IV-456
T raTamIenTo por Va endoscpIca de
la lITIasIs resIdual
oscar cHau
Cirujano y miembro del Servicio de Endoscopa de
Clnica Gemes - Lujn, Pcia. Bs. As.
I n Tro duc cIn
El desarrollo de la colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica durante la dcada del 6032 y el de la esfintero-
toma endoscpica en la dcada del 7026, llevaron a un
avance muy importante en el diagnstico y tratamiento de
numerosas enfer medades de la va biliar y el pncreas.
La litiasis coledociana es la causa ms frecuente de icte-
ricia obstructiva y de colangitis. La misma puede en algu-
nos casos, estar asociada con pancreatitis.
El conocimiento de la fisiopatologa de la coledocolitia-
sis y de los mtodos actuales de diagnstico, per mitirn
elegir las estrategias teraputicas ms beneficiosas para el
manejo de los pacientes con este tipo de patologa.
El enfoque endoscpico marc un cambio en la toma
de decisiones durante el tratamiento de estos trastornos,
que se manifest al principio en los pacientes aosos y los
colecistectomizados con clculos en el conducto biliar
principal. Posterior mente las indicaciones del mtodo en-
doscpico se hicieron ms amplias, alcanzando a las lesio-
nes obstructivas de orgenes ms diversos. El desarrollo
tecnolgico y el refinamiento en las tcnicas per miti esta-
blecer pautas de tratamiento que en estos momentos no
estn en discusin.
IndIcacIones
La coledocolitiasis se presenta en un 15 a 20 % de los pa-
cientes con litiasis biliar. La mayora de los clculos se for -
man en la vescula donde luego pasan a travs del conduc-
to cstico a la va biliar principal. Tambin pueden for mar-
se dentro del conducto biliar comn en pacientes con ve-
scula alitisica, y ello representa el 10% de las litiasis del
coldoco. Aproximadamente el 5% de los pacientes que
han sido colecistectomizados presentan clculos retenidos
o recurrentes10.
Las indicaciones ms frecuentes de esfinterotoma en-
doscpica en la patologa litiasica de la va biliar principal
son:
- Clculo recurrente o residual en la va biliar en un pa-
ciente colecistectomizado.
CHAU O; Tratamiento endoscpico de la litiasis residual.
Ciruga digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-456, pg. 1-9.
1
oscar coggIola
Jefe del Servicio de Endoscopa de Clnica Gemes -
Lujn, Pcia. Bs. As.
- Clculo en la va biliar asociado con colangitis o pan-
creatitis aguda severa no resuelta.
- Clculo en la va biliar en pacientes de alto riesgo qui-
rrgico con vescula in situ.
- Litiasis canalicular relacionada con la colecistectoma la-
paroscpica.
En la actualidad la esfinterotoma endoscpica es el pro-
cedimiento de eleccin en los pacientes con coledocolitia-
sis y colecistectoma previa y en los no colecistectomiza-
dos ancianos o con alto riesgo quirrgico. El procedimien-
to adems ha resultado til para el tratamiento de clculos
de la va biliar como paso previo o posterior a la colecis-
tectoma laparoscpica18-42. Es preciso sealar que el cami-
no a seguir para el tratamiento de estos enfer mos depen-
der de la disponibilidad de personal capacitado y de la tec-
nologa que se disponga en el lugar de trabajo.
Si falla el tratamiento endoscpico en pacientes con clcu-
los residuales en la va biliar se pueden utilizar otros procedi-
mientos no quirrgicos, como disolucin de clculos, la lito-
tripsia intra o extracorprea y la colocacin de endoprte-
sis1-2. No existen trabajos comparativos entre estos mtodos
y su eficacia depender de la seleccin de los pacientes y de
la experiencia de los operadores35. En ciertas oportunidades
puede ser la solucin la combinacin de procedimientos en-
doscpico y percutneo en pacientes en que haya fracasado
el primero o en enfermos de alto riesgo quirrgico.
conTraIndIcacIones
Las contraindicaciones absolutas son pocas y discutidas,
aunque hay situaciones que desaconsejan la realizacin de
una esfinterotoma endoscpica. Las alteraciones severas
de la coagulacin sangunea, con concentraciones de pro-
trombina menores al 50%, y un recuento de plaquetas me-
nor de 80000/mm, podran contraindicar este procedi-
miento, aunque estos pacientes pueden ser tratados con
transfusiones de plasma fresco o plaquetas. Las estenosis
largas del coldoco distal y la imposibilidad de conseguir
una posicin correcta del esfintertomo producen un au-
mento excesivo del riesgo de complicaciones.
Las contraindicaciones relativas dependen ms de la ex-
periencia y habilidad del operador y de la tecnologa dispo-
nible que de la situacin en s. Entre ellas podemos men-
cionar la presencia de clculos mayores a 25 mm, los diver-
 IV-456
tculos periampulares, y los
pacientes con gastrectomas
con reconstruccin Billroth
II o en Y de Roux23.
equIpamIenTo
Fig. 1. Distintos tipos de papilotomos y accesorIos
Se debe contar con un videoendos-
copio de visin lateral. El dimetro del
canal operativo interno oscila desde
2,8 mm a 5,5 mm, permitiendo la utili-
zacin de diferentes accesorios como
las canastillas, balones, litotriptores, etc.
Son imprescindibles un electrobistur
moderno y un equipo de radioscopia
con pantalla intensificadora y video.
