésicos como ibuprofeno o acetaminofeno. Para las intensas se pueden administrar narcóticos orales o sistémicos. De manera alternativa, un
triptano, como el sumatriptán, puede aliviar la migraña al inducir vasoconstricción intracraneal y es posible con la lactancia materna.
Cuidado perineal
Se instruye a la paciente para la limpieza de la vulva en sentido anterior a posterior, es decir, de la vulva hacia el ano. Una compresa fría aplicada al
perineo puede ayudar a reducir el edema y la incomodidad durante las primeras 24 h si hay una laceración perineal o una episiotomía. La mayoría de
las mujeres también parece obtener cierto alivio con la aplicación periódica de un aerosol anestésico local. El dolor intenso perineal, vaginal o rectal
siempre exige una inspección y palpación cuidadosas. El malestar intenso suele indicar un problema, como un hematoma en el primer día más o
menos e infección después del tercer o cuarto día (cap. 37 y 42). Unas 24 h después del parto, el calor húmedo proporcionado por los baños de asiento
tibios puede reducir el malestar local. Se permite el baño en tina después de un parto sin complicaciones. A la tercera semana de puerperio, la incisión
de la episiotomía ha cicatrizado y es asintomática.
En raras ocasiones, el cuello uterino y algunas veces una parte del cuerpo uterino pueden sobresalir de la vulva después del parto. Esto se acompaña
de grados variables de prolapso de la pared vaginal anterior y posterior. Los síntomas incluyen una masa palpable en el introito o más allá de él,
dificultades para orinar o presión. La procidencia puerperal suele mejorar con el tiempo a medida que el peso del útero disminuye con la involución.
Como medida temporal para el prolapso pronunciado, el útero se puede recolocar y mantener en su posición con un pesario que llena el espacio,
como un tipo de rosquilla.
Las venas rectales están a menudo congestionadas al término. La trombosis de estas hemorroides es común y puede promoverse por el pujo en la
segunda etapa. El tratamiento incluye anestésicos de aplicación tópica, baños tibios y agentes ablandadores de heces. Muchas veces se utilizan
preparaciones tópicas de venta libre que contienen corticosteroides, astringentes o fenilefrina. Sin embargo, ningún estudio con asignación al azar
respalda su eficacia en comparación con la atención sintomática.
Función de la vejiga
En la mayor parte de las unidades de parto se administran líquidos por venoclisis durante el trabajo de parto y alrededor de una hora después en el
puerperio inmediato.
Downloaded 20231119La oxitocina,
10:39 P en dosis
Your IP que tienen un efecto antidiurético, se administra por lo regular en el puerperio y es común el rápido
is 44.233.31.51
llenado de la36:
CAPÍTULO vejiga. Además, tanto la sensación de la vejiga como la capacidad de vaciarse de modo espontáneo pueden disminuir por losPage 15 / 26
El puerperio,
©2023 McGraw
componentes delHill. All Rights
trabajo Reserved.
de parto Terms
y el proceso of UsePor
de parto. • Privacy
lo tanto,Policy • Noticeurinaria
la retención • Accessibility
y la distensión excesiva de la vejiga son frecuentes en el
puerperio inmediato. En un estudio con más de 5 500 mujeres con ecografía vesical, la incidencia fue del 5% (Buchanan, 2014). Esto es mucho menos
en clínica. Los factores de riesgo que incrementan la probabilidad de retención incluyen primiparidad, analgesia epidural, parto por cesárea,
preparaciones tópicas de venta libre que contienen corticosteroides, astringentes o fenilefrina. Sin embargo, ningún estudio con asignación al azar
respalda su eficacia en comparación con la atención sintomática. Pontificia Universidad Católica del Ecuador PUCE
Access Provided by:
Función de la vejiga
En la mayor parte de las unidades de parto se administran líquidos por venoclisis durante el trabajo de parto y alrededor de una hora después en el
puerperio inmediato. La oxitocina, en dosis que tienen un efecto antidiurético, se administra por lo regular en el puerperio y es común el rápido
llenado de la vejiga. Además, tanto la sensación de la vejiga como la capacidad de vaciarse de modo espontáneo pueden disminuir por los
componentes del trabajo de parto y el proceso de parto. Por lo tanto, la retención urinaria y la distensión excesiva de la vejiga son frecuentes en el
puerperio inmediato. En un estudio con más de 5 500 mujeres con ecografía vesical, la incidencia fue del 5% (Buchanan, 2014). Esto es mucho menos
en clínica. Los factores de riesgo que incrementan la probabilidad de retención incluyen primiparidad, analgesia epidural, parto por cesárea,
laceraciones perineales, parto vaginal instrumental, cateterismo durante el trabajo de parto y trabajo de parto prolongado en la segunda etapa
(Stephansson, 2016; Wang, 2017).
La prevención de la distensión excesiva de la vejiga exige observación después del parto para asegurar que la vejiga no se sobrellene y que se vacíe de
forma adecuada con cada evacuación. La vejiga agrandada puede palparse en un plano suprapúbico o puede ser evidente de forma abdominal
indirecta, ya que eleva el fondo por encima del ombligo. La mayoría de los clínicos usa hoy día un sistema de ecografía automatizado para detectar
volúmenes vesicales grandes y, en consecuencia, retención urinaria posparto (Buchanan, 2014).
Si una mujer no orina en las 4 h posteriores al parto es probable que no pueda hacerlo. Si tiene dificultad para orinar de modo inicial, también es
probable que tenga más problemas. Primero, se completa un estudio en busca de hematomas perineales y del tracto genital, ya que estos pueden
contribuir. Con una vejiga sobredistendida se debe colocar un catéter permanente y dejarlo hasta que los factores causales de la retención
disminuyan. Incluso sin una causa demostrable, casi siempre es mejor dejar el catéter colocado durante al menos 24 h. Esto evita la recurrencia y
permite la recuperación del tono y la sensación de la vejiga normal.
Cuando se retira el catéter, se completa una prueba de micción para demostrar la capacidad de orinar de manera apropiada. Si una mujer no puede
vaciar la vejiga después de 4 h, los volúmenes de orina se miden con ecografía. Si hay más de 200 mL, la vejiga no funciona de modo correcto y el
catéter se reemplaza y permanece durante otras 24 h. Aunque es raro, si la retención persiste después de una segunda prueba de micción, se puede
elegir un catéter permanente y una bolsa de pierna, y el paciente regresa en una semana para someterse a una prueba de micción ambulatoria. En un
estudio de 27 mujeres con un curso prolongado, todas reanudaron la micción normal a las tres semanas después del parto (Mevorach Zussman,
2019).
Durante una prueba de micción, si se obtienen menos de 200 mL de orina, el catéter puede retirarse y la vejiga se vigila con posterioridad, clínica y
