CERAI

CAPELLANÍA ECUATORIANA DE RESPUESTA Y ASISTENCIA INTEGRAL

de AYUDA HUMANITARIA

RECORD MÉDICO DE PRIMERA RESPUESTA

INFORMACIÓN PERSONAL CAPELLÁN: FECHA:

Nombre Apellidos (Paterno y Materno) Edad Sexo Teléfono

Dirección
Ha recibido atención médica, previa a esta asistencia Sí No
Cuenta con el seguimiento de esta Sí No
DESCRIBA EL MOTIVO DE LA ATENCIÓN:

COVID 19
Sospecha/SINT. Sospecha/CONT. Positivo -Tipo/prueba Reinfección
FUE: Hospitalizado Intubado Secuelas Vacunado (No ) 1d __ 2d __ Rf ___ Vacuna:

SÍNTOMAS INICIALES SÍNTOMAS ACTUALES

MEDICACIÓN Y/O TRATAMIENTO CV-19 ADMINISTRADO ANTES DE ESTA VISITA

Enfermedad que se le haya presentando periódicamente (últimos 6 meses); y/o Familiares

¿Ha padecido o padece de alguna de estas condiciones médicas? (subyacentes)

Cardiovasculares Trans. Cerebral o Neuronales Depresión
Problemas del hígado Epilepsia ó convulsiones Anemia
Sangre ( ) Sist. inm. debilitado ( ) Fumador o Alc.
Gastrointestinales Diabetes Alergias
Respiratorias Hipertensión Obesidad
Renales Asma Otros:
Medicamentos que está tomando actualmente para tratar sus condiciones subyacentes

SIGNOS VITALES

SAT + - F.C. + - TEMP F.R. P.A. SIS. DIAS.

GLUC: OBSERVACIONES:

(documento de uso interno)