FORMATO DE RECLAMACIÓN

POR FALLECIMIENTO
SECCIÓN 1. DATOS DEL TITULAR
NOMBRE(S) DEL ASEGURADO, APELLIDO PATERNO Y APELLIDO MATERNO NÚMERO DE CERTIFICADO FECHA DE NACIMIENTO (DÍA, MES Y AÑO)
________________________________________________________________________________________
Martin Pérez Sánchez ___________________________________________ 23
220654272 ____________ ____________
02 ____________
1968
DOMICILIO (CALLE, NÚMERO, COLONIA, ALCALDÍA O MUNICIPIO, CÓDIGO POSTAL Y ESTADO)
Castillo de los infantes 103, col arboledas de los castillos, leon gto, 37109 ___________________________________
LUGAR DE NACIMIENTO EDAD
_________________________________
San Juan de llanos, San Felipe, ____________________________________________________
Gto ___________________________________________
55 años
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN EMISOR
__________________________________________________________
1269069157201
CREDENCIAL DE ELECTOR / INE PASAPORTE LICENCIA DE CONDUCIR CÉDULA PROFESIONAL OTRA INE SRE SEP SEMOVI IMSS OTRA

RFC (CON HOMOCLAVE) __________________________________________________________ CURP _______________________________________________________________________________________________

PESM680223HGTRNR17
SECCIÓN 2. DATOS DEL FALLECIMIENTO
TIPO DE FALLECIMIENTO FALLECIMIENTO (DÍA, MES Y AÑO) LUGAR DONDE OCURRIO EL FALLECIMIENTO
ACCIDENTE ENFERMEDAD ___________________ 03
03 ___________________ ______________________
23 ____________________________________________________________
Lagos de Moreno

CAUSA DEL FALLECIMIENTO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Traumatismo cráneo encefálico

SECCIÓN 3. DATOS DEL RECLAMANTE Y/O BENEFICIARIO

NOMBRE COMPLETO CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO DE CONTACTO
_________________________________________________________
Ma Margarita Lara Perez _____________________________________________________________ ________________________________________________________
DOMICILIO (CALLE, NÚMERO, COLONIA, ALCALDÍA O MUNICIPIO, CÓDIGO POSTAL Y ESTADO)
_________________________________________________________
Castillo de los infantes 103, col arboledas de los castillos, Leon gto, 37109 ________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO CURP RFC (CON HOMOCLAVE)
_________________________________________________________ _____________________________________________________________ ________________________________________________________
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN EMISOR
________________________________________________________
CREDENCIAL DE ELECTOR / INE PASAPORTE LICENCIA DE CONDUCIR CÉDULA PROFESIONAL OTRA INE SRE SEP SEMOVI IMSS OTRA

¿QUÉ PARENTESCO TENÍA CON EL ASEGURADO? ¿ES USTED EL BENEFICIARIO DEL SEGURO
________________________________________________________________________________________ SI NO
EN CASO DE MUERTE POR ENFERMEDAD, INDICAR EL TIEMPO QUE LLEVABA CON EL
¿INTERVINO EL MINISTERIO PÚBLICO O ALGUNA AUTORIDAD? INDIQUE CUAL PADECIMIENTO QUE LO ORIGINO
________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

SECCIÓN 4. DECLARACIONES IMPORTANTES DEL BENEFICIARIO

MANIFIESTO MI AUTORIZACIÓN A ASSURANT VIDA MÉXICO, S.A. Y REPRESENTANTES AUTORIZADOS, A SOLICITAR Y RECABAR INFORMACIÓN DERIVADA DEL CONTRATO DE SEGURO Y DE LA
REALIZACIÓN DEL SINIESTRO EN CUALQUIER ENTIDAD O PERSONA EN LA QUE OBRE INFORMACIÓN RELACIONADA CON LA SOLICITUD DE RECLAMACIÓN DE ESTA COBERTURA. ENTIENDO
QUE LA ASEGURADORA TENDRÁ DERECHO, SIEMPRE QUE ASÍ LO JUZGUE CONVENIENTE, A COMPROBAR CUALQUIER HECHO O SITUACIÓN DE LA CUAL SE DERIVE LA OBLIGACIÓN. LA
OBSTACULIZACIÓN DE LAS INVESTIGACIONES POR PARTE DEL CONTRATANTE, ASEGURADO O BENEFICIARIOS, LIBERA A LA ASEGURADORA DE SUS OBLIGACIONES.