Entre los accesorios mencionare-
Fig. 2. Canastilla de Dormia mos los esfintertomos o papilto-
mos (Fig. 1), que consiste en una c-
nula plstica con un alambre interno
y expuesto el cual puede ser tensado
desde un mando externo for mando
un arco. Conectado ste al electrobis-
tur se puede seccionar la papila. Las
canastillas tipo Dor mia (Fig. 2) son
cnulas con un mecanismo propulsi-
vo-retrctil que expone alambres dis-
puestos en for ma de canasta para
Fig. 3. Catter baln tipo conseguir atrapar clculos. Los balo-
Fogarty nes de Fogarty (Fig. 3) son catteres
que presentan en su extremo distal
un baln el cual puede ser inflado dentro de la va biliar y
arrastrar los clculos que se encuentren dentro de sta. Los
catteres de drenaje nasobiliar y endoprtesis biliar se em-
plean para mantener un drenaje biliar adecuado, especial-
mente si en la va biliar quedaron restos de clculos una vez
finalizado el procedimiento. Otro accesorio es el litotriptor
mecnico que con la canastilla litotriptora fragmentan los
clculos de gran tamao. En muchas oportunidades son
tambin necesarios los alambres guas.
TcnIca de la esfInTeroToma endoscpIca
Antes de toda colangiopancreatografa retrgrada, con o
sin esfinterotoma se efectan estudios de rutina de labora-
torio y electrocardiograma con riesgo operatorio.
La preparacin del paciente es similar a la que se utiliza
para la realizacin de una endoscopia gastrointestinal alta,
manteniendo un ayuno mnimo de 6 a 8 horas. Si bien la
alergia al yodo parece crear un riesgo mnimo, la mayora de
los operadores medican a los pacientes alrgicos a los me-
dios de contraste con esteroides intravenosos y ocasional-
mente con antihistamnicos. Adems, en estas circunstan-
cias puede ser adecuado el uso de un agente de contraste
2
Fig. 4. Canulacin de la papila con catter y con papilotomo
no inico16. Todos los pacientes deben poseer una va en-
dovenosa para realizar la premedicacin y la medicacin
durante el procedimiento.
Los antibiticos profilcticos se indican 15 minutos pre-
vios al comienzo del procedimiento y preferimos una dosis
endovenosa de 400 mg de ciprofloxacina. Esta medicacin
de efecta slo en aquellos enfermos que presentan una alta
sospecha de obstruccin del flujo biliar o pancretica, esfin-
terotoma por clculos en la va biliar principal con vescula
in situ, presencia de pseudoquiste pancretico y posible o
planeado tratamiento endoscpico, como el implante de en-
doprtesis29.
Todo el procedimiento se realiza bajo sedacin anestsi-
ca controlada por el anestesista, para confort del paciente y
mayor seguridad del operador.
Una vez que se ingresa al duodeno con el endoscopio de vi-
sin la-teral y se localiza la papila, se canula la misma median-
te la utilizacin de un catter o con un papiltomo (Fig. 4).
Posteriormente se efecta entonces la colangiografa diagns-
tica inyectando material de contraste yodado. La colangiogra-
fa debe ser analizada de forma metdica, observando los de-
talles anatmicos, la medida del conducto biliar comn, el ta-
mao, el nmero y la localizacin de los clculos que se en-
cuentren en la va biliar principal (Fig. 5). En los casos que los
clculos se ubican en la va biliar proximal, se debe evitar el
relleno completo del rbol biliar para prevenir su migracin a
pequeos conductos intrahepticos, lo que ocasiona una ma-
yor dificultad para su extraccin.
La colangiografa puede hacerse con el catter o con el es-
fintertomo de doble va que tiene ventajas en la canula-
cin profunda11.
Cuando se decide efectuar la esfinterotoma endoscpica, se
confirma la posicin del esfinterotomo dentro de la va biliar
mediante un control radioscpico, para evitar dao al conduc-
to pancretico y se procede a la esfinterotoma entre las horas
11 y 1 de la papila14-15-42, mediante pequeos pulsos de 1-2 se-
gundos de diatermia. Al cabo de pocos segundos de aplicar la
corriente se comienza a observar un rea blancogriscea en la
mucosa que recubre el hilo de corte (Fig. 6); rea que poco a
poco se secciona. A continuacin se debe completar la seccin
papilar lentamente hasta el pliegue transverso, para efectuar
papiloinfundibulotoma seccionando no solo el esfnter am-
pular sino tambin el esfnter del coldoco42 (Fig. 7).
Una vez finalizada la esfinterotoma es posible obser var la
luz del coldoco a travs del orificio y comprobar como en
 IV-456
la mayora de los casos se pro- diver tculo peripapilar
duce un flujo importante de
bilis14-42 (Fig. 8). Se los encuentra ms fre-
La medida de la papilotoma cuentemente en pacientes an-
debe estar relacionada con la cianos que concurren por cl-
medida del conducto biliar y culos ductales22 (Fig 9). La ca-
del clculo presente en el mis- nulacin puede ser muy difi-
mo. Adems est influenciada cultosa cuando la papila se en-
por la forma y direccin del cuentra en el interior del diver- Fig. 7. Esfinterotoma hasta el pliegue
conducto biliar terminal en re- tculo. transverso

lacin al duodeno. Son ms No hay evidencias de que la

sencillas y seguras las esfintero-
tomas que se realizan en pa-
cientes que tienen o han tenido
un clculo impactado sobre el
orificio papilar, ya que en estos
casos la papila es grande, ede-
matosa y de fcil seccin. En
estas condiciones los riesgos
de sangrado son menores. La
esfinterotoma es ms peligro-
sa en pacientes con una papila
relativamente pequea y un
papilotoma es ms peligrosa
con la presencia de un divertcu-
lo. La direccin del conducto bi-
liar es un tanto impredecible,
pero el papiltomo una vez in-
sertado, necesariamente seguir
la direccin del conducto biliar.
