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Acto médico.
Relación médico-enfermo
Javier García-Conde Bru

ACTO MÉDICO
Es un hecho radicalmente social que establece, como
señala Laín Entralgo, una relación técnica y amistosa
entre el médico , capaz de prestar ayuda, y el pacien-
te, necesitado de recibirla.
La relación amistosa se basa en la confianza y en la
confidencia. Ello significa respeto a la dignidad y a la
autonomía del paciente, que son aspectos necesarios
para la adecuada comunicación (sobre todo del diag-
nóstico) y que tienen un gran relieve en la conducta
ética de la relación médico-enfermo.
La situación del paciente o del enfermo, según
Laín Entralgo, tiene aspectos diferenciales muy im-
portantes entre lo que sería la actitud y la intención
en el acto médico. La actitud del enfermo puede
mostrar rasgos de confianza y desconfianza al mismo
tiempo, con una posición personal frente a la
propia enfermedad y con la experiencia de
situaciones análogas previas. La inten-
ción primaria del enfermo es recobrar
la salud, pero también aparecen como
intenciones posibles conocer la en-
fermedad, refugiarse en ella, simular
o someterse a un reconocimiento.
El médico debe tener una acti-
tud de considerar al enfermo como
ser humano, como paciente y como
cliente, es decir, una disposición
amistosa, científico-natural y profesio-
nal. Esta actitud ayuda al médico a descu-
brir su capacidad profesional y el significado
e su actu ación ante el enfermo, destacando la fina-
lidad de curar o aliviar el sufrimiento (cuidar) y el
aprendizaje o formación continua.
La actuación del médico debe ser moralmente bue-
na (virtud). La competencia y la capacidad para curar
o cuidar es la primera norma ética. La relación médi-
co-enfermo debe desarrollarse siempre basándose en
el respeto a la autonomía del paciente, con la corres-
pondiente consideración a su toma de decisiones. Por
otra parte, en la actuación médica se mezclan saber, - -7-
deber y poder, es decir, ciencia, moral y política. El
 SECCIÓN Conceptos fundamentales
coste de la asistencia sanitaria y la compleja organi-
zación que requiere, hacen que este sea otro factor
importante y real en la relación médico-enfermo e
incide, al mismo tiempo, en la necesidad de una gran
eficiencia en la práctica clínica.
En la actualidad, el sistema sanitario se ocupa
tanto de promocionar la salud como de atender las
enfermedades . Por ello, no todas las personas aten-
didas por este sistema son enfermos. El paciente que
acude para someterse a un estudio relacionado con el
diagnóstico precoz de un tumor no es un enfermo, y
tampoco lo es aquel que se somete a una exploración
para detectar una enfermedad genética. El concepto
de «paciente» se aproxima más a una visión paterna-
lista, y por tanto de poca participación en las decisio-
nes sobre la enfermedad. Por otra parte, la conside-
ración de «clientes de la sanidad» está basada en el
concepto de gestión clínica de la atención sanitaria.
En resumen, el diagnóstico precoz, el estudio de las
enfermedades hereditarias, la actitud activa de los pa-
cientes ante su enfermedad y el coste sanitario repre-
sentan aspectos de notable importancia en la relación
médico-paciente.
ÉTICA MÉDICA
En la toma de decisiones médicas es importante una
conducta que permita, mediante un método científi-
co, basado en el estudio de casos y en la aplicación de
ciertos principios, poder realizar un análisis moral de
las situaciones, considerando siempre que la decision
ética debe ser siempre individual.
El análisis ético de los problemas médicos se basa
en la consideración de cuatro principios:
Autonomía: respeta el criterio de moralidad del
