PLANILLA DEL PLAN DE SALUD DEL INCLUSIÓN

INIA EXCLUSIÓN

ACTUALIZACIÓN

DATOS DEL TITULAR

APELLIDOS Y NOMBRES NRO.CEDULA FECHA DE NACIMIENTO

Jesus Enrique Romero Rodriguez V 7273343 27 de Diciembre de 1968

E
LUGAR DE NACIMIENTO SEXO ESTADO CIVIL

Coro- Edo Falcón MASCULINO Viudo

TIPO DE PERSONAL - EMPLEADO/OBRERO (FIJO,

UNIDAD EJECUTORA TELEFONO
CONTRATADO, JUBILADO)

GERENCIA GENERAL 04269343007 OBRERO FIJO

CORREO ELECTRÓNICO ESTADO MUNICIPIO

Jesusenrique7273@gmail.com ARAGUA GIRARDOT

DIRECCIÓN

CALLE ROMULO GALLEGOS CASA NUMERO 99 LA COOROMOTO

DATOS CARGA FAMILIAR

INDICAR SI PRESENTA

FECHA DIVERSIDAD
COD NOMBRES Y APELLIDOS C.I. PARENTESCO SEXO
NACIMIENT FUNCIONAL O EN
O PERIODO DE
GESTACION

ESPOSO (A)

CONCUBINO (A)

Sarah Valentina Romero 27.820.943 HIJO (A) 17-07-2001 F NO

Ampueda

Jesús Andrés Romero Ampueda 05-03-2007 HIJO (A) 05-03-2007 M NO

HIJO (A)

HIJO (A)
 HIJO (A)

HIJO (A)

José Enrique Romero PADRE 14-04-1942 M NO

MADRE

DOCUMENTACIÓN A CONSIGNAR, POR EL TITULAR EN LA COORDINACION DE BIENESTAR SOCIAL

* COPIA DE ACTA DE MATRIMONIO O CONCUBINATO, Y COPIA DE CEDULA

* COPIA (S) DE LA (S) PARTIDA (S) DE NACIMIENTO DE HIJOS Y/O COPIA DE LA CÉDULA (S) DE IDENTIDAD.

* COPIA DE LA PARTIDA DE NACIMIENTO DEL TITULAR (EN CASO DE INCLUSIÓN DE PADRES).

* COPIA DE CÉDULA (S) DE IDENTIDAD DE MADRE Y/O PADRE (DEL TITULAR)

* EN CASO DE PRESENTAR DIVERSIDAD FUNCIONAL, DEBE CONSIGNAR INFORME MEDICO ACTUALIZADO Y CARNET DONDE
SE EVIDENCIE DICHA CONDICION

* EN EL CASO DE GESTACION, DEBE CONSIGNAR INFORME MEDICO ACTUALIZADO DONDE SE INDIQUE EL PERIODO DE GESTACION

* EN CASO DE EXCLUSIÓN DEBERÁN ANEXAR CARTA EXPLICATIVA Y SOPORTES (DIVORCIO, ACTA DE DEFUNCIÓN Y DISOLUCIÓN
DEL CONCUBINATO).

FIRMADO EN LA CIUDAD DE A LOS DIAS DEL MES DE DEL AÑO

. CERTIFICO QUE LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA ES FIDEDIGNA.

FIRMA FUNCIONARIO(A) RECEPTOR FIRMA DEL TITULAR