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Exploración global
del enfermo
Jaime Merino Sánchez, Vicente F. Gil Guillén, Reyes Pascual Pérez

CONCEPTO
Las enfermedades alteran la estructura y la función
de los órganos del cuerpo ocasionando síntomas y
signos; estos son las llamadas señales o manifestacio-
nes de la enfermedad. Llamamos exploración física
a una serie ordenada de actuaciones (maniobras re-
gladas) que se realizan con el fin de descubrir esas
señales en el enfermo, lo que facilita el diagnóstico de
la enfermedad que padece.
La exploración se inicia en el momento en que el
enfermo aparece a los ojos del explorador y acaba
cuando ambos dejan de relacionarse. Sus hallazgos
se suman a los datos de la historia clínica. Las manio-
bras exploratorias son habilidades que caracterizan el
oficio del médico y es muy importante que el estu-
diante las aprenda, que adquiera una buena técnica
exploratoria (semiotecnia) y que sepa interpretar
los hallazgos de esa exploración (semiología).
Semiología y semiotecnia forman juntas
lo que llamamos propedéutica clínica o
semiótica.

MÉTODOS DE EXPLORACIÓN
FÍSICA
La exploración física inmediata o di-
recta del enfermo se realiza mediante
la inspección , palpación, percusión y
auscultación.
El médico hace inspección cuando
utiliza la vista para detectar las señales de la
rmedad y palpación cuando las recoge mediante
el tacto. La percusión es una maniobra que combina la
audición con una forma de palpación (golpeteo); per-
mite descubrir signos de la enfermedad a través de los
sonidos que el explorador produce al golpear sobre
diferentes zonas del cuerpo del enfermo e interpreta
los ruidos que ese golpe genera. Para la auscultación
el médico utiliza un instrumento (estetoscopio o fo-
nendoscopio) para apreciar los sonidos que se produ-
cen en el interior del organismo como resultado de
sus funciones.
 SECCIÓN I Conceptos fundamentales
SISTEMÁTICA EXPLORATORIA
Una buena exploración requiere conocimientos y ex-
periencia del que la practica y la colaboración del en-
fermo, que debe solicitarse siempre. Debe hacerse en
un medio ambiente adecuado: no ruidoso, bien ilumi-
nado (si es posible con luz natural), suficientemente
cálido (para evitar incomodidades) y que permita res-
petar la privacidad del enfermo. Este estará libre de la
ropa que dificulte las maniobras exploratorias y en su
caso ofreciéndole una sabanilla.
La exploración debe ser ordenada, siguiendo una
sistemática adecuada, minuciosa, recogiendo el máxi-
mo de detalles posibles, y lo más amplia que se pue-
da, sobre todas las regiones del cuerpo, los aparatos o
sistemas. El tiempo disponible del explorador hacen
que a veces se restrinja a los aparatos o regiones que
presuntamente están enfermos; sin embargo, una bús-
queda amplia casi siempre aporta información útil al
diagnóstico ya que las enfermedades con frecuencia
se expresan muy a distancia del órgano enfermo. La
experiencia clínica orienta acerca de qué debe explo-
rarse en cada enfermo.
La exploración puede ajustarse a los padecimien-
tos del enfermo, pero conviene seguir una sistemáti-
ca, recogida en la Tabla 4-1. En este capítulo se aborda
la de los epígrafes 1 a 3. Las restantes al inicio de las
secciones de cada apartado correspondiente. Los ha-
llazgos deben anotarse de forma ordenada y objetiva.
La importancia de lo hallado no está en relación con
su tamaño: pequeños cambios pueden ser trascenden-
tes (un pequeño nódulo mamario), y otros de mayor ta-
maño ser poco relevantes: (p. ej., adenopatías subman-
dibulares en un enfermo con caries) . La experiencia
debe definir la extensión o minuciosidad de la explo-
ración y modificar el orden de la misma, generalmente
Tabla • Sistemática de la exploración
física
Constantes vitales (presión arterial, pulso,
temperatura y respiración)
Valoración general: hábito, aspecto, talla,
nutrición, hidratación, piel y faneras
Cráneo y cara
Cuello
Tórax: aparato respiratorio, aparato circulatorio,
mamas y axilas
Abdomen, genitales y ano
Extremidades superiores e inferiores
Sistema nervioso
Aparato locomotor
seleccionando maniobras en base a los hallazgos que
se buscan. El observador experimentado es capaz de
captarlos a la vez que explora. El alumno debe apren-
der a explorar de forma extensa y en orden, para luego,
cuando tenga experiencia, limitar esas maniobras.
VALORACIÓN DE LAS CONSTANTES VITALES
Se denominan constantes vitales a una serie de pa-
rámetros que se refieren a funciones que son impor-
tantes en el ser humano; son muy fáciles de valorar y
ofrecen información relevante sobre el estado del pa-
ciente. A pesar de llamarse constantes no son valores
inmutables; varían, pero dentro de un rango limitado.
Las que habitualmente se valoran son la presión arte-
rial, el pulso, la respiración y la temperatura.
TENSIÓN O PRESIÓN ARTERIAL
Concepto
La capacidad de los lechos vasculares es superior a
la del volumen sanguíneo que circula por ellos. Sin
embargo, el flujo en los vasos es continuo, no hay zo-
nas vacías; ello se debe entre otros mecanismos a la
existencia de reflejos neurógenos que adaptan el tono
del lecho vascular a su contenido. La elasticidad de
los propios vasos asegura la distribución de sangre
desde el corazón a todos los órganos del cuerpo y su
retorno. Este equilibrio entre capacidad y contenido
genera una fuerza denominada tensión o presión ar-
terial (TA o PA).
Las cifras de presión arterial se expresan mediante
dos valores: la sistólica (PAS), que resulta del equi-
librio entre volumen de sangre eyectada por el ven-
trículo izquierdo y las resistencias que le ofrecen los
grandes vasos durante la sístole, y la diastólica (PAD),
que expresa el balance entre la eyección ventricular y
las resistencias que existen en las arterias periféricas
durante la diástole.
Formas de medida de la presión arterial
Se determina en clínica utilizando un aparato llamado
esfigmomanómetro. Consiste en un manguito que con-
tiene una bolsa de goma hinchable con aire mediante
una pera y que está conectada a un manómetro. La esca-
la de este manómetro permite conocer en cada momen-
to la presión de hinchado (en mm de Hg). Hay varios
tipos de esfigmomanómetros: los tradicionales infor-
man de la presión de hinchado con una escala lineal
de mercurio. En los aneroides la presión de hinchado
se registra en una escala esférica. Existen otros aparatos
que miden la presión arterial de forma automática, bien
en base a registros fonográficos (al recoger un micrófono
los cambios sonoros que la sangre produce al circular)
u oscilométricos (medir la variación del diámetro de la
arteria que se produce cuando al descomprimir el man-
guito la sangre comienza a fluir por ella). Hoy día dispo-
nemos de aparatos que de forma automática toman la
presión arterial a intervalos fijos, por ejemplo, cada 20