individuo. Como señala el profesor D. Gracia, la
razón humana se constituye en norma de mo-
ralidad, y a ello se denomina «conciencia». Se
limita la capacidad de autonomía de libertad y
de capacidad de escoger por la persuasión, la
manipulación y la coacción.
Beneficencia: el bien no se puede hacer en con-
tra de la voluntad de quien lo recibe; por ello
este principio se subordina al de autonomía. Es
necesario que el médico considere la importan-
cia de los valores de los enfermos.
Estos dos principios son relativos, mientras que los
dos siguientes son casi siempre absolutos:
No maleficencia: implica el principio de no
hacer daño. Ello supone, junto al principio de
beneficencia, extremar los posibles beneficios y
minimizar los posibles riesgos .
Justicia, expresada como equidad (Rawls). Con-
sidera la igualdad de oportunidades y el trato
--
8 - igualatorio, junto con el apoyo al más necesi-
tado.
Los principios éticos son de gran aplicación en la
medicina moderna. Los comités de ética asistencial y
los comités de ética e investigación intentan aplicar
estos principios a la asistencia y a la investigación
clínica y al mismo tiempo realizan un análisis en
profundidad de cada caso. La forma de analizar los
problemas éticos requiere deliberación y argumenta-
ción, es decir, se intenta ser más razonable que total-
mente racional o cuantificable. Para ello los comités
tienen una representación competente de los sectores
implicados en estas tareas y su actuación consiste en
desarrollar mediante el diálogo (ética dialógica) y la
deliberación (ética deliberativa). normas y decisiones
libres, razonablemente aceptadas por todos los parti-
cipantes y por lo tanto universalizables (J. Habermas).
La Ley de Sanidad y la Ley del Medicamento españo-
las se refieren ampliamente a los aspectos éticos tanto
asistenciales como de investigación.
Los fines de la Medicina en el siglo xx1 (D. Gracia)
van a tener en cuenta los cambios de la vida y de la
Medicina. Estos tendrán relación con cambios de la
imagen del profesional y cambios en los usuarios de
los servicios de salud y en la toma de conciencia de
la sociedad en su conjunto. De estos cambios y situa-
ciones dependerán las orientaciones de la Bioética,
que se pueden formular de la siguiente manera: a)
aparición de constantes cambios tecnológicos que
manipulan la vida y la muerte; b) aplicación de la
justicia en la Salud como bien universal: distribución
de recursos de forma equitativa, coste progresivo de
la sanidad; c) educación de la ciudadanía para la ges-
tión, como personas automas , del cuerpo y la salud
ante la vida y la muerte , y d) diálogo verdadero in-
terdisciplinar que conduzca a una reflexión conjunta
interprofesional.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Representa la expresión escrita de la relación médico-
enfermo, en la que el paciente es informado de su pro-
ceso y del tratamiento que se le ofrece sobre criterios
de beneficio/riesgo para que él adopte con libertad,
y después de recibir la información que necesite, la
decisión responsable que desee establecer.
En ciertas ocasiones se plantea al enfermo la posi-
bilidad de participar en un ensayo clínico, y por tanto
se le informa de las características metodológicas de
este y de su contenido.
La norma jurídica de mayor rango que establece la
obligatoriedad del consentimiento informado es el
Convenio para la Protección de los Derechos Huma-
nos y la dignidad del ser humano con respecto a la
aplicación de la biología y la medicina.
Los elementos del consentimiento informado, se-
gún P. Simón, son los siguientes:
Continuidad: no es un hecho aislado, sino un
proceso continuo (oral, comunicativo, delibera-
tivo y prudencial).

