PRINCIPIOS GENERALES DE ENFERMERIA PSIQUIATRICA

LA ENFERMERA Y EL PACIENTE

Por Ruth V. Matheney y Mary Toplis

Sea cual fuere la conducta que caracterice a un enfermo mental existen ciertos principios
generales que deben aplicarse a todos los pacientes que presentan trastornos de la conducta.
Todo el mundo tiene ciertas necesidades básicas que deben satisfacerse, sin que importe cuan
diferente sea la conducta superficial. Todos nosotros necesitamos una satisfactoria opinión
respecto a nosotros mismos para poder vivir. Alguna persona tratará de lograrlo destacando
como atleta; otro como intelectual. Un tercero intentará mejorar su auto estimación por medio
de una crítica constante contra los demás, de la cual sale él bien parado, por comparación. En un
cuarto caso el individuo se imagina así mismo dotado de valiosísimas características y, para
mantener esta opinión se rehúsa a participar en cualquier experiencia en la que hubiese la mas
ligera amenaza capaz de destruir este sentimiento básico. Prescindiendo de las diferencias de
conducta, todas las personas luchan para concertar una buena opinión sobre sí mismo. Por esta
razón, hay ciertos principios generales que gobiernan la conducta de la que tiene que atender a
los enfermos mentales, sin que importe la forma que asuma su enfermedad.

1. ACEPTAR A LOS ENFERMOS EXACTAMENTE COMO SON

En el curso ordinario de los acontecimientos, la persona común se rige por ciertas normas
de conducta, las cuales exige también de las personas con quien entra en contacto. Si los demás
no se atienen a las normas, el hecho exige medidas punitivas de diverso grado. En asunto tan
sencillo como los hábitos de mesa, son típicos las actitudes fuertes. El hombre cuyos modales en
la mesa no son impecables habría de esperar ser castigado por su comportamiento, si penetra en
círculos sociales en que el modo de comportamiento al comer sea el criterio para la aceptación
social. Será ignorado y criticado; será aislado de las relaciones de grupo, rechazado
completamente, o en otro caso, quizá se le llame la atención abiertamente. En cualquier caso, las
medidas son de carácter punitivo, y su finalidad es hacer más o menos manifiesto que ciertos
tipos de comportamientos no son aceptables, y que la aceptación de una persona depende de
corregir el hábito ofensivo. Con un grado razonable de seguridad, de auto confianza, la persona
ordinaria interpreta lo que sucede y modifica su conducta para obtener la aprobación aunque, en
el proceso, sus sentimientos sean intensamente heridos, la mayoría de nosotros somos
educables, y seguimos siéndolo a través de toda nuestra vida.

Cuando reaccionamos frente a una persona que sufre trastorno emocional, el problema
adquiere características, complementos distintos. Ya no se trata de educar por convencimiento
racional, sino mediante la aplicación juiciosa de la aprobación o desaprobación, no por medio de
premios y castigos. El paciente ha adquirido ya métodos ineficaces para manejar sus problemas
vitales, y estos métodos suelen ser fe carácter defensivo y basados en poderosas necesidades
emocionales. Alterar opiniones y actitudes profundamente arraigas hacia los demás y hacia uno
mismo es el corazón de la terapéutica, pero significa una reorganización mayor de la
personalidad. El paciente necesita desaprender mucho antes que pueda volver a aprender. En su
contacto con la sociedad, expuesto al raciocinio y al uso del castigo y el desquite, pero tales
medidas han fracasado. Necesita algo diferente algo que le proporcione una oportunidad de ver y
aceptar que debe desaprender antes de que pueda dedicar sus energías a un nuevo aprendizaje.

Necesita un ambiente social de muy baja presión, en la cual puede aprender vivir otra vez
con los demás, de la misma manera que una persona con parálisis aprende a caminar de nuevo.
Al paciente que acaba de curar de una parálisis no se le exige que se levante y emprenda una
carrera de velocidad. Tampoco sabe esperar que un enfermo con trastorno emocional se atenga
a las normas establecidas de comportamiento, ni es justo castigarlo o premiarlo según su
conducta se aproxime o se separa de las normas de convivencia social. Necesita, principalmente,
ser aceptado como persona, exactamente como es.

