P-05-ES Proceso de Esterilización V1

Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad Codigo P-05-ES
PROCESO DE ESTERILIZACIÓN Fecha 20-02-2017

Programa de Seguridad del Paciente Versión 02
Contenido
1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................ 3
2. PROCESO DE ESTERILIZACIÓN ................................................................................ 3
6.1. Caracterización del Proceso .......................................................................... 5
6.2. Mapa de Proceso ............................................................................................. 6
6.3. Diagrama de Flujo ............................................................................................. 7
6.4. Limpieza y Preparación del Material a Esterilizar desde las Unidades

del Servicio. P1 .......................................................................................................... 9
6.5. Recepción, Limpieza y Preparación de Material Quirúrgico en la CE

P2 ................................................................................................................................ 11
6.6. Recepción del Material en la CE P3 ........................................................... 13
6.7. Empaquetado e Identificación P4 .............................................................. 15
6.8. Prueba de Control de Carga P5.................................................................. 17
6.9. Registro y Carga del Esterilizador P6 ........................................................... 18
6.10. Descarga y Verificación del Proceso Correcto del Esterilizador P7 .. 20
6.11. Almacenamiento y Control de Caducidades P8 ................................. 22
6.12. Entrega de Material desde la CE P9 ......................................................... 23
3. ANEXOS ..................................................................................................................... 26
3.1. Anexo 1 Mantenimiento Preventivo y Correctivo de los Equipos ........ 26
3.2. Anexo 2 Gestión de Compras ...................................................................... 26
3.3. Anexo 3 Prestamos de Material Quirurgico Esteril.................................... 26
Elaboró: Omaira Guillin D Revisó: Melissa Munera M. Aprobó: Luis Fernando Gómez V. Página 1
Calidad Instrumentadora Quirúrgica Comité de Seguridad del paciente de 42
3.4. Anexo 4 Indicadores del Proceso de Esterilización ................................. 27
3.5. Anexo 5 Gestión y Archivo de la Documentación ................................. 31
3.6. Anexo 6 Recurso Humano ............................................................................. 32
4. FORMATOS ............................................................................................................... 33
4.1. Formato Control de carga ............................................................................ 33
4.2. Formato Control Biologico ............................................................................ 35
4.3. Formato Solicitud de Material a Esterilizar Intrainstitucional .................. 36
4.4. Formato Entrega de Material Esteril Intrainstitucional ............................. 37
4.5. Formato de Solicitud y Entrega de Material Esteril Para Clientes

Externos (Extrainstitucional)................................................................................... 38
5. METODO DE SOCIALIZACIÓN Y EVALUACIÓN ................................................. 39
6. VIGENCIA Y APROBACIÓN ................................................................................... 40
7. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ............................................................................ 42
1. INTRODUCCIÓN
La gestión de procesos es una de las herramientas de gestión que mejores

resultados puede proporcionar a cualquier tipo de organización y por lo
tanto a la Unidad de Esterilización CE, ya que afecta directamente a la
organización del trabajo, teniendo como objetivo aumentar la eficiencia.
La metodología denominada “Gestión de Procesos”, permite analizar de

forma sistemática la secuencia de actividades que los constituyen y las
personas que intervienen en los mismos, así como la representación gráfica
de todas estas actividades (diagrama de flujo o Flujograma)
Las ventajas que reporta la gestión del Proceso de Esterilización son:
 Se centra más en el flujo de productos, documentos e información

entre departamentos que en la propia actividad desarrollada dentro
de éstos, por lo que de esta forma se rompen las estructuras
funcionales reduciendo el departamentalismo.
 Despliega, en la organización, las necesidades de los clientes,
enfocándose toda ella a satisfacerlas.
 Permite conocer el valor que se está aportando en cada tarea al
servicio que ofrece la CE.
 Facilita el reconocimiento y la eliminación del despilfarro
 Asegura que los productos y servicios prestados cumplen con los
estándares de calidad exigidos por el propio cliente.
 Facilita la aplicación del ciclo de la mejora.
El siguiente proceso describe el conjunto de actividades que se realizan a

un insumo biológico específico, con el fin de transformarlo obteniendo
como resultado un producto, en este caso material estéril.
2. PROCESO DE ESTERILIZACIÓN
Al ser la esterilización un proceso, las medidas para garantizar la esterilidad

de un elemento deben ser implementadas desde el momento en que los
objetos son recibidos por la CE hasta el momento de su utilización en el
proceso de atención.
El proceso de esterilización consta de las siguientes etapas:
 Recepción
 Limpieza, secado y lubricación
 Empaque
 Método de Esterilización
 Almacenamiento
 Transporte y Distribución
6.1. Caracterización del Proceso
GESTIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE LA CENTRAL DE

NOMBRE DE PROCESO
ESTERILIZACIÓN
Código: Versión No: 3 Fecha de Elaboración: 20 Febrero de 2015
Elaborado por: Profesional de Calidad Revisado por: Coordinación Asistencial
OBJETIVO: Suministrar material, equipos y elementos estériles a todos los servicios asistenciales
de la institución, de manera segura mediante procedimientos establecidos en el manual de BPE,
con el fin de utilizarlos en los servicios asistenciales.
ALCANCE: inicia con la solicitud de esterilización urgente u ordinaria de un material estéril, y
finaliza hasta que este es entregado.
RESPONSABLE: Profesional de Instrumentación Quirúrgica.
OPERADOR: Auxiliar de Enfermería.
ENTRADAS SALIDAS
 Solicitud de esterilización urgente u  Material estéril en condiciones de uso.
ordinaria:  Información para la gestión del
 Material procedente de casas
proceso.
comerciales
 Instrumental  Datos de la actividad (Registros).
 Paquetes de ropa hospitalaria.
 Otros Dispositivos e insumos
 Marco Legal Vigente
PROVEEDORES CLIENTES
 Servicio Farmacéutico. Cliente Interno o directo: Profesionales de la
 Casas comerciales suministradoras de salud que intervienen en procesos
material de osteosíntesis. asistenciales, de los servicios de urgencias,
hospitalización, cirugía y consulta externa.
 Servicio de lavandería.
 Servicios Asistenciales (urgencias, Cliente Externo o Indirecto: Paciente
cirugía, hospitalización y consulta
externa).
CICLO PHVA RECURSOS
PLANEAR: Políticas, MBPE, Protocolos Humanos: Personal asistencial
HACER: Recepción de Material, Lavado, (Instrumentadora, auxiliar de enfermería,
Secado y Lubricación, Empaque, Esterilización, auxiliar de servicio general)
Almacenaje y Entrega Físicos: Equipos, autoclave, incubadora,
VERIFICAR: Indicadores del Proceso y insumos
Eficiencia Financieros: para compras, mantenimientos,
ACTUAR: Planes de Mejora Continua pago de obligaciones laborales
Logísticos: implementos e insumos.
INDICADORES
6.2. Mapa de Proceso
MAPA DE PROCESO DE ESTERILIZACIÓN
Objetivos Planificación y mejora continúa
Misión: Suministrar material, equipos y elementos estériles a todos los servicios asistenciales de la institución, de
manera segura mediante procedimientos establecidos en el manual de BPE, con el fin de utilizarlos en los servicios
asistenciales
R C
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Textil o material Textil
s a esterilizar. Esterilizado s
Preparación Recepción y Empaque Esterilizado Almacen Entrega
del material comprobaci e y control de amiento o
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Gestión Gestión Gestión de Gestión o
Farmacéutica de RRHH Mantenimiento y Administrativa
s
logística
6.3. Diagrama de Flujo Procesos de Apoyo
DIAGRAMA DE FLUJO DEL PROCESO DE ESTERILIZACIÓN
Mantenimiento Registro Mantenimiento Mantenimiento Registro

