FISIOLOGÍA ORAL I: Fisiología de la Oclusión basada en evidencias: Fundamentos para la práctica

clínica.

¿Qué diferencia hay entre un sujeto adaptado y un sujeto con TTM? Quizás esta sea una de las cosas
más relevantes para un especialista cuando está con un paciente en el sillón dental: Tener
DIAGNSÓTICO, porque de esa manera podemos hacer un PLAN DE TRATAMIENTO y realizar el
tratamiento con un buen pronóstico.

¿Cómo podemos saber cuándo un paciente está sano, adaptado o enfermo?

Hay una diferencia entre la palabra sano y adaptado. Sano sería alguien que tiene una perfecta
armonía entre la forma y la función, sin problema articular, muscular, ni en la dinámica mandibular,
etc. Pero es difícil encontrar a un ser humano perfecto. En el sillón dental, lo que vamos a ver
habitualmente son pacientes adaptados, según Jeffrey Okeson: son asintomáticos, pero cuando
hacemos la anamnesis y examen clínico nos damos cuenta de que hay pequeños detalles, por
ejemplo: cuando palpamos, el paciente puede sentir sensibilidad en alguna parte del músculo o
puede ser que el paciente nos diga “mira de repente, cuando yo abro siento un pequeño ruido”.
Para él es un ruido, pero para nosotros es la connotación de un problema disco-condilar. Puede ser
que el paciente cuando abre no tiene limitación de apertura, pero puede ser que tenga desviación
mandibular. Hay muchas cosas que podemos encontrar, pero el paciente funciona bien. El problema
más importante es cuando nuestro diagnóstico es que el paciente tiene un TTM, porque es una
enfermedad.

Todos los seres humanos tenemos una capacidad de adaptación, cuando uno se enferma significa
que la capacidad de adaptación fue sobrepasada. En el sillón dental es muy distinto tener a un
paciente sano o adaptado a tener un paciente enfermo. Los procedimientos son absolutamente
distintos. En un paciente enfermo tenemos que llegar al diagnóstico de por qué está enfermo: ¿Está
con problemas la unidad cráneo cérvico mandibular?, ¿tiene problemas psicosociales? Y en base a
eso vamos a tener que hacer la estrategia para que ese paciente, en primera instancia, pase de la
condición de enfermedad a la condición de adaptado y recién ahí vamos a poder hacer tratamientos
definitivos. No hay cosa más terrible que hacer tratamientos definitivos en pacientes enfermos,
porque es la manera más fácil de desprestigiarnos. En el caso de los TTM, antes se debe recuperar.

Por favor nunca hacer tratamientos rehabilitadores definitivos en un paciente enfermo. Se deben
hacer todos los procedimientos necesarios para, primero, sacar al paciente de esta situación de
enfermedad y llevarlo a la situación de adaptado.

¿Qué son los TTM?

Es un grupo heterogéneo de patologías que afectan a las articulaciones temporomandibulares, los

músculos mandibulares o ambos.

Se caracterizan por la descripción clásica de la tríada de los signos clínicos:

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 ✓ Dolor muscular y/o de las articulaciones temporomandibulares.
✓ Ruidos articulares.
✓ Restricción, desviación o deflexión del patrón de apertura.

Y esto se caracteriza por ser una condición dolorosa orofacial, que es la más común de origen no
dentario.

¿Qué es lo más aceptado hoy en día?

Que a los pacientes con trastorno temporomandibulares debemos considerarlos dentro del modelo
biopsicosocial de la enfermedad. ¿Y este modelo qué lleva implícito? Que la etiología de los TTM es
multifactorial.

¿Y cuál es la importancia de esto? ¿A qué llamamos Bio? Al EJE I.

Dworkin dijo que todo lo que tiene que ver con: los músculos, las articulaciones, la oclusión, postura
de cabeza, competencia labial, modo respiratorio, todo eso está en el EJE I, está en el área donde
nosotros trabajamos, la unidad cráneo-cérvico-mandibular, pero eso es una parte, hay que
considerar el EJE II, el componente psicosocial, que es muy importante en los seres humanos.

Entonces, en base a la literatura, la etiología de los TTM es compleja, tiene múltiples factores de
riesgo involucrados: Factores biológicos, ambientales, conductuales, cognitivos, sociales y
emocionales, los cuales pueden contribuir al desarrollo de los signos y síntomas de los trastornos
temporomandibulares.

Okeson habla del individuo asintomático: sujeto en que su sistema masticatorio funciona
normalmente. Nosotros a esto le llamamos sano, adaptado e incorporamos lo del profesor Okeson:
asintomático. En estos casos hacemos diagnóstico, hacemos un plan de tratamiento, un pronóstico
y rehabilitamos. ¡Trabajamos ya! Sin embargo, ¿qué sucede con el paciente enfermo? El paciente
enfermo es un paciente que colapsó, su capacidad de adaptación fue sobrepasada y eso significa
que desarrolló signos y síntomas de los trastornos temporomandibulares. ¿Por qué pudo haber
sucedido esto?: algunos aspectos serios de oclusión, traumatismos, distrés emocional, dolor de los
tejidos profundos, bruxismo. Pero no solamente eso, esta capacidad de adaptación de los sujetos
es individual, cada sujeto tiene una capacidad de adaptación y en esto hay factores genéticos,
biológicos, hormonales. De manera que estar sano, estar adaptado o ser un sujeto asintomático es
“un mundo”, que nos dice que nuestro EJE 2 está bien.

Estar enfermo, tener TTM, significa que algo sucede en el EJE I, algo pasa en el EJE 2, la capacidad
de adaptación fue sobrepasada, colapsamos y nos enfermamos. Y debemos preocuparnos del por
qué pasó esto.

En el año 1992, Dworkin presentó RDC-TMD: El criterio diagnóstico de la investigación para los
desórdenes temporomandibulares.

Al equipo de investigación de Dworkin les debemos el EJE I y el EJE II.

EJE I es todo lo que tiene que ver con el aspecto físico, con el examen clínico, lo que pasa en la
UCCM (unidad cráneo cérvico mandibular) y EJE II es lo que tiene que ver con el aspecto psicosocial.