o 25 minutos: la técnica se conoce como monitoriza-
ción ambulatoria de la presión mterial (MAPA) y su
uso es útil en determinadas situaciones clínicas.
Técnica de la toma
La toma de la PA puede hacerse con el enfermo en
decúbito supino, de pie o sentado. No debe tener ro-
pas o ataduras que compriman la arteria cuya presión
se mide. El manguito debe tener al menos 12,5 cm
de ancho para los adultos y rodear al menos una vez
y media el diámetro del brazo. Los obesos y los ni-
ños requieren manguitos especiales. El brazo no debe
quedar suspendido en el aire sino apoyado en una
superficie y el manguito del aparato debe quedar a
nivel del corazón del enfermo.
Habitualmente la PA se determina en la arteria bra-
quial. El manguito se coloca 2 cm por encima de la
flexura del codo y la arteria se localiza por palpación.
Sobre ella se coloca la campana del fonendoscopio.
El manguito se infla con aire presionando sobre la
pera hasta una presión superior a 30 mmHg a la que
hace desaparecer el pulso radial en ese brazo (apre-
ciado por palpación). Después se permite salir el aire
aflojando la pera, de forma lenta y regular (2 a 3 mm
Hg por segundo). Se ausculta y cuando se oye el pri-
mer latido la cifra que marca el manómetro corres-
ponde a la presión sistólica (fase 1 de Korotkoff, PAS
o cifra máxima) . Se continúa deshinchando de forma
lenta y regular y pocos segundos después es posible
palpar el pulso en la arterial radial , lo que permitiría
la toma de la tensión mediante la palpación, aun-
que ofrece valores algo inferiores a la auscultación.
Seguimos escuchando y a veces los latidos cambian
de carácter (fase IV de Korotkoff) antes de desapare-
cer (fase V de Korotkoff). La fase V es la que más se
aproxima a la presión intraarterial diastólica, medida
mediante un catéter colocado dentro del vaso. Señala
la PA diastólica (PAD). Luego el manguito se deshin-
cha hasta el valor de O y se retira.
En condiciones normales, si estando echados
nos ponemos de pie, la PAS cae ligeramente y sube
la PAD. Es un ajuste fisiológico al ortostatismo. En
algunas situaciones: enfermos con disminución im-
portante del volumen circulante, personas que toman
CAPÍTULO 4 Exploración global del enfermo
gangliopléjicos, diabéticos que tienen neuropatía o
enfermos con una forma de evolución tardía de la
sífilis (tabes torsal), esos cambios son mayores. En-
tonces la PAS desciende más de 15 mmHg. Se deno-
mina hipotensión ortostática y puede causar mareos
o pérdidas del conocimiento.
La toma de la presión puede ser difícil si el suje-
to tiene arritmias (p. ej. , fibrilación auricular). Para
garantizar la lectura lo mejor es repetir la toma. Ha-
bitualmente ambos brazos deben registrar una PA
semejante. En ocasiones uno de ellos tiene una PA
menor, lo que expresa que hay algún obstáculo al flu-
jo sanguíneo y conviene valorar la PA en el otro, que
es el brazo que se llama dominante.
La PA puede valorarse también en las extremida-
des inferiores. El enfermo debe colocarse en decúbito
prono, el brazal (de al menos 18 cm de ancho), seco-
loca por encima de la rodilla, y se ausculta sobre la
arteria poplítea en ese hueco.
Fuentes de error en la medida de la PA
Se recogen en la Tabla 4-2 . En algunas personas (an-
cianos o embarazadas), tras los primeros latidos, que
son los que definen la PA sistólica, desaparecen los
sonidos hasta reaparecer de nuevo, dando origen
al llamado pozo o hiato auscultatorio. Si
el manguito no se insufló bien puede
ocurrir que no se detecten los primeros
latidos y que se interprete como valores
de PA sistólica los latidos que aparecen
siguiendo al hiato , con valores errónea-
mente bajos.
En la insuficiencia aórtica o en fístulas arterio-
venosas es posible oír la PAD en valores muy bajos,
incluso O; igual sucede si el sujeto posee arterias muy
rígidas (arteriosclerosis).
Significado de las lecturas
Aunque las cifras de PA se consideran una constante,
varían a lo largo del día. Los valores de PAS y PAD
en las poblaciones de los países occidentales siguen
una distribución gausiana. De forma convencional
los organismos internacionales han establecido para
la población adulta valores (en mm Hg) de PA ópti-
ma< 120180 mm Hg, PA normal de 120-129 y/o PAD
de 80-84, y normal alta PAS de 130-139 y/o PAD de
85-89. La hipertensión arterial (HTA) se define con
PAS;,: de 140 y/o PAD;,: 90 mmHg, si se demuestran
en una persona al menos en tres tomas durante dos
días diferentes, independiente de la edad del sujeto.
Los diabéticos, los que tienen insuficiencia renal o
los que han tenido una complicación vascular (ictus,
infarto, etc.) se consideran hipertensos con valores de
PAS > 130 y/o de PAD > 85 mm Hg.
La diferencia entre presión sistólica y diastólica
se denomina presión de pulso o presión diferencial.
Cuanto mayor es la presión de pulso mayor es el ries-
go que el sujeto tiene de desarrollar enfermedades
vasculares: infarto de miocardio, etc.
 Conceptos fundamenta les
Tabla -2 Fuentes de error en la toma
de la presión arterial
Dependientes del aparato
Mala calibración
Cámara del manguito inadecuada
Fugas de a ire en las válvu las
Columna de vidrio sucia
Colocación del manguito a una altura
inadecuada respecto al corazón del enfermo
Dependientes del enferm o y del medio
No reposo previo. Nerviosismo
Toma de sustancias que elevan la PA
Presencia de arritmias o valvulopatías que
dificultan la toma
Comprensión del brazo por ropa
Ambiente frío y/o ruidoso
Dependientes del méd ico o del método
Defecto en audición o visión
Redondeo de las cifras de lectura
Interpretación incorrecta de los ruidos de Korotkoff
Sesgo por visión angulada de la cifra de la PA.
Colocación inadecuada del manguito o la
membrana del fonendoscopio
Brazo del enfermo colgando
Pozo auscultatorio no detectado
Errores ortostáticos
La hipertensión puede ser secundaria a otra enfer-
medad: daño renal, de los vasos del riñón, de origen
endocrinológico, por fármacos, etc., o puede apare-
cer sin enfermedad subyacente, lo que se llama HTA
primaria o esencial. Entonces suele afectar a varios
miembros de una familia y se favorece por la ingesta
salina, el sobrepeso o el alcohol.
PULSO ARTERIAL
Concepto
Corresponde a la expansión que sobre una arteria pro-
duce el volumen de sangre expulsado por el ventrícu-
lo izquierdo en cada sístole. Ese volumen se transmi-
te a la periferia amortiguado por la elasticidad de las
arterias. Su valoración nos informa de la función del
ventrículo izquierdo.
Técnica exploratoria
Se valora por palpación. El explorador apoya el pul-
pejo de los tres dedos centrales de una mano sobre
las arterias superficiales. No se utiliza el dedo pulgar
porque tiene un lecho capilar muy rico y sus latidos
se pueden confundir con los del enfermo.
Si el pulso no es palpable se supone que la arteria
está obstruida por encima del lugar de la palpación,
el corazón está disfuncionante o no late por parada
cardiaca y la onda del pulso no llega a las arterias
periféricas. Por ejemplo, ello ocurre en los enfermos
con shock, en los qu e el corazón mantiene la perfu-
sión de los tejidos periféricos con dificultad. En este
caso debe valorarse a nivel central, en la carótida, o
verificando los latidos por auscultación cardiaca. La
Tabla 4-3 recoge las arterias en que suele valorarse.
Si h ay dudas de si el pulso que se palpa correspon-
de al enfermo o es el del explorador, éste debe palpar
su propio p u lso radial con la otra mano , al tiempo
que toma el del enfermo. De forma excepcional an1bos
pulsos femorales pueden estar abolidos o muy dismi-
nuidos respecto a los radiales. Este hallazgo puede
expresar la existencia de una coartación de aorta, que
es una malformación congénita del vaso, que se estre-
cha por encima de la salida de las arterias femorales.
Hallazgos al explorar el pulso arterial
El explorador obtiene la máxima ayuda posible de
la palpación del pulso si valora su frecuencia , ritmo,
amplitud, forma y tensión.
Tabla ·3 Arterias en las que se
explora el pulso
Carótidas : En el tercio medio del borde interno
de cada músculo esternocleidomastoideo.
Temporales: Sobre el hueso temporal a nivel
de las sienes.
Humerales o braquiales : En la cara ventral
de la flexura del codo, por encima de la fosa
anticubital, apoyando contra el húmero.
Radiales: En el canal radial del antebrazo,
estando el brazo del enfermo en pronación y con
la muñeca semiflexionada. El explorador apoya
sus dedos medios contra la cabeza del radio.
Femorales : En las ingles, en el punto medio
entre la cresta ilíaca y la s ínfisis del pubis; los
dedos del explorador comprimen contra el fémur.
Poplíteas: Con el enfermo en decúbito y las
rodillas en discreta flexión (120º). El explorador
coloca los pulgares en la rótula y los otros
dedos en la fosa poplítea.
Pedios: A nivel del dorso del pie, junto al
tendón del extensor del primer dedo, apoya ndo
los dedos del explorador contra los huesos del
tarso del enfermo.
Tibiales posteriores: Se aprecian
aproximadamente un centímetro por detrás de
los maléolos internos del enfermo.