■ Voluntariedad: debe ser un proceso libre, no
coaccionado ni manipulado.
■ Información suficiente: tiene que explicar la
naturaleza, objetivos, riesgos/beneficios, efectos
secundarios y otras posibles opciones. Es decir,
debe contener la información que se necesita
para tomar una decisión prudente.
Existen, no obstante, situaciones en las que el he-
ch o de no poder obtener el consentimiento constituye
una excepción moralmente legítima, esto es, lo qu e
se entiende como «mal menor». Estas situaciones son
las siguientes :
■ Urgencia vital.
Incapacidad del paciente . Ello obliga a que el
consentimiento informado se realice a través de
sus representantes.
Grave riesgo para la salud pública, lo que pue-
de incluir legítimas actuaciones sanitarias coac-
tivas , aunque el médico no puede adoptarlas de
forma individual e independiente.
■ Imperativo legal o judicial.
Privilegio terapéutico : esta situación está basa-
da en el riesgo de que la información produzca
daño.
Así pues, el consentimiento informado debe con-
siderarse como un proceso continu o, en el qu e la in-
formación debe ser la necesaria para que el paciente
tome decisiones y debe tener en cuenta el momento
en que se transmite la información y la situación en la
que se encuentra el paciente.
SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Instaurado en la Ley de Sanidad, integra los di-
versos subsistemas sanitarios públicos (Seguridad
Social, Beneficencia), configurándose como un con-
junto de Servicios de la Salud de la Administración
Central y de las Comunidades Autónomas. Extiende
a toda la población (98%) la asistencia sanitaria con
financiación pública y provisión también básica-
mente pública, completada con la atención priva-
da concertada. Ello supone la universalización del
derecho de asistencia. Los principios de la Ley de
Sanidad son:
Prioridad a la promoción de la salud y a la pre-
vención de enfermedades.
■ Extensión de la asistencia a toda la población
española de forma progresiva.
■ Acceso a la atención sanitaria en condiciones
de igualdad efectiva.
■ Superación de las desigualdades territoriales y
sociales.
■ Participación comunitaria a través de las corpo-
raciones territoriales.
CAPÍTULO 2 Acto médico. Relación médico-enfermo
Atención primaria
Comprende la asistencia prestada por médicos ge-
neralistas, pediatras y enfermeras en los centros de
salud y consultorios y en el domicilio del paciente.
Incluye los servicios de urgencia extrahospitalarios.
El médico generalista filtra y regula el acceso del pa-
ciente al especialista (salvo ciertas urgencias y revi-
siones de algunos procesos) .
Asistencia especializada y hospitalaria
Se presta en régimen ambulatorio (en consultas exter-
nas en el hospital o en centros de especialidades) o
mediante hospitalización. Cada área de salud dispo-
ne de un hospital general. En la red pública española
hay 362 hospitales con 123 000 camas y un número
de camas por 1 000 habitantes de 1 ,7. El gasto inverti-
do en sanidad es el 6,9 % del PIB .
El sistema sanitario debe tener unos niveles esti-
mables de calidad, equidad y eficiencia. Ello supo-
ne alcanzar un nivel técnico acorde con el progreso
científico, igualdad en el acceso a las prestaciones y
la creación de una conciencia de gasto y de sentido de
la responsabilidad económica y también social.
CONTENIDO DEL ACTO MÉDICO
El contenido del acto médico, como relación técnica
entre médico y enfermo, puede esquematizarse en los
siguientes elementos :
Anamnesis.
Exploración.
Juicio diagnóstico.
Juicio pronóstico.
Indicación terapéutica.
El documento que reúne todos estos aspectos es la
historia clínica (Capítulo 3).
ANAMNESIS
Es el conjun to de la información recogida sobre un
enfermo, relativa a su historia personal y a su enfer-
medad.
La anamnesis no debe ser un interrogatorio ni la
contestación rígida a un cu estionario. Los protagonis-
tas de esta conversación son el médico y el enfermo.
La forma en que el médico realiza esta recopilación
de datos es decisiva cu ando se trata de pacientes en
coma, incapacita dos mentales o niños. Es necesario
que el médico recoja el relato directo del proceso por
parte del enfermo, además de captar lo que este per-
cibe como sufrimiento, valorando al enfermo como
paciente y como persona.
Por otra parte, la conversación entre médico y en-
fermo debe reunir una serie de características, de las
cuales la más importante es la de saber escuchar y - --
9
saber transmitirle la importancia que tiene su expo-
 SECCIÓN l. Conceptos fundamentales