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En el EJE I se definieron grupos:

✓ Grupo I Problemas (desordenes) musculares: dolor miofascial, dolor miofascial con

limitación de la apertura bucal o si no hay problema, no hay dolor, no hay mialgia.
✓ Grupo II Desplazamientos discales: con reducción, sin reducción y sin limitación de apertura,
sin reducción y con limitación de apertura o sin diagnóstico articular.
✓ Grupo III Artralgia, Artritis, Artrosis: artralgia, osteoartrosis, osteoartritis.

EJE II:

Evaluación de Factores Psicosociales: En el año 92 pareciera que lo más importante eran los
pacientes que tenían cuadros depresivos, eso ha cambiado en estos últimos 30 años.

La musculatura, la oclusión, las articulaciones, “son la mitad del paciente”. Porque deben
complementarse con el EJE II, los aspectos psicosociales porque son la clave en el ser humano. El
EJE I describe los desórdenes músculo esqueletales, el EJE II describe los aspectos psicosociales de
la persona que tiene el desorden, y eso fue el cambio en el paradigma y que se lo debemos a
Dworkin.

Seguimos teniendo conocimiento de lo que pasa con las articulaciones temporomandibulares,

seguimos dándole importancia a la postura corporal, a lo que tiene que ver con las cadenas
musculares, el componente motodinámico del sistema, la oclusión, etc. Pero esto es insuficiente,
tenemos que incorporar los factores psicosociales, porque cuando el sujeto se enferma no sabemos
si está enfermo principalmente por problemas del EJE I, o si está enfermo principalmente por
problemas del EJE II, o una mezcla variable de componentes de ambos ejes.

¿Cuál es la importancia de esto? Porque visto de esta manera, la etiología de los TTM es
multifactorial y eso tiene muchas implicancias clínicas, muchas implicancias terapéuticas.

Cuando algo es multifactorial, tenemos que trabajar en equipo de salud multidisciplinario.

Cuando partió de Dworkin en el año 92, se empezó a usar el RDC, pero luego de unos 5 a 8 años se
empezó a decir que en el RDC había cosas que sobraban y otras que faltaban, entonces se creó una
línea de investigadores que hicieron un ajuste, el DC/TMD (Diagnostic Criteria for
Temporomandibular Disorders). RDC/TMD y DC/TMD no son lo mismo.

Cuando los pacientes enferman juega un rol muy relevante el EJE II (además del EJE I), por este
motivo se han desarrollado cuestionarios para ver qué punto del EJE II es lo que más complica al
paciente y que hace que colapse.

Está el distrés que es una respuesta de nuestro organismo ante factores estresores, pero esta
respuesta no es fisiológica (estrés), sino que es una respuesta patológica. Para evaluar esto, en un
paciente con TTM se realiza un cuestionario (PHQ-4) y si el puntaje sobrepasa la norma significa que

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tiene Distrés y frente a esto debemos derivar con un psicólogo, quien tiene mucho éxito con este
tipo de pacientes.

Pero si el paciente no tiene distrés, está su puntaje dentro del rango de normalidad y lo que tiene
sobrepasado es el puntaje en depresión, esto es con el cuestionario PHQ-9, la situación es más
compleja, porque cuando hay cuadros depresivos tenemos que derivar con psiquiatra, necesidad de
tratamiento farmacológico, entre otros.

Una de las cosas muy fuertes en estas dos décadas es el trastorno de ansiedad, que también es
complejo y necesita manejo médico.

Cuando un paciente está enfermo y vemos que en el EJE II hay trastorno de ansiedad, distrés o
depresión, en el EJE I vamos a hacer lo que corresponde, pero hay profesionales de la salud para
ayudarnos con el EJE II. Si el problema es el EJE II, lo que resolvamos en el EJE I puede ayudar, pero
no va a dar un resultado positivo porque no estamos abarcando la causa central, el “por qué” el
paciente se enfermó.

G.D. Klasser, 2018: todavía los sistemas de clasificación no han incorporado aspectos genéticos,
epigenéticos ni variables neurobiológicas.

Al incorporar la evaluación de los aspectos psicosociales obtenemos un marco de pronóstico de los

pacientes: mientras más complejo sea el cuadro depresivo o el trastorno de ansiedad, más
complicado va a ser sacar al paciente de esta condición de TTM para llevarlo a normalidad.

Nosotros no hacemos tratamiento del EJE II, pero nos sirve de marco pronóstico.

Anteriormente creíamos que el plano de relajación era mágico, pero no es así. Los dispositivos
tienen indicaciones de acuerdo con el diagnóstico de la UCCM, pero el dispositivo de acrílico no es
mágico para mejorar trastornos de ansiedad o cuadros depresivos.

Ahmet Karaman, 2019: habla de la evaluación de los TTM y aspectos de calidad de vida en
adolescentes que son pacientes de ortodoncia, que tienen diferentes tipos de maloclusiones, que
tienen que implantología, con rehabilitación oral.

Conclusión: DC/TMD, permite evaluar el EJE I (componente bio) y el EJE II, el EJE II examina el estatus
psicosocial y los desórdenes relacionados con el dolor de manera que podamos obtener una mejor
comprensión.

Louis Simoen, 2020: Niveles de depresión y de ansiedad en pacientes con desórdenes

temporomandibulares. Comparación con respecto a la población general, es decir asintomático,
adaptado, sano. Los resultados de este estudio indican que chequear los niveles de depresión y
ansiedad debe ser considerado en el diagnóstico de pacientes que tienen dolor orofacial atribuible
a trastornos temporomandibulares.

PHQ-9 para diagnosticar depresión. GAD-7 para diagnosticar niveles de ansiedad.

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Los músculos, la oclusión y las articulaciones son la mitad (EJE I). Un paciente que está adaptado,
asintomático es sinónimo de que su EJE II está bien, no se le hace cuestionarios a este tipo de
pacientes. Donde debemos trabajar con médicos y psicólogos es con los pacientes enfermos.