ecográficamente, como se describió ya. Harris et al. (1977) informaron que el 40% de estas mujeres desarrolla bacteriuria y por tanto una sola dosis o
un ciclo corto de tratamiento antimicrobiano contra patógenos urinarios es razonable después de retirar el catéter.
Dolor, estado de ánimo y estado cognitivo
En el capítulo 30 se revisan los síntomas y sus causas después de una cesárea. En los primeros días del puerperio, la madre puede tener dolor
posterior a episiotomía y laceración, congestión mamaria y, en ocasiones, cefalea pospunción dural. Los analgésicos que contienen codeína,
ibuprofeno o acetaminofeno, de preferencia en combinación, se administran con una frecuencia hasta de 4 h durante los primeros días.
Es importante valorar a la paciente en el puerperio para identificar depresión (Mangla, 2019). Por lo general, las madres muestran cierto grado de
depresión en el puerperio. Esta tristeza, denominada depresión posparto, es con toda probabilidad la consecuencia de varios factores. Estos incluyen
la decepción emocional que sigue a la excitación y los temores experimentados durante el embarazo y el parto, las incomodidades del puerperio
temprano, la fatiga por la falta de sueño, la ansiedad por la capacidad de ofrecer una atención adecuada al recién nacido y las preocupaciones sobre la
imagen corporal. En la mayoría de las mujeres, el tratamiento eficaz incluye anticipación, reconocimiento y tranquilidad. Este trastorno suele ser leve y
se autolimita en dos a tres días, aunque algunas veces dura hasta 10 días. Si estos estados de ánimo persisten o empeoran se realiza una valoración de
los síntomas de depresión mayor (cap. 64).
Por último, los cambios hormonales posparto pueden afectar en algunas mujeres la función cerebral. Bannbers et al. (2013) observaron una
disminución de la función ejecutiva en mujeres luego del parto.
Problemas neuromusculoesqueléticos
Neuropatías obstétricas
La presión sobre las ramas del plexo nervioso lumbosacro durante el trabajo de parto puede manifestarse como neuralgia intensa o calambres que se
extienden por una o ambas piernas conforme la cabeza desciende a la pelvis. Si el nervio se lesiona, el dolor puede continuar después del parto y
Downloaded 20231119
pueden producirse grados10:39 P Your
variables IP is 44.233.31.51
de pérdida sensitiva o parálisis muscular. En algunos casos hay caída del pie, que puede ser secundaria a una
lesión
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Termsnervio
del plexo lumbosacro, el nervio ciático o el of Useperoneo común
• Privacy (Bunch,
Policy 2014).
• Notice Los componentes del plexo lumbosacro cruzan el borde
• Accessibility
pélvico y pueden comprimirse con la cabeza fetal o con fórceps. Los nervios peroneos comunes pueden comprimirse externamente cuando las
piernas se colocan en estribos, en particular durante el trabajo de parto prolongado en la segunda etapa.
Problemas neuromusculoesqueléticos
Access Provided by:
Neuropatías obstétricas
La presión sobre las ramas del plexo nervioso lumbosacro durante el trabajo de parto puede manifestarse como neuralgia intensa o calambres que se
extienden por una o ambas piernas conforme la cabeza desciende a la pelvis. Si el nervio se lesiona, el dolor puede continuar después del parto y
pueden producirse grados variables de pérdida sensitiva o parálisis muscular. En algunos casos hay caída del pie, que puede ser secundaria a una
lesión del plexo lumbosacro, el nervio ciático o el nervio peroneo común (Bunch, 2014). Los componentes del plexo lumbosacro cruzan el borde
pélvico y pueden comprimirse con la cabeza fetal o con fórceps. Los nervios peroneos comunes pueden comprimirse externamente cuando las
piernas se colocan en estribos, en particular durante el trabajo de parto prolongado en la segunda etapa.
La neuropatía obstétrica es relativamente poco común. En una revisión de la valoración de más de 6 000 puérperas se encontró que casi el 1% tenía
una lesión nerviosa confirmada (Wong, 2003). Las neuropatías cutáneas femorales laterales fueron las más comunes (24%), seguidas de las
neuropatías femorales (14%). Un déficit motor acompañó a un tercio de las lesiones. La nuliparidad, el trabajo de parto prolongado en la segunda
etapa y el pujo durante mucho tiempo en la posición de semiFowler fueron factores de riesgo. La mediana de duración de los síntomas fue de dos
meses y el intervalo fue de dos semanas a 18 meses.
La lesión de los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal puede ocurrir con la cesárea (Rahn, 2010; Yazici Yilmaz, 2018). Rara vez se ha encontrado
aracnoiditis lumbar después de la analgesia epidural que causa dolor neuropático bilateral intenso.
Lesiones musculoesqueléticas
El dolor en la cintura pélvica, la cadera o las extremidades inferiores puede ser efecto de lesiones por estiramiento o desgarro sufridas durante un
parto normal o difícil. La resonancia magnética es informativa cuando el estudio clínico es normal (Miller, 2015). La mayor parte de las lesiones se
resuelve con antiinflamatorios y fisioterapia. En raras ocasiones puede haber piomiositis séptica, como en el caso de un absceso del músculo iliopsoas
(Nelson, 2010; Young, 2010).
La separación de la sínfisis del pubis o una de las sincondrosis sacroiliacas durante el trabajo de parto produce dolor y marcada interferencia con la
locomoción (fig. 36–7). Los cálculos de la frecuencia de este suceso varían de forma amplia de 1 en 600 a 1 en 30 000 partos (Reis, 1932; Taylor, 1986).
Según la experiencia de los autores, las separaciones sintomáticas son infrecuentes. El inicio del dolor suele ser agudo durante el parto, pero los
síntomas pueden manifestarse antes del parto o hasta 48 h después (Snow, 1997). La radiografía puede utilizarse por lo regular para la valoración. La
distancia normal de la articulación sinfisaria es de 0.4 a 0.5 cm y la separación sinfisaria > 1 cm es diagnóstica de diastasis. El tratamiento es
conservador, con reposo en decúbito lateral y una liga pélvica ajustada de forma adecuada (Lasbleiz, 2017). Algunas veces es necesaria la cirugía en
algunas separaciones sinfisarias > 4 cm (Kharrazi, 1997). El riesgo de recurrencia es alto en embarazos posteriores y Culligan et al. (2002) recomiendan
considerar el parto por cesárea.
Figura 36–7
Separación de la sínfisis púbica encontrada en el primer día del puerperio después del parto vaginal de un recién nacido de 2 840 g. La paciente tenía
dolor sobre el hueso púbico y al caminar. Se identificó el arrastre de los pies a la ambulación y tenía dificultad para levantar las piernas en decúbito
supino. La paciente se trató con fisioterapia y analgésicos. Se aplicó un vendaje pélvico y se proporcionó un andador rodante. Mejoró con rapidez y
regresó a casa el quinto día del puerperio.