Aceptar a una paciente como persona no significa sancionar o aprobar su conducta sino
dar a conocer con hechos con la actitud que el paciente tiene derechos a comportarse como lo
hace. Pero no hay que confundir aceptación con resignación o elusión. La aceptación es un
proceso activo, una serie de actos de conducta positiva cuyo fin es infundir al paciente respeto por
si mismo, como individuo humano que es, y que, por ese solo hecho posee mérito, valor y
dignidad. La aceptación se expresa en muy distintas formas como: mantener con el paciente una
relación no enjuiciadora ni punitiva, expresarle directa o indirectamente interés, apreciar y
remunerar los sentimientos del enfermo; hablar con él para comprenderlo; escucharlo y permitirle
que exprese sus sentimientos fuertemente retenidos.

Aceptar al enfermo sin juzgarlo, significa evitar valorarlo éticamente; la conducta del
enfermo no es mas aceptada o equivocada, mejor o peor, que el dolor de una ulcera. En ambos
casos se trata de síntomas. El peligro radica en el hecho que los síntomas que presenta el
enfermo mental afecta aquella parte de la persona que es objeto de estimación moral por parte
de los demás. Hay que encarar este peligro, y toda persona que asista con trastornos
emocionales debe mantenerse alerta y precaverse contra la expresión de sus sentimientos
personales acerca de los enfermos. No se comporta mal la persona que se siente en cierto modo
molesta cuando un paciente se expresa en forma especialmente grosera y vulgar, pero si sería
equivocado hacer sentir al enfermo que ha ofendido y que, por tanto, de ser castigado.

Un acercamiento no punitivo hacia el paciente significa que aunque se le estimule a

expresar sus sentimientos y aunque su conducta no se ajuste a las normas sociales (incluyendo las
muestras), no se le castigará directa ni indirectamente por sus expresiones o su comportamiento.
Evitar el castigo, parece muy fácil. Cave por dudar si existe alguna enfermera que se de cuenta
que castiga a sus enfermos; sin embargo, lo hacen con mucha frecuencia. Para ser capaz de evitar
el castigo la enfermera debe aprender a darse cuenta de cuando lo hace. Los medios de castigo
son muchos y diversos. Consisten en medidas tales como evitar al paciente, excepto cuando hay
que hacerles algo: contarle alguna cosa desagradable para él; llamarle la atención acerca de sus
defectos; reducirle a un diagnostico; no saber explicarle lo que se está haciendo con él; reirse de
sus temores; manifestarse en forma condescendiente y sugerir esperar, que se comporte como si
la rutina hospitalaria fuera mas importante que el mismo; exigirle que respete a médicos y
enfermeras y hablarle con palabras adecuadas, pero dejando que la expresión facial. Los
ademanes y la postura trasmitan sentimientos de enojo y desaprobación, por supuesto, existen
muchos otros medios. Hay que tener en cuenta que toda conducta tiene significado y comunica
algo a los demás. La enfermera debe estudiar su comportamiento personal, de la misma manera
que el de los enfermos, y este último resulta tarea mucho más fácil.

Otro método de aproximación al enfermo es manifestar interés en él como persona, no

como caso o problema clínico. El interés que se manifiesta leyendo la hoja clínica del enfermo y
estudiando libros para aumentar los conocimientos acerca del desarrollo de los modos del
comportamiento es sólo el primer paso. El interés en el paciente como persona debe manifestarse
en presencia del propio enfermo, en aquellas cosas en que el paciente pueda advertir tal interés
por el paciente, debe expresarse en forma que influya sobre sus sentimientos y comportamiento.

El interés puede expresarse haciendo preguntas al enfermo y dedicando el tiempo que

con él se pase a cosas en que este interesado y tomando en consideración sus gustos y lo que no
le gusta. Sus peticiones deben ser atendidas o en otro caso, se le expondrán las razones por las
que se pueden hacerles, y en términos que tengan sentido para el. Sus comentarios, quejas y
expresiones de aprobación deben ser aceptadas, por cuanto son reales para el y no tratadas con
ligereza. Los temas acerca de los cuales sea sensible deben conocerse y evitarse. En otras
palabras, es indispensable que la enfermera se ponga en relación con el enfermo, aún en
ocasiones en que no haya estricta necesidad de ello. Por otra parte procurará enterarse bien de la
índole de sus enfermos. Conocimiento adquirido orientará el trabajo de la enfermera, de manera
que el respeto y consideración que siente por el enfermo este siempre de manifiesto, para que
este si es capaz de ello, pueda darse cuenta.

