Covid-19 y Respuesta Inflamatoria

COVID-19 Y
RESPUESTA
INFLAMATORIA
• DRA. BLANCA GABRIELA LIZETH LEGORRETA RAMIREZ.

• MEDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA DE REHABILITACION.
• ALTA ESPECIALIDAD EN REHABILITACION PEDIATRICA.
• DIPLOMADO EN TERAPIA NEURAL Y TECNICAS COMPLEMENTARIAS
EN REHABILITACION. METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION TANOTOLOGIA.
• MEDICINA INTEGRATIVA
DRA,GABRIELA LEGORRETA RAMIREZ 2020

Rev Med Inst Mex Seguro Soc. COVID-19. 2020

TERAPEUTICAS
• Se aprobó un ensayo controlado aleatorio multicéntrico de tocilizumab (bloqueo del receptor de IL-6, con licencia para el
síndrome de liberación de citoquinas), en pacientes con neumonía por COVID-19 e IL-6 elevada en China
(ChiCTR2000029765). La inhibición de la Janus quinasa (JAK) podría afectar tanto la inflamación como la entrada viral
celular en COVID-19..
• Todos los pacientes con COVID-19 grave deben someterse a pruebas de detección de hiperinflamación utilizando tendencias
de laboratorio (p. Ej., aumento de ferritina, disminución del recuento de plaquetas o velocidad de sedimentación globular) y
HScore (tabla) para identificar el subgrupo de pacientes para quienes la inmunosupresión podría mejorar la mortalidad.
• Las opciones terapéuticas incluyen esteroides, inmunoglobulina intravenosa, bloqueo selectivo de citocinas (p. Ej., Anakinra o
tocilizumab) e inhibición de JAK.
• Metha et al, proponen que en todos los pacientes con infección severa por COVID-19 deberían ser descartado el estado de
hiperinflamación a través de marcadores de laboratorio (aumento de ferritina, descenso de plaquetas, aumento de VSG and
the HScore (Fardet L 2014) para identificar el subgrupo de pacientes que prodrían beneficiarse de la inmunosupresión y
podría descender la mortalidad. Opciones terapeúticas como corticoides, inmnoglobulinas o bloqueadores de interleucinas
(tocilizumab o anakinra) e inhibidores de la JAK son posibles en estas situaciones de hiperinflamaación.(Mehta P et al.
Correspondence COVID-19)

REFLEJO CUTIVISCERAL
Se encontraron fibras nerviosas en todas las muestras de fascias viscerales (tórax,
pulmón,esófago, corazón, hígado, riñón, abdomen).
Las fascias están estrechamente relacionadas con las vísceras, le dan forma (fascias de
inversión) y sostienen el parénquima, son delgadas, elásticas y están muy bien inervadas.
Las fascias de inserción, que conectan los órganos internos con el sistema
musculoesquelético son más gruesas, menos elásticas, menos inervadas, pero contienen
nervios más grandes y mielinizados.
Stecco C at al. J Anat. 2017;231(1):121–128.

Participación del
SF en la respuesta • El SF forma una matriz
inmune e tridimensional que tiene una función
inflamatoria metabólica y mecánica.
• Además tiene funciones defensivas
(participa en la respuesta inmune e
inflamatoria), trófica y morfo
genética, al influir en el crecimiento
y la diferenciación de los tejidos
circundantes.
• La estimulación del SN S libera la
Bordoni B, Zanier E. Clinical and symptomatological reflections: the fascial system. citocina TGF-b1 que causa una
J Multidiscip Healthc. 2014; 7: 401–411 respuesta del SI y una potente
contracción de miofibroblastos.
(Dalmau-Santamaria, in Tutusaus R, Potau JM, 2015. Sistema Fascial. Panamericana)

• La gran proporción de fibras Simpaticas en la fascia toracolumbar es
sorprendente.
• El 40% de toda la inervación fascial consistió en fibras Simpaticas

postganglionares, probablemente la mayoría de esas son fibras
vasoconstrictoras, que tiene una especial relevancia por la implicación del S
en la microcirculación de órganos como el pulmón, lo cual es fundamental
para la regulación de la INFLAMACION y del edema en esos tejidos.
Mense S. Innervation of the thoracolumbar fascia. Eur J Transl Myol. 2019;29(3):8297

