ENCUESTA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS

VALORACION DE RIESGO Y DETERMINACION DE

CONTROLES.

Código: F-SST-02 Versión:01 Fecha: 31/03/2022 Página 1 de 2

La siguiente encuesta se realiza con el fin de identificar los peligros a los que usted se encuentra
expuesto, por tal razón necesitamos de su colaboración suministrando información veraz para mejorar
las condiciones de su lugar de trabajo, es de resaltar que esta es de tipo confidencial.

En esta encuesta usted encontrará preguntas donde deberá marcar con una x (equis), si su respuesta es
afirmativa o negativa, en algunas con su respectiva justificación.

Fecha y hora de aplicación de la encuesta: _____________________________________

Nombre del encuestador: ____________________________________________________
Cargo: ____________________________________________________________________

1. Información del cargo.

Nombre del puesto de trabajo: ____________________________________
Es trabajo por turnos: SI__ NO__ Número de Turnos: ___
Número de horas por turno: ___

2. Descripción de las actividades (En forma clara, concisa y en orden lógico de acuerdo a su
realización):

RUTINARIA PELIGROSA
Nº ACTIVIDAD SI NO SI NO

3. Información adicional.
De las actividades anteriormente descritas como peligrosas, determine por que las considera
peligrosas.
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¿Cuáles son los posibles daños causados por las actividades que usted realiza?
 ENCUESTA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS
VALORACION DE RIESGO Y DETERMINACION DE
CONTROLES.

Código: F-SST-02 Versión:01 Fecha: 31/03/2022 Página 2 de 2

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 ¿Conoce usted de algún control para la prevención de estos peligros?

Sí___ No___

En caso de que su respuesta sea Si, por favor describa de manera corta cuales son estos controles.
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¿Cree usted que estos controles han sido suficientes y efectivos para la regulación de los
peligros?
Si___ No___

¿Porqué?___________________________________________________________________________

¿Usted cree que hace falta medidas para la prevención de estos peligros?
Si___ No___
¿Cuáles? ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
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¿Qué hace usted para la prevención de estos peligros?

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
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¿Cree usted que su lugar de trabajo es el adecuado para el desempeño de sus labores?
Si___ No___

¿Qué le hace falta en el lugar de trabajo y para el desempeño de sus labores?

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¿Cómo es la relación con su jefe inmediato?
o Excelente ___
o Buena ___
o Regular ___
o Mala __

¡GRACIAS POR TU COLABORACIÓN!!!