Separación de la sínfisis púbica encontrada en el primer día del puerperio después del parto vaginal de un recién nacido de 2 840 g. La paciente tenía
dolor sobre el hueso púbico y al caminar. Se identificó el arrastre de los pies a la ambulación y tenía dificultad para levantar las piernas en decúbito
Access Provided by:
supino. La paciente se trató con fisioterapia y analgésicos. Se aplicó un vendaje pélvico y se proporcionó un andador rodante. Mejoró con rapidez y
regresó a casa el quinto día del puerperio.
En casos raros, las fracturas del sacro o la rama púbica se deben incluso a partos sin complicaciones (AlonsoBurgos, 2007; Speziali, 2015). Esto último,
que se describe en el capítulo 58, es más probable con la osteoporosis relacionada con el tratamiento con heparina o corticosteroides. En casos raros
pero graves, la osteomielitis bacteriana (osteítis del pubis) puede ser devastadora. Lawford et al. (2010) informaron un caso que provocó un edema
vulvar masivo.
Inmunizaciones
La paciente Dnegativa no isoinmunizada y cuyo recién nacido es Dpositivo recibe 300 mcg de inmunoglobulina antiD poco después del parto (cap.
18). Las mujeres que aún no son inmunes a la rubeola o la varicela son excelentes pacientes elegibles para la vacunación antes del alta (Swamy, 2015).
Aquellos que no hayan recibido una vacuna contra el tétanos/difteria (Tdap/Td) o la gripe deben recibirlas (American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2017e). Morgan et al. (2015) informaron que la adopción de una alerta de mejores prácticas en el registro médico electrónico se vinculó
con una tasa de inmunización Tdap del 97% en el Parkland Hospital. En Estados Unidos, cuando lo apruebe la ley estatal, el American College of
Obstetricians and Gynecologists (2019) recomendará órdenes permanentes para las inmunizaciones indicadas. La vacunación se revisa con más
detalle en el capítulo 9.
Anticoncepción
Durante la estancia hospitalaria se realiza un esfuerzo concertado para ofrecer educación en planificación familiar. En el capítulo 38 se analizan
diversas formas de anticoncepción y en el capítulo 39 los procedimientos de esterilización. El puerperio inmediato es un momento ideal para
considerar la anticoncepción reversible de acción prolongada (LARC, longacting reversible contraception) (American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2017b).
Las mujeres que no amamantan reinician la menstruación, por lo general en seis a ocho semanas. Algunas veces, sin embargo, es difícil en clínica
asignar una fecha específica al primer periodo menstrual después del parto. Una minoría de mujeres sangra cantidades pequeñas a moderadas de
forma intermitente, poco después del parto. La ovulación ocurre en una media de siete semanas, pero varía de cinco a 11 semanas (Perez, 1972). En
consecuencia, se ha descrito la ovulación antes de los 28 días (Hytten, 1995). Por lo tanto, la concepción es posible durante el puerperio temprano. Las
mujeres que reanudan la actividad sexual durante el puerperio y que no desean concebir deben iniciar la anticoncepción. Kelly et al. (2005) informaron
que en el tercer mes posparto, el 58% de las adolescentes había reanudado las relaciones sexuales, pero solo el 80% usaba anticonceptivos. Debido a
ello, muchos especialistas recomiendan LARC durante el puerperio.
Las mujeres que amamantan ovulan con mucha menos frecuencia en comparación con las que no lo hacen, pero la variación es grande. El momento
de la ovulación depende de la variación biológica individual y la intensidad de la lactancia materna. Las mujeres que amamantan pueden tener la
primera menstruación tan pronto como el segundo o hasta el decimoctavo mes después del parto. Campbell y Gray (1993) analizaron muestras de
orina diarias en 92 mujeres lactantes. La lactancia materna en general retrasa la reanudación de la ovulación, aunque no la evita de manera invariable.
Otros hallazgos
CAPÍTULO 36: de su estudio incluyeron los siguientes:
El puerperio, Page 18 / 26
1. La reanudación de la ovulación estuvo marcada con frecuencia por el retorno del sangrado menstrual normal.
ello, muchos especialistas recomiendan LARC durante el puerperio.
Las mujeres que amamantan ovulan con mucha menos frecuencia en comparación con las que no Access
lo hacen, pero
Provided by: la variación es grande. El momento
de la ovulación depende de la variación biológica individual y la intensidad de la lactancia materna. Las mujeres que amamantan pueden tener la
primera menstruación tan pronto como el segundo o hasta el decimoctavo mes después del parto. Campbell y Gray (1993) analizaron muestras de
orina diarias en 92 mujeres lactantes. La lactancia materna en general retrasa la reanudación de la ovulación, aunque no la evita de manera invariable.
Otros hallazgos de su estudio incluyeron los siguientes:
1. La reanudación de la ovulación estuvo marcada con frecuencia por el retorno del sangrado menstrual normal.
2. Los episodios de lactancia que duraron 15 min siete veces al día retrasaron la reanudación de la ovulación.
3. La ovulación puede ocurrir sin sangrado.
4. El sangrado puede ser anovulatorio.
5. El riesgo de embarazo en mujeres que amamantan fue de 4% por año.
Para la mujer que amamanta, los anticonceptivos de progestina sola, como píldoras de progestina, medroxiprogesterona de depósito o implantes de
progestina, no afectan la calidad ni la cantidad de leche. Aunque no está disponible en Estados Unidos, también se ha descrito el éxito con el anillo
vaginal liberador de progesterona (Carr, 2016). Estos pueden iniciarse en cualquier momento durante el puerperio. Los anticonceptivos de estrógeno
y progestina probablemente reducen la cantidad de leche materna, pero en las circunstancias adecuadas, también pueden utilizarlos mujeres
lactantes. Estos métodos hormonales se describen en el capítulo 38.
Alta hospitalaria
Después de un parto vaginal sin complicaciones, rara vez se justifica la hospitalización por más de 48 h. La estancia hospitalaria después del trabajo de
parto y el parto está ahora regulada por la ley federal (cap. 32). En la actualidad, las normas establecen estancias hospitalarias hasta 48 h después de
un parto vaginal sin complicaciones y hasta 96 h después de una cesárea sin complicaciones (American Academy of Pediatrics y American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2017; Blumenfield, 2015). El alta hospitalaria anterior es aceptable para mujeres seleccionadas de forma adecuada si
lo desean. La mujer debe recibir instrucciones sobre los cambios fisiológicos puerperales normales previstos, incluidos los patrones de los loquios, la
