FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL PROVEEDOR

FO-GJ-22
2021-04-05
V.02

Ciudad: Fecha: Radicado No.:

El presente formulario se diligencia con motivo de: Vinculación primera vez X Actualización de datos
1. DATOS PERSONA JURÍDICA
Razón o Denominación Social: NIT:
Nombre Representante Legal: Primer Apellido: Segundo Apellido:
C.C. C.E. No. Lugar y Fecha de Expedición:
Lugar de Nacimiento: País: Ciudad: Fecha: Nacionalidad:
Dirección Correspondencia: Ciudad: Departamento:
Correo electrónico: Teléfono: Celular:
Ocupación / Profesión:

2. DATOS PERSONA NATURAL

Primer Nombre: LEONEL Segundo Nombre: Primer Apellido: LOAIZA Segundo Apellido: CARTA
C.C. X C.E. No. 1032360739 Lugar y Fecha de Expedición: BOGOTA D.C 21 4 2004
Lugar de Nacimiento: País: COLOMBIA Ciudad: BOGOTA Fecha: 28 3 1986 Nacionalidad: COLOMBIANA
Dirección Correspondencia: CALLE 4 No 6/28 Ciudad: TRINIDAD Departamento: CASANARE
Correo electrónico: pisque_leo@hotmail.com Teléfono: 3103224198 Celular: 3103224198
Ocupación / Profesión: COMERCIANTE- PROFESIONAL CONTRATADO
Actividad Económica: Asalariado X Independiente X Pensionado Ama de Casa Estudiante Otro? Cual?
Ocupación / Profesión:

3. INFORMACIÓN ADICIONAL PROVEEDOR

Dirección Oficina Principal: CRA 1 N0 5/47 Ciudad: TRINIDAD Teléfono: 3103224198
Dirección Sucursal: N/A Ciudad: N/A Teléfono: N/A
Tipo de empresa: Pública Privada X Mixta
Actividad Económica: Industrial Comercial X Transporte Construcción Agrícola Civil Otra? SALUD
Breve descripción del objeto social: VENTA EN MOSTRADOR DE MEDICAMENTO- PROFESIONAL CONTRATADO AREA SOCIAL SECTOR PRIVADO
Ingreso mensual: $ 7,000,000 Concepto otros Ingresos: Egreso mensual: $ 2,500,000 Activos: $ 150,000,000

Otros Ingresos: N/A Gastos Sostenimiento: Pasivos:

Total Ingresos: $ 4,500,000 Total Egresos: $ 2,500,000

Régimen IVA: Común Simplificado X Gran contribuyente Realiza operaciones en moneda extranjera? SI NO X
Auto retenedor? SI NO X Si la respuesta es SI indique el No. y Fecha de Resolución: N/A
Declaro que las operaciones en moneda extranjera que normalmente realizo son: N/A
N/
Si posee productos financieros en moneda extranjera por favor especifique: Tipo, Identificación, Entidad, Monto, Ciudad, País y Moneda:
A

4. DATOS DE CONTACTO
Nombres: VIVIANA Apellidos: OSPINA Cargo: MEDICO
Correo electrónico: vivideospina@hotmail.com Teléfono: 3114980776 Celular:

5. PERSONA EXPUESTA PÚBLICAMENTE (PEP)

¿Por su cargo o actividad maneja recursos públicos? SI NO X
¿Por su cargo o actividad ejerce algún grado de poder público? SI NO X
Si alguna de las preguntas anteriores es afirmativa por favor especifique:
¿Tiene algún vinculo familiar con alguna persona que cumpla con las características anteriores? SI NO X
Si su respuesta es SI a la pregunta anterior, por favor especifique nombre completo:

6. CLASE DE CONTRATO, CONVENIO O PRESTACIÓN DE SERVICIO CON CAPRESOCA EPS.

Comercial Cual? N/A Producto Cual? N/A
Asesoría Cual? N/A Servicio Cual? N/A
Salud Cual? N/A Otro Cual? NINGUNO

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V.02

NOTA 1. Todos los espacios de este formulario deben ser diligenciados; por lo tanto, en aquellos que no tenga información por favor escribir NA (No Aplica).
NOTA 2. El presente documento de conocimiento del proveedor no compromete a CAPRESOCA EPS, a aceptar los riesgos que requiera el proveedor.
NOTA 3. Este documento se realiza únicamente para que se efectúe estudio de los Riesgos.

7. REFERENCIAS
Referencias Financieras
Entidad Sucursal No. de Cuenta Producto / Servicio Teléfono Contacto
BANCOLOMBIA BOGOTA CUENTA DE AHORRO (601) 3430000 correossospechosos@bancolombia.c

Referencias Comerciales
Razón Social Dirección Ciudad / País Teléfono / Fax Contacto
IPS SALUDENT CRA 4 NO 6/28 INT 01 TRINIDAD CASANARE 3212098249 R/L. YITCELA POLANCO
DISTRIBUCIONES AXA SAS CRA 34 N0 6- 70 BOGOTA ALEJANDRA ROJAS
Referencias Personal y Familiar
Tipo Nombre Dirección Ciudad / País Teléfono / Celular
Personal JOSE OTONIEL CALLE 72 N0 100A 32 BOGOTA 3115991262
Familiar MILBER PEREZ CARRERA 6 N0 05/05 TRINIDAD CASANARE 3106253366

8. CLAUSULAS DE AUTORIZACIÓN
Habeas Data Ley 1266 de 2008

Los datos personales que le solicitamos tienen como finalidad: 1. Lograr una eficiente comunicación relacionada con nuestros, servicios, alianzas, estudios, para facilitarle el acceso general a la información de éstos; 2. Informar
sobre nuevos servicios, cambios que se presenten y dar cumplimiento a obligaciones contraídas con nuestros proveedores; 3. Evaluar la calidad del servicio y realizar estudios internos. 4. Y todo aquello que se relacione con el
propósito de prestar servicios para fines administrativos, comerciales, de publicidad y contacto.
Le informamos que, de conformidad con lo dispuesto en la normatividad vigente y en el Decreto 1377 de 2013, los datos de carácter personal que se obtengan serán recogidos en una base de datos, la cual cuenta con las
medidas de seguridad necesarias.
Con mi firma autorizo de manera libre, previa, expresa, voluntaria, y debidamente informada, a CAPRESOCA EPS, a recolectar, recaudar, almacenar, usar, circular, suprimir, procesar, compilar, intercambiar, dar tratamiento,
actualizar y disponer de mis datos personales que han sido suministrados para el desarrollo del objeto social de la entidad y para cumplir las finalidades mencionadas. Para ejercer sus derechos de actualización, rectificación y
cancelación sobre sus datos personales, deberá registrar su solicitud en nuestro correo electrónico: atencionalusuario2@capresoca-casanare.gov.co
Duración del tratamiento de mis datos personales. Esta autorización permanecerá vigente, 1) Hasta tanto mantenga mi relación asociativa con CAPRESOCA EPS, siempre y cuando no tenga ninguna obligación vigente con
CAPRESOCA EPS, evento en el cual, la autorización estará activa hasta su pago total, 2) CAPRESOCA EPS, podrá tratar y conservar mis datos necesarios mientras sea necesario para el cumplimiento de cualquier obligación
con CAPRESOCA EPS, y/o la atención de cualquier queja o reclamo judicial o extrajudicial.

Autorización de consultores y reportes a centrales de riesgo:

En mi(nuestra) calidad de titular(es) de información, actuando libre y voluntariamente, autorizo(amos) de manera expresa e irrevocable a CAPRESOCA EPS, o a quien represente sus derechos, a consultar, solicitar, suministrar,
reportar, procesar y divulgar toda la información que se refiera a mi(nuestro) comportamiento crediticio, financiero, comercial, de servicios y de terceros países de la misma naturaleza, a cualquiera de las centrales de riesgo
existentes al momento del reporte o consulta. Esta autorización cobija todas las obligaciones pasadas, presentes y futuras en que intervengan(amos) como deudor(res) de CAPRESOCA EPS, o a quien represente sus
derechos. A si mismo autorizo(amos) a la central de riesgo a que en su calidad de operador, pongan mi(nuestra) información a disposición de otros operadores nacionales o extranjeros, en los términos que establece la ley
siempre y cuando su objetivo sea similar al aquí establecido.

9. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS

Declaro expresamente que:

1. La actividad, profesión u oficio personal y de la compañía es licita y se ejerce dentro del marco legal y los recursos que poseen no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el
Código Penal Colombiano.
2. La información que he suministrado en ésta solicitud es veraz y verificable, y me obligo a confirmar los datos suministrados y anualmente a actualizarla conforme a los procedimientos que
para tal efecto tenga establecidos CAPRESOCA EPS. El incumplimiento de esta obligación faculta a la EPS, para revocar y/o rescindir unilateralmente el contrato.
3. Los recursos que se deriven del desarrollo de éste contrato no se destinarán a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.
4. Las declaraciones contenidas en éste documento son exactas , completas y verídicas en la forma en que aparecen escritas.
5. Manifiesto que no he sido declarado responsable judicialmente por la comisión de delitos contra la Administración Pública cuya pena sea privativa de la libertad o que afecten el patrimonio del
Estado o por delitos relacionados con la pertenencia, promoción o financiación de grupos ilegales, delitos de lesa humanidad, narcotráfico en Colombia o en el exterior, o soborno transnacional.
7. No tengo conflicto de intereses con CAPRESOCA EPS
6. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupación , oficio, actividad o negocio): _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_

10. DOCUMENTOS REQUERIDOS

1. Fotocopia legible del documento de identificación del representante legal (C.C., C.E., Pasaporte o Carné Diplomático). SI X NO NA
2. Certificado de existencia o representación legal original y con una vigencia no superior a un mes. SI X NO NA
3. Fotocopia legible del Registro Único Tributario (RUT). SI X NO NA
4. Declaración de Renta del Último período gravable disponible. SI NO X NA
5. Certificación bancaria original y vigente para realizar transferencias. SI NO X NA
6. Dos referencias comerciales SI X NO NA
7. Constancia que está al día en el pago al Sistema de Seguridad Social y Riesgos Laborales SI X NO NA
8. Certificado de ingresos y retenciones del último año gravable o certificación de contador SI NO X NA
9. El presente formulario debidamente diligenciado SI X NO NA

11. FIRMA Y HUELLA

NOTA 4. Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que he suministrado a CAPRESOCA
EPS, es exacta en todas sus partes, firmo el presente documento con la siguiente información:

LEONEL LOAIZA CARTA 1,032,360,739

Nombres y Apellidos Firma C.C. / C.E.
Huella Índice Derecho
12. INFORMACIÓN DE ENTREVISTA
Lugar:

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Fecha: DD MMM AAAA Hora: HH:MM Resultado

Aceptado / Rechazado
Observaciones:

Firma

Nombre Funcionario Responsable

C.C.

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