FORMATO

MANIFESTACIÓN
Código: UM-PU-PG-001-F-008 Versión: 02
Fecha de elaboración: 15.07.2023 Página: 1 de 1

Fecha del evento: Hora del evento:

Yo, DNI:
Puesto de trabajo: Área:
Empresa: Tiempo en la entidad:
Lugar donde sucedió el evento:
Supervisor inmediato:

DECLARO LO SIGUIENTE:

1. Descripción del evento: ¿Cómo ocurrió el incidente / accidente?

Antes:
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Durante:_____________________________________________________________________________
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Despues:____________________________________________________________________________
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2. ¿Cuánto tiempo de experiencia tiene en el cargo actual?

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3. ¿Qué orden le dio su supervisor inmediato?

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4. ¿Participó en el llenado del Iperc continuo – ATS? ¿Conocía los peligros de la tarea?
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5. ¿Tiene conocimiento del procedimiento de la tarea realizada?

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6. ¿Su supervisor le hizo la inducción de trabajo específico?

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7. ¿Ha descansado lo suficiente?, ¿en qué día de su rotación se encuentra?, ¿hizo horas extras esta
semana? En caso sea Conductor / Operador, indique su ReadiScore
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MANIFESTACIÓN
Código: UM-PU-PG-001-F-008 Versión: 02
Fecha de elaboración: 15.07.2023 Página: 2 de 1

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8. ¿Participó de las capacitaciones SafeStart?

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9. ¿Puede indicar el patrón estado a error que se encontraba al

momento del incidente - accidente?
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10. Causas aparentes del evento (motivos por el cual sucedió el

accidente/ incidente) ¿Que podría haber fallado o funcionado
mal?
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11. ¿Qué recomendaciones daría Ud. para evitar que se repita el incidente - accidente?
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N° Celular: Firma: Huella Digital:

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Nombre:

Nota. En caso tenga más preguntas, puede adicionarlas.