s1c10n para el diagnóstico y tratamiento.

Además, es necesario que la expresión del
médico sea sencilla, que utilice correcta-
mente la voz y los gestos, los cuales no de-
ben mostrar desinterés, temor o gravedad.
El ambiente donde se realiza la entrevista Historia clínica
debe ser el adecuado, sin ruidos ni interrup-
ciones. Al final es conveniente una breve y Datos administrativos/sociales:
clara recopilación de la conversación y la
comprobación de que el paciente ha com-
Motivo de la consulta o ingreso:
prendido lo que en ella se ha tratado.
La anamnesis es la parte fundamental del
acto médico. En ella se establece la relación Antecedentes personales. Hábitos y tratamiento habitual:
personal con el enfermo y se reafirman los
criterios de confianza hacia el médico, lo
que en cierto modo, ejerce un efecto psico- Antecedentes familiares:
terapéutico beneficioso. De la anamnesis
derivan la descripción de los síntomas y, de Anamnesis actual:
forma particular, el síntoma guía o manifes-
tación directriz para establecer o investigar
el diagnóstico. El médico debe profundizar Anamnesis o revisión sistemática por aparatos o sistemas:
en la forma de comienzo de la enfermedad,
analizar los síntomas fundamentales, es
Exploración física:
decir, su definición, forma de expresión,
intensidad, evolución en el tiempo y varia-
ciones con la postura, alimentación, sueño Juicio de orientación diagnóstica:
o medicación. Los datos que se obtienen en
la anamnesis deben servir para justificar la
Pruebas complementarias solicitadas:
petición de exploraciones y son el punto
de partida del tratamiento. Los síntomas y
los signos que recogen no deben configu-
rarse como señales aisladas de enfermedad;
deben, por el contrario, integrarse para in-
tentar comprender mejor la fisiopatología
que permite explicarlos y configurar el sín-
drome o la entidad nosológica, según sea la Figura Esquema de una historia clín ica tradicional.
forma de enfermar.
En la historia clínica figuran los antece-
ción instrumental las bioquímicas, microbiológicas,
dentes personales y familiares del paciente, la anam-
histopatológicas, inmunológicas, radiodiagnósticas,
nesis por apartados, la exploración, el juicio diag-
respiratorias, neurológicas, oftalmológicas, auditivas
nóstico, la indicación terapéutica, la evolución y el
resumen de los aspectos anteriores (Fig. 2-1). y otras muchas.

EXPLORACIÓN
Después de obtener la información acerca de la enfer-
medad del paciente, el médico lo explora para obte-
ner los signos de la enfermedad. La exploración clí-
nica inmediata comprende la inspección, palpación,
percusión y auscultación, que junto con la toma de la
presión arterial y del pulso, peso y talla, representan
la forma más sencilla y habitual de aproximarse al
diagnóstico y de solicitar exploraciones instrumenta-
les justificadas de mayor o menor complejidad.
La finalidad de la exploración es reunir los signos
necesarios para realizar los juicios fundamentales en
el acto médico (el diagnóstico y el pronóstico), así
como lo que deriva de ellos, es decir, la indicación
terapéutica. Se utilizan como técnicas de explora-
DIAGNÓSTICO
Representa el acto clínico mediante el cual el mé-
dico reconoce la enfermedad y al enfermo como
persona que sufre, y, en consecuencia, interpreta el
proceso.
Con los síntomas y signos de enfermedad, el médi-
co establece una hipótesis integradora sobre la forma
de enfermar e induce, desde estos datos, las caracte-
rísticas fisiopatológicas y patológicas del proceso.
Por ello, el juicio diagnóstico es: a) genérico, defi-
niendo el estado de enfermedad; b) específico, reco-
nociendo el síndrome o la especie morbosa; c) indivi-
dual, es decir, centrado en el caso clínico, y d) perso-
nal, es decir, orientado a la persona, con su particular
forma de vivir la enfermedad.

