Rev.

5 Noviembre 2021

ETAPA I
ANTECEDENTES DEL TRABAJO

NOMBRE DE LA EMPRESA: FECHA: / /

NOMBRE DE LA TAREA: HORA DE INICIO: HORA DE TÉRMINO:

LUGAR ESPECÍFICO: ÁREA DE TRABAJO:

NOMBRE DE SUPERVISOR RESPONSABLE DEL TRABAJO: FIRMA

1.ANALISIS PREVIO A EJECUTAR LA TAREA SÍ NO

1 ¿Me encuentro en condiciones físicas y psicológicas para realizar la tarea?

2 ¿Estoy capacitado(a) y conozco las medidas de prevención que mi empleador ha definido para ejecutar mi trabajo o tarea de manera
correcta y segura?
3. ¿Las condiciones del entorno corresponden a las evaluadas en la planificación de la tarea? (ejemplo; iluminación, terreno, orden,
barandas, grating, plataformas, condiciones climáticas, etc.)
4. ¿Poseo todos los elementos de protección personal específicos para la tarea?
5. ¿Dispongo de equipos y herramientas apropiadas para la tarea, en buen estado y con su inspección al día?
6. ¿Sé cómo activar y actuar ante una emergencia?
7. El análisis previo, descrito en el paso a paso abarca todas las medidas de control necesarias para la tarea?

UN NO A CUALQUIERA DE LAS PREGUNTAS SIGNIFICA NO INICIAR LA TAREA Y DAR AVISO A SU SUPERVISIÓN, PARA DEFINIR LAS
MEDIDAS NECESARIAS QUE PERMITAN EJECUTAR LA TAREA DE MANERA SEGURA, LAS QUE DEBERAN QUEDAR ESCRITAS DE MANERA
ADICIONAL EN EL ANALISIS DE PASO A PASO.

2. VERIFICAR SI APLICA UNO O MÁS ESTRATEGIA DE CONTROLES (EDC), SELECCIONANDO LA CASILLA:

EdC Seguridad(S) Sí No EdC Salud Ocupacional(SO) Sí No
EdC N° EdC N° EdC N° EdC N° EdC N° EdC N° EdC N° EdC N°
C.C. SI NO N/A C.C. SI NO N/A C.C. SI NO N/A C.C. SI NO N/A C.C. SI NO N/A C.C. SI NO N/A C.C. SI NO N/A C.C. SI NO N/A

SI NO ESTÁN LOS
Ejecutor

CONTROLES
CRÍTICOS
NO INICIES LA TAREA
Y DA A AVISO A TU
SUPERVISOR

EdC N° EdC N° EdC N° EdC N° EdC N° EdC N° EdC N° EdC N°

C.C. SI NO N/A NO N/A C.C. SI NO N/A C.C. SI NO N/A C.C. SI NO N/A C.C. SI NO N/A C.C. SI NO N/A
C.C. SI NO N/A C.C. SI
Supervisor

RESPONDER LA HOJA DE VERIFICACIÓN DE CONTROLES CRÍTICOS CORRESPONDIENTE A LAS EDC QUE APLICAN, QUE NO ESTAN CONSIDERADAS
DENTRO DEL PASO A PASO.
3. "¿EXISTE INTERACCIÓN CON OTROS SÍ NO

UN SI A ESTA PREGUNTA SIGNIFICA REALIZAR ADICIONALMENTE EL PASO 6 "VERIFICACIÓN DE TRABAJOS CRUZADOS".

4. ¿ REQUIERODEUN PERMISO ESPECIAL DETRABAJO? INDIQUE CUÁL. SI

Permiso de Ingreso al Área Permiso de Retiro de Piso(grating o liso)y barandas
Permiso de Trabajo en Caliente Permiso de Trabajo en Altura y Verificación de SPDC
Permiso de Trabajo en Espacios Confinados Permiso de Trabajo Líneas Eléctricas Aéreas
Permiso de Aislación y Bloqueo Permiso de Trabajo con Equipos
Permiso de Trabajo para Intervenir Equipo Energizado Otros Permisos
Permiso de Izaje(para izaje críticos) Indique Cuál
 Rev 5 OCT2021
Rev. 5 Noviembre 2021

5. EVALUACIÓN INICIAL DE ENTORNO. MARQUE CON SI O NO SI LA CONDICIÓN APLICA. EN CASO DE EXISTIR UN SI, INCORPORAR A PASO
A PASO, EN ETAPA II (HOJA ANEXA)
1. Torres 2. Canalizaciones APLICA APLIC
3. Sustancias 4. A
APLIC 6. Traslado APLICA 7. Estructuras
APLICA ylíneas
subterráneas eléctricase 5. A APLICA
APLICA yresiduos Excavaciones decarga y
eléctricas hídricas Superficies obstruyendo
peligrosos yzanjas equiposenrutas
enel área irregulares accesos

9. Iluminación APLICA
8. Caída APLIC deficiente APLIC
OTRO: (describa) si aplica otra condición del
A 10. Equipos A Riesgopor APLIC
demateria A
l
enmovimient contagiop entrono.
o or COVID-
19

6 VERIFICACIÓN DE TRABAJOS SÍNO

CRUZADOS
¿Cuento con la autorización del dueño del área para segregar mi lugar de trabajo respecto a los otros? I
¿Coordiné mis acciones e informé los controles preventivos con los otros trabajos presentes en el I
área?
¿Verifiqué la efectividad de la segregación en 360° incluyéndo los niveles superiores e inferiores que pudiese
afectar? Considere las “3 A” Arriba; Abajo; Alrededor.