Fig. 5.: Colangiografa que muestra La utilizacin de un alambre
varios clculos coledocianos en un
paciente colecistectomizado gua dentro de la va biliar pue-
Fig. 8. En esta esfinterotoma se puede
de facilitar la maniobra15. observar en el fondo de la misma un
clculo que impide la salida de bilis
desde el coldoco.

conducto que no se encuentra gastrectoma con reconstruccin Billroth II o en y de

dilatado o es estrecho en su
porcin distal33. Es probable
que por esta razn, el riesgo de
perforacin es significativa-
mente mayor cuando la esfin-
terotoma se realiza para tratar
una estenosis papilar14.
dificultades para realizar la esfinterotoma endosc-
pica
Fig. 6. Comienzo de la esfinterotoma,
se observa el rea blanquecina del corte.
roux
Estas operaciones, con los cambios anatmicos inheren-
tes que conllevan, ocasionan dificultades, a veces insalva-
bles, para llegar a la papila. En los casos en que se logr al-
canzarla se lo hizo a veces con el duodenoscopio de visin
frontal y en otras oportunidades con el de visin lateral. En
un porcentaje alto de pacientes el procedimiento no resul-
ta posible42-44.
clculo impactado

Existen ciertas circunstancias en que el acceso al conducto En este caso la papila abulta
biliar y la esfinterotoma puede ser dificultoso y es aqu cuan- dentro del duodeno y el orificio
do se requiere destreza y criterio. Ejemplos de ello son diver- papilar se desplaza hacia abajo
tculos peripapilares, la gastrectoma con reconstruccin Bill- (Fig 10).
roth II o en Y de Roux y los clculos impactados en la papi- La canulacin puede conse-
la23-39-42. guirse con un papiltomo en- Fig. 10. Clculo impactado sobre la
papila.
cor vado por tensin, engan-

Fig. 9a. Divertculo peripapilar. Fig. 9b. Divertculo intrapapilar. Exposicin y canulacin con doble catter

3
 IV-456
chando la punta dentro del orificio, alternativamente, con
la utilizacin de un esfinterotomo puntifor me la papila
puede ser incidida sobre la superficie del clculo15-42 (Fig
11).
Fig. 11. Se observa la realizacin de precorte con papilotomo puntiforme y la salida de
liquido purulento por colangitis asociada. En la siguiente se aprecia el clculo haciendo
el parto a travs de la papila seccionada.
pre-cor te
Cuando no es posible la canulacin selectiva de la va bi-
liar, se puede realizar la maniobra de pre-corte, seccin de
la porcin superior de la papila abriendo el conducto, se
realiza iniciando el corte desde el poro papilar hacia arriba
o desde la parte superior de la papila al poro con la utiliza-
cin de un papilotomo de aguja (puntifor me). Se trata de
una tcnica difcil y con riesgos aumentados15 por lo que se
reser va para casos muy concretos y de indicacin perento-
ria15-42.
Tcnica para la extraccin de los clculos
El 76% de las indicaciones de la esfinterotoma endosc-
pica son por coldocolitiasis y el procedimiento resulta exi-
toso, en manos experimentadas, en el 95% de los casos6, y
en ms del 90% de los casos puede extraerse los clculos
con la utilizacin de catteres baln o canastillas de Dor -
mia, lo que da como resultado una tasa global de limpieza
de los conductos que se aproxima al 85% . El tamao de
los clculos con frecuencia es un factor limitante; los clcu-
los de ms de 2,5 cm de dimetro a menudo deben ser frag-
mentados antes de su extraccin. Dado que estos resulta-
dos provienen de centros experimentados, es posible que
una tasa de limpieza de conducto del 65-75% sea ms real
para operadores inexpertos6.
Se recomienda que se intente la limpieza de los conductos
biliares en el momento de la esfinterotoma, dado que si no
se logra, aumenta el riesgo de colangitis, pancreatitis y del
impacto de un clculo o fragmento, as como tambin, la ne-
cesidad de inter venciones endoscpicas repetidas35. S no se
pueden eliminar todos los clculos, debe asegurarse un ade-
cuado drenaje del conducto. Esto ltimo puede llevarse a ca-
bo por medio de la colocacin de un drenaje nasobiliar o el
implante de una endoprtesis15; la eleccin depende de las
circunstancias clnicas como por ejemplo necesidad de repe-
tir el colangiograma, las infusiones programadas de solven-
4
tes, y otras y tambin de la disponibilidad tcnica y de mate-
riales35.
Cuando la esfinterotoma es adecuada, es posible la sali-
da espontnea de los clculos al ter minar el corte pero
siempre deben realizarse maniobras para la limpieza del co-
ldoco.
Para la extraccin activa de los clculos se disponen de
dos tipos diferentes de instrumentos. Por una parte, las
sondas baln de tipo Fogarty y por otro lado las canastillas
de alambre de Dor mia. El buen operador debe saber ma-
nejar correctamente ambos recursos.