preventivo correctivo
Personal/Unidades Preparación de Material

Servicio para Esterilizar Solicitud de Material a
esterilizar
Instrumentadora
Preparación de Material
Auxiliar de
para Esterilizar
Servicio General
Realizar control
Si biológico
No Si Controles
Recepción y Implan
Cumple Químico
tes No Aviso a
comprobación requisito y
Mantenimiento físico? biológico
del material
s¿
Limpieza de Si Empaque e Registro y Esterilización Descarga y

Auxiliar de Correcto? identificación Verificación
Material de Carga del a vapor por No
Esterilización Quirófano esterilizador presión del proceso
No
No
Entrega de Almacenamiento Identificación Si

FIN de carga y
Material.
registro
Registro
6.4. Limpieza y Preparación del Material a Esterilizar desde las Unidades

del Servicio. P1
Objetivo Asegurar la correcta preparación del material a esterilizar eliminando

la materia orgánica y disminuyendo la carga microbiana
Responsable Enfermero Profesional.
Operadora Urgencias: Auxiliar de Enfermería
Hospitalización: Auxiliar de Enfermería
Procedimiento: Auxiliar de Enfermería
Lugar Sala Procedimientos (Instrumental utilizado en sala de urgencias)
Cuarto de trabajo sucio de hospitalización
Cuarto de trabajo sucio de urgencias (Patos y Pisingos)
Material Necesario Requisitos Previos
 Recipiente para Inmersión del  El material sucio debe
instrumental
 Detergente y útiles de limpieza:
Cepillo, guantes de uso domestico,
delantal de plástico, gafas, etc
 Contenedor plástico para
transporte a la CE.
 Carro de transporte
 Material para secado: compresas
PROCEDIMIENTO
Limpieza Manual:
1. Preparar agua a temperatura ambiente con el detergente seleccionado.
Las diluciones serán de acuerdo a las especificaciones del producto en su ficha
técnica.
2. Sumergir el material en el recipiente con la dilución preparada.
El tiempo de sumersión será el establecido en la ficha técnica del producto
seleccionado.
El material articulado tiene que estar abierto, para poder facilitar la llegada a
todas las superficies del agente desinfectante.
3. Luego de cumplir el tiempo de sumersión del material, este se retira e inicia a
cepillar energéticamente las ranuras y articulaciones de las pinzas, tijeras, etc en
la poceta de lavado del cuarto de trabajo sucio.
4. Enjuagar con agua, una vez haya limpiado todas las partes del instrumental y
haya retirado toda materia orgánica visible.
El material debe quedar limpio.
Asegurarse de que no queden restos de ningún tipo.
5. Los materiales como patos y pisingos se impregnaran con el detergente
seleccionado, con ayuda de una comprensa o paño durante el mismo tiempo
estipulado para la sumersión de instrumental y utilizando cepillos para la remoción
de suciedad diferentes a los utilizados en el instrumental quirúrgico.
Secado:
1. Permitir escurrir los materiales.
2. Realizar secado con comprensas
3. Envasar el instrumental en los contenedores plásticos

4. Llevar el instrumental o material a esterilizar al ambiente limpio de la CE.
Particularidades Registros
Seguir las recomendaciones del fabricante Registrar en el contenedor plástico servicio
para la elección del sistemas de de procedencia, descripción de los
esterilización materiales a esterilizar, fecha: día-mes-año
Rotular y firma de quien entrega.
Para el caso de patos y pisingos se deben
utilizar utensilios de limpieza diferentes al
utilizado en el instrumental.
La solicitud de insumos para la limpieza
esta bajo la responsabilidad de los jefes del
servicio.
Los insumos y utensilios de limpieza deben
permanecer limpios, una vez sean utilizados
se deben de limpiar y aquellos que sean
desechables de un solo uso, se deben
desechar de acuerdo a las estipulaciones
del plan de gestión de residuos
hospitalarios.
Antes de empacar el instrumental en los
contenedores seleccionados, asegúrese de
que estos últimos estén limpios y
desinfectados.
6.5. Recepción, Limpieza y Preparación de Material Quirúrgico en la CE P2
Objetivo Asegurar la correcta preparación del material a esterilizar eliminando

la materia orgánica y disminuyendo la carga microbiana
Responsable Instrumentadora
Operadora Cirugía: Auxiliar de Servicio general y Auxiliar de enfermería
Lugar Ambiente contaminado
 Recipiente para Inmersión del  El material sucio debe llegar en
instrumental contenedor cerrado, y sumergido
 Detergente y útiles de limpieza: en agua con detergente
Cepillo, guantes de uso domestico, seleccionado.
delantal de plástico, gafas, etc
 Contenedor plástico para
transporte a la CE.
 Carro de transporte (opcional)
 Material para secado: comprensas
PROCEDIMIENTO
Limpieza Manual:
1. Preparar agua a temperatura ambiente con el detergente seleccionado.
Las diluciones serán de acuerdo a las especificaciones del producto en su ficha
técnica.
2. Sumergir el material contaminado en el recipiente con la dilución preparada
El tiempo de sumersión será el establecido en la ficha técnica del producto
seleccionado.
El material articulado tiene que estar abierto, para poder facilitar la llegada a
todas las superficies del agente desinfectante.
3. Luego de cumplir el tiempo de sumersión del material, este se traslada junto con
el recipiente al ambiente contaminado de la CE, en el medio de transporte
seleccionado (mesa auxiliar exclusiva).
4. Al recibir el material para limpieza, se retira del contenedor y se lleva al área de
lavado del ambiente contaminado de la CE.
5. Remover la suciedad con un cepillo destinado para tal función, energéticamente
las ranuras y articulaciones de las pinzas, tijeras, etc.
6. Enjuagar con agua
El material debe quedar limpio
Asegurarse de que no queden restos de ningún tipo.
Secado:
1. Permitir escurrir los materiales.
2. Realizar secado con comprensas.
Lubricado:
 Seguir las recomendaciones del Registrar en el contenedor plástico servicio

