10.

Principios de la exodoncia simple

Aplicación del elevador es distinto a como uno aplica el fórceps, no se genera una prensión sino que se
coloca la hoja del elevador en un punto donde ingrese oblicuo al diente, según la dirección del alvéolo.
Los puntos de aplicación generalmente en la mayoría de los dientes es por vestibular preferentemente
por mesial o también disto-vestibular; la única excepción oficial es la raíz palatina del primer molar
maxilar, sobre todo cuando el diente está como resto radicular, se separa y se saca raíz por raíz y la
última en extraer es la raíz palatina y ahí podría ponerse el elevador por palatino.

Forma correcta de tomar el elevador: mango debe apoyarse a lo largo de la palma de la mano dominante
y el dedo índice siempre estabilizando. La mano contraria debe sujetar el reborde y así proteger las
estructuras vecinas.

Puntos de aplicación del elevador en piezas dilaceradas

En el caso de que el diente que vamos a extraer tenga una curvatura radicular importante, entonces se
recomienda que el punto de apoyo de la hoja del elevador se aplique contrario a la dirección de la
dilaceración, así al realizar el movimiento de rotación para luxar no se fracturará.

Si por ejemplo este diente tiene esa curvatura hacia distal (suponiendo), lo correcto
sería apoyar por mesial; si apoyamos bien y hacemos los movimientos tipo cuña o
tipo rueda, lo que hacemos es que el diente comience a avulsionar siguiendo la
dirección de la curvatura y que no se vaya hacia el otro lado donde existe
probabilidad de fractura.

1
María José Muñoz
Principios físicos de la exodoncia con elevador

Rotación, cuña y palanca tipo 1. Se ocupa palanca tipo 2 cuando el elevador logra llegar al ápice, por lo
tanto, al medio está la resistencia y no el punto de apoyo como es el caso de la palanca tipo 1.

Los incisivos al momento de luxar requieren

principalmente movimientos de lateralidad, en
dirección vestíbulo-palatino. Se recomienda partir
a vestibular, luego palatino y seguir con un
movimiento continúo en el tiempo, unos 10 a 15
minutos haciendo este movimiento hasta ver
cierto grado de luxación en el diente.

Movimiento de rotación solo en piezas con grado de movilidad; esto puede ser que el diente ya venga
con un grado de movilidad como en algunos dientes que derivan a exodoncia por periodontitis o cuando
después del movimiento de lateralidad se note un grado de movilidad por la luxación y se pueda seguir
trabajando con un movimiento de rotación leve.

Todas las exodoncias necesitan tiempo, porque no es fuerza sino que permitir que todos estos principios
físicos hagan su efecto de manera gradual.

⇨ Secuencia de la exodoncia para incisivos. Se observa la posición

correcta de la valva del fórceps, sigue el eje mayor del diente, nivel
simétrico donde ejercen prensión las valvas, no hay una más abajo
o más arriba. Después de los movimientos de lateralidad y se
genera un grado de movilidad que permite incorporar rotación y
hasta que siento que el alvéolo se expandió a tal nivel que es seguro
realizar movimiento de tracción y luego avulsión del diente.

2
María José Muñoz
 El fórceps a utilizar en incisivos maxilares es el recto anterior, y va a
depender si es incisivo o canino el ancho mesiodistal que se requiere, versión
mediano o fino.

Para los incisivos recordar que el operador está de pie y frente al paciente.

A diferencia de los incisivos tienen una raíz mucho más grande y

sólida, de grandes dimensiones que incluso puede llegar a los 18 mm
de longitud. Es ligeramente aplanada en sentido mesiodistal y más
gruesa en el lado vestibular que en el palatino. Por ser una pieza con
raíz potente, es muy fácil de fracturar la cortical vestibular (imagen
izquierda) si no se realiza su correcta luxación al intentar avulsión.

