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ENFERMEDADES RENALES

Dr. Max Ruiz GENERALIDADES Los riones son rganos retroperitoneales y son dos, uno derecho y otro izquierdo. Dentro de sus funciones ms importantes se encuentran: Excrecin de sustancias de desecho Regulacin del equilibrio cido/base, as como del de electrolitos y agua Produccin de hormonas como la eritropoyetina, la renina y la vitamina D Transcribe: Ignacio Pacheco Las enfermedades renales se dividen en dos categoras: el dao renal agudo (DRA) y el dao renal crnico (DRC). DAO RENAL AGUDO Por su diversidad de funciones se describen mltiples manifestaciones clnicas asociadas al dao renal. El dao renal agudo se define como un descenso repentino (en la escala de horas o das) de la funcin de los riones y se caracteriza por manifestaciones clnicas como: el desequilibrio homeosttico, la elevacin en suero de compuestos nitrogenados no proteicos (CNNP) (e.g: creatinina2 y/o nitrgeno ureico) y la oliguria3. Existen tres tipos de causas del DRA, a saber: Pre-renales Intrnsecas o intrarrenales Post-renales

El hecho de ser una pareja de rganos hace que, en caso de que falte un rin, o se comprometa la funcin de ste, el otro asuma su carga mediante un mecanismo fisiolgico compensatorio. ANATOMA DEL RIN Macroscpicamente, el rin se compone de una cpsula externa y un parnquima. Su unidad funcional es la nefrona y sta se compone de la cpsula de Bowman1 y un sistema de conductos. Este sistema consiste en el tbulo contorneado proximal que recoge el filtrado del glomrulo, el asa de Henle y el tbulo contorneado distal que drena en el tbulo colector y ste, a su vez, en la pelvis renal. El rin comprende un complejo sistema de filtracin, reabsorcin y excrecin de sustancias, esto para mantener la homeostasis en el organismo y formar la orina. Un 25% del gasto cardaco es consumido por el rin, en condiciones de reposo por lo que hay una relacin muy estrecha entre las afecciones del corazn, rin y viceversa.

Causas pre-renales Se debe, principalmente, a la baja perfusin renal dada por una disminucin del gasto cardaco (por algn padecimiento del corazn), por una disminucin del volumen intravascular (e.g: hemorragia, deshidratacin) y por un cambio en la resistencia vascular perifrica. Corresponden a las causas ms comunes (75% de las causas de DRA) y el dao puede ser reversible o irreversible, todo dependiendo de la causas en particular y del abordaje clnico.
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Cmulo de capilares sanguneos invaginados en una membrana

sta es mejor marcador de la funcin renal que el nitrgeno ureico, pues ste se ve influenciado por muchos factores 3 Definida como la produccin de menos de 400 mL/da de orina y se da en un 60% de los pacientes

Causas intrnsecas o intrarrenales stas corresponden al 50% de los casos, son las ms variadas, y se dan, primordialmente, a nivel de tbulos renales (85%), luego en la vasculatura del rin, en su parnquima y, por ltimo, en los glomrulos. En caso de que el dao sea en la vasculatura, ste debe afectar tanto a la del derecho como a la del izquierdo ya que, si no es as, hay una compensacin. El dao puede ser por afeccin de las arterias renales (e.g: trombosis, embolia), de las venas renales y/o de las arteriolas de pequeo calibre (e.g: hipertensin arterial (HAT), sndrome urmico hemoltico). Si el dao afecta al parnquima renal se conoce como nefritis tubulointersticial aguda, la cual no es muy comn. Puede estar causada por: Frmacos: Antibiticos, AINEs4 o diurticos Infecciosos: Salmonella, Leptospira, Yersinia, Legionella, entre otras Inmunolgicos: Lupus Eritematoso Sistmico (LES) o un rechazo al trasplante renal Neoplasias: Mieloma mltiple, leucemias

multisistmicas (e.g: LES o la vasculitis) o primarias5 (e.g: Enfermedad de Berger). Glomerulonefritis rpidamente progresiva: es la que con ms facilidad evoluciona hacia la cronicidad y sus causas pueden ser igual a las de la glomerulonefritis aguda. Sndrome nefrtico: Se presenta cuando la proteinuria es mayor a 3,5 g/24h, acompaada de una hipoalbuminemia (y por ende, tambin edema), de una hiperlipidemia y, por supuesto, de la hematuria. Sndrome nefrtico: Se presenta cuando la proteinuria es menor a 3,5 g/24h6 pero no se acompaa de ninguna manifestacin clnica (no hay edema, no hay disminucin de la TFG, no hay HAT y no hay CNNP elevados en suero) sino que se define como una excrecin asintomtica de eritrocitos y protena y, dado su carcter silencioso, evolucionan a DRC de carcter terminal.