Características de las pruebas diagnósticas
La solicitud de exploraciones ha aumentado conside-
rablemente en los últimos años, lo que en general ha
incrementado la precisión en el diagnóstico y el co-
nocimiento de la extensión de las enfermedades. Sin
embargo, ha hecho más lento en ocasiones el proceso
diagnóstico y además lo ha encarecido. Esta situación
se debe a la tecnificación de la medicina, a la utiliza-
ción de procedimientos diagnósticos por médicos en
formación (que sienten la necesidad de solicitar un
mayor número de pruebas para hacer frente a su inse-
guridad) y al creciente índice de denuncias judiciales
interpuestas por los enfermos, que han creado una
reacción de defensa por parte del médico, de forma
que este tiende a protegerse con el tipo de exploracio-
nes que considera necesario para este fin.
La solicitud de una prueba con intención diagnós-
tica debe reunir las siguientes características:
Debe justificar la lógica de la exploración solici-
tada.
■ Debe precisar la información que deriva de ella.
■ Debe servir para tomar decisiones en función de
los resultados.
Las pruebas diagnósticas se utilizan con las si-
guientes orientaciones:
■ Excluir una enfermedad en grupos de personas
(detección selectiva).
■ Control en individuos de alto riesgo.
■ Confirmar el diagnóstico de una enfermedad.
Definir el pronóstico.
■ Indicar el tratamiento .
Valor de las pruebas
Las pruebas unen a su valor semiológico las caracte-
rísticas de sensibilidad, especificidad y valor predic-
tivo positivo o negativo (véase Capítulo 5).
Métodos para el diagnóstico
El profesor Laín Entralgo estableció cuatro sistemas,
de los cuales el más utilizado por su adecuada meto-
dología es el diagnóstico diferencial.
Diagnóstico intuitivo
Integra y define de forma inmediata y por asociación
la especie morbosa. Por consiguiente, es un método
empírico basado en la experiencia.
Diagnóstico hipotético
Sustituye el juicio diagnóstico definitivo y sólido por
una hipótesis, que debe ser confirmada por explora-
ciones subsiguientes.
Diagnóstico inductivo
Desde los aspectos particulares intenta, por un pro-
ceso inductivo, conocer aspectos generales y amplios
de la realidad de la enfermedad. No solo se detiene
en el diagnóstico clínico, sino que induce el análisis
CAPÍTULO 2 Acto médico. Relación médico-enfermo
del proceso etiológico fisiopatológico , patogénico y
pronóstico.
Diagnóstico diferencial
Consiste en destacar el síntoma principal y, a partir
de él, situarlo en el contexto de otras enfermedades
donde puede aparecer. Se procede a continuación al
análisis de otros síntomas y signos y a perfilar los cri-
terios de especificidad y de compatibilidad entre el
conjunto del cuadro clínico.
Razonamiento clínico aplicado al diagnóstico
El diagnóstico es el proceso de reconocimiento de los
enfermos por los síntomas y los signos. El proceso se
inicia recogiendo los síntomas y los signos mediante
la exploración clínica, y continúa con las exploracio-
nes complementarias.
Las fases diagnósticas comprenden las siguientes
etapas:
■ Generación de hipótesis diagnósticas .
■ Proceso para la confirmación de estas hipótesis.
■ Análisis de los puntos cruciales del diagnóstico.
■ Finalización del procedimiento diagnóstico.
La aportación del razonamiento basado en proba-
bilidades se realiza en dos niveles :
■ Generación de hipótesis.
■ Confirmación de hipótesis.
La actividad diagnóstica no debe considerarse un
procedimiento lineal. Se trata más bien de varias eta-
pas sucesivas en las cuales se adoptan decisiones que
confirman o descartan aspectos relacionados con el
diagnóstico objeto de estudio.
El diagnóstico necesita alcanzar la mayor precisión
posible para establecer las medidas terapéuticas más
adecuadas. No obstante, en ocasiones debe iniciarse
el tratamiento (empírico) sobre la base de un diagnós-
tico de sospecha. Estas situaciones implican también
aspectos éticos.
Comunicación del diagnóstico
El diagnóstico debe compartirse con el enfermo.
Cuando a un enfermo se le oculta la verdad, se está
atentando contra la dignidad de una persona que ha
depositado en el médico confianza y amistad. Es di-
fícil que el paciente colabore y adopte una conducta
activa ante su enfermedad si no se le comunica el
diagnóstico, su probable evolución, las complicacio-
nes que puede sufrir, las posibilidades de curarse o
de quedar con alguna lesión residual, la medicación
que se le va a administrar y los efectos beneficiosos o
secundarios que tiene. Cuando se procede adecuada-
mente y se informa con corrección, el paciente tiene
la posibilidad de elegir y de tomar la decisión que _ 1_1_
considere más oportuna para él. Informar no equivale
 SECCIÓN Conceptos fundamentales