fabricante para la elección del de procedencia, descripción de los
método de esterilización. materiales a esterilizar, fecha: día-mes-año
 La solicitud de insumos para la limpieza y firma de quien entrega.
esta bajo la responsabilidad del
Instrumentador quirúrgico y jefe de En caso de tratarse de instrumental
cirugía. utilizado en pacientes con diagnostico de
 Los insumos y utensilios de limpieza VHI, Hepatitis o procedimiento
deben permanecer limpios, una vez contaminado favor especificar en el rotulo.
sean utilizados se deben de limpiar y
aquellos que sean desechables de un
solo uso, se deben desechar de
acuerdo a las estipulaciones del plan
de gestión de residuos hospitalarios.
 En caso de tratarse de instrumental
utilizado en pacientes con diagnostico
de VHI, Hepatitis o procedimiento
contaminado favor realizar un
procedimiento de limpieza y
desinfección, separado del resto del
instrumental.
6.6. Recepción del Material en la CE P3
Objetivo Asegurar la adecuada preparación del material evitando riegos de

contaminación y garantizando la esterilización segura.
Responsable Instrumentador Quirúrgico.
Operadora Auxiliar de Enfermería
Lugar Central de esterilización (Ambiente limpio)
 Elementos de protección personal: guantes  Conocimiento del manual
de látex, tapaboca, y aquellos que defina el de buenas prácticas de
manual de bioseguridad institucional. esterilización
 Libro formato de registro de entrada y
solicitud de material a esterilizar
PROCEDIMIENTO
Recepción de material desde los servicios de la institución (urgencias, hospitalización y

consulta externa):
1. Utilizar elementos de protección personal al momento de recibir el material.

2. Recibir el material a esterilizar y registrar solicitud de material a esterilizar.
3. Comprobar la limpieza, secado y funcionamiento e integridad del material.
4. Lubricar el material que aplique.
5. Pasar material aceptable al proceso de empaque e identificación.
Recepción de material por parte de instituciones externas (clientes):
1. Utilizar elementos de protección personal al momento de recibir el material.

2. Recibir el material mediante diligenciamiento de solicitud de material a esterilizar.
3. Comprobar la limpieza, secado y funcionamiento e integridad del material.
4. Lubricar el material que aplique.
5. Pasar material aceptable al proceso de empaque e identificación.
Si se tienen dudas sobre la limpieza del material, o su Registrar el material recibido,
presentación dentro del procedimiento de fecha y hora, nombre y firma de
inspección, opte por recibirlo en el ambiente quien entrega y recibe el
contaminado de la CE, para procedimiento de material.
limpieza y desinfección.
La ropa hospitalaria se recibirá en el ambiente limpio Registrar el material recibido por
y no aplican los mismos elementos de bioseguridad. los clientes externos, en formato
El material o ropa hospitalaria que no cumpla con el de solicitud de material a
debido proceso de limpieza deberá ser rechazado. esterilizar.
Archivo
Archivar en la CE durante el año en vigencia, luego por 3 años más en el archivo general
de la institución.
El material sucio, mojado o deteriorado será rechazado
6.7. Empaquetado e Identificación P4
Objetivo Acondicionar el material para su respectiva esterilización mediante el

correcto empaque e identificación del mismo, garantizando la
posterior manipulación aséptica.
 Material de empaquetado para los  Conocimiento del manual de
diferentes sistemas de esterilización buenas prácticas de esterilización
Hojas: papel crepado  Conocimiento del método de
Contenedores rígidos: bandejas de esterilización a vapor.
acero inoxidable.  Conocimiento sobre la diferencia
 Controles químicos internos del material termo resistente y termo
 Etiquetas para identificar y precintar sensible.
los paquetes.
 Cintas adhesivas
PROCEDIMIENTO
Hoja de Empaquetado
1. Colocar los materiales seleccionando el tamaño de hoja adecuado
2. Introducir un control químico interno según sistema de esterilización al que va ser
sometido.
3. Utilizar doble envoltura, la primera sin cinta adhesiva, no dejando espacios vacios
dentro del paquete.
4. Comprobar la correcta elaboración de los equipos (textil y resto de material)
5. Identificar y etiquetar de acuerdo al manual de BPE.
6. Colocar en cesta (UTE) en espera del proceso de esterilización.
Bandejas de acero inoxidable
1. Introducir el material a esterilizar.
2. Introducir control químico interno.
3. Envolver en tela (doble envoltura).
4. Identificar y etiquetar, de acuerdo al Manual de BPE (Nombre del elemento o
equipo médico; una lista del contenido del paquete dentro del mismo; numero
de lote el cual indicara la fecha de esterilización, numero de ciclo; fecha de
caducidad, condiciones especiales de almacenamiento o manipulación que
pudiera ser necesaria; firma de la persona responsable de lo empacado y
procesado)
Particularidades
Si se tienen dudas sobre la limpieza del material, opte por recibirlo en el ambiente
contaminado de la CE.
La ropa hospitalaria se recibirá en el ambiente limpio y no aplican los mismos elementos
de bioseguridad, estos son de menor rigurosidad.
El material o ropa hospitalaria que no cumpla con el debido proceso de limpieza deberá
ser rechazado.
El instrumental se empaca en tela o papel crepado.
Registros Archivo
Los relacionados con la identificación del No aplica.
paquete.
6.8. Prueba de Control de Carga P5
Objetivo Verificar la eficacia del proceso de esterilización, mediante controles

químicos y biológicos.
 Libro de registro de control de  Conocimiento del manual de
carga buenas prácticas de esterilización
 Libro de registro de control  Conocimiento del método de
biológico esterilización a vapor.
 Tira sensible de control químico  Conocimiento manejo de
interno para cada paquete y para incubadora
cada carga.  Las incubadoras de lectura rápida
 Incubadora específica para se calibraran siempre antes de su
controle biológico de lectura rápida uso.
 Ampollas de bacillus  Las ampollas de control biológico
stearothermophilus. específico se procesaran
envasadas, en el caso de vapor
húmedo: en doble bolsa de papel
mixto.
Frecuencia
Control Químico Interno:
 En cada Carga
 En cada paquete
Control Biológico
 Máximo 3 veces en la semana (ampolla de lectura rápida)
 Mínimo 1 vez por semana (ampolla de lectura rápida)
 Recomendable: en la primera carga del día
 Siempre: con materiales a implantar, después de una avería o reparación de
la autoclave y tras la instalación de un equipo nuevo.
 Los días seleccionados para realizar el control son: lunes, miércoles y viernes.
Procedimiento
Si se trata de control Biológico en Ampolla