Los catteres baln son tiles para la extraccin de clculos
relativamente pequeos menores de 1 cm de dimetro y para
la limpieza de moldes de barro biliar, realizando una manio-
bra de barrido con el baln insuflado. Desafortunadamente,
los catteres baln son poco efectivos para la extraccin de
clculos de mayor tamao y son costosos y frgiles. Las ca-
nastillas de Dormia se consideran, en general, ms eficaces
que los catteres baln, pero, sobre todo son ms econmi-
cas por su prolongada duracin. Sin embargo puede ser dif-
cil la remocin de los moldes de barro biliar con una canasti-
lla de Dormia. Por otra parte, existe el riesgo potencial del
impacto de una canastilla en la papila con un clculo atrapa-
do. Teniendo en cuenta todas estas consideraciones, si el en-
doscopista maneja bien los catteres baln y los utiliza en las
situaciones adecuadas (clculos pequeos, microlitiasis, barro
biliar), valorar la relacin eficacia/rentabilidad entre baln y
canastilla es muy difcil42 (Figs 12,13,14).
resultados
El tratamiento endoscpico exitoso de los clculos cole-
docianos es cercano al 90% de los intentos, con notables
mejoras a medida que aumenta la experiencia de los endos-
copistas5-6-41-43.
El fracaso en el logro de una esfinterotoma por lo co-
mn se debe a la inaccesibilidad de la papila y ocasional-
mente a operaciones previas sobre el duodeno y la papila.
Tambin puede fracasarse como resultado de dificultades
para la intubacin o la poca colaboracin del paciente. En
pacientes con gastrectoma con reconstruccin Billroth II o
en Y de Roux la esfinterotoma puede ser muy difcil. El pro-
blema es tanto ms serio cuanto mas larga es el asa aferente,
lo que dificulta el ingreso del endoscopio dentro del duodeno.
Una vez que se consigue llegar a la segunda porcin duo-
denal, la canulacin papilar y el control del corte durante la
esfinterotoma puede resultar tambin dificultoso.
Los ndices de xito son por lo general bajos y oscilan en-
tre el 65 y el 89%36-44. Otros trabajos publicaron ndices ma-
yores, cercanos al 95% 23.
 IV-456
complIcacIones endoscpica est relacionada con el riesgo de la hemorra-
gia y de la perforacin.
complicaciones inmediatas En la mayora de las ocasiones el cese del sangrado es es-
pontneo, El control del sangrado mediante ciruga, es nece-
La pancreatitis, la hemorragia, la sario solo en un 11% de los casos. Se han referido tratamien-
colangitis y la perforacin, son las tos exitosos con el taponamiento mediante baln endoscpi-
principales complicaciones inmedia- co, la inyeccin de epinefrina o de polidocanol, la coagulacin
tas de la esfinterotoma. Ellas osci- mediante el papilotomo y la angiografa selectiva con poste-
lan entre el 4 y el 10% de los casos, rior embolizacin19. Los sangrados ms lentos y tardos ocu-
y la mortalidad vara entre el 0 y el rren en los desrdenes de la coagulacin.
2% 3-13-20-28-30-33-40. La complicacin La perforacin retroperitoneal es una complicacin peli-
ms frecuente es la pancreatitis grosa aunque muy poco frecuente. Sus sntomas son poco
(5,4%), siendo la misma severa en manifiestos e inespecficos. La frecuencia de la perforacin
Fig 12: Extraccin de un cl-
culo de la va biliar mediante la aproximadamente el 0,4%19. La he- est aumentada por el largo del corte, por la extraccin de
utilizacin de catter baln, se morragia es cercana al 2%15. La co- grandes clculos y por el dimetro del conducto biliar co-
puede apreciar el baln inflado
por encima del clculo.
langitis se presenta en menos del mn. La perforacin del conducto biliar no necesariamen-
1%, dependiendo del drenaje de bi- te necesita inter vencin quirrgica ya que pueden sellar es-
pontneamente cuando hay un drenaje biliar efectivo, co-
mo el que provee un catter nasobiliar, una endoprtesis
endoscpica o un catter transparietoheptico percutneo.
Los conductos biliares de pacientes con coledocolitiasis a
menudo se encuentran colonizados por bacterias. Si el con-
ducto no es lo suficientemente drenado, puede sobrevenir
una colangitis, por esta razn si existen dudas del evacuado
de la bilis luego de los procedimientos endoscpicos, se
aconseja dejar un catter nasobiliar o una endoprtesis pa-
ra favorecer el drenaje. No estn recomendados los anti-
biticos profilcticos, excepto en situaciones especiales. No
se reducen los ndices de colangitis por la administracin de
antibiticos de rutina29.
Se sospecha la presencia de una pancreatitis cuando fue-
ron realizadas repetidas inyecciones de contraste dentro del
Fig 13: Secuencia de extraccin de clculos coledocianos mediante la utilizacin de conducto pancretico, aumentando as la presin intraca-
canastilla de Dormia y su resultado final.
nular y cuando la esfinterotoma se efectu en mujeres j-
venes con conducto biliar fino(< de 6 mm)33.
La impactacin de una canastilla de Dor mia en el coldo-
co con un clculo en su interior, es una complicacin poco
frecuente, sobre todo en la actualidad que se dispone de c-
modos litotriptores mecnicos. La colecistitis en pacientes
con clculos en la vescula a quienes se le realiz una colan-
Fig 14: Imgenes endoscopicas de distintos clculos en la luz duodenal extrados desde la va giografa retrgrada se presenta entre el 0,2 al 0,4%, proba-
biliar mediante la utilizacin de baln o canastilla
blemente por ingreso del material de contraste a la vescu-
la19. Las medidas para prevenirla no estn claras7.
lis posterior al procedimiento. La perforacin retroperito-
neal ocurre entre el 0,4 y el 1% de los pacientes19-33. Existen complicaciones mediatas
adems otras complicaciones ms raramente obser vables
como la impactacin de la canastilla , el leo biliar y la per- Las complicaciones a largo plazo en el seguimiento de la
foracin esofgica. Se requiere la emergencia quirrgica en esfinterotoma endoscpica incluyen la recurrencia de cl-
el 1 al 2.5% de los casos por hemorragia, colangitis, perfo- culos en la va biliar principal, la estenosis papilar y la co-
racin y pancreatitis aguda en orden descendente de fre- langitis, que ocurren en el 6 al 24% de los pacientes12.
cuencia8.