Es posible transmitir a los enfermos la idea de que son aceptados si se les hace ver que
damos cuenta de los sentimientos que expresan. Tal labor ofrece algunas dificultades. Una de
ellas nace de la actitud de oposición de muchos sectores de nuestra sociedad contra la expresión
de emociones intensas, otro obstáculo es la incertidumbre de muchas personas acerca de lo que
hay que hacer cuando en su presencia se expresan emociones violentas. Si aprendemos a aceptar,
sin juzgar ni castigar, la expresión de emociones y sentimientos y después aprendemos también a
considerarnos a nosotros mismos como asidero para el paciente, se abra dado el primer paso.
Pero para ello hay que adiestrarse en el arte de reconocer e identificar los sentimientos que
realmente expresa el enfermo. La afirmación del paciente “me gustaría romper la cabeza a
alguien”, significa que está encolerizado. Hay que interpretar tales expresiones no en el sentido
literal de las palabras, sino, por el sentimiento que expresan. Otra forma de transmitir al enfermo
la idea de que no es bien acogido y aceptado consiste en plantear preguntas abiertas que dejen el
camino libre cualquiera que sea la dirección que el paciente escoja, es decir, no tratar de dirigir las
preguntas del paciente en un determinado sentido. A esta clase pertenecen preguntas como: “no
le importaría contármelo a mí?” En todo caso hay que aprender a identificar los sentimientos
implícitos en las palabras que el paciente utiliza.

En lo que respecta a reconocer el verdadero significado de actitudes y sentimientos, hay

que evitar interpretar las emociones a la luz del contenido intelectual de la conversación del
paciente. Lo que tiene importancia es lo que sus palabras revelen acerca de sus sentimientos. La
mayoría de nosotros podemos ocultar nuestras emociones tras una cortina de palabras, pero aún
observador experto que se pregunte constantemente acerca del porque de las cosas, no le será
difícil ver a través de la pantalla.

El caso que referimos a continuación ofrece un buen ejemplo de cómo es posible

descubrir el significado real de lo que el enfermo dice. El paciente explicaba que aunque era
presidente de su departamento en la universidad, el Director no confiaba en él. Sin embargo, el
contenido real de la aserción del enfermo debía ser precisamente lo contrario, pues sino se tuviera
confianza en él no habría podido mantenerse en dicho cargo. Fundándose en tal interpretación, la
respuesta directa sería explicar al enfermo nuestra interpretación. Lo importante en la aserción
del paciente es que sentía que no confiaba en él. Tal era el sentimiento ilícitamente expresado.
Con la práctica se adquiere considerable destreza para interpretar emociones y actitudes.

Hablar es uno de los medios de comunicar la aceptación a los enfermos. Sin duda usarse
mal en el sentido de que también con la palabra podemos rechazar muy eficazmente a los
enfermos. Por los hospitales corre un viejo dicho según el cual serían mucho menos los enfermos
suspicaces y criticones si las enfermeras hablaran menos y escucharan más. Hay algo de verdad
en ello. El primer lugar, la enfermera no debe en ningún momento imponer su propia manera de
comportarse en su relación con los enfermos. La conversión debe centrarse en el enfermo en sus
necesidades y deseos y en sus intereses y no en los de la enfermera.
 En cualquier situación en que estén predominantemente envueltos los sentimientos o la
conducta del enfermo. La enfermera debe analizar su propio modo de respuesta verbal y
aprender a usar lo que Porter llama la “respuesta comprensiva”. Pero con ello no queremos decir
que sea esta la clase de respuesta que debe usar la enfermera en todo caso. Cuando un enfermo
se queja que tiene un dolor que tiene base orgánica, por ejemplo, es obligatorio proponer
preguntas directamente dirigidas a obtener información completa. El acercamiento directo suele
ser indicado en presencia de problemas físicos o abiertamente expresado. Por el contrario,
formas de acceso más indirecto, son preguntas tangenciales o indirectas, serán eficaces cuando
se trata de problemas emocionales y sociales.