1. Encender y precalentar la incubadora 30 minutos antes de iniciar la incubación
del control biológico.
2. Incubar un indicador biológico sin procesar, que sirva como control, el resultado
debe ser positivo.
3. Preparar el paquete reto, el cual debe estar formado con 16 comprensas, en la
compresa numero 8 ubicar el indicador biológico junto con el indicador químico,
los cuales deben estar debidamente rotulados con fecha, numero de carga y
nombre del operador.
4. Colocar el paquete de prueba en zona de mayor dificultad para el agente
esterilizante (vapor), es decir en la puerta del autoclave.
5. Procesar la carga de la manera habitual
6. Una vez completado el ciclo, abrir la puerta de autoclave durante 5 minutos
antes de retirar el indicador biológico.
7. Abrir el paquete y esperar 10 minutos para retirar el indicador biológico.
8. Abrir el paquete y esperar 10 minutos para retirar el indicador biológico y
romperlo.
9. Verificar que el indicador químico si haya presentado un cambio de color que
indique que el paquete si se procesó correctamente.
10. Con los elementos de protección personal (guantes, tapabocas, gorro y lentes)
romper la ampolla de vidrio del indicador biológico. Sostenga el indicador por la
tapa y golpee sobre una superficie dura, hasta que el medio de cultivo
humedezca la tira situada en la parte inferior.
11. Ubicar el indicador biológico en la incubadora para este fin.
12. Pasado 3 horas, verificar el resultado donde (Morado=Negativo y
Amarillo=Positivo), en caso de resultar positivo, seguir con el protocolo
establecido.
13. Una vez procesado el indicador biológico y después de su lectura, desechar en
bolsa roja (como residuos peligrosos tipo químico).
14. Finalmente registrar el resultado del indicador químico y biológico en formato
establecido (F-02-PE), colocando el indicador químico externo en el registro de
control de la carga.
Registros
 Diligenciar datos de control de carga en formato destinado.

 Anotar en la hoja de control biológico los siguientes datos: Fecha, hora de
ciclo, tiempo de esterilización, tipo de esterilización, temperatura, numero
de carga, lote de la ampolla, resultado de indicador químico y biológico,
descripción del material, cantidad, observaciones.
Archivo
de la institución.
6.9. Registro y Carga del Esterilizador P6
Objetivo Establecer las condiciones necesarias para favorecer la difusión del

agente esterilizante.
Lugar Central de esterilización (Ambiente limpio) Autoclave.
 Libro de registro de control de  Conocimiento del manual de buenas
carga prácticas de esterilización
 Guantes tres cuarto termo Conocimiento del método de

protectores esterilización a vapor.
 Control de carga químico interno  La carga debe ser lo más
 Autoclave homogénea posible.
 Bandejas de acero inoxidable  La carga no podrá ser superior al 75%
del volumen de la cámara.
 La carga no debe entrar en
contacto con las paredes de la
cámara.
 No poner ningún paquete/bolsa
fuera de las bandejas de acero
inoxidable.
Procedimiento
1. Colocar los paquetes o bolsas en las bandejas en posición vertical de forma
que no queden apretados.
2. Colocar las bandejas de acero inoxidable con los materiales más pesados en
la parte inferior de la cámara. En caso de instrumental muy pesado que
pudiera afectar las soldaduras de la bolsa. Situarlas en posición horizontal.
3. Si la carga es mixta (no recomendable), colocar el material metálico en la
parte inferior y el textil en la superior, para eliminar condensaciones.
4. Comprobar que la carga no dificulte el cierre de la puerta del esterilizador
5. Colocar el control de carga externo, en el lugar apropiado
Registros
 Diligenciar la información de la hoja de control de carga, en libro
destinado para tal fin.
Archivo
de la institución.
Particularidades
En caso de tratarse de instrumental utilizado en pacientes con diagnostico de VHI,
Hepatitis o procedimiento contaminado favor realizar un procedimiento de esterilización,
separado del resto del instrumental.
Los patos y pisingos, deben esterilizarse por separado al resto de material, en la ultima
carga del día.
6.10. Descarga y Verificación del Proceso Correcto del Esterilizador P7
Objetivo Verificar que el proceso de esterilización de la carga haya sido el

correcto.
Lugar Central de esterilización (Ambiente limpio) Autoclave.
 Libro de registro de control de  Conocimiento del manual de
carga buenas prácticas de esterilización
 Guantes tres cuarto termo  Conocimiento del método de
protectores esterilización a vapor.
 Libro de registros o formatos de  Comprobar que el ciclo de
control biológico esterilización ha finalizado.
 En las autoclaves de vapor, esperar
entre 5 a 10 minutos desde que se
abre la puerta de la autoclave para
sacar el material con el fin de evitar
condensaciones en los paquetes.
Procedimiento
1. Verificar el control físico una vez finalizado el ciclo de esterilización, comprobando
que es correcto. Si no es correcto, se debe reempaquetar toda la carga y
reesterilizar.
2. Descargar del esterilizador teniendo en cuenta que: no se deben tocar los
artículos mientras están calientes ya que existen riesgos de contaminación, is un
envase entra en contacto con superficies mojadas o húmedas, se considerará
como no estéril.
3. Comprobar que el control químico externo impreso en los envases, ha cambiado
de color, si no ha cambiado al color descrito por el fabricante, favor
reempaquetar y reesterilizar los envases incorrectos.
4. Retirar el control químico interno y verificar que ha cambiado de color, de forma
adecuada (de acuerdo con la descripción del fabricante). Si no ha cambiado de
color adecuadamente reempaquetar y reesterilizar toda la carga.
5. Si la carga del esterilizador lleva control biológico, aplica las mismas condiciones
descritas en el procedimiento P5. (punto 6.8). En caso de que la lectura de un
resultado incorrecto, proceder a la retirada de todo el material volviendo a
reempaquetar la carga y anotar resultado en la hoja de carga. Si ya no fuera
posible rescatar la carga, favor notificar al comité de infecciones para la
adopción de medidas oportunas y seguimiento activo.
6. Pegar el registro de control químico externo, en los registro de control de la carga
7. Identificar que cada paquete cuente con una etiqueta en la que debe constar:
nombre del esterilizador, numero de carga, fecha de la esterilización, fecha de
caducidad de la esterilización y nombre de la auxiliar de enfermería que realiza la
identificación.
Registros
 Registrar los resultados del control físico, el control químico externo y el control
biológico si procede, en documento o libro (control de la carga).
 Anotar en la hoja de control biológico fecha y hora en que se realiza el
procedimiento de incubación del control biológico, identificación del esterilizador
y ciclo, fecha y hora del final de la incubación. Una vez realizada la lectura del
indicador biológico anotar el resultado correcto o incorrecto. (Morado=Negativo
y Amarillo=Positivo) donde correcto=negativo e incorrecto=positivo.
 Firmar los registros.
Archivo
de la institución.
6.11. Almacenamiento y Control de Caducidades P8
Objetivo Conservar el material esterilizado en las condiciones adecuadas, hasta