pérdida de peso por diuresis y el descenso de la leche. También debe recibir instrucciones sobre fiebre, sangrado vaginal excesivo o dolor, hinchazón
o sensibilidad en las piernas. La cefalea persistente, la dificultad para respirar o el dolor torácico justifican una preocupación inmediata.
CUIDADOS EN EL HOGAR
Coito
No hay evidencias que orienten la reanudación del coito después del parto y las prácticas se individualizan (Minig, 2009). Después de dos semanas se
puede reanudar el coito según el deseo y la comodidad. Wallwiener et al. (2017) informaron que el 60% de las mujeres reanudó la actividad sexual a la
semana y el 80% a los cuatro meses. También señalaron que un tercio de estas mujeres tenía disfunción sexual.
El coito demasiado pronto puede ser molesto o doloroso, y esto puede relacionarse con incisiones de episiotomía o laceraciones perineales. En un
estudio de mujeres sin episiotomía, solo el 0.4% de las que tenían un desgarro de primer o segundo grados sufrían dispareunia (Ventolini, 2014). En
cambio, en las primíparas con episiotomía, el 67% tuvo disfunción sexual a los tres meses, el 31% a los seis meses y el 15% a los 12 meses
(Chayachinda, 2015). Solo el 40% de las mujeres con una lesión en el esfínter anal había reanudado las relaciones sexuales a las 12 semanas (Leader
Cramer, 2016). Por último, la dispareunia también fue común después de un parto por cesárea (McDonald, 2015).
En el puerperio, el epitelio vulvovaginal es delgado y hay poca lubricación con la estimulación sexual. Esto se debe al estado hipoestrogénico posterior
al parto, que dura hasta que se reanuda la ovulación. Puede ser en particular problemático en mujeres que amamantan y que son hipoestrogénicas
durante muchos meses después del parto (Palmer, 2003). Para el tratamiento se pueden aplicar pequeñas cantidades de crema de estrógeno tópico
diariamente durante varias semanas en los tejidos vulvares. Además, se pueden usar lubricantes vaginales con el coito.
Este mismo adelgazamiento del epitelio vulvovaginal puede provocar disuria. Se puede volver a ofrecer estrógeno tópico una vez que se excluye la
cistitis.
Vigilancia
Al momento del alta, las pacientes que tuvieron un parto vaginal sin complicaciones pueden reanudar la mayor parte de las actividades, incluido el
Downloaded 20231119
baño, la conducción 10:39 domésticas.
y las tareas P Your IP isA44.233.31.51
pesar de esto, Tulman y Fawcett (1988) informaron que solo la mitad de las madres recuperó su grado
habitual de energía a las seis semanas. Las mujeres que dieron a luz por vía vaginal tenían el doble de probabilidades de poseer energía normal en
este momento en comparación con las sometidas a un parto por cesárea. En condiciones ideales, el cuidado y la crianza del recién nacido debe
proporcionarlos la madre con ayuda amplia del padre. Jimenez y Newton (1979) tabularon información transcultural de 202 sociedades de varias
Este mismo adelgazamiento del epitelio vulvovaginal puede provocar disuria. Se puede volver a ofrecer estrógeno tópico una vez que se excluye la
cistitis.
Access Provided by:
Vigilancia
Al momento del alta, las pacientes que tuvieron un parto vaginal sin complicaciones pueden reanudar la mayor parte de las actividades, incluido el
baño, la conducción y las tareas domésticas. A pesar de esto, Tulman y Fawcett (1988) informaron que solo la mitad de las madres recuperó su grado
habitual de energía a las seis semanas. Las mujeres que dieron a luz por vía vaginal tenían el doble de probabilidades de poseer energía normal en
este momento en comparación con las sometidas a un parto por cesárea. En condiciones ideales, el cuidado y la crianza del recién nacido debe
proporcionarlos la madre con ayuda amplia del padre. Jimenez y Newton (1979) tabularon información transcultural de 202 sociedades de varias
regiones geográficas internacionales. Después del parto, la mayoría de las sociedades no restringió la actividad laboral y casi la mitad esperaba volver
a sus funciones completas en dos semanas. Wallace et al. (2013) informaron que el 80% de las mujeres que trabajaron durante el embarazo reanudó el
trabajo un año después del parto.
Como se mencionó ya, durante este cuarto trimestre, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2018a) recomienda una consulta integral
en las 12 semanas posteriores al parto. Esto ha resultado bastante satisfactorio para identificar anomalías más allá del puerperio inmediato y para
iniciar prácticas anticonceptivas.
BIBLIOGRAFÍA
Ahdoot D, Van Nostrand KM, Nguyen NJ, et al: The effect of route of delivery on regression of abnormal cervical cytologic findings in the postpartum
period. Am J Obstet Gynecol 178:1116, 1998 [PubMed: 9662288]
Almeida OD Jr, Kitay DZ: Lactation suppression and puerperal fever. Am J Obstet Gynecol 154:940, 1986 [PubMed: 3963089]
AlonsoBurgos A, Royo P, Diaz L, et al: Laborrelated sacral and pubic fractures. J Bone Joint Surg 89:396, 2007 [PubMed: 17272457]
American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care, 8th ed. Washington, 2017
American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy and lactation. Committee Opinion No. 723,
October 2017a
American College of Obstetricians and Gynecologists: Longacting reversible contraception: implants and intrauterine devices. Practice Bulletin No.
186, November 2017b
American College of Obstetricians and Gynecologists: Marijuana use during pregnancy and lactation. Committee Opinion No. 722, October 2017c
American College of Obstetricians and Gynecologists: Postpartum hemorrhage. Practice Bulletin No. 183, October 2017d
American College of Obstetricians and Gynecologists: Update on immunization and pregnancy: tetanus, diphtheria, and pertussis vaccine. Committee
Opinion No. 718, September 2017e
American College of Obstetricians and Gynecologists: Optimizing postpartum care. Committee Opinion No. 736, May 2018a
American College of Obstetricians and Gynecologists: Optimizing support for breastfeeding as part of obstetric practice. Committee Opinion No. 756,
October 2018b
American College of Obstetricians and Gynecologist: Immunization implementation strategies for ObstetriciansGynecologists. Committee Opinion
No. 772, March 2019
Anderson WR, Davis J: Placental site involution. Am J Obstet Gynecol 102:23, 1968 [PubMed: 5672474]
Andrews MC: Epithelial changes in the puerperal fallopian tube. Am J Obstet Gynecol 62:28, 1951 [PubMed: 14846819]
Arbib N, Aviram A, Gabbay BenZiv R, et al: The effect of labor and delivery on white blood cell count. J Matern Fetal Neonatal Med 29(18):2904, 2016
[PubMed: 26493469]