a suprimir la esperanza, y hace necesario aumentar el
apoyo del médico hacia el paciente.
La medicina actual, en este aspecto, debe defender
el principio de autonomía del enfermo; el médico no
debe adoptar una actitud paternalista con el deseo de
realizar el mejor bien según su interpretación, pero
con ocultación de la verdad y sin la opinión de su pa-
ciente. Es cierto que, en ocasiones, comunicar el diag-
nóstico puede producir un grave impacto al enfermo .
En estos casos se utiliza el principio del privilegio
terapéutico y, como excepción, se omite la comuni-
cación del diagnóstico. Ello debe ser una excepción y
no debe convertirse en norma. A esta actuación tiene
una cierta proclividad la cultura latina. También se
omite la opinión del paciente cuando está en coma,
incapacitado o en urgencias, y en los niños , que no
pueden tomar una decisión.
La comunicación del diagnóstico debe ser veraz,
ajustada a la capacidad de asimilación del paciente
y progresiva, si fuera necesario. Le debe permitir to-
mar decisiones, tanto más cuando estas tengan que
ver con la calidad de vida, la aparición de lesiones
residuales o riesgo de mortalidad. El enfermo, si así lo
desea, debe tomar decisiones durante su enfermedad
y por ello se le debe tratar como un ser autónomo. La
autonomía no es un valor absoluto y, en ocasiones,
debe ser subsidiaria al principio de no causar daño.
La información debe tener como interlocutor directo
al paciente; es una mala práctica médica la informa-
ción a la familia excluyendo al paciente; esta acción
aísla al enfermo del médico. ¿Se debe decir la verdad
de enfermedad y se predicen grupos de riesgo evolu-
tivo diferente (Fig. 2-2).
Los factores pronósticos ayudan a conocer la evolu-
ción natural de la enfermedad, que no es más que el
curso de una enfermedad en subgrupos de pacientes
definidos por factores pronósticos qu e permiten el
conocimiento del proceso y su evolución (Fig. 2-3).
Los factores pronósticos ofrecen información para
conocer la evolución del proceso, para el tratamiento
de las enfermedades y para la comparación y la homo-
geneidad de los resultados de diversos estudios clíni-
cos. Su utilidad comprende los siguientes aspectos:
a) Ajustar las diferencias existentes cuando se
comparan tratamientos, sobre todo cuando no
se lleva a cabo mediante un ensayo aleatorizado.
b) Diseñar estudios en los que , para comparar la
eficacia de un tratamiento, este debe aplicarse
en grupos de pacientes con factores pronósticos
similares.
c) Predecir la evolución individual de los pa-
cientes.
d) Analizar la forma de intervenir en el curso de la
enfermedad.
e) Conocer la evolución natural de la enfermedad.
f) Explorar las variaciones o interacciones detec-
tadas.
100
QJ
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a los enfermos? Se debe contestar diciendo: se debe

ser veraz con los enfermos dentro de las pautas que
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se han señalado. ~ E
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JUICIO PRONÓSTICO V,
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Es el conocimiento relacionado con la probable evo- o

2 3 4 5
lución del enfermo. Este juicio se basa en los signos
clínicos, los datos recogidos en la exploración y los a) Años
datos proporcionados por la situación clínica del
enfermo, lo que los anglosajones denominan perfor- 100
mance status (PSJ. '"O
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Hasta muy recientemente, la apreciación del pro- 15 ~

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nóstico era empírica y se basaba en la experiencia de -

cada médico , que consideraba que en casos determi- "'"' 50

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nados la evolución sería la curación o la muerte en '¡.,,: J!!e
pocos meses . Esta forma de obrar daba un gran pres- a.
::,
QJ

tigio: acertar el momento en que el paciente fallece- V,

ría era motivo de consideración por encima de otras o

muchas actuaciones a lo largo de la enfermedad. Es 2 3 4 5
lógico que ello sucediera así, ya que los oráculos y b) Años
los astrólogos han gozado de gran popularidad. Ac-
tualmente, el estudio de los factores pronósticos en --- Bajo riesgo A lto riesgo

cada enfermedad suele hacerse mediante métodos es-

tadísticos multifactoriales, que requieren un número
importante de casos. De este modo, los factores pro-
nósticos se expresan en una representación mediante
12
curvas actuariales de supervivencia o de tiempo libre
Figura a) Test idea l que diferencia clara mente
grupos de alto riesgo y bajo riesgo. b) Test pronóstico
simi lar al encontrado en clíni ca co n escasa diferencia
entre ambos gru pos.