el momento de su entrega o uso.
Lugar Central de esterilización (Ambiente Estéril)
 Accesorios para almacenamiento  Conocimiento del manual de
 Bata de protectora para ingreso al buenas prácticas de esterilización
ambiente estéril.  Verificar el procesado del material
 Elementos o dotación de (comprobar el cambio de color del
protección personal. control químico externo).
 Comprobar que cada paquete
está perfectamente identificado.
 Comprobar que el material
esterilizado está en perfectas
condiciones de integridad.
Procedimiento
Almacenamiento en CE.
1. Colocar el material esterilizado en el espacio destinado, hasta el momento de
su entrega (ambiente estéril).
2. Colocar el material en estanterías abiertas que estén entre los 25cm del suelo
y los 45cm del techo.
3. Evitar las manipulaciones innecesarias
4. Desechar los envases no íntegros
5. Realizar el circuito de rotación establecido según la fecha de caducidad.
Registros
 Ninguno
 Aquellos que correspondan a la trazabilidad de material reutilizable, en caso de
presentarse tal situación.
Archivo
No aplica
6.12. Entrega de Material desde la CE P9
Objetivo Controlar que el material esterilizado es entregado a los servicios o

unidades solicitantes en perfectas condiciones de uso.
Lugar Central de esterilización (Ambiente Estéril)
 Bolsas, contenedores plásticos Conocer horarios de entrega de material

o carros para transporte de por la CE. (lunes a sábado de 7am-4pm)
material. y permanente durante las jornadas
 Libro de entrega de material quirúrgicas.
para registros de inventario.  Conocer las áreas o lugares de solicitud y
entrega de material (señalización de
puertas o ventanas para cada servicio).
Procedimiento
Entrega de Material al servicio de Cirugía:
1. Recibir solicitud de material por parte del personal de cirugía (Instrumentador,

enfermera o auxiliar de enfermería). Dicha solicitud no requiere que sea por
escrito, para los casos de procedimientos ambulatorios podrá ser de manera
verbal, sin embargo la Instrumentadora deberá verificar la existencia de material
estéril un día antes de la programación de procedimientos ambulatorios y dar a
conocer las necesidades a la operante del servicio de esterilización, para brindar
oportunamente el material requerido en cada cirugía realizada.
2. Retirar el material solicitado del lugar de almacenamiento de acuerdo a las
normas técnicas del manual de BPE.
3. Comprobar en presencia del solicitante que el material y envase se hallan en
perfectas condiciones.
4. Entregar material por la ventana que comunica al servicio de esterilización con
cirugía, señalizada como entrega de material estéril.
5. No aplica registro de entrega.
Entrega de Material a otros servicios (urgencias, consulta externa y hospitalización)
1. Recibir solicitud de material por parte del personal asistencial de cada servicio.
Dicha solicitud se podrá hacer de manera verbal por parte del personal
asistencial.
perfectas condiciones.
4. Entregar el material por la ventana que comunica al servicio de esterilización
(área de almacenamiento) con el resto de los servicios de la institución, el cual
está señalizado como entrega de material estéril.
5. Registrar entrega, mediante documento de control con el siguiente contenido:
fecha de entrega, material entregado, firma de las personas que entregan y

reciben y observaciones
Entrega de Material a clientes externos
1. Recibir solicitud de material por parte del personal asignado de la empresa

cliente. (dicho registro corresponde a la copia de recepción de material).
perfectas condiciones, además que corresponda al material inicialmente
entregado para solicitud de esterilización.
4. Entregar el material por la ventana que comunica al servicio de esterilización
(área de almacenamiento) con el resto de los servicios de la institución, el cual
está señalizado como entrega de material estéril.
5. Realizar los registros correspondientes de entrega de material.
6. Entregar soportes de material esterilizado y entregado, al departamento de
facturación para cobro del mismo, de manera mensual.
Entrega de material a prestador de servicios de esterilización en oxido de etileno
1. Realizar solicitud de servicio a entidad prestadora, mediante llamada telefónica.

2. Preparar material a esterilizar
3. Entregar material a esterilizar desde la conexión existente entre el ambiente limpio
y la parte externa de la CE, al prestador de servicios de esterilización en oxido de
etileno.
4. Firmar solicitud de servicios.
Registros
1. Registrar entrega, mediante documento de control con el siguiente
contenido: fecha de entrega, No de orden de material entregado, firma de
las personas que entregan y reciben.
2. Registrar entrega en orden de solicitud de material (original de documento
recepción de material a esterilizar), con los datos de fecha de entrega y firmas
correspondiente.
3. Registrar entrega de soportes a facturación, para cobro del servicio de
esterilización a clientes externos.
4. Registrar la solicitud y entrega de material a esterilizar en oxido de etileno.
Archivo
 Archivar los registros en la CE durante el año en vigencia, luego por 3 años más en
el archivo general de la institución.
 Archivar temporalmente (máximo 1 mes) y entregar cada mes a facturación las
ordenes de solicitud de material a esterilizar con las firmas de aceptación
satisfactoria de recibido del material estéril, para proceso de facturación y cobro.
Particularidades
El material enviado a otra institución, para aplicación de un método de
esterilización, diferente al existente en la institución, debe ser autorizado por el
personal responsable del servicio de esterilización (Instrumentadora).
Se debe tratar de reunir material necesario para completar o compartir la carga

de esterilización en oxido de etileno, con el fin de optimizar recursos.
3. ANEXOS
3.1. Anexo 1 Mantenimiento Preventivo y Correctivo de los Equipos
El gestor del proceso de esterilización, como responsable del mismo, debe

asegurarse que la infraestructura y los equipos de la CE, se encuentren en
condiciones operativas y no afecten negativamente a la calidad de los
servicios prestados.
Por lo tanto, el responsable del proceso deberá gestionar las necesidades

del mantenimiento de los equipos, siguiendo las recomendaciones del
fabricante, junto con el responsable del proceso del mantenimiento de la
institución, y acorde al plan general de mantenimiento hospitalario.
Los cronogramas de mantenimiento y hoja de vida se encuentran en el

área administrativa, y hacen parte del plan de mantenimiento hospitalario
de clínica chinita, aquellos equipos del área de esterilización (autoclave,
incubadora, aire acondicionado, muebles y enseres, entre otros).
3.2. Anexo 2 Gestión de Compras
Clínica Chinita S.A. tendrá diseñado un procedimiento para la compra a

proveedores.
EL gestor del proceso de esterilización deberá definir los requisitos

necesarios a la hora de establecer las especificaciones de compra de
material y/o equipo a utilizar en las actividades propias de su proceso con
el fin de cumplir con la misión del mismo.
3.3. Anexo 3 Prestamos de Material Quirurgico Esteril
Los procedimientos de entrada o salida de material en calidad de

préstamo, serán los mismos que fueron definidos en el presente
documento, con la adición de un documento (oficio) de solicitud de
préstamo dirigido o emitido por la entidad solicitante y autorizada por la
gerencia general de la institución.
3.4. Anexo 4 Indicadores del Proceso de Esterilización
La CE deberá medir y realizar un seguimiento de las características del

servicio prestado, para verificar que se cumplen los requisitos del mismo.
Los indicadores a implementar se elegirán considerando que tan oportunos
son para la gestión y la mejora continua de las actividades del servicio. En
nuestra institución y de acuerdo con el presente proceso, interesa medir la
eficacia en el proceso.
A continuación se relacionan los indicadores a medir en la CE:
 Verificación de la eficacia en la preparación previa del material a

esterilizar:
Numero de productos que se rechazan en la CE, por inadecuada preparación x100