SISTEMA
INMUNE,
INFLAMACION
La investigación activa en inmunología y Y
neurociencia ha identificado múltiples puntos
de interacción y comunicación entre el ANESTESICOS
sistema inmune (SI) y el SN.
La activación de las células inmunes estimula LOCALES
los circuitos neuronales que regulan la
inmunidad innata y adaptativa.
Comprender los mecanismos moleculares de

estas interacciones neuroinmunes puede abrir
nuevas posibilidades terapéuticas en las
enfermedades inflamatorias e inmunológicas

Reflejo Inflamatorio
• Los productos inflamatorios producidos en tejidos
dañados activan señales aferentes al núcleo del
tracto solitario.
• La repuesta eferente a través del nervio vago va a

provocar la liberación de acetilcolina (AC) y a inhibir
• la liberación de citoquinas inflamatorias por parte
de los macrófagos en sus tejidos.
• La liberación de ACTH en el hipotálamo y

laactivación de la vía S, van a jugar también un
papelmodulador en la INFL.
Tracey KJ. The inflammatory reflex. Nature. 2002;420(6917):853–859

Lurie DI. An Integrative Approach to
Neuroinflammation in Psychiatric
disorders and Neuropathic Pain. J Exp Neurosci.
2018 Aug

Mecanismos moleculares en la interfaz de
las neuronas inmunosensoriales
Chavan et al. “Mechanisms and therapeutic relevance of neuro-immune

communication”. Immunity. 2017 June 20; 46(6): 927–942.

PROPIEDADES ANTIINFLAMATORIAS ADICIONALES, LO CUAL PODRÍA
EXPLICAR EL EFECTO ANALGÉSICO A LARGO PLAZO:
REDUCEN LA PERMEABILIDAD VASCULAR, DISMINUYEN LA
LIBERACIÓN DE CITOSINAS PROINFLAMATORIAS COMO
LEUCOTRIENO B4, IL – 1A E HISTAMINA, REDUCEN LA ADHESIÓN DE
NEUTRÓFILOS Y LA LIBERACIÓN DE ENZIMAS.
Pinto – Marquez HC. The use of lidocaine as an anti-inflammatory substance:A systematic review. j
o u r n a l of de n t i s try 37 ( 2 0 0 9 )
9 3 – 97.
Ferreira-Cruz. Anti-inflammatory properties DRA,GABRIELA LEGORRETA RAMIREZ
of anesthetic .
2020 Critical Care 2017; 21:67
agents.
FAVORECER LA INHIBICION DE LA SEÑALIZACION DEL STAT3 Y JACK2
Procaine Attenuates Pain Behaviors of Neuropathic Pain Model Rats Possibly via Inhibiting JAK2/STAT3.
Biomol Ther 24(5), 489-494 (2016)

Tracey KJ. Nature. 2002;420(6917):853–859.
“Sería razonable proponer que algún día, la modulación racional de la actividad

del nervio vago, pueda proporcionar una ventaja terapéutica para las
enfermedades inflamatorias”

La estimulación del nervio vago parece restaurar el equilibrio
natural del cuerpo, al reducir la sobre-producción de factor de
necrosis tumoral, que también está involucrado en la INFL
crónica, pero sin afectar la función inmune sana, como sí
pueden hacer ciertos tratamientos farmacológicos.
Sistema Nervioso S y PS son fundamentales en

la orquestación de los procesos neuroinmunes.
Jänig, W. (2006). Integrative Action of the Autonomic

Nervous System: Neurobiology of Homeostasis.
Cambridge: Cambridge University

Anesthesiology. 2016;124(5):1174–1189.
Investigaciones científicas recientes han demostrado que un reflejo neural

(reflejo inflamatorio) modula la INFL sistémica y regional en múltiples
condiciones clínicas que se dan en situaciones perioperatorias y de cuidados
intensivos, como la sepsis, la lesión pulmonar inducida por el respirador, isquemia
y hemorragia traumática.
Estos conocimientos podrían dar lugar a nuevas estrategias terapéuticas para el

tratamiento de enfermedades inflamatorias en el contexto de la medicina
perioperatoria y de cuidados críticos, actuando precisamente en este reflejo
inflamatorio neural