¿Revisé el análisis de riesgo de los trabajos cruzados y es posible realizar la tarea en condiciones
seguras
interactuando con otras labores en el área?

EN CASO DE UN NO, DETÉNGASE Y SOLICITE LA ASISTENCIA DEL SUPERVISOR DUEÑO DEL ÁREA.
Una vez finalizado el proceso, todos los trabajadores integrantes del equipo o cuadrilla de trabajo, deben firmar la hoja para validar que el proceso de identificacíon de peligros, evaluación de riesgos y medidas de control
establecidas en esta misma son de carácter obligatorio y su incumplimiento da pie para la aplicación de las sanciones establecidas en el RECSS, RIOHS, Gestión de Conductas Críticas y Guía para la Gestión de Consecuencia y
Reconocimiento.
TOMA DE CONOCIMIENTO ANÁLISIS CRUZADO

NOMBRE EMPRESA: NOMBRE SUPERVISOR: FIRMA SUPERVISOR

NOMBRE EMPRESA: NOMBRE SUPERVISOR:

FIRMA SUPERVISOR

TRABAJADORES(AS) / FIRMAR AL INICIO DE LOS TRABAJOS TRABAJADORES(AS) / FIRMARAL TÉRMINO DE LOS TRABAJOS
Cada trabajador(a) suscrito en el listado firmar y declaran terminar su
actividad, trabajo o tarea sin lesiones o incidentes y debe entregar el
área limpia y ordenada.
NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA

RECUERDE QUE SI CAMBIAN LAS CONDICIONES DE LA TAREA, JORNADAS, ENTORNO, EQUIPOS O CAMBIO DE LOS INTEGRANTES INICIALES SE DEBE ADICIONAR LOS PASOS
NECESARIOS AL ART.
 Rev. 5 Noviembre 2021

ETAPA II
ANÁLISIS DE RIESGO PASO A PASO PREVIAMENTE PLANIFICADO Y OBLIGATORIO PARA CADA TAREA (DEBE SER VALIDADO POR SUPER INTENDENTE O
ADMINISTRADOR DE CONTRATO (EECC)

DESCRIPCIÓNDE LA TAREA: ADISION A SAL EN BUZON

NOMBRE ADMINSTRACION DE CONTRATO QUE VALIDO PASO A
PASO DE LA TAREA: CHRISTIAN HERRERA CASTRO FIRMA:

SECUENCIA DEL TRABAJO EVENTO NO DESEADO/INCIDENTE CONTROLES VERIFICACIÓN DEL

(Paso a paso como se realizará la Tarea)
1.- COORDINACION, AUTORIZACION DE
INGRESO AL AREA Y REALIZACION DE
DOCUMENTOS
(Fuente, situación o acto que
podría causar lesión o
accidente)
- CAIDA MISMO NIVEL EN EL
AREA DE TRABAJO
-EXPOCISION A RADIACION UV
-EXPOSICION A POLVO, RUIDO,
PROYECCION DE PARTICULAS.
(Qué debo hacer para no sufrir CUMPLIMIENTO (de los
un accidente) CONTROLES en el punto de
trabajo)
SÍ NO
- TRANSITAR POR AREAS PERMITIDAS Y
LIBRE DE OBSTACULOS
-USO DE BLOQUEADOR SOLAR.
- USO DE ROPA LARGA.
- HIDRATACION
- EVITAR CONTACTO DIRECTO ENTRE LAS
10:00 Y LAS 15:00
-USO DE EPP ESPECIFICO MASCARILLA
MEDIO ROSTRO FILTRO MIXTO, LENTES DE
SEGURIDAD, EDC (SO) 02.

- CAIDA MISMO Y DISTINTO -USO DE 3 PUNTOS DE APOYO

NIVEL EN EL AREA Y EQUIPO
-MOVIMIENTO DEL EQUIPO NO
2.- CHEQUEO PREOPERACIONAL DE DESEADO
EQUIPO
-EXPOSICION A RIESGO
BIOLOGICO
-TRANSITAR POR LUGARES, HABILITADO,
ATENTO A LAS CONDICIONES DEL ENTORNO.
-PARQUEAR EQUIPO.
-BAJAR EL BALDE A PISO
-APAGAR MOTOR.
-ACUÑAR EQUIPO.
- DESINFECTAR EQUIPO PERIODICAMENTE.
-USO DE MASCARILLA ALCOHOL GEL Y
GUANTES.