Los factores pronósticos dependen generalmen-
te de:
a) Particularidades del enfermo.
b) Características de la enfermedad (p . ej ., tipo de
tumor).
c) Interacción entre enfermo y enfermedad.
d) Efecto del tratamiento.
Rozman sintetiza la visión actual sobre los factores
pronósticos en las enfermedades distinguiendo: a) el
parámetro que se pretende valorar, como puede ser:
la supervivencia, la probabilidad de obtener curación
en una determinada situación clínica, con recupera-
ción total o parcial de las funciones orgánicas y la
probabilidad de recaída o de una complicación den-
tro del proceso; b) el objeto del quehacer pronóstico,
como puede ser la extrapolación respecto a la pobla-
ción general de un país, un grupo de individuos afec-
tados por una enfermedad y un sujeto aislado.
Para estos estudios se utilizan:
a) Las tablas de mortalidad del Instituto Nacional
de Estadística, con las que se puede calcular la
supervivencia de la población general y la es-
peranza de vida (expectativa media de supervi-
vencia según edad y sexo).
b) La curva actuarial de supervivencia, que permi-
te expresar la historia natural de la enfermedad.
Con ella se analiza el modelo de mortalidad,
los datos pronósticos y la eficacia de los trata-
mientos Figs. 2-2 y 2-3. Estas gráficas permiten
calcular la probabilidad de supervivencia de un
grupo de individuos, algunos de los cuales son
observados hasta que se produce el suceso obje-
to de estudio (muerte o recaída).
La curva de supervivencia permite obtener
datos sobre el pronóstico expresados en la me-
diana de supervivencia (tiempo en que la curva
desciende al 50 %) , o en la función de riesgo
100
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~ van orientados a prevenir y curar las enfermedades y
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o tes que padecen una enfermedad larga y penosa sin
2 3 4 5 Años
Figura Representación actuaria! de superviven-
cia libre de enfermedad.
a) Curva de descenso rápido expresiva de la mortali-
dad hasta el 2º año.
b) Fase de meseta expresiva de la posibilidad de cura-
ción en un 20 % de casos.
CAPITULO 2 Acto médico. Relación médico-enfermo
(proporción de pacientes que mueren o sufren
otro suceso en un intervalo o unidad de tiempo).
c) El pronóstico individual, que es la valoración
más personalizada y, por tanto , la más impor-
tante que deriva del estudio de los diversos
signos que configuran la expresión clínica de
la enfermedad. Actualmente se utilizan en al-
gunos procesos sistemas de puntuación para
determinados signos que expresan mal pronós-
tico, y que traducen en una curva actuaria} de
mejor o peor pronóstico, según los casos.
Clásicamente, se ha venido considerando que
el juicio pronóstico debía abordar los siguientes as-
pectos:
Contenido: fundamentalmente orientado a los
aspectos relacionados con la vida y superviven-
cia (quod vitam}; y cuyos grados serían leve, gra-
ve, muy grave, mortal , y con la función (quod
functionem}: recuperación o enfermedad resi-
dual.
Certeza: categórico , condicional e indetermi-
nado.
Forma: explícito y reservado.
El médico debe expresar el pronóstico con cautela,
sobre todo en los casos muy desfavorables.
La gran importancia del pronóstico en el momen-
to actual radica en su proyección individual y en la
posibilidad de diferenciar grupos para aplicar trata-
mientos diferentes y de establecer una comparación
entre ensayos clínicos realizados en diferentes cen-
tros.
El pronóstico es el proceso que permite prever la
evolución de una enfermedad, sus complicaciones y
su final. Representa un criterio basado en el conoci-
miento de las probabilidades absolutas o relativas de
la posible evolución de la enfermedad y de los facto-
res pronósticos que influyen en estas probabilidades.
El pronóstico interesa al médico , al paciente y a
su entorno. Exige una gran prudencia y respeto del
secreto profesional.
INDICACIÓN TERAPÉUTICA
Los avances más importantes de la ciencia moderna
a promover la salud. Sin embargo, no todas las enfer-
medades pueden curarse y, por otra parte, hay pacien-
que exista un tratamiento curativo.
Los tratamientos, en cuanto a su finalidad, pue-
den considerarse como curativos o como paliativos o
de cuidados. Cuando la acción es curativa se preten-
de que: a) desaparezca todo signo de enfermedad; b)
el paciente retorne a su posición social; c) la enferme-
dad no afecte negativamente a la vida del paciente.
Cuando la acción es paliativa (cuidar), la finalidad
13
es el control de los síntomas y el mayor bienestar del
 SECCIÓN l. Conceptos fundamentales
enfermo y su familia. El paradigma de esta situación