• Se ha demostrado que los pacientes de SARS-CoV también tienen presencia de virus en el
líquido cefalorraquídeo.
• La diseminación de COVID-19 en la circulación sistémica o a través de la lámina cribiforme

del hueso etmoides durante una fase temprana o tardía de la infección puede llevar a una
repercusión cerebral tal como se informó anteriormente en pacientes con SARS-CoV.
• Aunque el daño cerebral puede complicar una infección por COVID-19, parece que es la
amplia disregulación de la homeostasis causada por el daño pulmonar, renal, cardíaco y
circulatorio que resulta fatal en pacientes con COIVD-19.
Baig AM, Khaleeq A, Ali U, Syeda H. Evidence of the COVID-19 Virus Targeting the CNS: Tissue Distribution,
Host-Virus Interaction, and Proposed Neurotropic Mechanisms. ACS Chem Neurosci. 2020 Mar 13.
Huang Y, Zhao C, Su X. Neuroimmune regulation of lung infection and inflammation.
QJM. 2019;112(7):483–487.
• La vía aérea distal del pulmón está inervada por el nervio vago. Tras la estimulación, las
terminaciones del nervio vago liberan AC o NP a través de fibras C para regular la
inmunidad y la infección pulmonar, de un modo coordinado con el bazo.
• En el epitelio respiratorio hay una población de células neuroendocrinas pulmonares que

están inervadas por las terminaciones de nervios sensoriales, y que pueden secretar NP
que también influyen en la infección pulmonar y la inmunidad.

Shanks J, Xia Z, Lisco SJ, et al. Sympatho-excitatory response to pulmonary
chemosensitive spinal afferent activation in anesthetized, vagotomized
rats. Physiol Rep. 2018;6(12):e13742..
La activación de las fibras sensitivas de los nervios espinales aumenta la actividad S eferente, que
provoca un aumento de la actividad S a nivel renal, en el ritmo cardíaco y en la presión arterial.
Se observó que la mayoría de estas fibras S espinales están inactivas en condiciones fisiológicas, pero
se activan a menudo en condiciones de inflamación y estrés.
Anteriormente se ha descrito un vínculo entre los activadores inhalados de las neuronas sensoriales
pulmonares y la función cardíaca alterada, por ejemplo, aquellos que padecen enfermedad pulmonar
obstructiva crónica tienen más probabilidades de tener eventos cardiovasculares adversos
importantes.
Una mayor comprensión de esta vía puede contribuir al desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas
HIPOTESIS TERAPEUT ICA
• Un tono vagal alto facilita una mejor regulación de los niveles de glicemia y reduce
la probabilidad de enfermedades vasculares, mientras que un tono vagal bajo y una
actividad S alta se asocia a una regulación de la inflamación menos eficaz, crónica o
excesiva, como sucede en el síndrome de shock.
• (Rea WJ, Patel K. 2014. Reversibility of Chronic Degenerative Disease and Hypersensitivity. Vol. 1, FL: CRC Press)
•La INFL puede dañar órganos y vasos sanguíneos si persiste cuando no es necesario.
Uno de los trabajos del nervio vago es restablecer el SI y desactivar la producción de
proteínas que alimentan la INFL. Un tono vagal bajo significa que esta regulación es
menos efectiva y que la INFL puede volverse excesiva, como en la artritis reumatoide
o en el síndrome de shock tóxico.
• (Andersson, U., & Tracey, K. J. (2012). Neural reflexes in inflammation and immunity. The Journal of experimental medicine, 209(6), 1057–1068.)

BLOQUEO GANGLIO
ESTELAR.
• Varios estudios han demostrado que el bloqueo

del Ganglio Estrellado (BGE) puede regular
múltiples funciones en el cuerpo, y tiene un buen
efecto sobre la presión sanguínea, el
hipertiroidismo, la parálisis facial periférica y otras
enfermedades. (Joeng ES, 2016; Kim GW, 2016;
Ghai A, 2016; Nie Y, 2016; Hanling SR, 2016).
• El BGE juega un papel importante en la

regulación del SI (Lypov E, 2015; Imani F, 2016;
Xavier TV, 2016; Singh Rana SP, 2015; Bataille B,
2016).