Frecuencia
Supone contar el número de latidos del enfermo du-
rante un minuto. Habitualmente se hace durante 15
segundos y se multiplica por 4. En un sujeto sano
suele oscilar entre 60 1pm y 80 1pm, pero existen am-
plias variaciones de una persona a otra y según las
circunstancias ambientales; p . ej., la exploración al
inicio de la entrevista puede demostrar frecuencias
elevadas por el nerviosismo. Si la frecuencia es me-
nor de 60 1pm se dice que el sujeto tiene bradicardia,
si excede a los 100 1pm, taquicardia. Las causas más
habituales de ambas se recogen en la Tabla 4 -4.
En ocasiones (arritmias) la frecuencia del pulso en
una arteria periférica es menor que la apreciada a ni-
vel de una arteria central o auscultando el corazón.
Existe un «déficit de pulso» debido a que algunos
latidos son tan débiles que la onda que producen no
llega a la periferia y no se palpan. En casos de duda el
pulso debe valorarse durante un minuto y a nivel cen-
tral, por ejemplo mediante la auscultación cardiaca.
Ritmo
En un sujeto sano todos los latidos están separados
por intervalos iguales: El pulso normal es rítmico.
Realmente, durante la inspiración las pausas entre
los latidos son más cortas que durante la espiración.
Si el fenómeno es muy evidente se habla de arritmia
respiratoria, que es fisiológica.
Si las pausas entre los latidos son distintas se ha-
bla de pulso arrítmico. Su hallazgo tiene interés pues
informa de la existencia de trastornos en el origen o
en la transmisión del impulso nervioso en el corazón.
Algunas arritmias cursan con frecuencias cardiacas
bajas (bradiarritmias) y otras con frecuencias eleva-
Tabla 44 Causas de taquicardia
y bradicardia
Taquicardia Bradicardia
Ejercicio físico Entrenamiento
reciente deportivo
Ansiedad Alteración de los
nodos cardiacos
Fiebre Bloqueo auriculo-
ventricular completo
Hemorragia Hipofunción tiroidea
Shock Hipertensión craneal
Anemia
Insuficiencia cardiaca
Arritmias
Hiperfunción tiroidea
CAPÍTULO 4 Exploración global del enfermo
das (taquiarritmias) . Las arritmias se valoran mejor
mediante el registro de la actividad eléctrica cardiaca
(electrocardiograma) . Si los latidos son todos diferen-
tes entre sí y aparecen a tiempos distintos la arritmia
se califica de completa, y generalmente se correspon-
de con una fibrilación auricular.
Amplitud
Valora la amplitud del desplazamiento de la pared ar-
terial, con la llegada de la onda de sangre (equivale a
la variabilidad de la arteria o la altura de la onda pul-
sátil). Depende del volumen de sangre que le llega y
de la elasticidad de la pared arterial. A igual volumen
la amplitud es mayor si la elasticidad arterial es gran-
de, lo que permite una gran distensibilidad durante la
sístole y el vaciamiento durante la diástole. Equivale
a la presión del pulso.
Según la amplitud el pulso puede ser:
Pulso amplio, también llamado magno o saltón;
p. ej., acompaña a la existencia de una válvula
aórtica incompetente; entonces parte del volumen
expulsado en sístole por el ventrículo vuelve a él
a causa de la insuficiencia valvular y se añade a la
sangre que en ese momento le llena proveniente
de la aurícula izquierda. En la sístole siguiente
habrá un gran volumen sistólico, que se sigue de
un vaciado arterial rápido por la insuficiencia
valvular. La diferencia entre la PA sistólica y PA
diastólica aumenta mucho (presión de pulso am-
plia). Este tipo de pulso también puede aparecer
en el hipertiroidismo, y en la arteriosclerosis a
causa de la rigidez de las paredes arteriales.
■ Si la amplitud está disminuida el pulso es difícil
de palpar, lo que sucede si el enfermo está cho-
cado o padece insuficiencia cardiaca. Se habla
de pulso parvus, que puede llegar a ser filiforme.
Entonces la diferencia entre FAS y PAD es míni-
ma, está pinzada, por ejemplo 95/70 mm Hg.
■ En inspiración aumenta el volumen de sangre
que llega al corazón derecho y disminuye el con-
tenido del ventrículo izquierdo. Por esta causa,
al final de la inspiración el volumen del pulso
radial disminuye ligeramente. Si el descenso
es grande el pulso puede dejar de palparse. Se
dice que hay pulso paradójico, porque pueden
oírse latidos cardiacos a la auscultación y no hay
pulso palpable en la arteria radial. Esa situación
acompaña a la pericarditis constrictiva o la insu-
ficiencia respiratoria de tipo obstructivo, p. ej. ,
en casos de asma bronquial grave : al inspirar, el
diafragma se desplaza hacia abajo y el pericardio
se estira sobre el corazón impidiendo el retorno
venoso y reduciendo el gasto cardiaco. Si hay lí-
quido en el pericardio la capacidad del corazón
se limita más, entonces el pulso paradójico es
evidente y a él se añade un aumento de la sangre
contenida en la vena yugular durante la inspira-
ción (ingurgitación yugular).
-- SECCIÓN l. Conceptos fundamentales
En algunas circunstancias puede aparecer pulso
alternante: latidos amplios alternando con otros
pequeños. Puede comprobarse insuflando el es-
figmomanómetro hasta superar la presión sistó-
lica y comprobar que la frecuencia del pulso se