Baker JL, Gamborg
CAPÍTULO M, Heitmann BL, et al: Breastfeeding reduces postpartum weight retention. Am J Clin Nutr 88(6):1543, 2008 [PubMed:Page
36: El puerperio, 19064514]
20 / 26
Bannbers E, Gingnell M, Engman J, et al: Prefrontal activity during response inhibition decreases over time in the postpartum period. Behav Brain Res
241:132, 2013 [PubMed: 23238040]
Pontificia 14846819]
Andrews MC: Epithelial changes in the puerperal fallopian tube. Am J Obstet Gynecol 62:28, 1951 [PubMed: Universidad Católica del Ecuador PUCE
Access Provided by:
Arbib N, Aviram A, Gabbay BenZiv R, et al: The effect of labor and delivery on white blood cell count. J Matern Fetal Neonatal Med 29(18):2904, 2016
[PubMed: 26493469]
Baker JL, Gamborg M, Heitmann BL, et al: Breastfeeding reduces postpartum weight retention. Am J Clin Nutr 88(6):1543, 2008 [PubMed: 19064514]
Bannbers E, Gingnell M, Engman J, et al: Prefrontal activity during response inhibition decreases over time in the postpartum period. Behav Brain Res
241:132, 2013 [PubMed: 23238040]
Baron J, Hershkovitz R, Baumfeld Y, et al: Postpartum uterine artery blood flow impedance following cesarean section or vaginal delivery. J Clin
Ultrasound 44(5):278, 2016 [PubMed: 26666505]
Bartek MC, Stuebe AM, Schwarz EB, et al: Cost analysis of maternal disease associated with suboptimal breastfeeding. Obstet Gynecol 122:111, 2013
[PubMed: 23743465]
Belachew J, Axelsson O, MulicLutvica A, et al: Longitudinal study of the uterine body and cavity with threedimensional ultrasonography in the
puerperium. Acta Obstet Gynecol Scand 91(10):1184, 2012 [PubMed: 22497320]
Blumenfield YJ, Elsayed YY, Lyell DJ, et al: Risk factors for prolonged postpartum length of stay following cesarean delivery. Am J Perinatol 32:825,
2015 [PubMed: 25594218]
Briggs GG, Freeman RK, Towers CV, et al: Drugs in Pregnancy and Lactation, 11th ed. Philadelphia, Wolters Kluwer, 2017
Buchanan J, Beckmann M: Postpartum voiding dysfunction: identifying the risk factors. Aust N Z J Obstet Gynaecol 54(1):41, 2014 [PubMed:
24111705]
Buhimschi CS, Buhimschi IA, Malinow AM, et al: Myometrial thickness during human labor and immediately postpartum. Am J Obstet Gynecol
188:553, 2003 [PubMed: 12592271]
Bunch K, Hope E: An uncommon case of bilateral peroneal nerve palsy following delivery: a case report and review of the literature. Case Rep Obstet
Gynecol 2014:746480, 2014 [PubMed: 25180116]
Campbell OM, Gray RH: Characteristics and determinants of postpartum ovarian function in women in the United States. Am J Obstet Gynecol 169:55,
1993 [PubMed: 8333476]
Carr SL, Gaffield ME, Dragoman MV, et al: Safety of the progesteronereleasing vaginal ring (PVR) among lactating women. Contraception 94(3):253,
2016 [PubMed: 25869631]
BabyFriendly USA: Celebrating 500 babyfriendly designated facilities in the United States. 2018. Available at: www.babyfriendlyusa.org/news/baby
friendlyusacelebratesmajormilestoneof500babyfriendlydesignatedfacilitiesintheunitedstates/. Accessed July 1, 2019
Chayachinda C, Titapant V, Ungkanungdecha A: Dyspareunia and sexual dysfunction after vaginal delivery in Thai primiparous women with
episiotomy. J Sex Med 12(5):1275, 2015 [PubMed: 25756828]
Chesley LC, Valenti C, Uichano L: Alterations in body fluid compartments and exchangeable sodium in early puerperium. Am J Obstet Gynecol
77:1054, 1959 [PubMed: 13649775]
Childbirth Connection: Listening to mothers III: Pregnancy and birth. 2013a. Available at: www.nationalpartnership.org/ourwork/resources/health
care/maternity/listeningtomothersiiipregnancyandbirth2013.pdf. Accessed February 11, 2020
Childbirth Connection: Listening to mothers III: New mothers speak out. 2013b. Available at: www.nationalpartnership.org/our
work/resources/healthcare/maternity/listeningtomothersiiinewmothersspeakoutmajorfindings2013.pdf. Accessed February 11, 2020
Colla C, Paiva LL, Ferla L, et al: Pelvic floor dysfunction in the immediate puerperium, and 1 and 3 months after vaginal or cesarean delivery. Int J
Gynaecol Obstet 143(1):94, 2018 [PubMed: 29876920]
Collier RJ, Hernandez LL, Horseman ND: Serotonin as a homeostatic regulator of lactation. Domest Anim Endocrinol 43(2):161, 2012 [PubMed:Page 21 / 26
22608139]
Childbirth Connection: Listening to mothers III: New mothers speak out. 2013b. Available at: www.nationalpartnership.org/our
Access Provided by:
work/resources/healthcare/maternity/listeningtomothersiiinewmothersspeakoutmajorfindings2013.pdf. Accessed February 11, 2020
Colla C, Paiva LL, Ferla L, et al: Pelvic floor dysfunction in the immediate puerperium, and 1 and 3 months after vaginal or cesarean delivery. Int J
Gynaecol Obstet 143(1):94, 2018 [PubMed: 29876920]
Collier RJ, Hernandez LL, Horseman ND: Serotonin as a homeostatic regulator of lactation. Domest Anim Endocrinol 43(2):161, 2012 [PubMed:
22608139]
Crandall CJ, Liu J, Cauley J, et al: Association of parity, breastfeeding, and fractures in the women’s health observation study. Obstet Gynecol
130(1):171, 2017 [PubMed: 28594759]
Culligan P, Hill S, Heit M: Rupture of the symphysis pubis during vaginal delivery followed by two subsequent uneventful pregnancies. Obstet Gynecol
100:1114, 2002 [PubMed: 12423827]
Dennis CL, Jackson K, Watson J: Interventions for treating painful nipples among breastfeeding women. Cochrane Database Syst Rev 12:CD007366,
2014
Fletcher S, Grotegut CA, James AH: Lochia patterns among normal women: a systematic review. J Womens Health (Larchmt) 21(12):1290, 2012
[PubMed: 23101487]
Funnell JW, Klawans AH, Cottrell TL: The postpartum bladder. Am J Obstet Gynecol 67:1249, 1954 [PubMed: 13158438]
Furuta I, Zhai T, Umazume T, et al: Effects of childbirth on podocyturia in women with normotensive, uncomplicated pregnancies. Am J Physiol Renal
Physiol 312(6):F112, 2017
Glazener CM, Abdalla M, Stroud P, et al: Postnatal maternal morbidity: extent, causes, prevention and treatment. BJOG 102:282, 1995
Harris RE, Thomas VL, Hui GW: Postpartum surveillance for urinary tract infection: patients at risk of developing pyelonephritis after catheterization.
South Med J 70:1273, 1977 [PubMed: 335524]
Hibbard JU, Schroff SG, Cunningham FG: Cardiovascular alterations in normal and preeclamptic pregnancy. In Taylor RN, Roberts JM, Cunningham
FG (eds): Chesley’s Hypertensive Disorders in Pregnancy, 4th ed. Amsterdam, Academic Press, 2015
Hladunewich MA, Lafayette RA, Derby GC, et al: The dynamics of glomerular filtration in the puerperium. Am J Physiol Renal Physiol 286:F496, 2004
[PubMed: 14612381]
Holdcroft A, Snidvongs S, Cason A, et al: Pain and uterine contractions during breast feeding in the immediate postpartum period increase with
parity. Pain 104:589, 2003 [PubMed: 12927631]
Hoyveda F, MacKenzie IZ: Secondary postpartum hemorrhage: incidence, morbidity, and current management. BJOG 108:927, 2001 [PubMed:
11563461]
Hytten F: The Clinical Physiology of the Puerperium. London, Farrand Press, 1995
Jimenez MH, Newton N: Activity and work during pregnancy and the postpartum period: a crosscultural study of 202 societies. Am J Obstet Gynecol
135:171, 1979 [PubMed: 474666]
Jong DE, Kikkert HR, Fidler V, et al: Effects of longchain polyunsaturated fatty acid supplementation of infant formula on cognition and behavior at 9
years of age. Dev Med Child Neurol 54(12):1102, 2012 [PubMed: 23066842]
Kamel H, Navi B, Sriram N, et al: Risk of a thrombotic event after the 6week postpartum period. N Engl J Med 370:1307, 2014 [PubMed: 24524551]
Kandadai P, Kandadai V, Saini J, et al: Acute urinary retention after cesarean delivery: a casecontrol study. Female Pelvic Med Reconstr Surg
20(5):276, 2014 [PubMed: 25181378]
Kaneshiro BE,20231119
Downloaded Acoba JD, Holzman J, et al:
10:39 P Your IP Effect of delivery route on natural history of cervical dysplasia. Am J Obstet Gynecol 192(5):1452, 2005
is 44.233.31.51
CAPÍTULO 36: El