Postura Corporal

Se define como la relación entre un segmento o parte del cuerpo, relacionada con otros segmentos
adyacentes y la relación entre todos los segmentos. Siempre que hablamos de un segmento con
respecto a otro, estamos hablando de postura. Es importante porque es un indicador de eficacia
biomecánica, de equilibrio y coordinación neuromuscular.

El sistema neuromuscular es responsable de mantener la postura del cuerpo y de que ocurra el

movimiento.

En Postura Corporal: hay una Postura Dinámica: cómo se sostiene el cuerpo al moverse (al
agacharse, correr, etc.) y hay una Postura Estática: cómo se sostiene el cuerpo cuando se está de
pie, sentado o en decúbito dorsal, lateral, ventral (por ej. Durmiendo).

Una mala postura es perjudicial para la salud (por ejemplo, andar encorvado), puede desalinear el
sistema músculo esquelético, puede producir desgaste de la columna vertebral, dolor de cuello,
hombros, espalda, disminuye la flexibilidad, afecta la forma correcta en cómo se mueven las
articulaciones, puede ir acompañado de problemas de equilibrio y aumentar el riesgo de caída e
incluso dificultar la respiración.

Recalca la importancia de evaluar las cadenas musculares, porque afectan la oclusión.

Cuando vamos a hacer una rehabilitación completa de la oclusión, tenemos que trabajar con
kinesiólogos, fonoaudiólogos, etc.

Curvaturas de la columna:

✓ Lordosis cervical
✓ Cifosis torácica
✓ Lordosis lumbar
✓ Cifosis sacra

Cuando uno mide las curvaturas se usan ángulos, es importante que cuando se realice una
rehabilitación completa de la oclusión, la columna del paciente no solo debe tener cuatro
curvaturas, sino que además de eso deben ser móviles, porque esta columna tiene diez veces más
resistencia que una columna recta. Resistencia a las fuerzas axiales compresivas.

El hecho de que sean curvaturas móviles es clave, cuando un sujeto tiene fusión entre una vértebra
y otra, ya esa columna no funciona normalmente, y este es el terreno sobre el cual vamos a trabajar.

Cuando hacemos el examen clínico, físico y miramos desde el punto de vista frontal posterior,
¿cómo debe ser la columna?, normalmente recta. Si presenta desviaciones: se llama escoliosis.

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Si estamos examinando a un paciente con escoliosis, ¿qué esperaríamos encontrar en el intraoral?
Mordida cruzada, desbalance en la musculatura, paciente clase II unilateral, desviación de la línea
media.

En pregrado se enseñó que era importante que hubiera paralelismo del plano visual, el plano ótico
y del plano oclusal, pero esto es poco. Necesitamos, además, que las cadenas musculares del resto
del cuerpo estén funcionando bien, porque hoy sabemos que, por ejemplo, si un pie tiene una
longitud distinta que el otro esto influye en la oclusión, si hay un problema a nivel pelviano, influye
la oclusión, a nivel escapular, influye en la oclusión. Entonces la biomecánica corporal es global, por
eso es especial cuando rehabilitamos la oclusión

Unidad Cráneo-Cérvico-Mandibular

El sistema estomatognático no incluye la cadena muscular infra hioidea, no involucra relación

cráneo cervical, curvatura de columna.

¿Cuáles son los componentes fisiológicos básicos del sistema estomatognático?

-El componente neuromuscular, las ATM, el periodonto, la oclusión, la relación cráneo cervical y la
curvatura de la columna cervical. Con esto último hacemos la transición entre sistema
estomatognático y unidad cráneo-cérvico-mandibular.

Mariano Rocabado, 1982: Hay una relación dinámica entre la postura de la cabeza y la oclusión
dentaria.

Posición de la cabeza y contactos dentarios

Cuando se examina la oclusión la cabeza tiene que estar derecha mirando al frente. Si el paciente
extiende su cabeza, los contactos son más retrusivos, o al flectar la cabeza, los contactos son más
protrusivos.

Al evaluar los contactos dentarios en MIC, el paciente debe estar con la cabeza derecha.

MIC

En MIC los contactos deben ser simétricos, simultáneos, bilaterales y puntiformes. Más intensos
en zona molar y premolar (mesa oclusal posterior), porque hay mayor área periodontal, soporte
óseo, las fuerzas las reciben en forma axial. En la zona anterior los contactos son en saliva. En MIC
los dientes posteriores protegen a los anteriores para que tengan un contacto sutil, porque están
recibiendo fuerzas oblicuas que son nefastas. Esa es la primera parte de la oclusión “mutuamente
protegida”.

Para marcar oclusión completa se debe usar papel articular de tipo herradura. El indicador oclusal
(papel) si es muy grueso puede cambiar la actividad de los músculos y eso puede afectar la validez
de lo que se está marcando.

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Accufilm I: 19 micrómetros (grosor ideal)

Accufilm II: 38 micrómetros (en el límite)

El papel articular no debe medir más de 40 micrómetros.

Competencia Labial

La estabilidad dentaria depende de muchos factores: del ligamento periodontal, soporte óseo, del
contacto dentario, pero además de las cadenas musculares, esto es muy importante, por el lado
externo en el plano sagital anterior, que sean labios competentes y, por otro lado, una buena
postural lingual. De manera que, teniendo estas cadenas musculares compensadas, permite que
podamos tener estabilidad dentaria.

Con respecto a la cadena muscular: lengua-labios-mejillas, es importante chequear en el examen

clínico si el paciente tiene o no labios competentes, si no hay competencia labial hay una
desarmonía, no hay un contra balance de las cadenas musculares, lo que puede eventualmente
alterar la estabilidad dentaria.

Competencia labial: los labios deben estar suavemente juntos, no debe haber actividad de la
musculatura perioral visible.

Incompetencia labial clásica: pacientes que tienen sus labios separados en forma inconsciente, no
hay contacto dentario, muchas veces labio inferior evertido (significa que las cadenas musculares
están trabajando mal).

Cierre labial forzado: Existe cierre labial, pero con actividad de la musculatura perioral.