ha reducido a la mitad por haberse bloqueado
los latidos de menos amplitud. Este pulso puede
acompañar a la insuficiencia cardiaca, a la car-
diopatía hipertensiva, isquémica y a la lesión de
las válvulas aórticas.
Forma
La onda del pulso arterial resulta de la suma de múlti-
ples componentes: el vaciado ventricular, llenado arti-
cular y ondas reflejas desde la periferia. Por palpación
no es posible valorar con exactitud esos componentes.
Las ondas pueden registrarse con la ayuda de un po-
lígrafo. La onda pulsátil consta de tres componentes:
■ Una pendiente de ascenso, uniforme y rápida que
sigue al primer ruido que se ausculta en el corazón.
■ Un vértice redondeado.
Una pendiente de descenso menos abrupta que la
de ascenso , que se interrumpe por la llamada inci-
sura dícrota, que coincide con el cierre de las vál-
vulas sigmoideas, es decir, con el segundo ruido de
la auscultación cardiaca, y a dicha incisura sigue la
onda dícrota.
En algunas enfermedades el pulso es tan anormal
que su morfología se altera de forma evidente:
■ En la estenosis severa de la válvula aórtica exis-
te un obstáculo al vaciamiento y se produce un
pulso de escasa amplitud con onda de llegada
lenta y mantenida, es el «pulso anácroto» (par-
vus y tardus).
■ Si hay incompetencia de la válvula sigmoidea
aórtica (insuficiencia aórtica) parte del volumen
sanguíneo expulsado durante la sístole retrocede
al corazón desde la aorta, sumándose al volumen
del llenado siguiente. Al contraerse de nuevo el
corazón origina un pulso amplio con ondas de
ascenso y caída rápidas: el pulso celer, colapsan-
te o en martillo de agua.
■ Si existe a la vez estenosis e insuficiencia aórtica
la onda de pulso tiene una doble cúspide, que es
palpable, pulso bisferiens.
En el pulso paradójico ya descrito, la amplitud
disminuye en inspiración. Es la exageración de
un fenómeno normal, y aparece con nitidez si
hay problemas en la distensibilidad del corazón
o hay líquido que presiona en el pericardio.
En ocasiones el latido normal se sigue de un la-
tido prematuro, generando el llamado pulso bi-
geminado.
Tensión o dureza
Se valora por la fuerza que hay que hacer para colapsar
la arteria. Refleja la dureza del vaso. Las arterias de los
niños y los jóvenes son fácilmente colapsables, en tanto
que puede ser difícil hacerlo en los ancianos. En ellos las
fibras elásticas se han sustituido por fibras colágenas que
han acumulado lípidos e incluso calcio en sus paredes.
RESPIRACIÓN
Valoración
La respiración es otra constante vital fácil de valorar y
de gran interés semiológico. Se inicia mediante la ins-
pección valorando la morfología torácica y la posible
existencia de anomalías en el mismo: a) por ejemplo,
el tórax hundido o «en embudo » (pectum excavatum)
por un defecto del desarrollo a nivel esternal; b) tórax
en quilla o en «buche de paloma» (pectum carina-
tum), con esternón prominente y depresión de las pa-
redes laterales del tórax; c) tórax raquítico, con engro-
samiento de las uniones condrocostales y depresión
de la caja a nivel de la inserción del diafragma; d)
tórax en tonel, como si estuvieran insuflado y en ins-
piración permanente (con el diámetro anteroposterior
igual o mayor que el lateral), y e) el tórax paralítico,
aplanado, largo y estrecho y con una amplitud de sus
movimientos escasa.
Se debe valorar si existen asimetrías en ambos he-
mitórax que pueden deberse a malformaciones de la
columna (cifosis, escoliosis, o lordosis, existencia de
retracciones en alguno de ellos).
En la respiración conviene valorar la frecuencia, el
ritmo y la profundidad.
Frecuencia
Estando el enfermo distraído se cuentan las inspira-
ciones que realiza en un minuto. En el sano serán de
14 a 20. Si la frecuencia es menor de 14 se dice que
hay bradipnea. Puede estar causada por lesión de los
centros respiratorios, intoxicaciones, etc. Si supera
las 20 se habla de taquipnea, que acompaña al esfuer-
zo físico , ansiedad, fiebre, determinadas enfermeda-
des cardiopulmonares o respiratorias con falta de oxi-
genación de los tejidos, o a las acidosis metabólica.
Ritmo
El ciclo respiratorio se estructura en las fases de ins-
piración, espiración y pausa respiratoria o apnea. Los
ciclos tienen una duración similar, señalando que la
respiración es rítmica. A la inspección puede parecer
que la inspiración dura más que la espiración, pero en
realidad esta dura 1,2 veces más que la inspiración. El
ritmo normal puede alterarse y ello puede tener inte-
rés diagnóstico. Si el sujeto realiza movimientos res-
piratorios cada vez más profundos hasta alcanzar un
máximo y posteriormente cada vez menos profundos
hasta alcanzar una fase de apnea se dice que existe rit-
mo respiratorio de Cheyne-Stockes. Algunos ancianos
o niños pueden respirar con ese patrón durante el sue-
ño, pero habitualmente expresa la existencia de lesio-
nes cerebrales graves, intoxicación por narcóticos, etc.
La respiración de Biot o a boqueadas se caracteriza
por respiraciones muy irregulares que varían en pro-
 CAPÍTULO 4 Exploración global del enfermo