Bermstein, Brophy, MC. Carlthy y Roepeg clasifican las respuestas verbales en:
estimativas, hostiles, corroborantes, probatorias y comprensivas. Respuestas estimulativas, son
aquellas en que la enfermera juzga respecto a los sentimientos del enfermo y llevan implícita una
instrucción acerca de lo que este debe sentir o hacer. Ejemplo: de esta clase de preguntas sería
responder a las quejas del enfermo acerca de la atención de enfermería en este hospital es muy
buena; mejorará Ud. mas rápidamente si nos concede “un poco mas de confianza”. Con esta
respuesta la enfermera dice explícitamente que el paciente está equivocado y debe cambiar su
actitud en gracia de su propio bienestar. Tales respuestas contribuyen poco ayuda al enfermo.
Respuestas hostiles son aquellas que rechazan al paciente, ridiculizándolo, y le niegan el hecho o
derecho de tener sentimientos. Por ejemplo; sería hostil la respuesta de la enfermera a las quejas
de un enfermo respecto al comportamiento de una auxiliar expresará así: “no tiene usted derecho
a quejarse de ella; se le paga muy mal, trabaja en exceso y usted le roba demasiado tiempo con
sus constantes exigencias”. Respuestas de esta índole difícilmente contribuirán a que una
enfermera irritada se siente mejor. La respuesta corroborante se funda en una errónea
concepción de lo que constituye tranquiliza al enfermo, la enfermera niega simplemente que el
paciente tenga ningún problema real, lo que implica que sus preocupaciones e inquietudes son
innecesarias. A esta clase pertenecería la respuesta de una enfermera a un paciente que expresa
sus temores acerca de una próxima operación: todo el mundo teme las operaciones, pero usted va
a tener un buen médico y el personal es excelente; todo irá muy bien; con esta respuesta será
poco lo que se consiga, salvo desaprovechar la oportunidad que nos proporciona el paciente para
encarar sus temores y tratarlos del modo adecuado. Una respuesta probatoria sería aquella en
que la enfermera indagase posterior información, dejando implícito que poseería las respuestas
correctas para todo, con que solo pudiera conseguir bastante información. Por ejemplo, a este
tipo pertenecería la respuesta a la queja de una enfermera que dice que su marido le es infiel;
“vamos a profundizar un poco mas acerca de esto”. “Porque está usted tan segura de ello ?. Esta
respuesta probatoria, resulta ineficaz para dirigir los sentimientos del enfermo. Respuesta
comprensiva es aquella con la cual la enfermera trata de comprender lo que el paciente dice
desde su punto de vista. Ejemplo; sería el de una enfermera que replicase a la preocupación que
expresa su enfermo acerca de una operación. Esta respuesta deja la puerta abierta para que el
enfermo explaye sus sentimientos más profundamente, en una atmósfera en que se encuentra
autorizado para “sentir”. Se lo ha “comprendido” bien, las estudiantes necesitan practicar para
aprender a analizar sus propias respuestas verbales, para saber lo que ellas dicen realmente al
enfermo y, especialmente, para poder utilizar la respuesta comprensiva. Respuesta comprensiva,
tangenciales y abiertas son ardiles del lenguaje mediante los cuales podemos comunicar al
enfermo nuestra aceptación.

Escuchar al enfermo es otra manera de transmitirle nuestra aceptación. El arte de

escuchar significa algo más que mantenerse en silencio; significa tener el oído atento a lo que se
dice y usar la inteligencia para comprender el significado de ella. Práctica siempre productiva es
la estimular los relatos de los enfermos por medio de breves comentarios, que no traten de
orientar el curso de la ideación del enfermo y con lo que se demuestre interés por lo que habla.
Permitir al enfermo que exprese sus emociones es otro de los medios de que disponemos para
manifestar nuestra aceptación. Los pacientes están abrumados por emociones negativas y
necesitan la oportunidad de expresarlas sin daño, psicológico o físico, para así mismo. Este
principio se opone directamente a las normas generalmente aceptadas en sociedad.

En la vida social ha de evitarse la expresión directa de violentas emociones negativas que

la expresión simbólica de las mismas se tolera mucho mejor. No es procedimiento muy seguro,
en condiciones sociales normales, ir por el mundo agrediendo a cualquiera que nos molesta; en
cambio, se acepta que el individuo con tendencia agresiva asista a una pelea de boxeo o lucha y
de salida a su emoción. Los pacientes que sufren trastornos de la personalidad, están sobre
cargados de respuestas emocionales negativas que no saben manejar en forma adecuada, y tales
emociones necesitan escape. En consecuencia, hay que esperar, tolerar y permitir la expresión de
emociones como la ansiedad, miedo, hostilidad, odio y cólera. En realidad, la capacidad del
enfermo para expresar emociones negativas suele ser signo halagüeño de mejoría. Por tal razón,
hay que estimular en lugar de reprimir las manifestaciones de temor, disgusto y hostilidad.