Numero de productos que se reciben en la CE para ser esterilizados
FICHA TÉCNICA BÁSICA DEL INDICADOR I.5.1
ASPECTOS GENERALES
Nombre Proporción de Productos rechazados en la CE por inadecuada preparación
Código I.5.1 Tipo de Indicador De Proceso
Justificación Realizar seguimiento a las características del servicio prestado, verificando que se
cumplen los requisitos del mismo, considerando que tan oportunos son para la gestión y
la mejora continua de las actividades del servicio.
Dominio 1. Eficiencia en el Proceso.
DEFINICIÓN OPERACIONAL
Numerador Numero de productos que se rechazan en la CE, por inadecuada
preparación
Denominador Número de productos que se reciben en la CE para ser esterilizados
Unidad de Medición Relación Porcentual
Factor 100
Formula de Calculo Divide numerador entre el denominador y multiplica por 100
VARIABLES
Numerador Denominador
Origen de la información Clínica Chinita S.A. Central de Clínica Chinita S.A. Central de
Esterilización Esterilización
Fuente Primaria Registros de Solitud de material a Registros de Solitud de material a
esterilizar (recepción de material) esterilizar (recepción de material)
Periodicidad Recomendada cuatrimestral
Periodicidad de remisión de la Semestral al comité de seguridad del paciente.
información (obligatoria)
Responsable de la obtención y Clínica Chinita S.A, responsable de obtención: líder del proceso de
responsable de la remisión de Esterilización
la información.
Vigilancia y Control Interinstitucional
ANÁLISIS
No requiere ajuste por riesgo
Ajuste por Riesgo Ajuste por Edad Ajuste por sexo
Recomendado ajuste por severidad, comorbilidad, probabilidad de muerte X
Consideraciones En este campo se registraran las experiencias obtenidas del comportamiento del
para Análisis indicador en condiciones reales de operación en cuanto al análisis causal que debe
realizarse del comportamiento del indicador, como insumo para las acciones de
mejoramiento de la calidad.
Umbral de Resultados por encima del 5%
desempeño no
aceptable
Estándar Meta Resultados de eficiencia del proceso entre 0 a 3%
Referencias En este campo se incluirán las experiencias de mejoramiento, relevantes al
comportamiento del indicador, como insumo para el mejoramiento del proceso.
Bibliografía Biblioteca nacional de indicadores para la calidad
USUARIOS.
Según tipo de institución a la cual
IPS Clínica Chinita s.a.
aplica
Monitorización SOGC Seguimiento a riesgos de X
habilitación
Según tipo de indicador Vigilancia y control X Trazador de calidad
promoción y prevención
Institucional IPS X Institucional EAPB
 Verificación de la eficacia del proceso de esterilización:
Numero de cargas con control biológico incorrecto x100

Número total de cargas con control biológico
FICHA TÉCNICA BÁSICA DEL INDICADOR I.5.2
ASPECTOS GENERALES
Nombre Proporción de cargas con control biológico incorrecto
Código I.5.2 Tipo de Indicador De Proceso
Justificación Realizar seguimiento a las características del servicio prestado, verificando que se
cumplen los requisitos del mismo, considerando que tan oportunos son para la gestión y
la mejora continua de las actividades del servicio.
Dominio 1. Eficiencia en el Proceso.
DEFINICIÓN OPERACIONAL
Numerador Numero de cargas con control biológico incorrecto
Denominador Número total de cargas con control biológico
Unidad de Medición Relación Porcentual
Factor 100
Formula de Calculo Divide numerador entre el denominador y multiplica por 100
VARIABLES
Numerador Denominador
Origen de la información Clínica Chinita S.A. Central de Clínica Chinita S.A. Central de
Esterilización Esterilización
Fuente Primaria Registros de Control Biológico Registros de Control Biológico
Periodicidad Recomendada Cuatrimestral
Periodicidad de remisión de la Semestral al comité de seguridad del paciente.
información (obligatoria)
Responsable de la obtención y Clínica Chinita S.A, responsable de obtención: líder del proceso de
responsable de la remisión de Esterilización
la información.
Vigilancia y Control Interinstitucional
ANÁLISIS
No requiere ajuste por riesgo
Ajuste por Riesgo Ajuste por Edad Ajuste por sexo
Recomendado ajuste por severidad, comorbilidad, probabilidad de muerte X
Consideraciones En este campo se registraran las experiencias obtenidas del comportamiento del
para Análisis indicador en condiciones reales de operación en cuanto al análisis causal que debe
realizarse del comportamiento del indicador, como insumo para las acciones de
mejoramiento de la calidad.
Umbral de Resultados por encima del 5%
desempeño no
aceptable
Estándar Meta Resultados de eficiencia del proceso entre 0 a 3%
Referencias En este campo se incluirán las experiencias de mejoramiento, relevantes al
comportamiento del indicador, como insumo para el sistema de infomación
Bibliografía Biblioteca nacional de indicadores para la calidad
USUARIOS.
Según tipo de institución a la cual
IPS Clínica Chinita s.a.
aplica
Monitorización SOGC Seguimiento a riesgos de X
habilitación
Según tipo de indicador Vigilancia y control X Trazador de calidad
promoción y prevención
Institucional IPS X Institucional EAPB
Fecha de creación del indicador: 01/02/2017
3.5. Anexo 5 Gestión y Archivo de la Documentación
El gestor propietario del proceso de esterilización, es el responsable de la

gestión del soporte documental (protocolos, normas, instrucciones, etc). En
cuanto a su implantación, mantenimiento, modificación y difusión.
Con el fin de asegurar un control y gestión eficaz de la documentación

deberán tenerse en cuenta los siguientes puntos:
 Identificar los documentos por título, fecha de elaboración y versión,

nombre de quien lo elabora, revisa y aprueba
 Valorar la adecuación de los documentos y registros antes de su
aprobación y puesta en marcha
 Revisar, actualizar cuando sea necesario y aprobar nuevamente los
documentos
 Identificar la revisión en vigor de los documentos
 Asegurar que las versiones apropiadas de los documentos estén
disponibles en los puntos de utilización
El archivo de los registros (evidencias de resultados obtenidos) de la CE, se

deberán guardar en la CE por el periodo (año) en vigencia, y por un
periodo máximo de 3 años en el archivo general de la institución.
3.6. Anexo 6 Recurso Humano
Clínica Chinita S.A dentro de sus atribuciones, es el responsable de que

cada uno de sus miembros de la CE, conozca cual es su responsabilidad y
autoridad concreta, así como su grado de interrelación con los demás.
Todo ello para implantar y mantener una gestión del proceso eficaz y
eficiente, a través de una participación activa en el logro de los objetivos
de calidad.
En clínica Chinita s.a. los recursos se encuentran a reglamentación