La perforacin y el sangrado se hacen habitualmente evi-
dentes dentro de las 12 a 24 h. posteriores al procedimien-
to17, mientras que la pancreatitis y colangitis puede aparecer
ms tarde. La longitud de la incisin de la esfinterotoma
5
 IV-456
oTras modalIdades TerapuTIcas
sIn esfInTeroToma:
esfinteroplasta
Debido a las complicaciones a largo plazo de la esfintero-
toma biliar, especialmente en pacientes jvenes, se ha inten-
tado la extraccin de clculos del conducto biliar preservan-
do el esfnter biliar. La tcnica implica la dilatacin con baln
de la ampolla seguida por la remocin del clculo. Aunque el
procedimiento no ha sido estandarizado, en general se utili-
zan balones entre 6 y 8 mm de dimetro aproximadamente.
La duracin de la insuflacin del baln tampoco ha sido bien
establecida. Nosotros dilatamos con balones de 8 mm de di-
metro sobre alambre gua durante 1 minuto en tres oportuni-
dades consecutivas.
La dilatacin endoscpica mediante baln ha sido evalua-
da en varias publicaciones4-21 y los resultados han sido varia-
dos. Algunos refieren resultados similares a los de la esfin-
terotoma4, pero para otros el procedimiento tuvo ms
complicaciones, como pancreatitis y mayores dificultades
para lograr la limpieza del conducto21.
Hasta disponer de mayor cantidad de datos, la esfintero-
toma es el mtodo de eleccin para el tratamiento de la co-
ledocolitiasis. La dilatacin mediante baln se reser va para
pacientes, principalmente jvenes, con clculo nico y pe-
queo flotando libremente dentro del conducto y en pa-
cientes con posibilidades de sangrado.
dificultades en la extraccin de los clculos
Muchos factores deter minan el xito de la extraccin de
los clculos del conducto biliar. Entre stos el tamao del
clculo es uno de los ms importantes. Una gua prctica lo
da el dimetro del endoscopio, su medida es de 13 a 15 mm
sobre la placa radiogrfica y las dificultades pueden espe-
rarse con clculos de mayor dimetro que el del endosco-
pio. Se pueden extraer o pueden an pasar espontneamen-
te clculos que superan los 25 mm en dimetro, pero el
riesgo de sangrado y perforacin se incrementan notable-
mente con la medida de la papilotoma19. Clculos mayores
de 25 mm de dimetro han causado ileo biliar cuando fue-
ron liberados dentro del duodeno.
Los clculos que se encuentran por encima de estricturas
pueden ser removidos o fragmentados luego de dilataciones.
litotripsia
Se puede utilizar tcnicas de litotripsia cuando los mto-
dos estndar fallan, y ello ocurre por el tamao y por la for -
ma de algunos clculos, que dificultan su extraccin.
Entre los mtodos de ruptura de los clculos se puede
mencionar a la litotripsia mecnica, la litotripsia extracor-
prea con ondas de choque, la litotripsia intracorprea
electrohidrulica o con rayo lser y la disolucin qumica de
clculos biliares. La eleccin entre estos distintos mtodos
y la ciruga dependen de la experiencia del grupo tratante,
y de la disponibilidad. Puede requerirse mltiples sesiones
lo que aumenta los costos y la incomodidad del paciente.
litotripsia mecnica
La remocin de grandes clculos de los conductos biliares, la
remocin de clculos por encima de zonas estrechas y su re-
mocin a travs de papilotomas relativamente cortas siguen
siendo hoy en da un verdadero desafo. La litotripsia mecni-
ca, que fragmenta los clculos por medio de una fuerza mec-
nica (Fig 15), es la mejor opcin en estas condiciones, siempre
que pueda ser aplicada en
forma segura y efectiva.
Las indicaciones para
efectuar un procedi-
miento de litotripsia me-
cnica son: a) clculo
mayor de 25 mm; b) es-
tenosis del conducto bi-
liar de origen benigno
que no compromete el
flujo biliar. c) imposibili-
Fig 15: Sistema y canastilla para litotripsia
dad de realizar una papi-
mecnica lotoma de longitud
acorde al tamao del lito
coledociano.
Un prerequisito para la realizacin de la litotripsia mec-
nica es que el clculo pueda ser atrapado con la canastilla li-
totriptora for mada por alambres de acero los que son muy
resistentes (soportan fuerzas hasta de 100 Kg), usando las
mismas maniobras que para la extraccin convencional.
Una vez que se logra la desintegracin del lito en pequeos
fragmentos, los mismos son removidos con una canastilla
convencional o un catter balnFigs 16-17. Esta tcnica per mi-
te remover del 80-94% de los clculos biliares que son re-
fractarios a la extraccin por mtodos de extraccin estn-
dar, aunque del 20 al 30% de los pacientes requieren ms
de una sesin9.
