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Cambios Fisológicos Del Envejecimiento
Cambios Fisológicos Del Envejecimiento
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TRATADO
de GERIATRÍA para residentes
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Parte general. Cambios más relevantes y peculiaridades de las enfermedades en el anciano
— Aumento en diez veces de la incidencia de de los cilios y menor secreción de IgA produce
insuficiencia cardiaca en personas mayores de una mayor susceptibilidad a las infecciones res-
75 años. piratorias.
— La estenosis de la válvula aórtica es la enferme-
dad valvular más común en las personas de
Cambios en el aparato gastrointestinal
edad avanzada.
— Aparición de anemias en relación con desnutri- En las personas mayores de 70 años se ve reduci-
ción, infecciones crónicas, pérdida de sangre da la cantidad de saliva, más aún cuando aparecen
en el tracto gastrointestinal o como complica- patologías asociadas que la propician. La sensación
ción de enfermedades o medicamentos. del gusto disminuye por pérdida de las papilas gusta-
tivas. Es frecuente observar en los ancianos una mala
dentición. La principal función del tubo gastrointestinal
Cambios en el aparato respiratorio
que más se va a ver afectada en el envejecimiento es
Durante el proceso de envejecimiento los pulmones la motora. Se debe a la alteración de la regulación de
comienzan a perder parte del tejido. El número de al- los mecanismos neurogénicos. Estas modificaciones
véolos disminuye al igual que el de capilares. Se obser- van a suponer trastornos funcionales y orgánicos en el
va también una disminución de la elasticidad, en parte anciano, y, consecuentemente, cambios en la función
debida a la pérdida de la elastina en el tejido pulmonar. absortiva y secretora.
Entre otros cambios destacamos los producidos en En la función secretora existe un descenso variable
la arquitectura ósea y muscular del tórax. Comúnmen- en la liberación de hormonas y fermentos gastrointes-
te se observa un leve incremento del diámetro toráci- tinales, en parte debido a la disminución de mecanis-
co anteroposterior. La curvatura dorsal de la columna mos reguladores y a los cambios estructurales de la
vertebral puede verse afectada debido a una reduc- mucosa digestiva que se producen al envejecer.
ción de la masa ósea y al depósito de minerales en los Los principales cambios funcionales en el aparato
cartílagos costales. Podemos observar un aumento de gastrointestinal del anciano vienen determinados por:
las curvaturas en el plano sagital, bien de concavidad a) degeneración neuronal, b) cambios degenerativos
anterior, cifosis, o posterior, lordosis. El diafragma se en el tejido conectivo, c) isquemia, d) modificaciones
debilita, al igual que los músculos intercostales. de la flora intestinal y e) cambios en los hábitos y com-
Los cilios que recubren las vías respiratorias tienen portamientos del individuo.
menos capacidad de mover el moco hacia arriba y fuera Los trastornos esofágicos más frecuentes asocia-
de las vías respiratorias. Hay una menor producción de dos al envejecimiento son: a) disminución de la res-
IgA (Inmoglobulina A) por los conductos respiratorios y, puesta peristáltica, b) aumento de la respuesta no
por lo tanto, mayor incidencia de infecciones virales. peristáltica, c) retraso del tiempo esofágico, d) fre-
cuente incompetencia del esfínter y e) esófago en
sacacorchos o presbiesófago.
Efectos de los cambios
En el estómago, los principales cambios son: a) tras-
— La función pulmonar máxima disminuye. tornos de la motilidad, que produce retraso en el vacia-
— La cantidad de oxígeno que se transfiere dismi- miento de los alimentos líquidos, b) disminución de la
nuye. secreción gástrica, c) atrofia de la mucosa y d) dismi-
— La respiración normal sigue siendo adecuada. nución de la cuantía de ácido clorhídrico y pepsina.
— La inspiración y espiración máxima disminuyen, El intestino del anciano se ve reducido de forma
lo que produce una menor tolerancia al ejercicio progresiva, tanto en el peso del intestino delgado como
y a las grandes alturas. en la cantidad de mucosa. Este proceso se debe a un
— Mayor tendencia al colapso de las vías respira- acortamiento y ensanchamiento de los villi, que con-
torias al no respirar profundamente o al perma- duce a una atrofia de la mucosa. Junto a ello, se pro-
necer largo tiempo inmovilizado, y con ello más duce una sustitución progresiva del parénquima por
riesgo de desarrollar infecciones respiratorias u tejido conectivo. También se ve modificada la distribu-
otros problemas pulmonares. ción de los folículos linfáticos en la superficie intestinal.