Postula de lengua en reposo

La punta de la lengua debe contactar en la zona de la

papila retroincisiva, en la cara palatina del cíngulo de
las piezas anteriores. Las partes laterales de la lengua
deben contactar con las partes laterales del paladar
duro. La porción central no contacta. Las partes
laterales de la lengua empujan a la cara palatina y
lingual de premolares y molares, superiores e
inferiores, porque por fuera está el m. buccinador, y
están en equilibrio.

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 La respiración debe ser nasal, para que el
influjo de aire pase de la nasofaringe a la
orofaringe, el velo del paladar debe
descender y tiene que contactar con la
parte posterior de la lengua, la porción
central no contacta, se genera un espacio,
el espacio subpalatal: existe cuando hay
un sellado periférico de la lengua, lo que
requiere que la persona tenga respiración
nasal. Cuando hay incompetencia labial y respiración bucal o mixta, la lengua está en posición baja,
se estrecha la vía aérea, hace extensión de cabeza, y para que la persona no quede “mirando hacia
arriba” se produce una disminución de la curvatura de la columna y a su vez la cabeza queda en
posición adelantada.

Un paciente respirador bucal es un terreno “horrible” para la rehabilitación oral, es ideal apoyarse
en los kinesiólogos para que traten de estabilizar al paciente.

Cuando el paciente respira por la nariz, existe sellado de lengua, se genera en el espacio subpalatal
una presión negativa, que ha sido medida y que hoy día se sabe que es un mecanismo pasivo de
control de la posición postural mandibular.

En el plano frontal: la parte lateral de la lengua contacta con

las partes laterales del paladar duro, la lengua empuja la
cara palatina y lingual de premolares y molares superiores
y por fuera está el m. buccinador con un balance. Si
tenemos en el plano sagital contactos stopper y equalizer,
y en el plano frontal tenemos contactos ABC, estamos
asegurando la estabilidad dentaria.

Posición de cabeza normal: se evidencia el espacio

subpalatal, cuando se rehabilita a un paciente con
extensión de cabeza sobre columna, la lengua baja, se
pierde el equilibrio cadena muscular buccinador, cadena
muscular lengua, nos exponemos a que la fuerza externa es mayor que la interna y esto puede
movilizar piezas dentarias, incluso implantes. Los implantes tienen una movilidad secundaria,
determinada por la deformación del hueso alveolar, es poco, pero existe y puede cambiar los
contactos dentarios.

Los dientes anteriores son muy importantes porque sus mecano-receptores periodontales son muy
excitables, tienen un umbral muy bajo. Menor umbral significa mayor excitabilidad.

¿Existe alguna relación entre la pérdida de dientes anteriores y la presión que ejerce la lengua
durante la deglución? La respuesta es sí.

Daniel Millatureo Guerrero, Fisiología Oral- Clase I Dr. Millares. 30 abril 2022
Saiko Yagi, 2018: cómo está involucrada la información aferente de los mecanorreceptores
periodontales de los dientes anteriores en la función que ejerce la lengua durante la deglución. Y se
vio un sujeto que tenía todos sus dientes superiores e inferiores anteriores. Se midió la presión de
lengua normal, el valor control y luego se colocó anestesia en la zona anterior de Canino a Canino,
tanto para los dientes superiores como los dientes inferiores, es decir, con la anestesia bloqueamos
el input aferente periodontal, es como si no tuviera los dientes y los autores querían saber qué
pasaba con la presión de la lengua durante la deglución cuando hay anestesia con los estándares
deseados en los dientes anteriores. Resultados: Cuando los receptores periodontales están
bloqueados por la anestesia, la presión de lengua durante la deglución disminuyó
significativamente, avalando que los dientes anteriores, a través de la descarga de sus
mecanorreceptores periodontales, esa información es llevada al trigémino y desde los núcleos
trigeminales se conecta con las motoneuronas que controlan los músculos de la lengua regulando
la adecuada presión de la lengua durante la deglución. Si falta esa información fina desde los
mecanorreceptores periodontales de los dientes anteriores, se traduce en un déficit de la presión
que ejerce la lengua durante la deglución.

I. Okayasu, 2014: Umbral táctil de distintas estructuras. Se comparó el umbral táctil en 5 sitios:

✓ Mucosa de la cara interna de la mejilla

✓ Punta de la lengua
✓ Palma del dedo gordo (eminencia tenar)
✓ Dorso de la mano
✓ Pulpejo de los dedos

La punta de la lengua tiene un umbral táctil mucho más bajo en comparación a todas las demás.

Estereognósis oral: Capacidad de discriminar tamaño, forma y textura de un objeto, sin ayuda de la
visión.

Otra prueba es el test de discriminación de 2 puntas (separación entre ambas).

*Se comparó la Estereognósis oral y el test de discriminación de 2 puntas entre sujetos que tenían
mordida abierta anterior (empuje lingual) y sujetos control. Se encontró una percepción sensorial
alterada. La capacidad de Estereognósis oral es significativamente mayor en los sujetos controles
en comparación con los sujetos que tienen empuje lingual. En la punta de la lengua los sujetos
control tuvieron mayores resultados en el test de 2 puntas. Si la información aferente es defectuosa,
eso explica por qué la actividad motora también es defectuosa.

Modo Respiratorio

Indica la vía por la cual se produce el influjo de aire durante la inspiración en reposo.

El ideal es el nasal. El bucal y el mixto son malos, porque producen incompetencia labial, posición
baja de lengua, altera la vía aérea, cambia la posición de cabeza, cambios en la columna, etc.

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¿Qué importancia tiene el modo respiratorio, por ejemplo, en cuanto al pH intraoral?

J.E. Choi, 2016: se tomaron pacientes que tenían un modo respiratorio nasal y se les midió en pH
intraoral en vigilia y durante el sueño, posteriormente se les pidió utilizar un clip nasal para inducir
un modo respiratorio bucal. Se midió el pH intraoral en ambas condiciones. En el modo respiratorio
bucal durante el sueño se observó una disminución estadísticamente significativa del pH intraoral,
comparado con la respiración nasal y esto se ha propuesto como un factor causar de problemas
dentales como erosión y caries.

Prevalencia de Apnea Obstructiva durante el sueño (OSA) en sujetos que roncan

Bryan Keropian, 2014: El 96% de los pacientes que roncan tienen distintos grados de OSA. La
mayoría de ellos OSA Severa.