Una seria complicacin es la fractura de una de las alam-
bres de la canastilla, la cual puede ocurrir del 1,4 al 5,9 %
de los pacientes tratados con litotripsia mecnica y que a
veces puede ser resuelta por medios endoscpicos38.
litotripsia con ondas de choque extracor prea
La litotripsia con ondas de choque se ha utilizado para el
tratamiento de clculos en el conducto heptico de la misma
manera que se emplea para la fragmentacin de clculos las
vas urinarias. Este procedimiento es ms complejo y requie-
re la canulacin de la va biliar, la esfinterotoma y la coloca-
cin de una sonda de drenaje nasobiliar, la cual sirve para
opacificar la va biliar y de esta forma identificar el clculo que
ser fragmentado.
6

Figura 16.1 Figura 16.2
Figura 16.4
Figura 16.3
Fig 16: Distintas maniobras endoscpicas para fragmentar clculos dentro de la va biliar por
litotripsia mecnica.
El empleo de este mtodo se encuentra limitado a los pa-
cientes en los que no es posible efectuar la esfinterotoma
y los que la instilacin de agentes qumicos disolventes ha
sido infructuosa. Sus contraindicaciones son: gran cantidad
de aire en la zona donde se aplica la onda de choque, vasos cal-
cificados, la presencia de quiste renal o de aneurisma arterial en
Fig 17: Secuencia radiogrfica durante la fragmentacin mecnica de un macrolito por va endoscpica
7
IV-456
la direccin de las ondas de choque, las alteraciones en la coa-
gulacin, las arritmias cardacas y el uso de marcapasos37. Se
considera fracaso del procedimiento cuando no se consi-
gue la fragmentacin despus de 3-4 secciones35. La frag-
mentacin de clculos por litotripsia con ondas de choque
tiene xito entre el 53 y el 91% de los casos y la limpieza
del conducto entre el 58 y el 89% de los intentos.
Las desventajas de este mtodo son las mltiples sesio-
nes de tratamiento frecuentemente requeridas y la remo-
cin de los fragmentos por va endoscpica.
Son comunes algunas complicaciones menores como la
hematuria, el dolor, la hemobilia, la elevacin transitoria de
enzimas hepticas y el petequiado hemorrgico cutneo.
litotripsia intracor prea electrohidrulica y con rayos
lser
El principio bsico del sistema electrohidrulico consiste en
la conversin instantnea de una mezcla lquida isotnica a
una forma gaseosa, de manera que la fuerza de choque es di-
rigida contra el clculo para fragmentarlo. Las ondas que se
generan son enrgicas y capaces de fragmentar, sin causar da-
o a las estructuras elsticas. La experiencia con litotripsia
electrohidrulica es limitada, pero en manos de especializados
los xitos fueron cercanos al 90%1. Se sabe que la fragmenta-
cin con rayo lser es eficiente en clculos ureterales y de ma-
nera similar se ha propuesto para la fragmentacin de clcu-
los biliares.
La realizacin de la esfinterotoma, la ruptura mediante
el lser y la extraccin de los fragmentos de clculos son a
menudo realizados en una sola sesin. Se ha referido por-
centajes de xito cercanos al 85% en pacientes refractarios
a tcnicas de extraccin estndar25. No han sido informadas
complicaciones mayores atribuibles a este mtodo.
 IV-456
Fig 18: Visin endoscpica desde la luz duodenal de dos endoprtesis plstica. En una de las
mismas se puede apreciar la salida de abundante liquido purulento por colangitis supurada.
disolucin qumica
La disolucin qumica es otra opcin para el tratamiento
de clculos en el conducto biliar no suceptibles de extrac-
cin endoscpica. La perfusin de estas sustancias puede
realizarse mediante la colocacin de un catter nasobiliar.
Los resultados hasta ahora han sido decepcionantes debi-
do a la disolucin incompleta de los clculos y a las poten-
ciales complicaciones.
sonda nasobiliar y endoprtesis biliar
Cuando los clculos no pueden ser removidos por las tc-
nicas endoscpicas habituales, incluyendo la litotripsia me-
cnica, se debe planear opciones diferentes lo que implica
una demora y el riesgo de impactaciones y colangitis duran-
te el inter valo. Estas complicaciones pueden ser evitadas co-
locando un catter nasobiliar o una edoprtesis. Esta manio-
bra permite mejorar las condiciones locales y generales del
paciente lo que permite emprender nuevamente el tratamien-
to mediante otros procedimientos. En los enfermos con co-
langitis la maniobra transforma una situacin de emergencia
en una indicacin semielectiva27.
El catter nasobiliar es bien tolerado por el enfermo duran-
te varios das. El principal problema con la colocacin del ca-
tter ha sido el desplazamiento del mismo de forma acciden-
tal o intencional. Esto ha llevado a la bsqueda de soluciones
alternativas como lo son las endoprtesis biliares tempora-
rias34, hechas con material plstico radio opaco.
La endoprtesis (Fig 18) se indica especialmente en los pa-
cientes en los que luego de la esfinterotoma no se puede re-
BIBlIografa
1. ADAMEK HE, MAIER MR, JAKOBS R, et al. Management of
retained bile duct stones: a prospective open trial comparing
extracorporeal and intracorporeal lithotripsy. Gastrointes Endosc
1996;44:40-47
2. ALLEN MJ, BORODY TJ, BUGLIOSI TF, et al. Rapid dissolu-
tion of gallstones by methyl-tert-butyl ether. N Engl J Med
1985;312:217-220.
3. BARTHET M, LESAVRE N, DESJEUx A, et al. Complications
of endoscopic sphincterotomy: results from a single tertiary refe-
rral center. Endoscopy 2002; 34: 991-7.
4. BERGMAN JJ, RAUwS EA, FOCKENS P, et al. Randomized
trial of endoscopic ballon dilatation versus endoscopic sphictero-
mover los clculos24 en espera de una extraccin quirrgica.