— Menor respuesta a la disminución de los niveles La modificación de la función motora produce un
de oxígeno y a un aumento de los niveles de enlentecimiento del tránsito intestinal.
dióxido de carbono. El hígado sufre una disminución progresiva en
— Cambio del tono, volumen y calidad de la voz al tamaño y peso a partir de los 50 años. Los cambios
producirse cambios en los cartílagos y muscu- histológicos más importantes son la disminución del
latura de la laringe; ésta se vuelve más lenta, número de hepatocitos, que, a su vez, pueden verse
débil y ronca. modificados en su morfología: multinucleados y poli-
— El reflejo de la tos disminuye y ésta puede ser ploideos. También se puede observar la reducción del
menos fuerte, lo que unido a la lenta movilidad número de mitocondrias en el retículo endoplasmático
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En la boca:
Cambios en el sistema endocrino
— Dificultad para identificar los alimentos por el
sabor. Los cambios hormonales que se producen durante
— Defectos en la masticación y, por lo tanto, re- el proceso de envejecimiento son difíciles de cuantifi-
ducción de la ingesta calórica. car de forma específica, debido a distintos factores
que se recogen en la tabla 1.
En el esófago:
Hipófisis
— Reflujo gastroesofágico.
— Mayor incidencia de hernia hiatal. No se modifica su peso. Sí se han descrito cambios
— Aumento del número de lesiones gástricas por en su estructura, como: a) aumento de células cro-
fármacos. mófogas en relación a las eosinófilas y b) depósito de
— Mayor riesgo de esofagitis por comprimidos hierro y de tejido fibroso. Se observa también una mayor
debido al retraso en el tránsito. tendencia a la aparición de microadenomas, que en la
mitad de los casos son productores de prolactina en
niveles bajos sin una detección en plasma.
En el estómago:
— Mayor riesgo de enfermedades ulcerosas pép-
Hipófisis anterior
ticas.
— Debido al enlentecimiento gástrico, se produce No se observan diferencias en los niveles de TSH
predisposición a la anorexia y pérdida de peso (hormona estimulante de la tiroide), ACTH (hormona
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bién disminuyen los niveles de aldosterona en sangre — Aumento de los niveles basales y postprandia-
y orina. les de glucosa.
— Disminución de los niveles de testosterona con
la consiguiente respuesta sexual más lenta y
Médula suprarrenal
menos intensa.
No se modifican los niveles de adrenalina; por el
contrario, se observa un aumento en los de noradre-
Cambios en el sistema nervioso
nalina a estímulos como bipedestación, ejercicio,
y en los órganos de los sentidos
ingesta de glucosa, estrés y exposición al calor. No se
conoce con certeza si se debe a disminución de la El envejecimiento normal produce una pérdida de
sensibilidad a las catecolaminas en los órganos diana células nerviosas en el encéfalo. Esta pérdida puede
o bien a una disminución del número de receptores. alcanzar un porcentaje entre el 10 y el 60% en áreas
como el hipocampo, y puede variar en otras áreas
dentro de la corteza (55% en la circunvolución tempo-
Páncreas endocrino
ral y entre el 10 y el 35% en la punta del lóbulo tem-
La tolerancia a la glucosa se modifica con el enve- poral). Así, entre los 20 y los 90 años se produce una
jecimiento. Los valores basales de glucosa aumentan disminución de peso del encéfalo entre un 5 y un 10%;
con el envejecimiento del orden de 6 a 14 mg/dl por ello va a producir una atrofia cerebral, y, por lo tanto,
cada 10 años después de los 50; así como los valores un aumento de 3-4 veces del área de los ventrículos
de glucosa postprandial (1-2 mg/dl/10 años). Esto se cerebrales en relación con el encéfalo. También se
debe a que las células se vuelven menos sensibles a observa una reducción del 20-30% de las células de
los efectos de la insulina, probablemente debido a un Purkinje del cerebelo y de las astas anteriores de la
defecto postreceptor en la captación de la glucosa médula.