El fórceps a utilizar es el recto anterior, en su versión mediano o grueso

dependiendo del ancho mesiodistal del diente. Hay que tener ojo con el uso
del fórceps grueso, porque al pensar en un canino pensamos que es más
ancho pero muchas veces es menos ancho que el incisivo central. Por eso
hay que evaluar cada diente real del paciente.

★ Las valvas nunca quedarán por mesial y distal.

Es bicúspide, tiene dos raíces, una vestibular y otra

palatina; para tener en consideración cuando se
elige el fórceps. Frecuentemente las dos raíces

3
María José Muñoz
presentan dilaceraciones radiculares, muy delgadas, puntiagudas y frágiles y así propensas a fracturas
si se realiza un mal movimiento.

Hay que entender si se presenta un primer premolar con dos raíces, independiente de donde se
produzca la bifurcación, NO se puede realizar MOVIMIENTO DE ROTACIÓN aún cuando tenga un
grado de movilidad.

El alvéolo del primer premolar es único, doble o bifurcado, y generalmente tiene una relación estrecha
con el seno maxilar.

Generalmente tiene una única raíz, más larga y aplanada mesiodistalmente que
la del primer premolar. Al existir una sola raíz el peligro de fractura radicular es
menor, sin embargo existe la posibilidad de que existan segundos premolares
superiores con dos raíces.

La relación de este premolar con el seno maxilar es más estrecha. Con los dientes
antrales (vecinos al seno maxilar) hay que tener cuidado con cuánta intrusión se
puede hacer. Si en la radiografía previa se evalúa que la relación es muy estrecha
o casi tocando el piso del seno maxilar, hay que tratar evitar hacer intrusión o
hacerla pero con mucho resguardo porque se podría empujar la raíz dentro del
seno al ejercer mucha fuerza al realizar la intrusión.

El fórceps indicado para la extracción de ambos premolares

superiores, independiente si es una o dos raíces, es el curvo sobre
el plano o Bayoneta inglés mediano. Sin espolón puesto que no tiene
foseta ni furca. Lógicamente si estamos hablando del primer premolar con
dos raíces tiene furca pero como las valvas del fórceps siempre van a ir
en las caras libres de los dientes, nunca se accede a la furca.
La curvatura que presenta este fórceps permite que quede adaptado al
eje mayor del diente. Nunca el ancho mesiodistal del diente debe ser
superado por el ancho del bocado → riesgo de fractura de dientes
vecinos.

El instrumento se toma de una manera al posicionar el fórceps y cuando ya

está bien se debe tomar con la palma de la mano por debajo y el pulgar por
arriba, esto facilita la apertura y cierre del instrumento.

4
María José Muñoz
La luxación en premolares superiores

Los movimientos son de lateralidad vestíbulo-palatino

manteniendo la intrusión y la rotación no está indicada por
la forma y cantidad de raíces de los premolares, excepción
que sea el segundo premolar con una raíz que se podría
combinar con la rotación.

Es un diente trirradicular, una raíz palatina y dos vestibulares cuya forma y

dirección son variables. Generalmente estas tres raíces están separadas y
divergentes. El hecho de que sean divergentes, en la zona radicular se
genera una pirámide de base superior (raíces hacia arriba porque es
superior) y la zona del cuello que corresponde con la zona de entrada del
alvéolo es de menor tamaño que la base de la pirámide, por lo tanto, la base
de la pirámide debe salir por un espacio menor del que necesita y es por esto
que la exodoncia de un primer molar superior es lenta porque necesita tiempo necesario para lograr la
expansión del alvéolo suficiente.

Dentro de las 3, la raíz palatina es la más larga, sólida y gruesa; tiene forma de cono que se dirige hacia
palatino, es por esto que cuando está como resto radicular se extrae al final. De las raíces vestibulares,
la más delgada es la distovestibular y es con la que más hay que tener cuidado porque mientras más
delgada más fácil es que se fracture frente a movimientos con mucha fuerza.

Primer molar en íntima relación con el seno maxilar y la cortical vestibular es más delgada.

Es un diente trirradicular y generalmente estas raíces se encuentran parcial o

totalmente fusionadas, entonces no se forma la pirámide.