[PubMed: 15902135]puerperio, Page 22 / 26
Kanotra S, D’Angelo D, Phares T, et al: Challenges faced by new mothers in the early postpartum period: An analysis of comment data from the 2000
Pregnancy Risk Assessment Monitoring Systems (PRAMS) survey. Matern Child Health J 11(6):549, 2007 [PubMed: 17562155]
Kamel H, Navi B, Sriram N, et al: Risk of a thrombotic event after the 6week postpartum period. NPontificia
Engl J Med 370:1307, 2014
Universidad [PubMed:
Católica 24524551]
del Ecuador PUCE
Access Provided by:
Kandadai P, Kandadai V, Saini J, et al: Acute urinary retention after cesarean delivery: a casecontrol study. Female Pelvic Med Reconstr Surg
20(5):276, 2014 [PubMed: 25181378]
Kaneshiro BE, Acoba JD, Holzman J, et al: Effect of delivery route on natural history of cervical dysplasia. Am J Obstet Gynecol 192(5):1452, 2005
[PubMed: 15902135]
Kanotra S, D’Angelo D, Phares T, et al: Challenges faced by new mothers in the early postpartum period: An analysis of comment data from the 2000
Pregnancy Risk Assessment Monitoring Systems (PRAMS) survey. Matern Child Health J 11(6):549, 2007 [PubMed: 17562155]
Kavalar R, Arko D, Fokter Dovnik N, et al: Subinvolution of placental bed vessels: case report and review of the literature. Wien Klin Wochenschr
124(19–20):725, 2012 [PubMed: 22850814]
Kelly LS, Sheeder J, StevensSimon C: Why lightning strikes twice: postpartum resumption of sexual activity during adolescence. J Pediatr Adolesc
Gynecol 18:327, 2005 [PubMed: 16202936]
Kenny LC, McCrae KR, Cunningham FG: Platelets, coagulation, and the liver. In Taylor RN, Roberts JM, Cunningham FG (eds): Chesley’s Hypertensive
Disorders in Pregnancy, 4th ed. Amsterdam, Academic Press, 2015
Kharrazi FD, Rodgers WB, Kennedy JG, et al: Parturitioninduced pelvic dislocation: a report of four cases. J Orthop Trauma 11:277, 1997 [PubMed:
9258826]
Kramer MS, Aboud F, Mironova E, et al: Breastfeeding and child cognitive development: new evidence from a large randomized trial. Arch Gen
Psychiatry 65(5):578, 2008 [PubMed: 18458209]
Lasbleiz J, Sevestre FX, Moquet PY: Using an elastic band device after a severe obstetric pubic symphyseal separation: clinical and imaging evaluation.
Obstet Gynecol 130(3):625, 2017 [PubMed: 28796685]
Lawford AM, Scott K, Lust K: A case of massive vulvar oedema due to septic pubic symphysitis complicating pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol
50(6):576, 2010 [PubMed: 21133872]
LeaderCramer A, Kentaon K, Davé B, et al: Factors associated with timing of return to intercourse after obstetric anal sphincter injuries. J Sex Med
13(10):1523, 2016 [PubMed: 27497647]
Lee CY, Madrazo B, Drukker BH: Ultrasonic evaluation of the postpartum uterus in the management of postpartum bleeding. Obstet Gynecol 58:227,
1981 [PubMed: 6973109]
Lewis ED, Richard C, Larsen BM, et al: The importance of human milk for immunity in preterm infants. Clin Perinatol 44(1):23, 2017 [PubMed:
28159208]
Li LJ, Zhang J, Gao P, et al: Clinical characteristics and bisphosphonates treatment of rare pregnancy and lactationassociated osteoporosis. Clin
Rheumatol 37(11):3141, 2018 [PubMed: 29946989]
Lipe BC, Dumas MA, Ornstein DL: Von Willebrand disease in pregnancy. Hematol Oncol Clin North Am 25(2):335, 2011 [PubMed: 21444034]
Loukas M, Clarke P, Tubbs RS: Accessory breasts: a historical and current perspective. Am Surg 73(5):525, 2007 [PubMed: 17521013]
Macpherson AJ, de Agüero MG, GanalVonarburg SC: How nutrition and the maternal microbiota shape the neonatal immune system. Nat Rev
Immunol 17(8):508, 2017 [PubMed: 28604736]
Mangesi L, ZakarijaGrkovic I: Treatment for breast engorgement during lactation. Cochrane Database Syst Rev 6:CD006946, 2016
Mangla K, Hoffman MC, Trumpff C, et al: Maternal selfharm deaths: an unrecognized and preventable outcome. Am J Obstet Gynecol 221(4):295,
2019 [PubMed: 30849358]
Marques K, Looney C, Hayslip C et al: Modern management of hypervascular placental polypoid mass following spontaneous abortion: a case report
Downloaded
and literature20231119
review. Am J10:39 P Gynecol
Obstet Your IP205(2):e9,
is 44.233.31.51
2011 [PubMed: 21439541]
McDonald EA, Gartland D, Small R, et al: Dyspareunia and childbirth: a prospective cohort study. BJOG 122:672, 2015 [PubMed: 25605464]
Mangesi L, ZakarijaGrkovic I: Treatment for breast engorgement during lactation. Cochrane Database Syst Rev 6:CD006946, 2016
Access Provided by:
Mangla K, Hoffman MC, Trumpff C, et al: Maternal selfharm deaths: an unrecognized and preventable outcome. Am J Obstet Gynecol 221(4):295,
2019 [PubMed: 30849358]
Marques K, Looney C, Hayslip C et al: Modern management of hypervascular placental polypoid mass following spontaneous abortion: a case report
and literature review. Am J Obstet Gynecol 205(2):e9, 2011 [PubMed: 21439541]
McDonald EA, Gartland D, Small R, et al: Dyspareunia and childbirth: a prospective cohort study. BJOG 122:672, 2015 [PubMed: 25605464]
McDonald SD, Pullenayegum E, Chapman B, et al: Prevalence and predictors of exclusive breastfeeding at hospital discharge. Obstet Gynecol
119(6):1171, 2012 [PubMed: 22617582]
Metz TD, Borgett LM: Marijuana use in pregnancy and while breastfeeding. Obstet Gynecol 132(5):1198, 2018 [PubMed: 30234728]
Mevorach Zussman N, Gonen N, Kovo M, et al: Protracted postpartum urinary retention—a longterm problem or a transient condition? Int
Urogynecol J February 19, 2019 [Epub ahead of print]
Miller JM, Low LK, Zielinski R, et al: Evaluating maternal recovery from labor and delivery: bone and levator ani injuries. Am J Obstet Gynecol
213:188e1, 2015
Minig L, Trimble EL, Sarsotti C, et al: Building the evidence base for postoperative and postpartum advice. Obstet Gynecol 114(4):892, 2009 [PubMed:
19888050]
Mommers EH, Ponten JE, Al Omar AK, et al: The general surgeon’s perspective of rectusdiastasis. A systematic review of treatment options. Surg
Endosc 31(12):4934, 2017 [PubMed: 28597282]
Morgan JL, Baggari SR, Chung W, et al: Association of a BestPractice Alert and prenatal administration with tetanus toxoid, reduced diphtheria
toxoid, and acellular pertussis vaccination rates. Obstet Gynecol 126(2):333, 2015 [PubMed: 26241423]
Morris EA, Hale SA, Badger GJ, et al: Pregnancy induces persistent changes in vascular compliance in primiparous women. Am J Obstet Gynecol
212(5):633.e1, 2015
Mulder FE, Hakvoort RA, Schoffelmeer MA, et al: Postpartum urinary retention: a systematic review of adverse effects and management. Int
Urogynecol J 25(12):1605, 2014 [PubMed: 24842120]
Nelson DB, Manders DB, Shivvers SA: Primary iliopsoas abscess and pregnancy. Obstet Gynecol 116(2 Pt 2):479, 2010 [PubMed: 20664425]
Olaiya O, Dee DL, Sharma AJ, et al: Maternity care practices and breastfeeding among adolescent mothers aged 12–19 years—United States, 2009–
2011. MMWR 65(2):17, 2016 [PubMed: 26796301]
Paliulyte V, Drasutiene GS, Ramasauskaite D, et al: Physiological uterine involution in primiparous and multiparous women: ultrasound study. Obstet
Gynecol Int 2017:6739345, 2017 [PubMed: 28555159]
Palmer AR, Likis FE: Lactational atrophic vaginitis. J Midwifery Womens Health 48:282, 2003 [PubMed: 12867914]
Perez A, Vela P, Masnick GS, et al: First ovulation after childbirth: the effect of breastfeeding. Am J Obstet Gynecol 114:1041, 1972 [PubMed: 4635198]
Perrine CG, Galuska DA, Dohack JL, et al: Vital signs: improvements in maternity care policies and practices that support breastfeeding—United
States, 2007–2013. MMWR 64:1112, 2015 [PubMed: 26447527]
Polat A, Tunc T, Erdem G, et al: Interleukin8 and its receptors in human milk from mothers of fullterm and premature infants. Breastfeed Med
11:247, 2016 [PubMed: 27105439]
Rahn DD, Phelan JN, Roshanravan SM, et al: Anterior abdominal wall nerve and vessel anatomy: clinical implications for gynecologic surgery. Am J
Obstet Gynecol 202(3):234.e1, 2010
Reis RA, Baer20231119