mediada por la insulina a nivel periférico, o bien debi- Desde el punto de vista histológico, se produce un
do a una disminución en el número de receptores mayor depósito del pigmento lipofuscina en la célula
insulínicos tisulares. nerviosa, y amiloide en los vasos sanguíneos. Las pla-
Al parecer no existe una disminución en la secre- cas y ovillos neurofibrilares, propios de la enfermedad
ción de insulina y la unión al receptor es normal; sin de Alzheimer, pueden verse en menor número en
embargo, la sensibilidad a la insulina se encuentra dis- ancianos sanos, al igual que los cuerpos de Lewy pro-
minuida y se observa una resistencia por parte de los pios de la enfermedad de Parkinson.
tejidos periféricos a la acción de la insulina, sobre todo La consecuencia principal de los fenómenos de
en el músculo (3). atrofia y muerte neuronal son las alteraciones en los
neurotransmisores, en los circuitos neuronales y en las
funciones cerebrales controladas por ellos. Los más
Efectos de los cambios
afectados durante el proceso de envejecimiento son
— Variación de los valores séricos de las hormo- los colinérgicos y noradrenérgicos de proyección cor-
nas: tical y, fundamentalmente, el dopaminérgico nigroes-
• Disminuyen: aldosterona, T3, renina, estróge- triado. La función no se deteriora mientras los proce-
nos, andrógenos y calcitonina. sos de neuroplasticidad sean eficientes. Es a partir de
• Normal o con ligera disminución: T4, TSH, cierto momento en el que la compliance de los meca-
cortisol, adrenalina, PTH. nismos compensadores disminuye o desaparece,
• Aumentan: noradrenalina, ADH, insulina, cuando se establece el déficit bioquímico y funcional.
FSH, LDH. El flujo sanguíneo cerebral disminuye en torno al
— Mayor respuesta de la ADH a la osmorregula- 20% como media. Esta disminución es mayor en la
ción. Menor respuesta de la ADH al ortostatis- región prefrontal, y en la sustancia gris que en la blan-
mo. ca. Se observa la presencia de microaneurismas en
— Menor respuesta renal a la ADH. relación con los cambios ateromatosos generalizados.
— Elevación de la TSH en el 6% de los ancianos, El rendimiento intelectual, en el caso de ausencia
con mayor número de anticuerpos antitiroideos. de enfermedad neurológica, se suele conservar bien
— La secreción y excreción de cortisol disminuye hasta los 80 años. Lo que se observa es un enlenteci-
hasta un 30%. Menor número de receptores miento del procesamiento intelectual y, por lo tanto,
glucocorticoideos. una reducción de la habilidad para el procesamiento y
— Disminuye la respuesta inhibitoria a la secreción la manipulación de nueva información. Las capacida-
de ACTH. Menor producción de andrógenos des verbales se conservan bien hasta los 70 años, a
adrenales. partir de entonces algunos ancianos sanos pueden
— Menor sensibilidad a la insulina y mayor resis- presentar una disminución progresiva del vocabulario,
tencia a la misma en los tejidos periféricos. errores semánticos y prosodia anormal.
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zación, disminución de la resistencia y aumento de la bién una mayor vulnerabilidad, una evolución diferente
rigidez del tejido conectivo. Esto se traduce en una y prolongada de las enfermedades. La coexistencia de
menor resistencia de los ligamentos y tendones (7). un equilibrio inestable entre salud y situación de enfer-
medad, y una tendencia al deterioro funcional físico y
mental, cuyo resultado, reversible o no, está a su vez
El músculo
influido por el entorno ambiental y asistencial en el que
El envejecimiento va a producir un descenso de la se encuentre el anciano.