específica, por lo que la disponibilidad de las personas está supeditada a
las necesidades más globales de la organización y a los recursos adscritos
desde el organigrama.
Formación
La formación del personal, debe ser considerada como algo esencial para
la obtención de los objetivos de la calidad. Por esta razón es imprescindible
establecer un plan de formación que responda a las necesidades
formativas del personal que realizan actividades que repercuten
directamente en la calidad de los servicios prestados. Esto incluye tanto la
formación específica necesaria para la ejecución de las tareas asignadas
como la formación general para aumentar el nivel de motivación y de
sensibilización ante la calidad.
Para que el personal pueda alcanzar y mantener un nivel de competencia

adecuado a las actividades desarrolladas, la gestión de la formación del
personal incluye las siguientes actividades:
Determinar la competencia necesaria para el personal que realiza

actividades que afectan a la calidad
Identificar las necesidades de formación para alcanzar la conformidad de

los servicios e identificar las necesidades individuales de formación, en
relación con las que son necesarias para asegurar una prestación
satisfactoria de los servicios.
Planificar, organizar y poner en práctica una apropiada formación o

puesta al día para satisfacer dichas necesidades.
Evaluar la eficacia de la formación proporcionada
Asegurar que todos los miembros del servicio son conscientes de la

relevancia e importancia de sus actividades y cómo contribuyen a la
consecución de los objetivos de calidad establecidos.
Registrar las actividades de formación y sus resultados
Evaluar toda modificación en el proceso para cualquier exigencia de

formación complementaria
Lo anterior se tendrá en cuenta para la documentación del programa de

formación general de la institución, y sus cronogramas anuales. Todo ello
con el fin de tener la certeza de que el personal posee los conocimientos
necesarios para desarrollar su trabajo de forma tal que pueda satisfacerse,
sin dificultad y de forma continua, las exigencias de calidad relativas a su
labor especifica.
4. FORMATOS
4.1. Formato Control de carga
El presente formato, es de uso institucional y su diligenciamiento está a

cargo del operador de la CE, bajo supervisión del instrumentador
responsable de la CE.
Se utilizara el formato o podrá ser adaptado en un cuaderno o libreta

designada para tal fin. Sus resultados son objeto de inspección por parte
del comité de infecciones.
Proceso de Esterilización
Hoja de Control de Carga
Código: F-01-PE Febrero de 2017 Versión 01
Tipo de Esterilización
Hora Temperatura °
# Cantidad Hora Firma del
Fecha Ciclo Tipo de Material Servicio de Registro del IQ
carga Material final F.C F.E F.A operador
inicio
Instructivo o glosario: formato fecha DMA, formato de hora Militar, # de carga es igual al número de lote; ciclo corresponde la cantidad de minutos que debe
esterilizar según el manual de BPE (35m entre 120° a 123°); Tipo de material corresponde a ropa, paquete instrumental, instrumental especifico o dispositivo e implante
especifico; servicio corresponde al centro de atención de donde proviene el material; Hora de inicio de la carga, Hora de finalización de la carga, Temperatura que
registra la autoclave en la F.C fase de calentamiento pasado los 30minutos, F.E fase de exposición por 35minutos luego de la fase de calentamiento, y temperatura en
F.A fase de enfriamiento o aireación a los 20 minutos pasado la fase de exposición, pegar el resultado del indicador químico externo de la carga. Seguir los
protocolos según el resultado.
4.2. Formato Control Biologico
Instructivo o glosario: formato fecha DMA, formato de hora Militar, # de carga es igual al número de lote; ciclo corresponde la cantidad de minutos que debe
Hoja de Control Biológico
Tipo de Esterilización
Temperatura °
Resultado Resulta
Cantidad
Material
Hora del IQ do IB 3h
# Tipo de Material Hora Firma de
Fecha Ciclo de observaciones
carga Servicio final F.C F.E F.A Operadora
inicio
A R P N
Registro físico del IQ Registro físico del IB Stiker de lote de ampolla
esterilizar según el manual de BPE (35m entre 120° a 123°); Tipo de material corresponde a ropa, paquete instrumental o dispositivo e implante especifico; Hora de
inicio de la carga, Hora de finalización de la carga, Temperatura que registra la autoclave en la F.C fase de calentamiento pasado los 30minutos, F.E fase de
exposición por 35minutos luego de la fase de calentamiento, y temperatura en F.A fase de enfriamiento o aireación a los 20 minutos pasado la fase de exposición,
pegar el resultado del indicador químico y biológico de la carga, indicar si el resultado fue aceptable o rechazado para el IQ y positivo o negativo para el IB pasado
3h de incubación. Seguir los protocolos según el resultado.
4.3. Formato Solicitud de Material a Esterilizar Intrainstitucional
Solicitud de Material a Esterilizar
Verificación del
Material Firma de Quien Firma de Quien
Fecha Hora Cantidad Material Recepcionado Observación
Entrega Recibe
L D C
Instructivo o glosario: formato fecha DMA, formato de hora Militar, Verificación del material L=limpio; D= Desinfectado; C=completo, marcar Si o No, según
corresponda. Dicho formato aplica para las solicitudes internas realizadas por los servicios de urgencias, hospitalización y consulta ex terna. No aplica para el servicio
de cirugía o instituciones clientes.
4.4. Formato Entrega de Material Esteril Intrainstitucional
Entrega de Material Estéril
Verificación
del material Firma de Quien Firma de Quien
Fecha Hora Cantidad Material Entregado entregado Observación
Entrega Recibe
Si/No C/I
Instructivo o glosario: formato fecha DMA, formato de hora Militar, Verificación del material SI-NO, completo e incompleto (colocar C o I). Dicho formato aplica para
la entrega de material a los servicios de urgencias, hospitalización y consulta externa. No aplica para servicio de cirugía o clientes externos.
4.5. Formato de Solicitud y Entrega de Material Esteril Para Clientes Externos (Extrainstitucional)
Proceso de Esterilización ORDEN No

Solicitud y Entrega de Material Estéril para Clientes Externos
CLIENTE IDENTIFICACION: TELEFONO
Verificación del
Material Firma de Quien Firma de Quien
Fecha Hora Cantidad Material Recepcionado Observación
Entrega Recibe
L D C
Verificación
REGISTRO DE ENTREGA DEL MATERIAL
del material Firma de Quien Entrega Firma de Quien Recibe
Fecha Hora Observaciones/Pendientes Si/No C/I
Instructivo o glosario: formato fecha DMA, formato de hora Militar, Verificación del material SI-NO, completo e incompleto (colocar C o I). Verificación del material
L=limpio; D= Desinfectado; C=completo, marcar Si o No, según corresponda
5. METODO DE SOCIALIZACIÓN Y EVALUACIÓN
El presente proceso se socializara y evaluará principalmente a los

integrantes del comité de infecciones, luego al resto de personal
involucrado: Personal de enfermería, personal del servicio farmacéutico.
El método de evaluación de la socialización, se realizara mediante

examen dirigido a los responsables directos del proceso.
A continuación se presenta una muestra para aplicar la prueba escrita, la

cual puede ser modificable, de acuerdo a las consideraciones del
evaluador.
Evaluación de Conocimiento del Proceso de Esterilización
Nombre y Apellidos del Evaluado

Fecha de Evaluación
Objetivo: Evaluar la comprensión del proceso de esterilización al personal al socializado,
mediante prueba escrita con el fin de implementarlo.
Seleccione la respuesta correcta .