Si el dao es, ms bien, en el glomrulo se conoce como glomerulonefritis. sta condicin se caracteriza por presencia sostenida hematuria y proteinuria, por una disminucin de la tasa de filtracin glomerular (TFG) y por una HAT asociada a la retencin de sodio y agua. Existen varios tipos, a saber: Glomerulonefritis aguda: cuyas causas son muy variadas, pueden ser infecciosas (e.g: postestreptocccicas, Malaria, Hepatitis B),

Por ltimo, se encuentra la causa ms comn (de las intrnsecas) que es el dao a los tbulos renales, cuyo cuadro principal es la necrosis tubular aguda. Generalmente, sta se asocia a una isquemia en el tejido producto de una baja perfusin renal o, tambin, a una exposicin nefrotxica (e.g: aminoglicsidos, metales pesados como el Hg(l) o Pb(s) o por la precipitacin de mioglobina o hemoglobina dada por un dao muscular severo o una anemia hemoltica, respectivamente). Causas post-renales stas son las menos comunes (5-10% de los casos de DRA) y generalmente se asocian a una
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Antiinflamatorios no esteroideos que inhiben la sntesis de prostaglandinas por la COX (ciclooxigenasa)

Usualmente por depsito de complejos inmunes en el entramado de capilares del glomrulo 6 Para recolectar una orina de 24 horas se debe descartar la primera orina de la maana y recoger TODAS las orinas del da, incluyendo las primera de la maana siguiente, a las 24 horas exactas, y se debe mantener el recipiente en refrigeracin

obstruccin del flujo (e.g: litiasis renal) en ambos riones7. Para diferenciar las causas del DRA se pueden utilizar las siguientes pruebas de laboratorio: Proteinuria en orina de 24 horas: diferencia a la glomerulonefritis de otras causas pues, cuando hay dao al glomrulo se filtran sustancias de ms de 70 KDa8, que es el lmite mximo de filtracin del rin y se detectan en la orina. Fraccin excretada de Na+: diferencia a la necrosis tubular aguda de otras causas pues este catin es reabsorbido en esa porcin de la nefrona y, si sta se encuentra comprometida, el valor de Na+ en orina se afectar. Para calcular este valor, se debe conocer la concentracin de sodio en orina y suero, as como la de creatinina en ambos fluidos. Si la fraccin excretada de Na+ es menor al 1% indica que hay una reabsorcin tubular normal de sodio. Osmolalidad9 urinaria: sirve como anlisis complementario y mide la cantidad de solutos en orina. En pacientes con DRA, la capacidad de concentracin del rin se ve afectada (pues no se reabsorbe el agua) y los valores de osmolalidad urinaria se ven disminuidos a menos de de 300 mOsm/Kg H2O.

SEDIMENTO URINARIO
Consideraciones para la observacin microscpica del sedimento urinario Para realizar dicho anlisis se prefiere utilizar la primera miccin de la maana, pero es posible realizarlo con cualquier muestra de orina. Su anlisis debe ser rpido, pues puede haber deterioro de las estructuras (e.g: cilindros, cristales). Dentro de las estructuras a visualizar se encuentran: Eritrocitos: Indican dao renal o post-renal, pero hay que diferenciar de hematuria producto de la menstruacin. Usualmente su tamaa vara de acuerdo con la tonicidad de la orina Leucocitos: Pueden indicar infeccin bacteriana y no es posible clasificarlos Clulas epiteliales: Existen de varios tipos, y algunas de ellas se asocian a distintas patologas, pero usualmente no se hace la diferenciacin Cristales: En una orina cida se pueden observar cristales de cido rico, uratos amorfos y CaC2O4 (que son los ms comunes); mientras que en una orina alcalina se observan cristales de fosfatos (el de fosfato triple es el ms comn) y de CaCO3 y ninguno, necesariamente, indica dao renal. Los cristales de aminocidos reflejan, muchas veces, errores innatos del metabolismo. Cilindros: compuestos por una matriz de protena de Tamm-Horsfall y, en ocasiones, otras estructuras como eritrocitos, leucocitos, grnulos, entre otros. Filamento mucoso Espermatozoides: Por relaciones sexuales, disfuncin prosttica, masturbacin o eyaculacin retrgrada. Agentes infecciosos: Candida albicans, Trichomonas vaginalis y bacterias varias.

Existe una condicin llamada enfermedad renal aguda sobrepuesta a una enfermedad renal crnica donde el rin no afectado por la obstruccin es incapaz de compensar, debido al DRC 8 La tasa de filtracin en el glomrulo depende no slo del peso molecular de una sustancia, sino tambin de la conformacin tridimensional de las molculas y de su grado de ionizacin. La albmina srica, por ejemplo, tiene un peso molecular de 69 KDa y no es filtrada por el glomrulo en condiciones normales 9 Recordar la diferencia entre osmolalidad y osmolaridad; la primera hace referencia a la cantidad de solutos por unidad de masa del solvente, mientras que la segunda indica la cantidad de solutos por unidad de volumen de solucin