En pacientes con elevado riesgo quirrgico una alternativa no
quirrgica aceptable es la esfinterotoma y la colocacin de
una endoprtesis biliar por largo plazo (endoprtesis perma-
nente). Esta indicacin se recomienda slo en pacientes muy
bien seleccionados y con corta expectativa de vida31.
Un inconveniente del procedimiento es la migracin de
la prtesis, que puede dirigirse hacia el duodeno o hacia las
vas biliares superiores y que muchas veces es difcil de re-
solver por va endoscpica.
conclusIones
El desarrollo tcnico y tecnolgico de los ltimos 30 aos
hizo posible el tratamiento de la patologa litiasica de la va
biliar principal mediante endoscopia. La esfinterotoma en-
doscpica es un procedimiento con una alta tasa de xito,
mayor al 95%, y con bajos ndices de complicaciones. Ac-
tualmente se consigue la extraccin de clculos de la va bi-
liar principal mediante los balones tipo Fogarty o las canas-
tillas de Dormia en un porcentaje cercano al 90%.
El tamao del clculo (mayor a 25 mm), la imposibilidad
de realizar una papilotoma de una longitud adecuada para
asegurar una correcta y segura extraccin y las estenosis de
la va biliar distales a la ubicacin del lito, hacen que no se
mejoren porcentajes de extraccin.
Para los casos donde existen dificultades en lograr la re-
mocin completa de estos clculos se utiliza fundamental-
mente la litotripsia mecnica y tambin otras for mas de li-
totripsia extra e intracorprea.
Estas tcnicas han logrado han llegando a remover del
80 al 95% de los clculos que no fueron posibles de extraer
mediante tcnicas de extraccin estndar, sin aumentar
considerablemente los porcentajes de complicaciones.
El aporte de las endoprtesis plsticas temporarias y la uti-
lizacin del catter nasobiliar hizo adems posible disminuir
las complicaciones como la colangitis y la impactacin de
clculos que no pudieron ser extrados durante el primer
procedimiento. Esto tambin permite repetir la tcnica en-
doscpica para lograr en una segunda etapa la remocin de
dichos clculos, consiguiendo de esta manera mejorar los re-
sultados o planear una extraccin por otra va.
tomy for removal of bile duct stones. Lancet 1997;349:1124.
5. BERGMAN JJ, VAN DER MEY S, RAUwS EAJ, et al. Long-
term folow-up after endoscopic sphincterotomy for bile duct sto-
nes in patiens younger than 60 years of age. Gastrointest Endosc
1996;44:643-649.
6. BINMOELLER KF, SCHAFER Tw. Endoscopic management
of bile duct stones. J Clin Gastroenterol 2001;32:106-118.
7. BOERMA D, RAUwS EAJ, KEULEMANS YCA , JANSSEN
IMC, et al; wait-and-see policy or laparoscopic cholecystectomy
after endoscopic sphincterotomy for bile-duct stones: A rando-
mised trial. Lancet 2002; 360:761-5.
8. CARR-LOCKE DL. Stones in the duct-endoscopic approaches.
Blumgart LH ed. In: Surgery of the liver and biliary tract.
London:Churchill Livingstone 1994;Vol 1:703-721.
8

9. COHELLO R, BORDAS JM, GUEVARA MC, et al. Mechanical
lithotripsy during retrograde cholangiography in choledocholit-
hiasis untreatable by conventional endoscopic sphincterotomy.
Gastroenterol Hepatol 1997;20:124.
10. COELHO JC, BUFFARA M, POzzOBON CE, et al. Incidence
of common bile duct in patients with acute and chronic cho-
lecystitis. Surg Ginecol Obstet 1984;158:6-80.
11. CORTAS GA, METHA SN, ABRAHAM NS, et al. Selective can-
nulation of the common bile duct: a prospective randomized trial
comparing standard catheters with sphincterotomes. Gastrointest
Endosc 1999;50:775-779.
12. COSTAMAGNA G, TRINGALI S, SHAH SK, et al. Long-term
follow-up of patients after endoscopic sphinterotomy for chole-
docholithiasis, and risk factors for recurrence. Endoscopy 2002;
34: 273-9.
13. COTTON PB, LEHMAN G, VENNES J, et al. Endoscopic
sphincterotomy complications and their management: an attempt
at consensus. Gastrointest Endosc 1991;37:383-393.
14. COTTON P, wILLIAMS C.ERCP-Diagnostic Technique and
ERCP-Therapeutic Technique. In Cotton PB and willians CB, eds.
Practical Gastrointestinal Endoscopic. London: Blackwell
Science,1996:105-166.
15. COTTON PB, GEENEN JE, SHERMAN S, et al. Endoscopic
sphincterotomy for stones by experts is safe, even in younger
patients with normal ducts. Ann Surg 1998;227:201.
16. DRAGANOV P, COTTON PB. Iodinadet contrast sensitivity in
ERCP. Am J Gastroenterol 2000;95:1398-1401.
17. FINNIE IA, TOBIN MV, MORRIS AI, et al. Late bleeding after
endoscopic sphincterotomy for bile duct calculi. B Med J
1991;302:1144.
18. FLECHER DR. Laparoscopic Cholecistectomy. Role of preope-
rative and postoperative endoscopic retrograde cholangiopangre-
atography and endoscopic sphyncterotomy. Gastro Endosc Clin
North Am 1993;3:249.258.
19. FREEMAN ML, NELSON DB, SHERMAN S, et al.
Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. N Engl J
Med 1996;335:909-918.