1. El orden del proceso de esterilización descrito por Clínica Chinita es:
a) Limpieza y preparación del material estéril, Recepción en la CE, Empaquetado

e Identificación, Carga del Esterilizador, Descarga y Verificación del Proceso,
Almacenamiento y Control de Caducidades, Entrega de Material.
b) Prueba de control de la carga, Limpieza y preparación del material estéril,
recepción en la CE, Empaquetado e identificación, registro y carga del
esterilizador, descarga y verificación, almacenamiento y control de
caducidades, Entrega del material.
c) Recepción, limpieza y desinfección, empaquetado, esterilización,
almacenamiento, transporte y distribución.
d) Ninguna de las Anteriores.
2. Si la pruebas de control no son conformes, cuál sería el paso a seguir
a) Realizar verificación del funcionamiento de la máquina de esterilización

reportando al personal de mantenimiento.
b) Volver a la etapa o procedimiento de empaquetado e identificación
c) Realizar una nueva prueba siguiendo detalladamente los pasos del
procedimiento P5 (prueba de control de la carga)
d) Todas las Anteriores.
3. Mencione los indicadores de medición del proceso de la CE e indique el

profesional responsable.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4. Mencione los tipos de registros de la CE y el tiempo de conservación de cada

uno.
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
6. VIGENCIA Y APROBACIÓN
El siguiente proceso es vigente hasta que haya un cambio en la norma,

cambie la de razón social de la institución, o existan modificaciones con el
tipo de esterilización, infraestructura o prestación del servicio. Lo anterior

será aprobado y revisado por el comité de infecciones o seguridad del
paciente. De no presentarse ninguna novedad para ajuste, se debe
realizar revisión de la documentación del proceso mínimo cada 5 años y
por tanto cambiar la versión del documento.
Para lo anterior se expide resolución, firmada por los integrantes del comité
de infecciones y el líder representante del comité de seguridad del
paciente.
7. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Decreto 1011 del 2006: Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de la

Garantía de la Calidad. (Habilitación)
Resolución 2003 de 2014: Por el cual se definen los procedimientos y

condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud
Resolución 2183 del 2004: Por la cual se Adopta el Manual de Buenas

Prácticas de Esterilización para los Prestadores de Servicios de Salud.
Guía para la gestión del proceso de Esterilización comisión inoz.

Osakidetza.
Euskalit –Fundación Vasca para la Calidad.

P-05-ES Proceso de Esterilización V1

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Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad Codigo P-05-ES

PROCESO DE ESTERILIZACIÓN Fecha 20-02-2017

2. PROCESO DE ESTERILIZACIÓN ................................................................................ 3

6.1. Caracterización del Proceso .......................................................................... 5

6.2. Mapa de Proceso ............................................................................................. 6

6.3. Diagrama de Flujo ............................................................................................. 7

6.4. Limpieza y Preparación del Material a Esterilizar desde las Unidades

6.5. Recepción, Limpieza y Preparación de Material Quirúrgico en la CE

6.6. Recepción del Material en la CE P3 ........................................................... 13

6.7. Empaquetado e Identificación P4 .............................................................. 15

6.8. Prueba de Control de Carga P5.................................................................. 17

6.9. Registro y Carga del Esterilizador P6 ........................................................... 18

6.10. Descarga y Verificación del Proceso Correcto del Esterilizador P7 .. 20

6.11. Almacenamiento y Control de Caducidades P8 ................................. 22

6.12. Entrega de Material desde la CE P9 ......................................................... 23

3.1. Anexo 1 Mantenimiento Preventivo y Correctivo de los Equipos ........ 26

3.2. Anexo 2 Gestión de Compras ...................................................................... 26

3.3. Anexo 3 Prestamos de Material Quirurgico Esteril.................................... 26

3.4. Anexo 4 Indicadores del Proceso de Esterilización ................................. 27

3.5. Anexo 5 Gestión y Archivo de la Documentación ................................. 31

3.6. Anexo 6 Recurso Humano ............................................................................. 32

4.1. Formato Control de carga ............................................................................ 33

4.2. Formato Control Biologico ............................................................................ 35

4.3. Formato Solicitud de Material a Esterilizar Intrainstitucional .................. 36

4.4. Formato Entrega de Material Esteril Intrainstitucional ............................. 37

4.5. Formato de Solicitud y Entrega de Material Esteril Para Clientes

5. METODO DE SOCIALIZACIÓN Y EVALUACIÓN ................................................. 39

6. VIGENCIA Y APROBACIÓN ................................................................................... 40

7. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ............................................................................ 42

La gestión de procesos es una de las herramientas de gestión que mejores

La metodología denominada “Gestión de Procesos”, permite analizar de

Las ventajas que reporta la gestión del Proceso de Esterilización son:

 Se centra más en el flujo de productos, documentos e información

El siguiente proceso describe el conjunto de actividades que se realizan a

Al ser la esterilización un proceso, las medidas para garantizar la esterilidad

El proceso de esterilización consta de las siguientes etapas:

6.1. Caracterización del Proceso

GESTIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE LA CENTRAL DE

6.2. Mapa de Proceso

MAPA DE PROCESO DE ESTERILIZACIÓN

Objetivos Planificación y mejora continúa

6.3. Diagrama de Flujo Procesos de Apoyo

DIAGRAMA DE FLUJO DEL PROCESO DE ESTERILIZACIÓN

Mantenimiento Registro Mantenimiento Mantenimiento Registro

Personal/Unidades Preparación de Material

Limpieza de Si Empaque e Registro y Esterilización Descarga y

Entrega de Almacenamiento Identificación Si

6.4. Limpieza y Preparación del Material a Esterilizar desde las Unidades

Objetivo Asegurar la correcta preparación del material a esterilizar eliminando

3. Envasar el instrumental en los contenedores plásticos

6.5. Recepción, Limpieza y Preparación de Material Quirúrgico en la CE P2

Objetivo Asegurar la correcta preparación del material a esterilizar eliminando

 Seguir las recomendaciones del Registrar en el contenedor plástico servicio

6.6. Recepción del Material en la CE P3

Objetivo Asegurar la adecuada preparación del material evitando riegos de

Recepción de material desde los servicios de la institución (urgencias, hospitalización y

1. Utilizar elementos de protección personal al momento de recibir el material.

Recepción de material por parte de instituciones externas (clientes):

1. Utilizar elementos de protección personal al momento de recibir el material.

6.7. Empaquetado e Identificación P4

Objetivo Acondicionar el material para su respectiva esterilización mediante el

6.8. Prueba de Control de Carga P5

Objetivo Verificar la eficacia del proceso de esterilización, mediante controles