EL ENVÍO Y RECEPCIÓN DE ESTE FORMATO DE RECLAMACIÓN POR LA INSTITUCIÓN DE SEGUROS NO CONSTITUYE LA ACEPTACIÓN DEL SINIESTRO.

DECLARO QUE PREVIO AL LLENADO DEL PRESENTE DOCUMENTO HA SIDO PUESTO A MI DISPOSICIÓN EL AVISO DE PRIVACIDAD DE ASSURANT VIDA MÉXICO, S.A., MISMO QUE SE ME HA
INDICADO SE ENCUENTRA DISPONIBLE PARA CONSULTA POSTERIOR EN EL SITIO https://www.assurant.mx/páginas-legales/avisos-de-privacidad LOS DATOS PERSONALES SERÁN
TRATADOS DE CONFORMIDAD CON LO DISPUESTO EN LA LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES EN POSESIÓN DE LOS PARTICULARES, LA REGLAMENTACIÓN RESPECTIVA Y
EL AVISO DE PRIVACIDAD DE ASSURANT VIDA MÉXICO, S.A. DE C.V.

ARTÍCULO 47 LEY SOBRE EL CONTRATO DE SEGURO. - CUALQUIERA OMISIÓN O INEXACTA DECLARACIÓN DE LOS HECHOS A QUE SE REFIEREN LOS ARTÍCULOS 8, 9 Y 10 DE LA LEY SOBRE
EL CONTRATO DE SEGURO, FACULTARÁ A LA EMPRESA ASEGURADORA PARA CONSIDERAR RESCINDIDO DE PLENO DERECHO EL CONTRATO, AUNQUE NO HAYAN INFLUIDO EN LA REALIZACIÓN
DEL SINIESTRO. EL CONTENIDO DE ESTA LEY PODRÁ CONSULTARLO EN http://www.diputados.gob.mx
ARTÍCULO 69 LEY SOBRE EL CONTRATO DE SEGURO. - LA EMPRESA ASEGURADORA TENDRÁ DERECHO DE EXIGIR DEL ASEGURADO O BENEFICIARIO TODA CLASE DE INFORMES SOBRE LOS
HECHOS RELACIONADOS CON EL SINIESTRO Y POR LOS CUALES PUEDAN DETERMINARSE LAS CIRCUNSTANCIAS DE SU REALIZACIÓN Y LAS CONSECUENCIAS DEL MISMO.
ARTÍCULO 70 LEY SOBRE EL CONTRATO DE SEGURO. - LAS OBLIGACIONES DE LA EMPRESA QUEDARÁN EXTINGUIDAS SI DEMUESTRA QUE EL ASEGURADO, EL BENEFICIARIO O LOS
REPRESENTANTES DE AMBOS, CON EL FIN DE HACERLA INCURRIR EN ERROR, DISIMULAN O DECLARAN INEXACTAMENTE HECHOS QUE EXCLUIRÍAN O PODRÍAN RESTRINGIR DICHAS
OBLIGACIONES. LO MISMO SE OBSERVARÁ EN CASO DE QUE, CON IGUAL PROPÓSITO, NO LE REMITAN EN TIEMPO LA DOCUMENTACIÓN DE QUE TRATA EL ARTÍCULO ANTERIOR.

X____________________________________________________________________________________ X_______________________________________________________
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL RECLAMANTE Y/O BENEFICIARIO LUGAR Y FECHA (DÍA/MES/AÑO)
LA DOCUMENTACIÓN CONTRACTUAL DE LOS PRODUCTOS DE SEGUROS DE ADHESIÓN REGISTRADOS DE ASSURANT VIDA MÉXICO, S.A. Y ASSURANT DAÑOS, S.A. SE ENCUENTRAN DISPONIBLES
PARA CONSULTA PERMANENTE EN http://www.assurant.mx/páginas-legales/condiciones-generales.
EN CASO DE TENER ALGUNA DUDA O ACLARACIÓN RESPECTO AL LLENADO O INFORMACIÓN SOLICITADA EN EL PRESENTE DOCUMENTO, PONEMOS A SU DISPOSICIÓN EL NÚMERO GRATUITO DE ATENCIÓN
A CLIENTES 800-801-3264 Y CORREO DE ATENCIÓN A CLIENTES: atencion.clientes@assurant.com.

Assurant Vida, México S.A., Av. Insurgentes Sur 2453 oficina 301 Col. Tizapán, Alcaldía Álvaro Obregón C.P.01090, Ciudad de México
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