masa corporal magra, sobre todo en el músculo
esquelético. De forma paralela se incrementa la masa
Fragilidad y vulnerabilidad
grasa. Este proceso se conoce como sarcopenia. En
los jóvenes el 30% del peso corporal corresponde a El envejecimiento como proceso fisiológico conti-
músculo, el 20% a tejido adiposo y el 10% al hueso. A nuado viene condicionado por determinantes genéti-
los 75 años el 15% del peso corporal corresponde al cos, ambientales, hábitos tóxicos, falta de uso y enfer-
músculo, el 40% al tejido adiposo y el 8% al hueso. medades, entre otros. Una combinación diferente de
La sarcopenia se produce por una disminución en estos factores, en el que la edad es uno más, deter-
cuantía de las fibras musculares tipo II, de contracción mina en cada individuo el punto de inflexión o umbral
más rápida, que están relacionadas con contraccio- a partir del cual disminuye la capacidad de reserva y
nes potentes y súbitas. de adaptación, se hace más vulnerable a las agresio-
La disminución de la fuerza muscular puede deber- nes externas (8), se ve comprometida su capacidad
se a una pérdida de unidades motoras y fibras muscu- de respuesta y aparece un mayor riesgo de deterioro
lares, pero pueden estar implicados otros factores. funcional.
Entendemos, pues, por fragilidad, un determinante
fisiopatológico básico que por un lado explica la
Efectos de los cambios
expresión de las enfermedades en el anciano, y por
— Disminución de estatura por pérdida de líquido otro sus peculiares necesidades asistenciales, tanto
en los discos intervertebrales y del contenido en el dominio conceptual como en el organizativo.
mineral de las vértebras.
— Aparición de espolones óseos en las vértebras.
La enfermedad en el anciano y su expresión clínica
— Los huesos se vuelven más porosos y con
mayor incidencia de osteoporosis y, por lo tanto, La mayor parte de los autores están de acuerdo en
mayor riesgo de fracturas. que en la vejez inciden todas las enfermedades que se
— Mayor frecuencia de problemas inflamatorios en ven en el adulto. No se puede hablar por tanto de
las articulaciones con deformidades de las mis- enfermedades propias de la vejez, sino de enfermeda-
mas. Tendencia a la flexión de las rodillas y des en la vejez. Algunas son muy comunes y más pre-
caderas. valentes en los ancianos: artropatía, cardiopatía isqué-
— El movimiento es más lento y puede verse limi- mica, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia
tado. La marcha puede volverse inestable con cardiaca, bronconeumopatías, diabetes, cáncer, dete-
pobre balanceo de los brazos. La fatiga se pre- rioro cognitivo, infecciones o fractura de cadera, que
senta con mayor facilidad. constituyen el grueso del esfuerzo asistencial en el día
— La fuerza y resistencia cambian. Al disminuir la a día. La mayor parte de las enfermedades en el
masa muscular se pierde fuerza, pero la resis- anciano responden a los principios de la patología
tencia puede verse aumentada debido a los general y a sus manifestaciones sintomáticas, siendo,
cambios en las fibras musculares. por tanto, válidos los instrumentos de identificación
clásicos de la propedéutica médica: una detallada
anamnesis y una completa exploración física.
Peculiaridades de las enfermedades
La disminución de la reserva funcional en los órganos
en el anciano y sistemas, sus cambios al envejecer y la falta de capa-
El descenso gradual de las funciones fisiológicas cidad de adaptación condicionan que en muchos casos
que el proceso de envejecimiento induce en el nivel la expresión de los signos y síntomas de la enfermedad
celular, de los tejidos, órganos y sistemas, así como la en el anciano sea diferente a la del adulto más joven.
disminución de la reserva funcional y de la capacidad Hablamos entonces de presentación atípica de la enfer-
de adaptación, van a determinar una serie de peculia- medad en el anciano, que se caracteriza por:
ridades en la expresión de las enfermedades durante
este período de la vida, que implican una manifesta-
1. Síntomas inespecíficos
ción diferente de signos y síntomas a como lo haría en
el adulto más joven. Dichas peculiaridades tienen un Es habitual que el anciano o sus familiares consul-
gran valor clínico. El envejecimiento condiciona tam- ten por síntomas poco específicos o que parecen
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tener poca relación con el posterior diagnóstico: caí- también obliga a descartar neoplasias, alteraciones
das, desorientación, astenia, anorexia, confusión o del equilibrio hidroelectrolítico, conectivopatías, enfer-
incontinencia. Esto plantea un reto al geriatra, de cuya medades reumáticas o fracturas.