Downloaded JL, Arens RA, et al:
10:39 P Traumatic
Your IP isseparation of the symphysis pubis during spontaneous labor: with a clinical and xray study of the normal
44.233.31.51
symphysis pubis during pregnancy and the puerperium. Surg Gynecol Obstet 55:336, 1932 Page 24 / 26
Roberge S, Demers S, Girard M, et al: Impact of uterine closure on residual myometrial thickness after cesarean: a randomized controlled trial. Am J
Polat A, Tunc T, Erdem G, et al: Interleukin8 and its receptors in human milk from mothers of fullterm and premature infants. Breastfeed Med
11:247, 2016 [PubMed: 27105439] Pontificia Universidad Católica del Ecuador PUCE
Access Provided by:
Rahn DD, Phelan JN, Roshanravan SM, et al: Anterior abdominal wall nerve and vessel anatomy: clinical implications for gynecologic surgery. Am J
Reis RA, Baer JL, Arens RA, et al: Traumatic separation of the symphysis pubis during spontaneous labor: with a clinical and xray study of the normal
symphysis pubis during pregnancy and the puerperium. Surg Gynecol Obstet 55:336, 1932
Roberge S, Demers S, Girard M, et al: Impact of uterine closure on residual myometrial thickness after cesarean: a randomized controlled trial. Am J
Robson SC, Dunlop W, Hunter S: Haemodynamic changes during the early puerperium. BMJ (Clin Res Ed) 294:1065, 1987
Rowe H, Baker T, Hale TW: Maternal medication, drug use and breastfeeding. Pediatr Clin North Am 6(1):275, 2013
Sanci M, Töz E, Ince O, et al: Reference values for maternal total and differential leukocyte counts in different trimesters of pregnancy and the initial
postpartum period in western Turkey. J Obstet Gynecol 37(5):571, 2017
Sellmyer MA, Desser TS, Maturen KE, et al: Physiologic, histologic, and imaging features of retained products of conception. Radiographics 33(3):781,
2013 [PubMed: 23674774]
Sharman A: Postpartum regeneration of the human endometrium. J Anat 87:1, 1953 [PubMed: 13022577]
Snow RE, Neubert AG: Peripartum pubic symphysis separation: a case series and review of the literature. Obstet Gynecol Surv 52:438, 1997 [PubMed:
9219278]
Sohn C, Fendel H, Kesternich P: Involutioninduced changes in arterial uterine blood flow [German]. Z Geburtshilfe Perinatol 192:203, 1988 [PubMed:
3062954]
Speziali A, Tei MM, Placella G, et al: Postpartum sacral stress fracture. Case Rep Orthop 2015:704393, 2015 [PubMed: 26246926]
Stephansson O, Sandström A, Petersson G, et al: Prolonged second stage of labour, maternal infectious disease, urinary retention and other
complications in the early postpartum period. BJOG 123(4):608, 2016 [PubMed: 25601143]
Stuebe AM: Enabling women to achieve their breastfeeding goals. Obstet Gynecol 123:643, 2014 [PubMed: 24499748]
Swamy G, Heine RP: Vaccinations for pregnant women. Obstet Gynecol 125:212, 2015 [PubMed: 25560127]
Taylor RN, Sonson RD: Separation of the pubic symphysis. An underrecognized peripartum complication. J Reprod Med 31:203, 1986 [PubMed:
3701720]
Tekay A, Jouppila P: A longitudinal Doppler ultrasonographic assessment of the alterations in peripheral vascular resistance of uterine arteries and
ultrasonographic findings of the involuting uterus during the puerperium. Am J Obstet Gynecol 168(1 Pt 1):190, 1993 [PubMed: 8420326]
Thompson JF, Roberts CL, Currie M, et al: Prevalence and persistence of health problems after childbirth: associations with parity and method of
birth. Birth 29:83, 2002 [PubMed: 12051189]
Tulman L, Fawcett J: Return of functional ability after childbirth. Nurs Res 37:77, 1988 [PubMed: 3347523]
Vanhouten JN, Wysolmerski JJ: The calciumsensing receptor in the breast. Best Prac Res Clin Endocrinol Metab 27(3)403, 2013
Ventolini G, Yaklic JL, Galloway ML, et al: Obstetric vulvar lacerations and postpartum dyspareunia. J Reprod Med 59(11–12):560, 2014 [PubMed:
25552128]
Wager GP, Martin DH, Koutsky L, et al: Puerperal infectious morbidity: relationship to route of delivery and to antepartum Chlamydia trachomatis
infection. Am J Obstet Gynecol 138:1028, 1980 [PubMed: 7468665]
Downloaded 20231119
Wagner IJ, Damitz 10:39
LA, Carey P al:
E, et Your IP is 44.233.31.51
Bilateral accessory breast tissue of the vulva: a case report introducing a novel labiaplasty technique. Ann Plast
Surg 70(5):549, 2013 [PubMed: 23542853]
Page 25 / 26
Wallace M, SaurelCubizolles MJ, EDEN mother–child cohort study group: Returning to work one year after childbirth: data from the motherchild
Ventolini G, Yaklic JL, Galloway ML, et al: Obstetric vulvar lacerations and postpartum dyspareunia. J Reprod Med 59(11–12):560, 2014 [PubMed:
25552128] Pontificia Universidad Católica del Ecuador PUCE
Access Provided by:
Wager GP, Martin DH, Koutsky L, et al: Puerperal infectious morbidity: relationship to route of delivery and to antepartum Chlamydia trachomatis
infection. Am J Obstet Gynecol 138:1028, 1980 [PubMed: 7468665]
Wagner IJ, Damitz LA, Carey E, et al: Bilateral accessory breast tissue of the vulva: a case report introducing a novel labiaplasty technique. Ann Plast
Surg 70(5):549, 2013 [PubMed: 23542853]
Wallace M, SaurelCubizolles MJ, EDEN mother–child cohort study group: Returning to work one year after childbirth: data from the motherchild
cohort EDEN. Matern Child Health J 17(8):1432, 2013 [PubMed: 23054452]
Wallwiener S, Müller M, Doster A, et al: Sexual activity and sexual dysfunction of women in the perinatal period: a longitudinal study. Arch Gynecol
Obstet 295(4):873, 2017 [PubMed: 28251311]
Wang H, Ghoniem G: Postpartum stress urinary incontinence, is it related to vaginal delivery? J Matern Fetal Neonatal Med 30(13):1552, 2017
[PubMed: 27654074]
Wataganara T, Phithakwatchara N, Komoltri C, et al: Functional threedimensional sonographic study of the postpartum uterus. J Matern Fetal
Neonatal Med 28(18):2221, 2015 [PubMed: 25363015]
Williams JW: Regeneration of the uterine mucosa after delivery with especial reference to the placental site. Am J Obstet Gynecol 22:664, 1931
Wong CA, Scavone BM, Dugan S, et al: Incidence of postpartum lumbosacral spine and lower extremity nerve injuries. Obstet Gynecol 101:279, 2003
[PubMed: 12576251]
World Health Organization: Exclusive breastfeeding for six months best for babies everywhere. 2011. Available at:
www.who.int/mediacentre/news/statements/2011/breastfeeding_20110115/en/. Accessed July 1, 2019
World Health Organization: Protecting, promoting, and supporting breastfeeding in facilities providing maternity and newborn services: the revised
Babyfriendly Hospital Initiative 2018. Geneva, World Health Organization, 2018
Yazici Yilmaz F, Aydogan Mathyk B, Yildiz S, et al: Postoperative pain and neuropathy after caesarean operation featuring blunt or sharp opening of
the fascia: a randomised, parallel group, doubleblind study. J Obstet Gynecol 38(7):933, 2018
Y de Vries J, Pundir S, Mckenzie E, et al: Maternal circulating vitamin status and colostrum vitamin composition in healthy lactating womena
systematic approach. Nutrients 10(6):E687, 2018 [PubMed: 29843443]
Young OM, Werner E, Sfakianaki AK: Primary psoas muscle abscess after an uncomplicated spontaneous vaginal delivery. Obstet Gynecol 116(2 Pt
2):477, 2010 [PubMed: 20664424]
Zhang M, Chen P, Li B, et al: Approach to the patient with pregnancy and lactationassociated osteoporosis: a case report and a review of the
literature. Medicine (Baltimore) 96(46):e8671, 2017 [PubMed: 29145296]
Zhang P: Decidual vasculopathy in preeclampsia and spiral artery remodeling revisited: shallow invasion versus failure of involution. AJP Rep
8(4):e241, 2018 [PubMed: 30370178]