FRECUENC IA RITMO

NORMAL CHEYNE-STOKES

TAQUIPNEA
/\/VVW0I\ ATAXICA (BIOT)

HIPERPNEA
SUSPIROSA

BRAD IPNEA _/\J\j\j\ OBSTRUCTIVA

1 = INSPIRACIÓN
E= ESPIRACIÓN

Figura 4-1 Alteración en la frecuencia y el ritmo respiratorio.

fundidad y frecuencia interrumpiéndose por interva-
los de apnea, sin regularidad. La respiración suspirosa
suele asociarse a situaciones de angustia emocional e
incluye aumento de la frecuencia y respiración su-
perficial expresando hiperventilación intensa. Si hay
una obstrucción al flujo, la fase espiratoria se alarga.
La Figura 4-1 recoge las alteraciones más frecuentes
en la frecuencia y el ritmo respiratorio.
Profundidad
La amplitud de los movimientos respiratorios es fácil-
mente valorable por el observador. Si disminuye mu-
cho se dice que existe una respiración superficial. Esta
suele acompañar a la existencia de fracturas o heridas
que causan dolor al movilizar el tórax o a la presencia
de alcalosis metabólica. Otras veces la respiración es
profunda (batipnea), sobre todo si el organismo trata
de eliminar grandes cantidades de C0 2 , como ocurre
si hay que compensar una acidosis metabólica; así su-
cede en la respiración magna o de Kussmaul, en la que
se combina la batipnea y la bradipnea. La respiración
pu ede ser profunda y rápida: hiperpnea, por ejemplo
tras el ejercicio o en las crisis de ansiedad.
TEMPERATURA
El ser humano mantiene su temperatura constante,
independiente de la del medio que le rodea, es ho-
meotermo. Ese valor es mayor en las cavidades cen-
trales y menor en periferia. Para medir la temperatura
se utiliza un termómetro. Con el de mercurio, tras
verificar que la escala está enrasada se coloca habi-
tualmente en axila, boca, ingle o recto; el electrónico
en el conducto auditivo. Las localizaciones que están
cerca de las cavidades centrales dan cifras entre 0,5 y
1 grado más altas.
El enfermo debe estar en reposo; el termómetro en
contacto el tiempo suficiente para garantizar la ho-
mogeneidad térmica (mínimo 3 minutos). Los valores
normales, 35,8-37,2 ºC sufren ciertas variaciones en
relación con la fisiología diaria. La temperatura tiene
un ritmo inverso a la secreción de glucocorticoides,
es máxima de las 16 a las 18 horas y mínima entre
las 2 a las 6 horas; se incrementa con el ejercicio, la
digestión, la ovulación y la gestación. La elevación
térmica se denomina hipertermia. Los valores infe-
riores a los normales se denominan ilipotermia.
La Tabla 4-5 recoge las principales causas de va-
riación de la temperatura. No toda elevación de la
Tabla Principales causas
de variación térmica
HIPERTERMIA
Infecciones
Destrucción tisular
Tumores: linfoma, cáncer de riñón
Hipertiroidismo
Ambientes calurosos: golpe de calor
Fármacos
Convulsiones
Enfermedades sistémicas
Pérdida de la capacidad de sudoración
HIPOTERMIA
Exposición a bajas temperaturas
Hipotiroidismo
Administración de gangliopléjicos
 SECCIÓN Conceptos fundamentales
temperatura se debe a una infección. Si además de
la elevación térmica hay otras manifestaciones pode-
mos definir que existe fiebre.
EXPLORACIÓN GENERAL DEL ENFERMO
HÁBITO CORPORAL Y ASPECTO
Al explorar interesa conocer si el hábito del enfermo
es normal, si tiene deformidades o amputaciones.
También debe anotarse si su aspecto concuerda con
los datos de la historia, si impresiona o no de grave-
dad y también si adopta alguna actitud especial.
ACTITUDES
En ocasiones, los enfermos que tienen dolor abdomi-
nal de tipo cólico suelen estar inquietos, se mueven
constantemente tratando de aliviar su dolor. Por el
contrario, si existe peritonitis aparecen inmóviles en
cama tratando de no irritar el peritoneo al movilizar-
se. Determinados dolores de cabeza se incrementan
con la luz (fotofobia) y el enfermo permanece os-
curas. Si el enfermo está aquejado de insuficiencia
cardiaca izquierda trata de limitar el acumulo de
líquido en los alvéolos durante el decúbito y reposa
sentado o con varias almohadas (ortopnea). Si pa-
dece una meningitis trata de limitar la irritación de
las raíces de la médula cervical, para lo cual adopta
la posición de gatillo de fusil: echado en decúbito
lateral con hiperextensión del cuello y flexión de los
muslos sobre el abdomen. En presencia de pericardi-
tis aguda, el dolor precordial mejora flexionando el
tórax hacia delante , por lo que se sienta en la cama
apoyando su tórax sobre las rodillas , de esta forma
la capacidad del pericardio para acumular líquido es
máxima. En el caso de una crisis tetánica , el enfermo
está en hiperextensión, apoyándose en la cama prác-
ticamente sobre talones y nuca (opistótonos) .
TALLA
Su conocimiento es fácil utilizando un tallímetro y
midiendo descalzo al enfermo. Múltiples tablas in-
forman de los criterios de normalidad para una de-
terminada población. El exceso de talla se denomina
gigantismo y el defecto enanismo. Deben valorarse si
son armónicos o si existe desequilibrio entre las pro-
porciones de las diferentes regiones del cuerpo.
ESTADO DE NUTRICIÓN
Muchas enfermedades alteran el estado nutricional
del enfermo. Para valorarlo es importante conQcer el
peso, si bien no refleja directamente el estado nutri-
cional, ya que puede resultar de un acúmulo anormal
de líquido (edemas). Existen tablas del peso ideal para
hombres y mujeres en todos los países occidentales.
En el adulto se utiliza el índice de masa corporal o
de Quetelet, que se calcula al dividir el peso (en kg)
por la talla del sujeto al cuadrado (en metros). Será
normal entre 20 y 25, existe sobrepeso entre 25 y 30
y obesidad por encima de 30. Tan1bién tiene interés
valorar el tamaño del panículo adiposo. En clínica
puede hacerse viendo el estado de la bola de grasa de
la mejilla (Bichat), pellizcando y valorando el grosor
de los pliegues cutáneos, o incluso palpando las ma-
sas musculares, que tienden a desaparecer si existe
desnutrición. Más exacto es valorar los pliegues cu-
táneos utilizando un calibrador o compás adecuado.
GRADO DE HIDRATACIÓN
Se refleja en la turgencia de los tegumentos. Puede
valorarse: a) pellizcando suavemente la base del cue-
llo. Si el sujeto está bien hidratado el pliegue produci-
do desaparece en segundos (Fig. 4-2). En los ancianos
puede no ser así, incluso con grados de hidratación
normal; b) por la humedad existente en la lengua, si
bien puede parecer reseca si por obstrucción nasal el
enfermo tiene una respiración oral; c) por la resisten-
cia que ejercen los globos oculares cuando, una vez
cerrados, el explorador los comprime suavemente con
sus pulgares. Puede estar aumentada en presencia de
glaucoma, aunque exista deshidratación; d) en niños
que aún tienen la fontanela sin soldar, la hidratación
puede valorarse por su grado de turgencia.
PIEL Y FANERAS
La piel puede ser asiento de múltiples lesiones, unas
por enfermedades propias y otras por enfermedades
internas y/o respuestas anormales a fármacos que
se expresan sobre ella. Se valora fundamentalmente
por inspección y palpación . Debe hacerse con luz na-
tural que permita apreciar mejor las variaciones de
color, asegurándonos que la temperatura ambiente es
la adecuada y la zona a explorar está libre de ropa.
Los cambios hallados deben describirse con minu-
ciosidad indicando su ubicación, tamaño (medir con
regla), forma , tipo de bordes y textura. Su palpación
no suele ser peligrosa en la mayor parte de las enfer-
Figura Signo del pliegue.