sagacidad clínica depende su asociación con, o iden-
tificación de una grave patología de base y cuya
Dolor
importancia sólo puede ser determinada después de
realizar una valoración geriátrica integral. Algunos El dolor es un síntoma que genera gran sufrimiento
ejemplos podrían ser los siguientes: la desorientación y en ocasiones no es identificado. Salvo que se trate
o la confusión mental pueden ser la única expresión de un paciente oncológico, muchas veces no es bus-
de una fractura de cadera, una neumonía o una enfer- cado por el profesional. Es un síntoma poco expresa-
medad neoplásica no diagnosticada. La depresión do por el paciente, poco reconocido por el médico y
como primer indicio de una demencia, o el deterioro en general infratratado. Puede ser insuficientemente
cognitivo como primera manifestación de una depre- expresado debido a trastornos sensitivos, afasia,
sión. deterioro cognitivo o por la creencia errónea de que es
consustancial al envejecimiento. Es menos reconocido
porque entre los profesionales están extendidos los
tópicos de que los ancianos son menos sensibles al
2. Manifestaciones oligosintomáticas o ausencia
dolor o que toleran peor los analgésicos. Existe más
de las mismas
prevalencia de dolor crónico que genera mayor grado
Es frecuente que los síntomas sean poco expresi- de agotamiento en el paciente y en la familia, con una
vos, estén muy atenuados o no aparezcan. Ejemplos elevación del umbral de demanda de tratamiento. El
clásicos son la neumonía que se presenta sin fiebre, la dolor crónico requiere un abordaje multidisciplinar y a
anemia grave bien tolerada, el infarto agudo de mio- veces mayores dosis de analgésicos, combinados con
cardio, el tromboembolismo pulmonar, la úlcera pépti- medidas coadyuvantes. La prescripción de analgesia
ca o el abdomen agudo sin dolor, pero que comienzan a demanda, como consecuencia de la dificultad de
con deterioro funcional o confusión mental. comunicación o el temor a molestar, genera mal con-
trol del síntoma.
Algunos síntomas generales pueden
presentar cambios Taquicardia
Es un síntoma frecuente y a veces la única expre-
Fiebre sión de una enfermedad grave. Puede ser consecuen-
Aunque se puede manifestar de la forma habitual, lo cia de una infección grave, alteraciones del equilibrio
más frecuente es que sea menos intensa, o que en hidroelectrolítico, dolor, patología del aparato digestivo
algunos casos no aparezca. Una febrícula en el ancia- o hipertiroidismo.
no obliga a su estudio, y no es infrecuente diagnosti-
car una enfermedad infecciosa aguda que en un adul-
Taquipnea
to más joven hubiese comenzado con fiebre más
intensa. Las infecciones graves se pueden manifestar Es un síntoma frecuente en el anciano. Una fre-
sin fiebre o con hipotermia. La febrícula mantenida cuencia respiratoria superior a veinte nos debe situar
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en la búsqueda de un problema serio. En muchas do y que puede multiplicarse por dos o por tres, tras
ocasiones va a ser la forma de expresión de una neu- la realización de una autopsia. La expresión de estas
monía, pero puede ser también la de una enfermedad enfermedades y la mezcla de síntomas complica el
no relacionada con el aparato respiratorio: insuficien- proceso diagnóstico, con la aparición de síntomas ini-
cia cardiaca, infecciones, anemia, deshidratación o ciales que aparentemente tienen poco que ver con la
enfermedad cerebrovascular. enfermedad que finalmente se identifica. Por ejemplo,
en un paciente frágil, con pluripatología, la sintomato-
logía respiratoria puede ser la forma de presentación
Estreñimiento
de una infección del tracto urinario.
Habitualmente expresado como insatisfacción con Otras veces, concluido el proceso de valoración, en
el ritmo defecatorio. Preocupa especialmente a los ancianos cuyo motivo de consulta es el deterioro fun-
ancianos y a veces es causa del abuso de laxantes. cional, se identifican nuevas entidades no diagnosti-
En los pacientes inmovilizados o con movilidad limita- cadas que tenían una presencia subclínica.
da es más frecuente y puede dar lugar al impacto
fecal. Los pacientes inmovilizados con impacto fecal y
Polifarmacia
sobre todo en los que se asocia deterioro cognitivo,
pueden presentar una emisión continua de heces líqui- Los fármacos prescritos por el médico de familia,
das, en cantidad más bien escasa (seudodiarrea), que los prescritos por diversos especialistas y la propia
a veces es confundida con una diarrea e incluso trata- automedicación suman al final una numerosa lista que
da de forma contraproducente. La exploración el anciano cumple de forma más o menos regular.