La cortical vestibular es más gruesa comparada con la del primer molar.

Segundo molar superior en íntima relación con el seno maxilar.

Se suma a todo que el agujero palatino mayor se encuentra próximo al ápice

de la raíz palatina.

5
María José Muñoz
 El fórceps indicado para la extracción de molares superiores
es el curvo sobre el plano grueso o Bayoneta inglés grueso.
Con espolón sólo en el bocado vestibular siendo así el derecho o
el izquierdo. Si tiene espolón en ambos bocados, se llama
universal.

Si bien el fórceps curvo sobre el plano sirve para los 3 molares, el 3er. molar
muchas veces puede requerir que se cambie a otro si es que la apertura bucal
del paciente no es la adecuada o si la mejilla es muy potente y no se logra
retractar bien sin generar molestias.

⇨ Los movimientos de luxación vestíbulo-palatino (lateralidad)

son rítmicos y constantes, ejerciendo la misma fuerza y viendo
como el mismo alvéolo permite ir moviendo más. Sin embargo,
el diente va a ceder más hacia vestibular porque la tabla es
más delgada y se expande más fácil. Si luxaramos
exageradamente hacia palatino, las raíces vestibulares se
desplazarían hacia vestibular, generando un posible rasgo de
fractura en la tabla ósea.

Es el molar que más variaciones e irregularidades en cuanto a su morfología radicular y coronaria

presenta, puede tener 1 raíz, 2 o 3, muy separadas, rectas, curvas, etc. Se relaciona estrechamente
con la tuberosidad del maxilar por distal, piso del seno maxilar y agujero palatino mayor, por eso
hay que tener mucho cuidado con los movimientos de luxación que se realizan para no fracturar la
tuberosidad. Por estas relaciones anatómicas los mayores riesgos que presenta una exodoncia de tercer
molar → FRACTURA DE LA TUBEROSIDAD Y EVENTUAL COMUNICACIÓN BUCOSINUSAL POR
HABER PERFORADO EL PISO DEL SENO MAXILAR.

6
María José Muñoz
 El fórceps que es ideal para esta extracción, que me
permite llegar con mayor facilidad es el Bayoneta
americano grueso, pero hay casos que
perfectamente podemos utilizar un curvo sobre el
plano grueso. Dependiendo del tamaño de la corona
puede variar si grueso, mediano o fino. Mediano o fino
se usa para dientes microdonticos o restos radiculares.
El fórceps posee una curvatura muy marcada que facilita el acceso al 3er. molar y la prensión, evitando
los molares precedentes y la comisura bucal. Puede o no tener espolón.

El ingreso, sea con cualquiera de los fórceps, debe ser

levemente desde vestibular o desde la comisura hacia el
tercer molar, no entro recto. Esto porque frecuentemente
estas piezas se encuentran vestibularizadas por la falta de
espacio. Mientras más vestibularizada esté el diente, más
inclinado desde vestibular se entra. Además, la avulsión
generalmente es hacia vestibular.

En las técnicas mandibulares, un cuidado extra que se debe tener es la estabilización de la mandíbula
porque es un hueso móvil, entonces todos los movimientos que se hacen se transmiten sí o sí a la
mandíbula. Si no se estabiliza, puede incluso llegar a la luxar la ATM que va a ser culpa del operador.
La correcta inmovilización de la mandíbula es con la mano libre del operador.

Para todos los dientes mandibulares el fórceps indicado es el

curvo sobre el borde o pico de loro. Lo único que cambia entre
diente y diente es si será fino, mediano o grueso y también si tiene
o no tiene espolón.

Al tomar el fórceps siempre el mango se aleja de la boca del paciente y

la valva que está más cercana al mango ubicada por vestibular la otra
por lingual. Las valvas nunca por distal o mesial. A los fórceps por
ponerlos con el mango alejado de la boca se les conoce como fórceps
de abordaje lateral. El mango no debe ir cruzado.