*La polisomnografía es el gold estándar de diagnóstico, pero es un examen caro, no se solicita a

cada paciente.

Surgió la idea de que cuando el paciente nos dice que ronca, pudiéramos utilizar primero unos
biomarcadores sanguíneos, que pudieran ser predictivos de OSA en el paciente y que justificara la
derivación a polisomnografía.

Uso de biomarcadores sanguíneos para chequear OSA

Un paciente que tiene OSA y que está sin tratamiento, significa un incremento del riesgo de
Hipertensión, enfermedad cardiovascular, falla cardíaca, infarto, obesidad, desregulación
metabólica, diabetes mellitus, depresión, somnolencia diurna, entre otros.

Wesley Elon Fleming, 2018: se tomaron 5 biomarcadores para chequear factores predictores de
OSA:

HbA1c, proteína C reactiva, eritropoyetina, ácido úrico, interleucina-6.

**Para la prueba: En este estudio, de los 5 biomarcadores, hubo 3 que en conjunto dieron una muy
buena área bajo la curva: La HbA1c, proteína C reactiva y eritropoyetina. Cuando están aumentados,
el paciente tiene un OSA moderado o severo y es necesario derivar al paciente a una
polisomnografía y al equipo de salud para su evaluación general.

Tratamientos de OSA

Gold estándar: Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), pero muchos pacientes no tienen
adherencia, en especial gente joven.

Opción: Dispositivos de avance mandibular (y otras técnicas quirúrgicas, pero aún sin resultados
conocidos).

Giovanni Cammaroto, 2017: Presenta una investigación que habla de los dispositivos de avance
mandibular vs CPAP. Conclusión: cuando los pacientes no tienen buena adherencia a la terapia con
CPAP, entonces el dispositivo de avance es una buena alternativa.

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S.W. Knappe, 2017: se describen efectos secundarios o indeseados de los dispositivos de avance
mandibular: efectos indeseados a nivel de las ATM, la función orofacial, en pacientes con OSA
tratados con dispositivos de avance. Problemas, por ejemplo: reducción del overbite, problemas a
nivel de movimientos protrusivos, a nivel articular, clicking recíproco, entre otros, pero la vida del
paciente es más importante en comparación con estos efectos secundarios.

En un comienzo, los dispositivos de avance hacían un avance muy exagerado, casi tanto avance
como la trayectoria en protrusiva, pero se dieron cuenta de que no era adecuado y luego se dieron
cuenta que con un 50% de la trayectoria protrusiva andaba bien y hoy día basta incluso con un
pequeño avance mandibular para que se mejore la permeabilidad de la vía aérea, de manera que
en la medida en que hagamos menos avance pero que sea lo suficiente para mejorar la
permeabilidad de la vía aérea, vamos también a disminuir probablemente los efectos secundarios a
nivel de la oclusión, las ATM, pero sin perder el norte, lo primero es la vida del ser humano siempre.

G.J. Lavigne, 2019: Habla de todos los aspectos que son relevantes tanto del punto de vista, de las
miradas de los dentistas, como el punto de vista de los médicos en el manejo de la apnea obstructiva
de sueño.

Frank Lobbezoo, 2020: En esta revisión se discuten los siguientes tópicos:

✓ Asociación recíproca entre DOF y Sueño: Los pacientes con DOF tienen trastornos en la
calidad del sueño, mientras más dolor, más mala calidad del sueño.
✓ Asociación entre bruxismo durante el sueño y los desórdenes relacionados con el sueño.
✓ El rol de los dentistas en la evaluación y manejo del bruxismo durante el sueño.
✓ El manejo del odontólogo en pacientes con OSA.

*Todas las especialidades están involucradas.

DIMENSIÓN VERTICAL

Concepto de rostro: Distancia que va desde el

nacimiento del pelo hasta la línea horizontal que
pasa por el borde inferior de la mandíbula, en el
plano frontal. Se divide en 3 tercios: con una línea
horizontal que pasa por los arcos supraorbitarios (o
también por la glabela), otra línea horizontal que
pase por la línea más prominente de la nariz (o
también por el punto subnasal). Lo importante es
que el rostro tiene tres tercios (superior, medio e inferior).

Concepto de cara: la cara no involucra a la frente. Mitad superior de la cara y mitad inferior de la
cara.

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J Prosthet Dent, 2017: Dimensión vertical: es la distancia entre 2 puntos arbitrarios ubicados en la
línea media, donde uno representa el componente fijo (cráneo, maxilar) y el otro el componente
móvil (mandíbula). Habitualmente el superior se ubica en la parte más prominente de la nariz o
punto subnasal y el inferior en la zona de mayor convexidad del mentón (pogonion) o en el borde
inferior de la mandíbula.

¿Por qué es importante la dimensión vertical? Porque trasciende a toda la ontología.

A nosotros nos toca atender pacientes desdentados totales o pacientes desdentados parciales o
pacientes con severa atrición dentaria o paciente que están utilizando dispositivos oclusales,
dispositivos ortodóncicos, ortopédicos, pacientes que han sido sometidos a cirugía ortognática

Dimensiones verticales de importancia clínica

Hay muchas dimensiones verticales de importancia clínica, destacaremos cuatro:

✓ DVO: Dimensión Vertical Oclusal

✓ DVP: Dimensión Vertical Postural
✓ DVRNM: Dimensión Vertical de Reposo Neuromuscular.
✓ DVOP: Dimensión Vertical Óptima (no se profundizará porque tiene más connotación para
ortodoncia, ortopedia dentomaxilar, pero es aquella dimensión vertical en la que se registra
la máxima fuerza masticatoria).

Dimensión Vertical Oclusal (4 factores)

1°La posición de la cabeza: Paciente derecho, mirando al frente.

2° Seleccionar qué puntos vamos a escoger en la línea media: la parte más prominente de la nariz o
el subnasal (punto fijo) y el punto inferior o móvil, en la zona más convexa del mentón o en la parte
inferior de la mandíbula.