-GOLPES POR ELEMENTOS DE -AFIANZAR ELEMENTOS DE CABINA

3.- OPERACIÓN DEL EQUIPO
CABINA SUELTOS U/O OTRO OBJETO QUE PUEDA
GOLPEAR AL OPERADOR
- CUMPLIR EDC (S) 02 OPERACIÓN EQUIPO
PESADOS.
-CHOQUE, COLISION CON -REALIZAR CHECK LIST EQUIPO.
EQUIPOS Y/O VEHICULOS EN -REALIZAR MOVIMIENTO PREOPERACIONES.
MOVIMIENTO, -CUMPLIR N°4 “FATIGAS Y SOMNOLENCIA
ATROPELLO DE PERSONAL, -HIDRATARSE
SALIDA DEL CAMINO O AREA DE -REALIZAR PAUSAS ACTIVAS
TRABAJO, -CUMPLIR EDC (S) 2.
VOLCAMIENTO, POR EQUIPO EN -OPERACIÓN A LA DEFENSIVA SIN
MAL ESTADO Y/O POR FATIGA Y MOVIMIENTOS BRUSCOS.
SOMNOLENCIA - MANTENCION DEL EQUIPO AL DIA
-SOLO PERSONAL AUTORIZADO CON
COMPETENCIAS.
- COMUNICACIÓN BIDIRECCIONAL.
-NO SUBIR EL EQUIPO A LOS PRETILES.
- RESPETAR SEGREGACION.
- EN CASO DE SER ESCOLTADO MANTENER
DISTANCIA PERMITIDA ENTRE EL EQUIPO Y
VEHICULO ESCOLTA
-EXPOSICION A RADIACION UV USO DE BLOQUEADOR SOLAR.
- USO DE ROPA LARGA.
- HIDRATACION
- EVITAR CONTACTO DIRECTO ENTRE LAS
10:00 Y LAS 15:00
 Rev1. Sept. 2021 4

SECUENCIA DEL TRABAJO EVENTO NO DESEADO/INCIDENTE CONTROLES VERIFICACIÓN DEL

(Paso a paso como se realizará la Tarea) (Fuente, situación o acto que (Qué debo hacer para no sufrir un CUMPLIMIENTO (de los
accidente) CONTROLES en el punto de
podría causar lesión o
trabajo)
accidente)
SÍ NO
-CONTACTO CON SUPERFICIES -USO DE EPP GUANTES CABRITILLA.
IRREGULARES
-CAIDA MISMO NIVEL Y -USO DE 3 APOYOS PARA SUBIR Y BAJAR.
DISTINTO NIVEL EN AREA Y/O -TRANSITAR POR AREAS, LIMITADAS Y
EQUIPO PERMITIDAS.
-EXPOSICION A RADIACION UV -USO DE BLOQUEADOR SOLAR.
- USO DE ROPA LARGA.
- HIDRATACION
- EVITAR CONTACTO DIRECTO ENTRE LAS
10:00 Y LAS 15:00
4.- ORDEN Y ASEO CABINA DEL EQUIPO -EXPOSICION A POLVO -USO DE EPP ESPECIFICO MASCARILLA MEDIO
PROYECCION DE PARTICULAS. ROSTRO FILTRO MIXTO, LENTES DE
SEGURIDAD, EDC (SO) 02
-EXPOSICION A RIESGO - USO DE MASCARILLA ALCOHOL GEL Y
BIOLOGICO GUANTES.
-MOVIMIENTO DEL EQUIPO -PARQUEAR EQUIPO.
NO DESEADO -BAJAR EL BALDE A PISO
-APAGAR MOTOR, RETIRAR LLAVE
-CONTACTO CON SUSPEL -USO DE EPP ESPECIFICO MASCARILLA,
DOMESTICO GUANTES, LENTES DE SEGURIDAD, EDC (SO)
02

-CAIDA MISMO NIVEL -TRANSITAR POR LUGARES HABILITADOS

-EXPOSICION A POLVO -USO EPP ESPECIFICO, LENTES DE SEGURIDAD

Y RESPIRADOR MEDIO ROSTRO CON FILTROS
5.- RETIRO DEL AREA DE TRABAJO MIXTOS Y LENTES DE SEGURIDAD, EDC (SO) 02
-ATROPELLO -TRANSITAR POR LUGARES, HABILITADO,
ATENTO A LAS CONDICIONES DEL ENTORNO.
-COMUNICACIÓN BIDIRECCIONAL

En caso que en un control identificado en el paso a paso se identifique que “No Cumple” se debe gestionar un Yo digo No, e informar a supervisor para
implementar el o los controles y/o medidas segura para la ejecución del trabajo. Estos controles y/o medidas deben ser incorporados en el paso a paso (etapa II)