Los AL están ganando terreno en el tratamiento de los
trastornos del SNA Mecanismos de acción de larga duración de
los AL, más allá del efecto farmacológico:
• reducción indirecta de la potenciación a largo término en los ganglios

SIMPATICOS
• disminución de la brotación SIMPATICA Xie, 2007
J Neurophysiol.
• disminución del acoplamiento SIMPATICO-aferente
;97(1):492–502
• liberación de NP pro-INFLY de las fibras S
• efecto sobre la INFLAMACION relacionado con la acción vasomotora
• interrupción de la interacción entre el SN y el SI
• interrupción temporal de los bucles de retroalimentación neuronal positiva
("reset”) con la posterior reorganización de los sistemas implicados
Puente de la Vega Costa K et al.. Effects on hemodynamic variables and

echocardiographic parameters after a stellate ganglion block in 15
healthy volunteers. Auton Neurosci. 2016;197:46–55

• Los AL tienen un efecto inhibitorio en el transporte axonal de las moléculas implicadas en la
INFLAMACION, como el TNF.
• Las propiedades antioxidantes de los AL reducen el estrés oxidativo implicado en la amplificación
de la respuesta INFL y la producción de citoquinas pro-INFL.
• Los efectos anti-INFL y antitrombóticos de los AL podrían explicarse por la inhibición específica
de proteínas Gq de la membrana celular, y pueden hacerlo en concentraciones inferiores a las
requeridas para inhibir los canales de sodio.
• Los AL han demostrado ser un potente inhibidor de la formación de edemas inducidos por la
INFLAMACION en varias condiciones, como lesiones pulmonares, isquemia miocárdica, obstrucción
intestinal, quemaduras o shock séptico.
• Hay datos acumulados que muestran que los AL tienen efectos antibacterianos, antivirales y
antimicóticos.
• Los AL presentan propiedades anti-INFL que en algunos casos pueden ser más potentes incluso
que los esteroides y los no esteroideos tradicionales, con menos efectos adversos.

El SDRA sigue siendo un desafío de tratamiento en todo el mundo, con alta morbilidad y
mortalidad. La fisiopatología central del SDRA se centra en la INFLAMACION en el
pulmón y en el aumento de la permeabilidad microvascular.
Se ha demostrado que los AL atenúa la INFL en el pulmón y en el SDRA
Krishnamoorthy, V., & Chung, L. (2014). Bench-to-bedside: The use of local anesthetics to attenuate inflammation in
acute respiratory distress syndrome. International journal of critical illness and injury science, 4(2), 98–100.

Desafortunadamente hasta el día de hoy no hay ensayos clínicos en
humanos para el tratamiento del SDRA. Sin embargo, en las condiciones
altamente alarmantes de la infección por Covid19 y su SDRA asociado,
este problema no debe desalentar a los médicos que implementan
anestésicos locales para apoyar y mejorar el tratamiento de pacientes
hospitalizados.

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https://ssrn.com/abstract=3548761)

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• DRA. BLANCA GABRIELA LIZETH LEGORRETA RAMIREZ.

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• El 40% de toda la inervación fascial consistió en fibras Simpaticas

Mense S. Innervation of the thoracolumbar fascia. Eur J Transl Myol. 2019;29(3):8297

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• La repuesta eferente a través del nervio vago va a

• La liberación de ACTH en el hipotálamo y

Tracey KJ. The inflammatory reflex. Nature. 2002;420(6917):853–859

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Chavan et al. “Mechanisms and therapeutic relevance of neuro-immune

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“Sería razonable proponer que algún día, la modulación racional de la actividad

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Sistema Nervioso S y PS son fundamentales en

Jänig, W. (2006). Integrative Action of the Autonomic

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Investigaciones científicas recientes han demostrado que un reflejo neural

Estos conocimientos podrían dar lugar a nuevas estrategias terapéuticas para el

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• La diseminación de COVID-19 en la circulación sistémica o a través de la lámina cribiforme

• En el epitelio respiratorio hay una población de células neuroendocrinas pulmonares que

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• Varios estudios han demostrado que el bloqueo

• El BGE juega un papel importante en la

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• reducción indirecta de la potenciación a largo término en los ganglios

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