Tabla Cambios en el color global de la piel con interés semiológico
Coloración Mecanismo
Palidez Genético: falta melanina
Disminución de Hb circulante
Vasoconstricción
Azulada (cianosis) Aumento Hb reducida en capilares
Amarilla (ictericia) Acúmulo de bilirrubina
Cereza Intoxicación por CO
Rojizo Exceso de Hb, vasodilatación
Oscura Genético: exceso de melanina
Pigmentación Exceso de MSH-ACTH
oscura
medades, pero debe hacerse con guantes cuando se
sospechen lesiones causadas por los agentes infeccio-
sos (herpes simple, zóster, sífilis, etc.).
Cambios generales
Conviene valorar su color. Las principales posibilida-
des se recogen en la Tabla 4-6. También debe valorar-
se su temperatura, colocando el dorso de la palma
de la mano del explorador sobre la zona a valorar;
también debe valorarse la humedad, textura, turgen-
cia y movilidad, pellizcándola suavemente. El exceso
de líquidos en tejidos subcutáneos (edema) se puede
apreciar al comprimir sobre las zonas donde pueden
estar, sobre todo en las declives, ya que en ellas ori-
gina una pequeña huella o fóvea. En raras ocasiones,
al comprimir se aprecia una sensación semejante al
aplastar nieve fresca, lo que se denomina crepitación.
Si existe expresa la presencia de gas subcutáneo. Pue-
de proceder de un órgano que lo poseía y lo liberó al
romperse (p. ej., el pulmón), o por la presencia de una
infección por gérmenes que lo producen (clostridios).
Lesiones elementales
En la piel pueden aparecer las llamadas lesiones ele-
mentales, entre las que distinguimos las primarias y
secundarias.
Lesiones primarias
Máculas: Corresponden a cambios en la colora-
ción de la piel sin modificar el relieve cutáneo.
Si corresponden a un aumento en la vasculari-
zación (eritema) desaparecen al comprimirse la
piel por un vidrio (vitropresión). Otras veces no
desaparecen por vitropresión, p. ej. , si hay acú-
mulo de sangre por la ruptura puntiforme de
CAPÍTULO 4 Exploración global del enfermo
Situación clínica
Albinismo
Anemias
Shock, síncope
Enfermedades cardiopulmonares
Anemias hemolíticas, lesión hepatocelular, obstrucción
de la vía biliar
Inhalación de gases
Poliglobulia, policitemia vera, síndrome carcinoide
Raza negra
Insuficiencia corticosuprarrenal crónica (enfermedad
de Addison)
un vaso, entonces se denominan petequias. Las
efélides o pecas son depósitos puntuales de me-
lanina, generalmente en zonas expuestas del sol;
por el contrario, la falta de melanina se expresa
como una lesión pálida o vitíligo.
Lesiones elevadas: Cuando la lesión se eleva
sobre la piel vecina se denomina pápula. Si
es mayor de 1 cm se denominan placas (p. ej. ,
psoriasis). Cuando su forma es irregular y hay
edema cutáneo se denominan ronchas; un buen
ejemplo son las picaduras de insectos. En otros
casos la lesión es profunda y se localiza en la
dermis , pero por su tamaño (de 1 a 2 cm) hacen
relieve en la piel y se denominan nódulos, p. ej.,
lipomas o acúmulos de grasa. Cuando la lesión
hace relieve y es mayor de 2 cm se denomina
tumor.
Lesiones con contenido: Cuando la lesión con-
tiene líquido seroso, pero es elevada, circunscri-
ta y pequeña (menor de 1 cm) se denomina ve-
sícula. Producen vesículas el virus del herpes o
de la varicela. Si son de mayor tamaño se habla
de ampollas. Son características del pénfigo y
también aparecen en enfermedades infecciosas
(herpesvirus) y metabólicas. Si contienen leuco-
citos (pus) se habla de pústulas; p. ej., algunas
lesiones infectadas del acné juvenil. Si el ma-
terial está circunscrito y rodeado por una cáp-
sula se habla de quiste, p. ej. , en las glándulas
sebáceas.
Lesiones secundarias
Cuando las lesiones primarias se complican por agre-
siones externas o evolucionan, se transforman en se- ~
cundarias:
--- SECCIÓN l. Conceptos fundamenta les
En las lesiones escamosas las células de la piel se
desprenden fácilmente o al roce. Así sucede en la
psoriasis. Si hay pérdida en la continuidad de la piel
puede originarse una fisura, rasgadura lineal que va
de la epidermis a la dermis, p. ej., las producidas por
los hongos entre los dedos del pie, conocido como pie
de atleta. En las erosiones hay pérdida de la superfi-
cie de la epidermis. A veces son consecuencia de la
ruptura de vesículas o ampollas por un traumatismo.
Si en una zona se pierde la epidermis y la dermis se
habla de úlcera. Así sucede en sujetos encamados, en
los que la piel está isquémica al quedar comprimida
entre la cama y un relieve óseo. Al evolucionar las
lesiones, p. ej ., úlceras o erosiones, puede originarse
una costra, que resulta de la desecación de exudados
serosos, sanguinolentos o purulentos. Otras veces
aparece una cicatriz, compuesta de tejido fibroso que
reemplaza al tejido cutáneo normal. En ocasiones se
desarrolla de forma exagerada, en forma de queloides.
Otras veces la piel, sometida a múltiples agresiones,
sobre todo si está envejecida y adelgaza, se hace tras-
lúcida y pierde su relieve; se habla entonces de atro-
Lesiones ampol losas Lesión macular pigmentada (melanoma)
Nódulos y papulopústu las Acné pustuloso
(tiña inflamatoria)
~
Figura 4•3
Araña vascular (spider) Maragón, Servicio de Dermatología. Hospital Universitario San Juan, Alicante.
fia. Por el contrario, la piel puede aparecer engrosada,
áspera, por ejemplo en zonas de roce: liquenificación.
EXPLORACIÓN DE LAS UÑAS
Su evaluación nos ayuda al diagnóstico de múltiples
enfermedades que las pueden afectar. Pueden oscure-
cerse debido al acúmulo de pigmento tabáquico o a la
toma de fármacos antipalúdicos. Las manchas blancas
en la placa ungueal se originan por traumatismos o
manipulaciones leves sobre la cutícula. Ciertas enfer-
medades como la anemia ferropénica, las lesiones por
hongos (tiñas), la sífilis o el hipotiroidismo las defor-
man haciéndolas aparecer una depresión central, en
forma de cuchara. La psoriasis puede producir depre-
sión y separación de sus bordes (onicólisis). decolora-
ción y engrosamiento periungueal (paroniquia).
La presencia de pequeñas zonas hemorrágicas en
forma de una pequeña herida por clavarse una peque-
ña astilla sugieren émbolos múltiples, por endocardi-
tis infecciosa. En condiciones normales la base de la
Lesión eritematoescamosa
(herpes circinado)
Máculas eritematosas, reacción a
medicamentos (exantema morbi liforme)
Algunas lesiones elementales de la piel. Cortesía del Dr. Manuel
 CAPITULO 4 Exploración global del enfermo

uña y la piel forman un ángulo de 160 grados. Otras

veces la uña aparece convexa en sentido longitudinal
y transversal y el ángulo disminuye. Esta situación se
conoce como uñas en vidrio de reloj. Su presencia, de
no ser congénita, orienta a la existencia de procesos
que cursan con una oxigenación pobre y mantenida
de los tejidos, infecciones crónicas, enfermedades
tiroideas, etc. Otras veces esta situación se acompa-
ña además de expansión de la extremidad distal del
dedo, transformándose este en un «palillo de tambor»
o acropaquia, que puede ser congénita o acompañar a
la existencia de un tumor pulmonar.
Las afecciones de la cutícula hacen que el lecho
ungueal aparezca rojo, hinchado y doloroso. Es la lla-
mada paroniquia, y expresa la existencia de infección
local.
Figura A lopecia areata.