3° El instrumento: compas de punta seca con cremallera o un pie de metro digital

4° La instrucción al paciente: “muerda con las muelas”

M.N. Alhajj, 2017: Determinación de la dimensión vertical oclusal en pacientes desdentados totales:
Métodos pre-extracción y métodos post-extracción.

Hay unas aproximaciones cefalométricas que se han sugerido, por ejemplo: La distancia nasion-silla
turca, ángulo externo del ojo con el tragus, ángulo externo del ojo con la comisura, longitud de la
base del dedo índice con la punta del dedo índice. Académicamente son válidos, pero en la práctica
nos quedamos con lo de siempre:

Métodos fonéticos, método de la deglución y con un tercero; que el paciente se humedezca los
labios y que se quede tranquilo.

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Cuando nosotros vamos a medir en un paciente que es desdentado total o a veces con atrición tan
severa, en esa situación ya tenemos la posición de cabeza, los puntos, el instrumento y la
instrucción: decir al paciente que trague saliva (la mandíbula queda en una posición postural,
entonces medimos DVP con el método de la deglución).

También podemos determinar DVP con métodos fonéticos: le pedimos al paciente que diga
Mississipi o que cuente desde el número 60 al 70. Es muy importante el fonema fricativo (las “s”)
porque involucra que la columna aérea espiratoria friccione, y requiere una separación precisa para
que el paciente pueda realizarlo. Y la tercera opción es DVP con el método de humedecerse los
labios y quedarse tranquilo.

En un paciente dentado medimos DVO, DVP y al valor de la DVP con métodos antes mencionados,
le restamos la DVO y obtenemos el Espacio de Inoclusión Fisiológico (EIF).

EIF: Habitualmente +/- 2 mm (de 0,5 a 4mm)

Posición Postural Mandibular (PPM)

Para medir DVP se requiere que la mandíbula esté en Posición Postural Mandibular (PPM), pero el
problema es que varía de una persona a otra, de un día a otro, de un momento a otro. Es una
posición que está sujeta al control de numerosos mecanismos pasivos o No nerviosos (3):

✓ Efecto de la fuerza gravitacional: es distinto si estamos de pie, o si estamos en decúbito

dorsal o supino o decúbito lateral.
✓ Propiedades visco elásticas musculares: Los músculos no solo están conformados por
elementos contráctiles (miosina, actina, puentes de miosina y actina, que generan tensión
activa), pero los componentes viscoelásticos del músculo también generan tensión cuando
el músculo de estira en forma pasiva (propiedades viscoelásticas, que está dada por
elementos no contráctiles como; el epimisio, perimisio, endomisio, nebulina y titina).

Los elementos no contráctiles en la fibra muscular proveen estabilidad a los elementos contráctiles
y generan una tensión pasiva que se observa cuando un músculo inactivo se estira de forma pasiva.
Se decía que la posición postural mandibular estaba mantenida importantemente por este
mecanismo (las propiedades viscoelásticas).

✓ Espacio subpalatal: es el espacio donde se genera una presión negativa que es un

mecanismo también pasivo de control de la PPM. Es razonable que en una persona que
tenga incompetencia labial, respiración bucal, ya no haya espacio subpalatal, se pierda ese
factor de presión negativa de control de la PPM.

Sin embargo, la PPM también está regulada por mecanismos de control activos o nerviosos:

✓ Mecanismo propioceptivo muscular: Reflejo miotático, reflejo maseterino. Hay un receptor

muy importante: el huso neuromuscular, es un receptor que informa de la longitud de los
músculos, de manera que cuando cambia la posición de la mandíbula por acción de la fuerza
de gravedad, por ejemplo, cambia la longitud del músculo, del huso, quien informa al
sistema nervioso de estos cambios. Esta información es importante para el control de las

Daniel Millatureo Guerrero, Fisiología Oral- Clase I Dr. Millares. 30 abril 2022
 motoneuronas alfa, que son las que a su vez controlan la musculatura extrafusal, el reflejo
miotático, reflejo de estiramiento. El huso muscular no solo informa de la longitud que tiene
el músculo (sensibilidad estática), sino que también informa de la velocidad con la que
cambia la longitud muscular (sensibilidad dinámica). El huso tiene inervación sensitiva que
está dada por la fibra 1a y la fibra tipo 2 y tiene un control motor por las gamma
motoneuronas (estáticas y dinámicas).
✓ Propioceptivo articular: También regulan la PPM los propioceptores articulares que están
en la cápsula (tipo 1 y tipo 2) y otros que están en los ligamentos, que limitan los
movimientos bordeantes (los tipo 3). En los que están en la cápsula juegan un rol muy
relevante los tipo 1 porque participan en el tono muscular y tienen un rol relevante en el
control de la PPM.
✓ Mecanorreceptores periodontales
✓ Mecanorreceptores mucosales
✓ Control de la musculatura intrafusal a través del sistema medial (ventromedial): El huso
muscular tiene un control motor, que viene del sistema medial, que controla a los husos de
los músculos que son anti gravitacionales.
✓ Sistema Límbico (componentes emocionales): La PPM está muy regulada o controlada por
el sistema límbico. En el sistema límbico está la amígdala, la ínsula, la corteza cingulada, la
corteza pre-frontal, que tienen que ver con todas nuestras emociones (rabia, ira, pena) y
todo eso influye en la PPM.
✓ Áreas visuales: la actividad eléctrica del temporal anterior es especialmente sensible a si
estamos con los ojos abiertos o cerrados.

Factores que influencian la PPM

✓ Posición corporal (posición de cabeza y cuerpo)

✓ Tono muscular
✓ Tensión emocional (rabia, pena)
✓ Dispositivos intraorales
✓ Ciclo de alerta-vigilia
✓ Ejercicio físico
✓ Fase respiratoria y permeabilidad de la vía aérea
✓ Postura lingual
✓ Edad y pérdida de dientes
✓ Acción de medicamentos (especialmente relajantes musculares, tranquilizantes)
✓ Dolor (nunca tomar DVP, porque va a ser una medición alterada).