exhaustiva que incluya tacto rectal es la forma de evi- Algunos de ellos pueden interaccionar entre sí, produ-
tar este frecuente error. cir efectos secundarios, con signos y síntomas que
Cuando el estreñimiento se presenta como síntoma complican el proceso diagnóstico. Los ancianos más
de aparición reciente, o como cambio en el hábito frágiles con deterioro cognitivo o problemas sensoria-
intestinal, es obligado descartar el cáncer de colon, les, presentan mayor riesgo de confundir la posología
frecuente en el anciano. y, por tanto, aumenta el riesgo de errores en las tomas,
con la consiguiente iatrogenia. A las tres preguntas
clásicas de la anamnesis (¿Qué le pasa? ¿Desde
Confusión mental o delírium
cuándo? ¿A qué lo atribuye?), en geriatría hay que
Es un cuadro, de etiología generalmente orgánica y añadir una cuarta: ¿Qué fármacos toma? Ajustar y
extracerebral, caracterizado por alteraciones del nivel ordenar tratamientos farmacológicos es otra de las
de consciencia, dificultad para mantener la atención, tareas habituales del geriatra.
trastornos perceptivos, de orientación, del lenguaje,
del ritmo sueño-vigilia y de la actividad psicomotora
Equilibrio inestable y situación de enfermedad
del organismo. Es un problema habitual en geriatría y
un auténtico reto para el clínico. Entre los factores La geriatría es una especialidad que se centra en la
etiológicos más frecuentes se encuentran: insuficien- salud y en la enfermedad en un determinado grupo de
cia cardiaca, infarto de miocardio, deshidratación, edad. Otras especialidades se ocupan de un órgano
insuficiencia renal o hepática, insuficiencia respiratoria, (cardiología), de un sistema (neurología), de una técni-
descompensación de una diabetes, déficit nutricional, ca (radiodiagnóstico) o de un contenido (medicina pre-
hipotermia, golpe de calor, neoplasias, postoperatorio, ventiva). La pediatría también se ocupa de un grupo
impacto fecal, prácticamente cualquier infección, frac- de edad, de unas enfermedades específicas del orga-
turas y otros traumatismos, quemaduras, convulsio- nismo en crecimiento. La geriatría no se ocupa de
nes, enfermedad cerebrovascular, hematoma subdu- enfermedades específicas, sino de la enfermedad en
ral, encefalopatía o vasculitis, entre otros. el organismo que envejece, donde la frontera que
separa el propio envejecimiento biológico de la pato-
logía es a veces difícil de delimitar. La salud del ancia-
Otros factores relacionados con la enfermedad no se encuentra a menudo en un equilibrio inestable,
en el anciano donde las manifestaciones de la enfermedad, sus
consecuencias y su evolución, tienen un carácter
peculiar y están poderosamente influidas por el entor-
Pluripatología
no físico, familiar, social y asistencial en el que se desen-
Es habitual que tras un estudio detenido sean varios vuelve ese anciano. Por esta razón algunos autores
los procesos patológicos que coexisten en un mismo prefieren hablar de situación de enfermedad en la
individuo (comorbilidad). Se estima que la media de vejez (9), ya que ayuda a comprender mejor la natura-
diagnósticos en pacientes ambulatorios puede ser de leza de la patología geriátrica y su abordaje peculiar.
3 ó 4, que aumenta a 5 ó 6 en el anciano hospitaliza- Esta idea es clave para entender el sentido de la
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geriatría como especialidad, y su identidad frente a cas específicas: valoración geriátrica; una forma de
otras especialidades con vocación generalista. trabajo: equipo interdisciplinar; un tipo de atención:
cuidados integrales, progresivos y continuados. Esta
idea debe impregnar la actitud del geriatra, debe guiar
Evolución de la enfermedad y tendencia
sus pasos para construir el ambiente adecuado que le
al deterioro funcional
permita afrontar con éxito los problemas derivados de
La evolución de la enfermedad en el anciano tam- la situación de enfermedad en el anciano.
bién presenta particularidades: la resolución de los
procesos suele ser más lenta, son más frecuentes las
Bibliografía
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otras patologías coexistentes. El deterioro funcional 1. Timiras PS. Bases fisiológicas del envejecimiento y
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