EXPLORACIÓN DEL PELO

Se debe valorar la cantidad y distribución del vello.
Ambas están condicionadas genética y racialmente
en gran medida. El hombre español tiene, de forma
genérica, la superficie corporal cubierta en mayor o
menor medida por un vello fino. Otro más grueso y
terminal se localiza en cuero cabelludo, axilas, barba,
miembros superiores e inferiores y con una distribu-
ción variable en plano anterior y dorso del tórax y el
pubis, donde llega al ombligo con una distribución
romboidal. La mujer carece de vello en la barba y
tronco y es escaso en las extremidades. En el pubis su
distribución es triangular con base superior. En oca-
siones las mujeres presentan vello terminal excesivo
de distribución masculina (hirsutismo). Si se descar-
ta una excesiva pilosidad familiar o genética debe
pensarse en la existencia de actividad androgénica
patológica y buscar la presencia de otros signos de
esa actividad como serían la voz grave y ronca o un
aumento del desarrollo muscular. Entonces se habla
de virilización.
La pérdida de pelo, alopecia (Fig 4-4) puede ser
localizada (a causa de cicatrices, infecciones por hon-
gos, o de carácter psicógeno) o ser generalizada. La
calvicie común tiene una distribución característica
y está condicionada genéticamente, pero se expresa
en relación con los andrógenos circulantes. En el
hombre la calvicie acompaña a la madurez y en la
mujer tiene una clara influencia hormonal. En otras
ocasiones se debe a factores externos como la quimio
o la radioterapia, que impiden la división del folículo
piloso.
El pelo del cuero cabelludo suele ser suave y bri-
llante; en los enfermos con hipofunción tiroidea se
hace lacio y quebradizo.
GLÁNDULAS ACCESORIAS
La producción de sebo aumenta en el adolescente y
favorece la aparición de acné. La obstrucción de las
glándulas sebáceas origina tapones oscuros llamados
comedones, que son las lesiones iniciales del acné en
el adolescente.
EXPLORACIÓN DE LA CABEZA
Y EL CRÁNEO
Por inspección valoramos su tamaño y forma. El
tamaño excesivo (m acrocefalia) puede expresar un
bloqueo en la circulación del líquido cefalorraquí-
deo (hidrocefalia). La situación inversa surge por un
defecto del desarrollo (microcefalia) . El crecimiento
puede no ser uniforme y predomina en partes acras
(acromegalia) o en ciertas zonas del cráneo (p. ej .,
enfermedad de Paget) .
A la palpación se puede apreciar la existencia de
puntos dolorosos o masas , y a la auscultación, de for-
ma excepcional, soplos.
EXPLORACIÓN DE LA CARA
FACIES
Algunas enfermedades la modifican y así los afecta-
dos adquieren rasgos semejantes. Las de mayor inte-
rés clínico se recogen en la Tabla 4- 7.
HALLAZGOS EXPLORATORIOS EN LOS OJOS
Cejas. Los hipotiroideos pueden perder su ex-
tremo externo (madariosis) . Otras veces las cejas
aparecen unidas (sinofridia) sin que tenga signi-
ficación patológica clara.
Los párpados pueden aparecer retraídos si el
globo ocular sobresale (exoftalmos), lo que acom-
paña a algunos tipos de hiperfunción tiroidea
(enfermedad de Graves). Si el párpado se infla-
ma (blefaritis) las pestañas pueden retraerse ha-
---
SECCIÓN Conceptos fundamentales
Tabla Hallazgos semiológicos de la facies (cara)
Tipo de facies Rasgos
Luna llena Cara redonda, seborreica, con hipertricosis
En máscara Inexpresiva, mirada fija, a veces babeo
Hipocrática Prominencias óseas marcadas, ojos hundidos,
pérdida de grasa y músculo
Hipotiroidea Piel seca, pálida. Pérdida de la cola de las cejas,
edema periorbitario, cabello frágil , a veces
macroglosia
Acromegálica Crecimiento de partes acras: mentón , nariz,
orejas
Nefrótica Palidez amarillo-pajiza. Edema en párpados
Mongoloide Ojos achinados, pliegue vertical, cabello y orejas
de implantación baja
cia fuera (ectropión) o hacia dentro (entropión) .
La inflamación de las glándulas lacrimales, bien
de forma aguda (orzuelo) o de forma crónica
(chalazión) las hace prominentes. Si se altera el
cierre correcto de los globos oculares se facilitan
las erosiones cornea.les. El párpado puede apare-
cer caído (ptosis) , y está paralítico si hay lesión
del tercer par craneal correspondiente. A veces
acumula líquido de forma difusa (edema) , orien-
tando a la existencia de nefropatías con pérdi-
da de proteínas. En otras ocasiones acumulan
lípidos, en forma de pequeñas placas llamadas
xantelasmas, lo que orienta a la existencia de un
trastorno en el metabolismo del colesterol. Las
secreciones lacrimales pueden estar aumentadas
(epífora) o disminuidas (xeroftalmia).
Conjuntivas. A su través valoramos la coloración
de la esclerótica. Se torna amarillenta si acumula
bilirrubina. Otras veces las escleras están adelga-
zadas y dejan traslucir el color azulado de los
vasos subyacentes (p. ej., en la osteogénesis im-
perfecta). Si aparece especialmente enrojecida
nos habla de inflamación local (conjuntivitis). En
ocasiones de los ángulos del ojo ocular nace una
banda fibrosa triangular dirigida hacia la córnea
(pinguécula) . Si está vascularizada y es grande
puede dificultar la visión (pterigion). La conjun-
tiva tarsal permite visualizar una red vascular
rica, cuya coloración orienta sobre la existencia
o no de anemia. Para su valoración pedimos al
enfermo que mire hacia arriba al tiempo que
nuestros pulgares desplazan hacia abajo los pár-
Fisiopatología
Exceso de glucocorticoides con
redistribución de la grasa
Enfermedad de Parkinson
Enfermedades caquectizantes (tumores)
Hipofunción tiroidea
Exceso de hormona de crecimiento
con cartílagos de crecimiento
soldados (acromegalia)
Gran hipoproteinemia por pérdidas en
orina
Trisomía del cromosoma 21 (síndrome
de Down)
pados inferiores y valoramos el color de esa red
vascular.
Córnea. En condiciones normales es transpa-
rente y lisa. Puede sufrir erosiones, úlceras u
opacidades. Estas pueden ser leves (nébulas) o
lesiones mayores (leucomas). Los ancianos sue-
len tener en su borde externo un halo claro re-
dondeado , el anillo cornea]. Si está presente en
jóvenes orienta a la existencia en ellos de una
dislipemia (hipercolesterolemia).
Las pupilas son iguales de tamaño , es decir, iso-
córicas. Si no es así hay anisocoria, lo que sugie-
re patología. A la más abierta la denominamos
midriática y a la cerrada miótica. Las pupilas
normales responden a la luz y a la acomodación.
Si con una linterna iluminamos una de ellas se
debe provocar su miosis (respuesta directa) y
la constricción pupilar en el otro ojo, (reflejo o
reacción consensual). Si se mira a lo lejos están
abiertas y si se pide al enfermo que mire algo cer-
ca, convergen y se cierran (se acomodan). Si no
es así se dice que son arreactivas, lo que expresa
enfermedad.
Nariz y senos para.nasales. La inspección ex-
terna puede demostrar la existencia de lesiones
cutáneas. Frecuentemente son unas dilataciones
lineales de los capilares o telangiectasias, u otras
malformaciones vasculares que tienen un engro-
samiento central del que salen ramificaciones y
que por su forma se denominan arañas vascula-
res o spiders. Pueden vaciarse al comprimir su
centro rellenándose a continuación desde él a la

