FICHA MÉDICA.

Subsistema/ Plantel
Fecha:
Nombre Completo:
Edad:
Sexo:
Instructor Responsable:
En caso de emergencia
avisar a:
Parentesco:
Teléfonos con LADA:
Tipo de Sangre:
Servicio Médico: IMSS ISSSTE IMPE

PEMEX PCE ICHISAL

Otro (especifica):
Seguro de Aseguradora Póliza num.

Gastos Médicos:

Cruza con una X la información que corresponda a tu padecimiento(s) actual o anterior, e indica en las columnas izquierdas
(si o no) si estas recibiendo tratamiento:
Padezco Tratamiento Padezco Tratamiento
SI NO SI NO
Diabetes tipo I Insulinodependiente Asma.
Diabetes tipo II Alergias Medicamentosas
Músculo esqueléticos Alergias Alimentos
Tuberculosis Alergias Plantas
Psiquiátricos Alergias a materiales
Enfermedades del Corazón Enfermedades congénitas
Leucemia o enfermedades de la sangre Infecciones o enfermedades adquiridas

Otra:
¿Te han realizado cirugías en los últimos dos años? Indica cuál
¿Tú o un familiar cercano ha padecido alguna enfermedad contagiosa por lo menos 30 días antes del evento? Indica
cuál

IMPORTANTE: Si tienes alguna ENFERMEDAD CRÓNICA como asma o diabetes CONTROLADA, indica en la tabla de abajo, el medicamento que
utilizas regularmente en caso de presentar algún ATAQUE O AFECCIÓN SÚBITA, así como la dosis, o también si se trata de un medicamento que
utilizas regularmente en caso de presentar alguna reacción por ALERGIA. Si tienes en tu ALIMENTACIÓN, alguna restricción especial, intolerancia
o indicación especial o si además, tienes alguna información de algún padecimiento, trastorno o condición que consideres importante para que
lo sepa el Staff del Campamento, anótala en la parte trasera de esta ficha. De ser así, indica el tratamiento que debe seguirse o anexa una
explicación detallada. La responsabilidad de evitar una alergia conocida es tuya por lo que te recomendamos evitar el contacto o la ingestión de
aquello que la provoca. Cuida tu salud y chécate constantemente.
Medicamento: Dosis: Me sirve para: