DOCUMENTO CONTROLADO

(PETAR)
CODIGO:
VERSIÓN:
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)
PAG: 01 DE 01

Fecha: Hora Inicio:

Área : Hora Final:

Ubicación (Lugar): Horario de ampliación:

Número de PETAR: N° de horas de ampliación

1.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

SELECCIÓN DE TRABAJOS DE ALTO RIESGO

Trabajos en Espacios Confinados Trabajos Eléctricos en Alta Tensión

Trabajos con Aislamientos de Energía Trabajos de instalación, operación, manejo de equipos y Materiales Radiactivos

Excavaciones (mayores o iguales de 1.50 metros) Otros trabajos valorados como de ALTO RIESGO (ALTO) en los IPERC Linea Base

Operaciones de Izaje Otros trabajos realizados en Zonas o Áreas de ALTO RIESGO

Trabajos en Altura (A partir de 1.5 metros)

Trabajos en Caliente

2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO: (Responsable del Equipo de Trabajo y Todos los Trabajadores que participan en la Tarea).

NOMBRES Y APELLIDOS N° DNI PUESTO FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

1.-

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3.- EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

Protección Personal SI N/A Protección Personal SI N/A

Casco con Barbiquejo Arnés de Seguridad y Línea de vida
Protección Visual (Lentes) Casaca y Pantalón de cuero / Mandil de Cuero / Escarpines
Protección Auditiva (Tapones auditivos y/u orejeras) Careta de Soldar / Careta de Esmerilar
Protección Respiratoria (Gases/Polvos/Humos) Protección metatarsal
Guantes (de acuerdo a la tarea) Otros:________________________________
Botas de Seguridad Otros:________________________________
Trajes de Protección (traje cuerpo completo) Otros:________________________________

4.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

Equipos SI N/A Herramientas y Materiales SI N/A

____Máquinas de Soldar ____Esmeriles ____Taladros ____Baranda rígida ____Cintas de señalización
____Andamios ____Escaleras portátiles ____Conos de seguridad ____Mallas de Seguridad
____ Herramientas manuales ____Herramientas de poder ____Extintores PQS
____Caja de Herramientas ____Bolsos Portaherramientas

5.- EN CASO DE HORARIO EXTENDIDO, DESCRIBIR LOS CONTROLES EXISTENTES

6.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

Cargo Nombres y Apellidos Fecha Firma

Supervisor de Actividad

Supervisor SSOMA / PDR

7.- OBSERVACIONES

101946-HS-FRM-0050