periferia. Estas lesiones se relacionan con un ex-
ceso de actividad estrogénica, lo que acompaña a
la insuficiencia hepática o al embarazo.
Debe valorarse si existe alguna malformación en el
tabique y el grado permeabilidad de las fosas. Para
ello pedimos al enfermo que flexione hacia atrás la
cabeza y con nuestro pulgar impulsamos la punta de
la nariz hacia atrás, comprobando la simetría de am-
bas ventanas . Por cada una se logra solo una visión
parcial del vestíbulo, que se mejora si se usa un espé-
culo nasal. La sospecha de obstrucción se comprueba
porque al presionar sobre un ala nasal y pedir al en-
fermo que espire fuerte por la otra fosa, no es posible.
El especialista en Otorrinolaringología (ORL) valorará
con el espéculo la mucosa, los cornetes, la desembo-
cadura de los senos maxilares, los senos paranasales
frontales, etc.
En clínica los senos paranasales pueden explorar-
se mediante compresión de los mismos con los pul-
gares del explorador. Para valorar los senos frontales
se presiona hacia arriba sobre el borde ciliar y para
los maxilares hacia dentro, en la región maleolar. Si
duelen sugieren la existencia de un proceso inflama-
torio (sinusitis). sobre todo si hay fiebre. También es
útil su transiluminación con una linterna. El paso de
la luz por los mismos se verá dificultado si el seno
correspondiente está ocupado por exudados.
BOCA Y FARINGE
El aliento del enfermo (fétor) puede orientar a la exis-
tencia de ciertas patologías.
Si el fétor es urinoso orienta a la existencia de insu-
ficiencia renal crónica.
Si huele a acetona o frutas ácidas se habla de alien-
to o fétor cetósico y expresa un déficit en la me-
tabolización de los hidratos de carbono (diabetes
descompensada).
Si el olor es a tierra mojada, habría fétor hepático,
acompañando a la insuficiencia hepática.
Otros olores que son característicos son el fétor del
alcohólico o del fumador de tabaco.
En la boca debe valorarse su simetría. Si hay asi-
metría puede deberse a afectación del nervio facial,
que la desvía hacia el lado sano. Su interior se ex-
plora con la ayuda de un depresor que el explorador
maneja con una mano y una linterna en la otra. En
los labios conviene valorar la existencia de pigmenta-
ciones, lesiones vasculares (telangiectasias), tumores
o fisuras. En los dientes, su número, color, estado;
en las encías, la presencia de inflamación, lesiones
hemorrágicas o procesos infiltrativos. En las mejillas
se valora especialmente la coloración y la permeabi-
lidad del conducto de Stenon. El paladar duro puede
aparecer amarillento si el enfermo tiene ictericia. Se
debe comprobar la movilidad del paladar blando, y
CAPÍTULO 4 Exploración global del enfermo
que la úvula está en posición medial y que se eleva
al pedir al paciente que diga AAA ... !, lo que infor-
ma de la integridad de los pares craneales IX y X que
inervan esa zona. El contacto del depresor sobre el
paladar blando debe provocar el reflejo nauseoso.
El suelo bucal debe aparecer limpio de lesiones. A
veces las hay, por obstrucción de las glándulas sub-
maxilares o la presencia de un tumor. El fondo farin-
geo aparece rojo, brillante, húmedo, con las amígda-
las a ambos lados, de color rojo y sin placas blanque-
cinas. A veces han sido extirpadas. La lengua aparece
simétrica, sin atrofias, con su movilidad conservada
en todas las direcciones, lo que asegura la indemni-
dad del XII par craneal que la inerva. Debe estar bien
hidratada. Aumenta de tamaño (macroglosia) en cier-
tas formas de hipotiroidismo y raras veces porque se
acumula en ella sustancia amiloide (amiloidosis) o es
asiento de algún tumor. Sus papilas pueden aparecer
atróficas si hay un déficit de vitamina B12. En ciertos
enfermos, sobre todo desnutridos, deshidratados o
con infecciones locales no es infrecuente que aparez-
ca recubierta de una capa blanquecina (lengua sabu-
rra]). Debe distinguirse de las lesiones puntiformes,
más extensas y lineales en los bordes, que produce la
infección por Gandida albicans (micosis). Para explo-
rar la naso e hipofaringe se requiere ayuda instrumen-
tal y habitualmente la realiza el ORL.
OÍDOS
El pabellón auditivo puede ser asiento de malforma-
ciones congénitas, deformidades, quistes sebáceos o
forúnculos (infección del folículo piloso). Los enfer-
mos con gota pueden tener en él acúmulos de ácido
úrico (tofos). El dolor o la exudación al mover el pa-
bellón auricular hacia arriba o abajo y al presionar
sobre el trago sugieren la existencia de una infección
en el oído externo (otitis aguda externa). La hiper-
sensibilidad del pabellón sugiere una otitis media.
El conducto auditivo es asiento ocasional de tapones
de cerumen o de la infección de folículos pilosos
(foliculitis o forunculosis) , a veces muy dolorosa.
Se explora mediante visión directa o con el uso de
un otoscopio, que será imprescindible para explorar
el tímpano. El paciente debe girar la cabeza hacia el
lado opuesto y el explorador introduce el aparato en
el conducto auditivo , tras dirigir con su mano la oreja
hacia arriba, hacia atrás y algo hacia fuera. El apara-
to se orienta hacia abajo y hacia delante. El tímpano
intacto muestra su membrana translúcida, cóncava,
de color gris oscuro apoyada sobre el martillo. Se al-
tera en procesos infecciosos locales (otitis), y se debe
valorar la existencia de exudación, cuerpos extraños,
enrojecimiento, hinchazón o exceso de cerumen. El
especialista en ORL realizará una exploración más
completa.
El resto de la exploración física del enfermo será
comentada en cada uno de los capítulos correspon-
diente a cada aparato o sistema.
-"TI