FICHA para CONTINUIDAD de TRATAMIENTO AMBULATORIO FECHA:

(derivados Residencias Asistidas)

SOSTÉN EXTERNO – HOSPITAL EL SAUCE

NOMBRE DNI HC

DIAGNÓSTICOS
PSIQUIÁTRICOS
(incluir CIE10):

DIAGNÓSTICOS
CLÍNICOS
(incluir patologías
Crónicas y Actuales):

RESIDENCIA ASISTIDA
Referentes: Nombres, teléfono:
SISTEMA DE APOYO / FAMILIA
Referentes: Nombres, teléfono:

INDICACIONES PSICOFARMACOLÓGICAS
Fármaco: desayuno almuerzo merienda cena OTROS DATOS:

Inyectable de depósito: Dosis c/28d.:

CLOZAPINA: Fecha último Leucocitos:
hemograma: Neutrofilos:

INDICACIONES CLÍNICAS
Fármaco: desayuno almuerzo merienda cena OTROS DATOS:

Centro Día: AT:

OBSERVACIONES TERAPÉUTICAS (intolerancias, efectos adversos conocidos, etc):-escribir al dorso-

FIRMA MÉDICA PSIQUIATRA