Daniel Millatureo Guerrero, Fisiología Oral- Clase I Dr. Millares. 30 abril 2022
 Con lo visto anteriormente, ¿podríamos decir si
este paciente ha perdido o no DVO?:

No, porque la DVO está determinada por la mesa

oclusal posterior. Lo observado en la imagen no
permite que podamos determinar si el paciente ha
perdido o no la DVO.

¿Puede haber perdido algo este paciente?: Pudiese ser que el paciente hubiese perdido la guía
anterior (trayectoria que se produce desde el contacto en saliva, cuando el borde de los incisivos
inferiores se desliza por la cara palatina de los incisivos superiores hasta llegar a vis a vis). Cuando
hacemos una trayectoria siguiendo la guía anterior debiese producirse desoclusión posterior:
Fenómeno de Christensen.

Normalmente en una buena oclusión, cuando estamos en MIC, la mesa oclusal posterior protege a
los dientes anteriores y normalmente cuando hacemos una trayectoria protrusiva contactante, por
el hecho de que las piezas posteriores queden en inoclusión (que se produzca el fenómeno de
Christensen), se dice que, en una trayectoria protrusiva contactante, las piezas anteriores protegen
a las posteriores. Esto es la segunda parte de la oclusión mutuamente protegida.

¿Por qué se dice que las piezas anteriores protegen a las posteriores? Cuando hacemos trayectoria
protrusiva contactante, siguiendo la guía anterior, el hecho de que las piezas posteriores queden en
inoclusión evita que reciban fuerzas oblicuas que son nefastas. Si no hubiera fenómeno de
Christensen, pudiese ser que las piezas posteriores no quedaran en inoclusión y recibieran fuerzas
oblicuas que son nefastas. Por lo tanto, si vemos a un paciente que no tiene guía anterior,
rápidamente y de manera provisoria hay que restaurar con resina.

Desgaste oclusal en mesa oclusal posterior, ¿significa una

pérdida de la DVO?: No necesariamente...

Calamita M, 2019: DVO. Se ha descrito que existen

mecanismos compensatorios que podrían eventualmente
compensar a través de una extrusión dentaria el desgaste
de las coronas. Cuando hay mucho desgaste dentario, la
DVO podría estar preservada por mecanismos de
compensación dentoalveolar que involucra la extrusión de los dientes atricionados o desgastados.
Lo que no sabemos es si este mecanismo compensa en un 100, 70, 50 o 30% el desgaste de la corona,
aún no hay evidencia.

Daniel Millatureo Guerrero, Fisiología Oral- Clase I Dr. Millares. 30 abril 2022
Hay veces que para rehabilitar el paciente hay que incrementar la DVO del paciente.

J.P. Okeson 2015: ¿Cuando se incrementa la dimensión vertical oclusal, está ligado con
desordenes temporomandibulares?

La evidencia disponible es débil y parece indicar que el sistema estomatognático tiene la habilidad
de adaptarse rápidamente a cambios moderados en la dimensión vertical oclusal. Sin embargo, se
debe tener en consideración que en algunos pacientes pueden ocurrir algunos síntomas leves,
transitorios, que a menudo son autolimitantes y sin mayor consecuencia.

*Okeson no menciona el EJE II, la capacidad de adaptación tiene mucho que ver con el estado del
EJE II (psicosocial)

Cuando se tenga que incrementar la DVO, hay que trabajar el EJE II del paciente, explicarle que al
comienzo se va a sentir un poco extraño, y a qué se debe, para permear el EJE II, para que el paciente
empiece a aceptar los cambios.

¿Existe una relación entre la morfología craneofacial y el espacio de inoclusión fisiológico?

Biotipos faciales

¿Todos tienen un espacio de inoclusión fisiológico igual?

Peterson TM, 1983: El propósito de este estudio fue relacionar la morfología facial con respecto al
espacio de inoclusión fisiológico. Se realizó en 10 sujetos y se utilizó un kinesiógrafo y se midió para
el biotipo facial, el ángulo formado por el plano de Frankfort y el plano mandibular.

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 Si trasladamos el plano de
Frankfort hasta que corte el
plano mandibular, se produce el
ángulo del plano mandibular. La
norma está entre 20 a 28°, ¿qué
significa ángulo bajo? Cuando es
menor de 20°, el plano
mandibular está más paralelo a la
base craneal, hay rotación
anterior de la mandíbula y eso es
típico de paciente braquifacial.
Un ángulo alto indica que el
ángulo del plano mandibular
tiene más de 28 o 30°, hay divergencia del plano mandibular con respecto a la base craneal, hay
rotación posterior de la mandíbula, y estos son los sujetos dolicofaciales (dolicofaciales verdaderos).
Según la opinión de algunos autores, también tendrían una longitud de rama más corta.

El espacio de inoclusión fisiológico clínico fue mayor en los sujetos que tenían ángulo <20° (ángulo
plano mandibular bajo, braquifaciales), en comparación con aquellos sujetos que tenían el ángulo
>30° (ángulo alto)

Michelotti A, 1997: El espacio de inoclusión fue mayor en los sujetos de ángulo plano mandibular
bajo (2mm) en comparación con los sujetos de ángulo plano mandibular alto (0,8mm).

Arturo Manns, 2018: Comparación del espacio de inoclusión fisiológico en sujetos dolicofaciales y
braquifaciales.

No utilizó el ángulo del plano mandibular, se usó el cefalograma de Ricketts (índice VERT: medición
de 5 ángulos y en base al resultado de ese análisis, los sujetos son braqui o dolicofaciales).

Se estudiaron 30 sujetos, estudiantes de odontología que eran braquifaciales y 30 sujetos que eran
dolicofaciales y utilizó el método de la deglución y el método fonético.

Se seleccionaron puntos en la línea media (subnasal y pogonion) junto a un instrumento de punta

seca con cremallera, y se le pidió al paciente que se coloque en MIC, se midió la distancia y luego al
paciente se le pidió deglutir saliva, se midió la distancia (DVP con el método de la deglución) para
determinar el espacio de inoclusión con el método de la deglución. Luego se midió la DVP con el
método fonético, se restó la DVO y se obtuvo el EIF con el método fonético.

Como resultado se encontró que los sujetos braquifaciales tienen mayor espacio de inoclusión.