CAPÍTULO 36 Obstetricia de Williams - El Puerperio

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

CAPÍTULO 36 Obstetricia de Williams - El Puerperio

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Pontificia Universidad Católica del Ecuador PUCE

Access Provided by:

Williams Obstetricia, 26e

CAPÍTULO 36: El puerperio

Dolor después de cesárea 58

Dolor perineal después del parto 41

Necesidad de apoyo social 32

Educación inadecuada sobre el cuidado del recién nacido 21

Ayuda con la depresión posparto 10

Necesidad percibida de estancia hospitalaria prolongada 8

Necesidad de cobertura de seguro materno posparto 6

Tomado de Childbirth Connection, 2013a,b; Kanotra, 2007.

Consultas después del parto

Plan de alimentación infantil

Plan de vida reproductiva

Complicaciones del embarazo

Valoración de riesgo cardiovascular

INVOLUCIÓN DEL APARATO REPRODUCTOR

Apariencia común del cuello uterino de (A ) nulíparas y (B ) pares.

Downloaded 2023­11­19 10:39 P Your IP is 44.233.31.51

Regeneración decidual y endometrial

INVOLUCIÓN DEL SITIO PLACENTARIO

INVOLUCIÓN DEL SITIO PLACENTARIO

Hemorragia puerperal tardía

PERITONEO Y PARED ABDOMINAL

SANGRE Y VOLUMEN SANGUÍNEO

Hipervolemia inducida por el embarazo

Downloaded 2023­11­19 10:39 P Your IP is 44.233.31.51

Pontificia Universidad Católica del Ecuador PUCE

Ácidos grasos Trazas

PUFA = ácidos grasos poliinsaturados.

Consecuencias inmunológicas de la lactancia materna

Crecimiento y desarrollo óptimos

Disminución de los riesgos de enfermedades agudas y crónicas

Adaptado de la World Health Organization, 2018.

Cuidado de las mamas

Contraindicaciones para la lactancia materna

Fármacos secretados en la leche

Otros problemas de lactancia

Osteoporosis relacionada con la lactancia

Debido a que 2023­11­19

Dolor, estado de ánimo y estado cognitivo

Downloaded 2023­11­19 10:39 P Your IP is 44.233.31.51

3. La ovulación puede ocurrir sin sangrado.

4. El sangrado puede ser anovulatorio.

5. El riesgo de embarazo en mujeres que amamantan fue de 4% por año.

Downloaded 2023­11­19 10:39 P Your IP is 44.233.31.51

Reis RA, Baer2023­11­19

Downloaded 2023­11­19 10:39 P Your IP is 44.233.31.51

También podría gustarte

Downloaded 20231119 10:39 P Your IP is 44.233.31.51

Downloaded 20231119 10:39 P Your IP is 44.233.31.51

Debido a que 20231119

Downloaded 20231119 10:39 P Your IP is 44.233.31.51

Downloaded 20231119 10:39 P Your IP is 44.233.31.51

Reis RA, Baer20231119

Downloaded 20231119 10:39 P Your IP is 44.233.31.51