7
María José Muñoz
Ubicación del operador

Cuando partimos ubicando el fórceps estamos en otra posición y no estabilizando la mandíbula, y

cuando ya se logra nos ponemos en la posición correcta rodeando la cabeza del paciente con la mano
contraria, toma con el pulgar y el índice el reborde alveolar y con los dedos restantes estabiliza la
mandíbula.

➔ No se recomienda retractar tejidos con el minnesota y luego ir con el

fórceps porque es mucho metal y es más molesto para el paciente.
➔ Hay que fijarse como se estira el labio. Si es paciente tuviera sequedad
labial se podrían producir grietas muy dolorosas. Por eso se recomienda uso de
vaselina sólida en labios y comisura del lado donde estamos trabajando.

★ Este es un ejemplo de una toma no ergonómica del fórceps. La curvatura

que logra la muñeca no es la ideal. La muñeca y el antebrazo deben estar
alineados. En este caso se está trabajando en el cuadrante 3 pero el operador
no se cambió de lado; no está mal pero es necesario dirigir al paciente, sentarlo
más adelante, pedirle que gire la cabeza, etc. Tampoco se observa que le esté
estabilizando la mandíbula.

8
María José Muñoz
Unirradiculares pero sus raíces son más finas, largas y delgadas en
comparación con los incisivos superiores. Aplanadas en sentido
mesiodistal, dependiendo la anatomía hay unas que son más aplanadas
que otras; mientras más aplanadas mayor riesgo a fractura al momento
de rotar. Por eso, hay que evaluar qué incisivo puedo o no rotar,
independiente que tenga una sola raíz.

Los incisivos laterales tienden a tener una raíz más larga que los centrales.

⇨ Fórceps indicado es el curvo sobre el borde

fino.
Movimientos de luxación vestíbulo-linguales, con
fuerzas igualmente repartidas, siempre manteniendo
la intrusión.
➔ Se puede limitar los movimientos de rotación
no mayor a ¼ de vuelta por movimiento, y así ir
combinando vestíbulo-lingual + rotación hasta que se logra la avulsión.
➔ En dientes con reabsorción ósea los movimientos pueden ser compartidos, tanto vestíbulo-
lingual como de rotación, porque ya vienen con un grado de movilidad aumentado.
➔ Si observamos dilaceraciones en la raíz o malposición de la corona no es recomendable rotar.

Unirradicular, raíz mucho más larga que incisivos y cónica. En general la cortical alveolar es densa y
tiene una forma triangular transversalmente porque es más ancha por vestibular que por lingual.

⇨ Fórceps indicado es el curvo sobre el borde

mediano.
Movimientos de luxación similares a los incisivos,
pero generalmente requiere más tiempo, fuerzas
moderadas y progresivas; esto porque la cortical es
más densa y así evitar fractura radicular y/o cortical
vestibular.

9
María José Muñoz
 Bicúspide, unirradicular: raíz larga, cónica, levemente aplanada en
sentido mesiodistal. Es común que los premolares mandibulares en la
zona apical se curven un poco o se hagan mucho más finos.
- Cortical lingual más densa que la vestibular.
- Se relacionan con el agujero mentoniano, que anatómicamente se
encuentra entre ambos premolares inferiores.

⇨ Fórceps indicado es el curvo sobre el borde mediano.

Movimientos de luxación vestíbulo-lingual y rotación. Estas piezas
son las que presentan la raíz más cónica de la arcada y mientras
más cónicas sean las raíces, más fácil es la luxación.

Molares birradiculares: raíz mesial y raíz distal. Se puede encontrar paralelas, divergentes o
convergentes. Las divergentes son las más complicadas y mientras más convergentes mejor para
nosotros.
Cortical vestibular más fina que la lingual.

⇨ Fórceps indicado es el curvo sobre el borde grueso.

En caso de los molares inferiores con doble espolón.