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Estas tres evidencias apuntan en el mismo sentido, que tienen más espacio de inoclusión los
braquifaciales que los dolicofaciales.

Michelotii A, 2005: Los sujetos braquifaciales tienen una inserción muscular que tiende a ser más
vertical en comparación con los sujetos dolicofaciales, eso tiene como consecuencia que cuando los
sujetos braqui abren, su trayectoria es mucho más vertical en comparación con los sujetos dólico
que es más oblicua. La importancia de esto es que, según estos autores, si hacemos un incremento
de 8mm en la zona anterior, dada esta trayectoria más vertical en los sujetos braqui, en el primer
molar se produce un incremento de 6mm. Este mismo procedimiento en los sujetos dolicofaciales;
un cambio de 8mm en la zona anterior, se manifiesta por un cambio de 4mm en la zona del primer
molar.

Producto de este análisis Manns siguiere como importancia clínica: cuando tengamos pacientes con
extensa atrición dentaria y tengamos que incrementar DVO para poder tener la altura de muñones
y espacio para el material, los incrementos tienen que ser prudentes en los sujetos braquifaciales,
dado que estos pacientes cuando tienen un cambio en la DVO, se traduce a un cambio muy
importante a nivel del primer molar y eso pudiese generar problemas en la fono articulación de los
pacientes, en cambio en los pacientes dólico, cambiar 8mm en la zona anterior dada la trayectoria
oblicua, eventualmente podría no generar tantos problemas en la fono articulación y en la
deglución. Cuando se rehabiliten pacientes braquifaciales, los incrementos tienen que ser
prudentes, lo justo y necesario, para no generar problemas en la fonoarticulación.

En pacientes dólico clase II, también hay que ser cuidadoso, porque el incremento indiscriminado
no daría problemas fonoarticulatorios, pero podría traer problemas en la vía aérea. En resumen, en
pacientes con aumento de la DVO hay que ser prudentes.

Chuanzi, 2019: 2 años de seguimiento, qué había pasado cuando se había realizado incremento de
la DVO. Concluyen que el paciente lo toleró bien.

Giacomo Fabbri, 2018: Incremento de la DVO, con pacientes que fueron rehabilitados en distintas
condiciones. Se reconoce que, en los distintos pacientes para rehabilitarlos con distintos
incrementos de la DVO, una de las quejas más importantes no fue sintomatología muscular, ni
problemas de fuerza masticatoria, sino que fueron los problemas en la fonoarticulación. Ese es el
aspecto clave.

Dimensión Vertical de Reposo Neuromuscular (DVRNM)

Manns, Miralles, 1981: Hay actividad eléctrica en toda la trayectoria mandibular (electromiograma).
La menor actividad eléctrica no se da en los primeros milímetros de apertura, sino que en una
separación mucho mayor.

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Para el músculo masétero: a contar de DVO (cero): la menor actividad eléctrica se encontraría a
10mm de la DVO, es decir, si el paciente tenía cuando está en MIC una distancia 60mm, su DVP
podría haber estado en 62 o 63mm y la menor actividad eléctrica estaba en 70mm.

En el temporal anterior y posterior también la menor actividad eléctrica se da pasados los primeros
milímetros de apertura, pero esta menor actividad era en un área (rango de apertura). Por esto un
mejor biomarcador es el masétero.

Manns, Miralles, 1981: cambios electromiográficos del masétero en función de la dimensión vertical
en pacientes con síndrome MPD (myofascial pain dysfunction): se demostró que la DVRNM también
se registraba a una DV mucho mayor que la DVP (7 a 11mm, desde DVO).

Michelotti A, 1997: La dimensión vertical postural (DVP o de reposo clínico) y la dimensión vertical
de menor actividad electromiográfica (DVRNM) son dos diferentes posiciones de la mandíbula en el
plano vertical.

¿Cuál es la importancia clínica de la Dimensión Vertical de Reposo Neuromuscular?

Manns, 1983: Influencia de la dimensión vertical en el tratamiento del síndrome de disfunción y

dolor miofascial: Se elaboró un dispositivo interoclusal y se colocó a una altura ajustada a la DVRN
(Grupo III: 8,25mm. La menor actividad EMG tónica del músculo masétero) y otro a la mitad de la
diferencia entre la DVO y la DVRNM (Grupo II: 4,25mm) comparados con un grupo control (a 1mm
de la DVO).

Era mucho mejor aumentar el grosor del dispositivo porque la sintomatología disminuía mucho
más, tanto la muscular como la articular.

Dado que el grupo II tuvo tan buen resultado como el grupo III, se cree que el biotipo tuvo una
influencia. Si en el grupo III hubo más dólico, aunque se incrementaron 8,25mm eso se pudo haber
traducido en el primer molar en 3 o 4 mm, a su vez si en el grupo II hubo más braqui, aunque se
incrementaron 4,25mm en la zona anterior, eso en el primer molar se traduce en 3
aproximadamente, entonces esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Eso es una
manera de explicar los resultados.

Pablo Villalón, 2013: Los efectos del dispositivo oclusal en el dolor miofascial.

El propósito del presente estudio fue comparar el diagnóstico de dolor miofascial (RDC/TMD),
después de 3 meses de uso de un dispositivo oclusal.

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Adicionalmente, se estudió el posible efecto que el dispositivo oclusal pudiese producir en la
relación craneocervical y en la actividad EMG elevadora mandibular.

Pacientes con dolor muscular usaron durante 3 meses un dispositivo que incrementaba la DVO en
6mm a nivel de los incisivos. El uso fue nocturno y algunas horas en el día.

Resultados: Se observó una remisión del dolor miofascial en todos los pacientes al final del
periodo de estudio (3 meses), sin cambios significativos en la relación craneocervical y actividad
EMG elevadora mandibular.

Hugo Santander, 2014: El efecto de un dispositivo de avance mandibular en la lordosis cervical en

pacientes con TMD y dolor cervical.

Resultados: a los 8 meses del uso del dispositivo los pacientes estaban sin dolor cervical y había
recuperación de la lordosis cervical.

Daniel Millatureo Guerrero, Fisiología Oral- Clase I Dr. Millares. 30 abril 2022