20. FREEMAN ML, DISARIO JA, NELSON DB, FENNERTY
MB, LEE JG, BJORKMAN DJ, et al. Risk factors for post-ERCP
pancreatitis: a prospective, multicenter study. Gastrointest Endosc
2001; 54:425-34.
21. FUJITA N, MAGUCHI H, KOMATSU Y, et al. Endoscopic
sphincterotomy and endoscopic papillary ballon dilatation for bile
duct stones: A prospective randomized controlled multicenter
trial. Gastrointest Endosc 2003; 57:151-5.
22. HALL RI, INGOLDBY CJ, DENYER ME. Periampullary diver-
ticula predispose to primary rather than secondary stones in the
common bile duct. Endoscopy 1990;22:127-128.
23. HINTzE RE, ADLER A, VELTzKE w, et al. Endoscopic acces
to the papilla of Vater for endoscopic retrograde cholangiopan-
greatography in patients with Billroth II or Roux-en-Y gatrojeju-
nostomy. Endoscopy 1997;29:69-73.
24. JAIN SK, STEIN R, BHUVA M, GOLDBERG MJ. Pigtail stents:
an alternative in the treatment of difficult bile stones.
Gastrointest Endosc 2000;52(4):490-493.
25. JAKOBS R, ADAMEK HE, MAIER MR, et al. Fluoroscopically
guided laser lithotripsy versus extracorporeal shock wave litho-
tripsy for retained bile duct stones: A prospective randomized
study. Gut 1997;40:678.
26. KAwAY K, AKASAKA Y, MURAKAMI K, et al. Endoscopic
sphincterotomy of the ampulla of Vater. Gastrointes Endosc
1974;20:148-151.
27. LEE Dw, CHAN AC, LAM TH, et al. Biliary decompression by
nasobiliary catheter or biliary stent in acute suppurative cholangi-
9
IV-456
tis: a prospective randomized trial. Gastrointest Endosc 2002; 56:
361-5.
28. LOPERFIDO S, ANGELINI G, BENEDETTI G, et al. Major
early complications from diagnostic and therapeutic ERCP: a
prospective multicenter study. Gastrointest Endosc 1998; 48:1-10.
29. MANI V, CARTwRIGHT K, DOOLEY J, et al. Antibiotic
prophylaxis in gastrointestinal endoscopy. Endoscopy
1997;29:114-119.
30. MASCI E, TOTI G, MARIANI A, CURIONI S, LOMAzzI A,
DINELLI M et al. Complications of diagnostic and therapeutic
ERCP: a prospective multicenter. Am J Gastroenterol 2001;
96:417-23.
31. MAxTON DG, TwEEDLE DE, MARTIN DF. Stenting for
choledocholithiasis: temporizing or therapeutic?. Am J
Gastroenterol 1996;91:615-616.
32. MCCUNE wS, SHORB PE, MOSCOwITz H. Endoscopic canu-
lation of the ampulla of Vater: a preliminary report. Ann Surg
1968; 167:752.
33. METHA SN, PAVONE E, BARKUN JS, et al. Predictors of
post-ERCP complications in patients with suspeted choledocolit-
hiasis. Endoscopy 1998; 30:457-461.
34. MISRA SP, DwIVEDI M. Biliary endoprosthesis as an alternati-
ve to endoscopic nasobiliary drainage in patients with acute colan-
gitis. Endoscopy 1996; 28: 746-749.
35. NEUHAUS H. Treatment of bile duct stones. In Tytgat GN and
Classen M eds. Practice of therapeutic endoscopy.
London:Churchill Livingstone, 1994:121-143.
36. RICCI E, BERTONI G, CONIGLIARO R, et al. Endoscopic
sphincteroto my in Billroth II patients: an improved method
using diathermic needle as sphincterotome and nasobiliary drain
as guide. Gastrointest Endosc 1989;35:47-50.
37. RODRGUEz G, MORN S, zAPATA L, et al. Coledocolitiasis.
En: Uribe M, Mndez N, Morn S, eds. Litiasis biliar: actualizacin
para el estudio y tratamiento. Mxico: Editorial Mdica
Panamericana, 1996:141-153.
38. SEzGIN O, TEzEL A, SAHIN. Dormia basket fracture: an unu-
sual complication of mechanical lithotripsy. J Clin Gastroenterol
2000; 30:215.
39. SHEMESCH E, KLEIN E, CzERNAK A. Et al. Endoscopic
sphincterotomy in patients with gallbladder in situ: the influence
of periampullary duodenal diverticula. Endoscopy 1990;107:163-
166.
40. SHIELDS SJ, CARR-LOCKE DL. Sphincterotomy techniques
and risk. Gastrointest Endosc Clin N Am 1996;6:17-42.
41. SUGIYAMA M, ATOMI Y. Endoscopic sphincterotomy for bile
duct stones in patients 90 years of age and older. Gastrointest
endosc 2000;52:187-191.
42. VAzqUEz IGLESIAS JL. Esfinterotoma endoscpica. En:
Vazquez Iglesias, ed. Endoscopia digestiva alta terapetica.
Espaa: Galicia Editorial, S.A-Gaesa,1995:167-195.
43. wOJTUN S, GIL J, GIETKA ww, et al. Endoscopic sphincte-
rotomy for choledocholithiasis: A propective single-center study
on the short-term and long-term treatment results in 483 patients.
Endoscopy 1997;29:258.
44. wRIGHT BE, CASS Ow, FREEMAN ML. ERCP in patients
with long-limb Roux-en-Y gastrojejunostomy and intact papilla.
Gastrointest Endosc 2002; 56: 225-32.