es el paciente oncológico. El control de los síntomas,
de gran eficacia, equivale al control del dolor y de los
trastornos digestivos, la alimentación y nutrición, los
cuidados de la boca y el tratamiento de los síntomas
respiratorios.
El tratamiento requiere desde el inicio una plani-
ficación. El enfermo debe ser informado sobre qué
tratamiento va a recibir y los efectos curativos o pa-
liativos del mismo, así como de su posible toxicidad.
El tratamiento consiste en la utilización de medios
susceptibles de modificar de forma favorable la evo-
lución de los enfermos. Los cuidados consisten en
medidas mediante las cuales se atiende a un paciente.
La conducta terapéutica se desarrolla en las si-
guientes etapas:
a) Decisión de la indicación terapéutica.
b) Aplicación de la terapéutica propiamente di-
cha.
c) Supervisión de los efectos del tratamiento.
d) Decisión referente al final del tratamiento.
La terapéutica requiere ejercer una vigilancia rigu-
rosa de la eficacia y de los efectos colaterales.
La utilización de un placebo sin ningún principio
curativo plantea serios problemas éticos. La respuesta
a un placebo no se puede interpretar como una prue-
ba de no organicidad del proceso patológico.
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)
Consiste, según D. L. Sackett, en la integración de las
mejores pruebas de la investigación con la experien-
cia clínica y los valores del paciente.
Ello requiere:
a) Investigación destacada, sobre todo en el ám-
bito de la investigación clínica centrada en el
paciente, y en relación con la precisión de las
pruebas diagnósticas, el poder de los marcado-
res pronósticos, la eficacia y seguridad de las
pautas terapéuticas, la rehabilitación y las me-
didas preventivas.
b) Por experiencia clínica se entiende la capacidad
de utilizar nuestras habilidades clínicas y la ex-
periencia del pasado para identificar el estado
de salud y el diagnóstico específico de cada pa-
ciente, los riesgos individuales y los beneficios
de posibles intervenciones.
c) Los valores del paciente son sus preferencias ,
preocupaciones y expectativas específicas, las
· cuales deben integrarse en las decisiones clíni-
cas dirigidas que puedan servir mejor al enfer-
mo.
La gran difusión de la MBE se ha producido por
una serie de consideraciones asumidas por un núme-
14
ro cada vez mayor de médicos y por determinados
avances que se han producido recientemente. Estos
son los siguientes:
a) Desarrollo de estrategias para buscar y obtener
de forma eficaz evidencias que tengan validez y
relevancia.
b) Elaboración de revisiones sistemáticas y resú-
menes concisos sobre los efectos de la asisten-
cia médica.
c) Creación de sistemas de información que per-
miten obtener resultados inmediatos.
d) Identificación y aplicación de estrategias efica-
ces para el aprendizaje permanente (formación
continuada) y para mejorar nuestra actuación
clínica.
NUEVAS ORIENTACIONES
DE LA MEDICINA
En los últimos veinte años la sociedad ha experi-
mentado una serie de transformaciones , entre las
cuales figura la disponibilidad de recursos, que han
cambiado de forma profunda la relación médico-en-
fermo y, en términos generales, la sanidad de diver-
sos países. Los aspectos más notables de la medicina
actual son:
a) Paso de una medicina paternalista a una medici-
na autonomista, donde el paciente tiene libertad
para decidir después de recibir una información
suficiente y dialogada (autonomía dialógica).
b) El consentimiento informado es la expresión de
que el paciente ha comprendido la información
y, en consecuencia, la acepta o la rechaza.
c) Gran afluencia de información que es necesario
recoger y sobre la que hay que proyectar una
actitud creativa. La introducción masiva de or-
denadores y el conocimiento del inglés (como
idioma científico de la medicina) por parte de
un número considerable de profesionales sani-
tarios han sido elementos básicos de la informa-
ción médica.
d) Extensión de la Seguridad Social a la totalidad
de los ciudadanos y de seguros privados a casi
el 50 % de ellos.
e) Desarrollo de las más modernas tecnologías en
el sector público.
f) Participación activa del enfermo en el sistema
sanitario. El enfermo conoce y expresa lo que
desea en el ámbito de la atención médica y de
los cuidados sanitarios.
g) A los médicos se les exige actualmente compe-
tencia y una actuación ética adecuada. Los con-
flictos pueden dirimirse judicialmente.
h) Igualdad de oportunidades. Cuando sea nece-
sario establecer diferencias, estas deben ir en
beneficio de los más necesitados (criterio de
equidad).
i) Medicina basada en la evidencia.