CAUSA: P-xxx-201x

FECHA DE ENVÍO: 12 de junio de 2017

PERITAJE PSICOLÓGICO

I. IDENTIFICACIÓN

NOMBRE:
RUN:
EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO:
DIRECCIÓN:
NIVEL DE ESTUDIOS:
OCUPACIÓN:
ESTADO CIVIL:
RIT: P-xxx-201x
TRIBUNAL QUE SOLICITA EVALUACIÓN: Tribunal de Familia de xxx
FECHA DE EVALUACIÓN: Consentimiento Informado:
Primera Entrevista:
Segunda Entrevista:
Tercera Entrevista:
Aplicación de Pruebas:

PROFESIONAL EVALUADORA: Ps. Carmenluz Avendaño Maldonado

II. MOTIVO DE LA EVALUACIÓN (Pregunta Psicolegal)

“… Que se realice una evaluación psicológica y/o psiquiátrica de doña xxx y don xxx para
determinar cuál es su estado, si requieren algún tratamiento y cuál es el apoyo o asistencia que se
les pueda dar. Pronunciarse respecto de las competencias parentales de ambos”.
Hechos a Probar: xxxx

III. MARCO TEÓRICO UTILIZADO:

IV: FORMULACIÓN DE HIPÓTESIS:

V. PROCEDIMIENTOS Y ANTECEDENTES USADOS PARA LA EVALUACIÓN

- Entrevista Pericial Psicológica, efectuada en 3 sesiones de 90 minutos de duración cada

una.
- Anamnesis
- Genograma
- Batería de Test psicológicos:

- Revisión de antecedentes de la Causa en Carpeta Investigativa

Antecedentes Complementarios:

- Entrevista complementaria a don xxxx

- Coordinación vía correo electrónico con DAM xxx y Residencia xxxxx donde permanecieron
los hijos del peritado.

VI. RESULTADOS

De la Entrevista

De la presentación personal y actitud frente a la evaluación:

Antecedentes Judiciales (aportados por el evaluado)  Los pongo acá, aunque no es lo primero
que pregunto en la entrevista

Al preguntarle los motivos de la causa que se investiga, declara no conocer los gatillantes de esta
situación, negando categóricamente todos los antecedentes a la vista (Carpeta Investigativa):

“No tengo ni idea… como empezó este juicio, todos me han acusado… no conozco a la gente de las
oficinas donde están las niñas. Con esa gente no conversé nunca”.

Xxxxxxx

Respecto a otras causas proteccionales a la vista en carpeta investigativa, el evaluado refiere:

xxxxxxxxxxx

De la Anamnesis

Historia vital

Nace en xxxx Señala que su infancia …. Etc

Relación con cuidadores.

Relación con el padre: xxxxx

Relación con la madre: xxxxx

Relación con hermanos: xxxxx

Historia escolar: xxxxx

Historia laboral xxxxx

Historia relacional/conyugal xxxx

Historia Parental (con sus hijos) xxxxxxx ESTA PARTE SE ESTRUCTURA DE ACUERDO A LO
PLANIFICADO ANTERIORMENTE, CON LOS ANTECEDENTES QUE SE CUENTA. LO EXPUESTO ES
UNA GUÍA Y PUEDE MODIFICARSE AMPLIAMENTE.

a. Deseabilidad del embarazo:

b. Control del embarazo:

c. Parto- Puerperio:

d. Control niño sano:

e. Día prototípico:

f. Acuerdos económicos con su pareja, en relación al cuidado de los niños: (si es que es atingente)

g. Acuerdos en torno a la crianza: (si es que es atingente)

Antecedentes de Salud

Médicos Familiares (salud física y mental):

Médicos personales (salud física):
MENCIONAR TRATAMIENTOS. PREGUNTAR POR ACCIDENTES, OPERACIONES, LESIONES
PRODUCTO DE RIÑAS O SIMILAR, AUNQUE ESPONTÁNEAMENTE NO LO DEVELEN.

Salud Mental:

a. Síntomas y signos actuales:

b. Síntomas y signos dentro de los últimos 12 meses
c. Tratamientos anteriores:
d. Consumo de drogas: SUSTANCIA- FECHA DE INICIO – FECHA DE ULTIMO CONSUMO –
CANTIDAD HABITUAL DENTRO DEL ULTIMO AÑO. INCLUIR TABACO
Descripción de sí mismo: (SIEMPRE HAGO ESTA PREGNTA, ABIERTA)

Antecedentes Judiciales/ Penales

INTENTAR SIEMPRE CONTAR CON INFO DE CAUSAS PREVIAS O PARALELAS

Resultados de las Pruebas Aplicadas

1.
2.
3.
ETC

Entrevista Complementaria:

Identificación
Fecha y Duración
Desarrollo:

DETALLES RELEVANTES DE LOS ANTECEDENTES COMPLEMENTARIOS:

1.
2.
3.
4.
ETC

CONCLUSIONES Y OPINIÓN PROFESIONAL

Respecto a la pregunta psicolegal: “LA VUELVO A COPIAR TEXTUAL” Y LOS HECHOS A PROBAR “LOS
MENCIONO”, se concluye lo siguiente:

Estado psicológico del Evaluado: (ESTO SIEMPRE DEBE IR, SINTESIS DE LOS RESUTADOS.)

Respecto a las competencias parentales, ………..

Por lo tanto, la Validación de las Hipótesis arroja lo siguiente:

HIPOTESIS 1 DESCARTADA / CONFIRMADA

HIPOTESIS 2…
X
X
X

Sugerencias y/o Recomendaciones: (Si las hubiere)

Es cuanto puedo informar,

Firma de Perito
Nombre
Rut