10
María José Muñoz
 Movimientos de luxación vestíbulo-lingual, igualmente intrusión
pero nunca rotación porque hay más de una raíz.
El 1º molar es una de las piezas que más frecuentemente se
fractura por caries o fracturas radiculares, por su temprana
aparición en boca.
★ En esta imagen el fórceps utilizado es el cuerno de vaca,
donde cambia el extremo activo
de la valva.

⇨ Fórceps curvo sobre el plano

grueso en un molar inferior.
Se indica en molares inferiores
cuando las piezas son muy
posteriores y el ingreso por
vestibular con un curvo sobre el borde se dificulta, ya sea porque el paciente tiene apertura bucal
disminuida o mejilla densa.

⇨ Fórceps “ojo de buey”, por la forma circunferencial que tiene.

Es de abordaje anterior y su ventaja es que también se puede utilizar en dientes
posteriores de difícil acceso.

Al igual que los terceros molares superiores, tienen básicamente una anatomía propia. Pueden presentar
entre 2 y 5 raíces, fusionadas, separadas, dos fusionadas y tercera dilacerada, etc.

Frecuentemente es un molar que está asociado a una anomalía de posición, normalmente queda
semierupcionado porque no siempre tienen el espacio necesario. Tiene relación anatómica importante
con el canal mandibular y recorrido del nervio lingual, por eso hay que tener ojo con los tejidos blandos
que rodean este tercer molar.

Por su ubicación tan posterior y si el paciente abre poco, se emplea elevador recto además de los fórceps
ya descritos.

11
María José Muñoz
Exodoncia simple

● Explorar tanto el diente recién avulsionado como el alvéolo vacío.

● Eliminar restos de tejido residual, porque o si no se puede formar un proceso infeccioso.
● Comprobar integridad ósea.
● Promover formación del coágulo (5-10 minutos con gasa estéril). Paciente no se puede ir si no
me aseguro de que se vaya con un coágulo formado y también que no se vaya con una
hemorragia activa.
● Suturar la encía del alvéolo según requerimiento, evaluar cada caso.

Dentro de la exploración, hay que hacer una exploración del

alvéolo visual y si sabíamos que había una lesión apical,
ocupar la cuchareta de alvéolo.

➔ Para lograr una visión directa, lavar e irrigar con

jeringa y suero.
➔ Este lavado genera una turbulencia que podría
eliminar detritus que aún quede en el alvéolo.

Sutura simple y hemostática

La hemostasia se puede lograr con ayuda de la sutura, y así

decidir qué tipo de sutura, hilo, etc.

12
María José Muñoz
Alvéolo ideal

● Sin sangramiento activo.

● Se formó el coágulo a nivel de la encía, que no haya quedado a la
mitad.
● Sin desgarros.

Entregar estas indicaciones es responsabilidad nuestra, que se sigan es responsabilidad del paciente.
De esto depende éxito de la cicatrización.

❖ Morder gasa por 60 minutos aproximadamente, para cuidar coágulo que está en formación.
❖ Reposo relativo, evitar esfuerzos físicos, ejercicio. Si aumenta la presión arterial se puede
desprender el coágulo y pueden pasar dos cosas: paciente comienza con hemorragia o alvéolo
queda vacío y puede avanzar a una alveolitis.
❖ Se recomienda dormir semisentado.
❖ Dieta blanda y de preferencia fría, porque el proceso produce inflamación.
❖ No fumar ni tomar alcohol. El hecho de fumar, generar succión, que genera presión negativa y
puede desprender el coágulo. El alcohol puede interferir negativamente en la cicatrización del
alvéolo por ser irritante.
❖ Evitar uso de bombilla al tomar líquidos, por lo mismo de la succión al fumar.
❖ No escupir ni enjuagarse, porque también se puede desprender el coágulo.
❖ Mantener una buena higiene oral, cepillarse con cuidado y enseñar cómo puede eliminar la pasta
de dientes.
❖ En caso de hemorragias u otro acudir al centro de urgencias más cercano.
❖ Aplicar frío local las primeras 24 horas, con intervalos de 15 minutos. Retarda inflamación que si
o si va a ocurrir.

13
María José Muñoz