Aunque parezca extraño sucede frecuentemente que la enfermera ayuda mejor a un

enfermo mental cuando este siente por ella hostilidad que cuando siente simpatía hacia ella. La
aceptación tranquila del disgusto del enfermo permite a este descargar emociones que de otra
manera quedarían reprimidas; permite también que el paciente manifieste sus emociones
negativas sin temor a la respuesta negativa que espera. Uno de los peligros reales del odio y la
hostilidad para la persona que se da cuenta de ellos es el temor a la respuesta y represalia y el
desquite que comportan. Su expresión sin replica punitiva hace mucho mas fácil al esfuerzo
aprender hacer objetivo acerca de la emoción y adoptar una aptitud mas sana respecto así mismo.

Habrá que permitir métodos vicariantes y simbólicos para liberar emociones negativas,
hasta que el paciente sea capaz de manifestar abiertamente su ansiedad y su odio. Martillar un
mental, golpear el saco de boxeo, practicar tenis o golf asistir a la proyección de películas y otras
actividades son medios simbólicos o vicariantes de que disponemos para dar válida a las
emociones. Sin embargo, hay que tener siempre en cuenta que toda expresión franca de
emociones negativas poderosas es sana para los enfermos mentales, y aún más si se acepta
tranquilamente la situación.

Para que el paciente pueda olvidar o desarraigar ciertas aptitudes, debe comenzar por
hacerse capaz de describirlas en si mismo. Su conducta es defensa, y la crítica que se le hace lo
único que consigue es formar su aptitud. Por consiguiente, el paciente necesita una atmósfera en
la cual su comportamiento sea tranquilamente aceptado y que no implique ninguna amenaza
para él. Sólo cuando su comportamiento sea objetivamente considerado será capaz de
considerarse así mismo en forma objetiva. El primer paso para ayudar al enfermo en el doloroso
proceso de reeducación es hacerlo sentirse tan cómodo como su enfermedad lo permite. Hay que
aceptarlo exactamente como es.

2. EL AUTO COMPRENSION COMO INSTRUMENTO TERAPEUTICO

Para adquirir la destreza y conocimientos que necesita para participar con eficacia en la
atención a los enfermos que sufren trastornos de la personalidad, la enfermera debe saber como
plantear en forma realista el problema de lograr en ella misma los cambios necesarios. Sólo
cuando la enfermera haya adquirido seguridad acerca de su aptitud para responder
apropiadamente a la conducta del enfermo, se encontrará en posesión de la suficiente comodidad
para poderse relacionar fructíferamente con los enfermos. El método de plantearse este
problema tiene importancia, por cuanto determinaría probablemente la eficacia de la enfermera.
No basta con que conozca la aptitud que debe adoptar en su relación con cada enfermo
determinado, pues saber como debemos comportarnos a sentir no implica necesariamente
cambios de sentimientos de conducta.

Es necesario ser objetivo y encarar las dificultades que implica adoptar las respuestas de la
enfermera a las necesidades del paciente. El comportamiento de los enfermos mentales posee
intensa fuerza potencial para producir ansiedad en las personas que trabajan con ellos. La
ansiedad suscita defensa. Es fácil dejar que nuestra respuesta al enfermo sea determinada por la
necesidad de protegernos a nosotros mismos contra la ansiedad provocada.

Es perfectamente natural sentir cólera, resentimiento, piedad y disgusto, lo mismo que

afecto, frente a los enfermos mentales. Se trata de las mismas reacciones con que respondemos
a la conducta de las personas sanas. El primer paso ha de ser aprender lo más que podamos
acerca de la conducta, para así aumentar nuestra comprensión de lo que realmente ocurre.
Aunque esto sea útil, no es suficiente. Hemos de aprender también a aplicar los conocimientos
adquiridos a nuestra propia conducta y nuestros propios sentimientos, tanto como a los de otras
personas.

La enfermera que se da cuenta de que debe ser amable y comprensiva, mientras

realmente se sienta irritada y molesta con su enfermo, queda prendida en una incomoda
situación. Son muchas las posibilidades de desarrollar sentimientos de culpa. Las emociones no
acuden y se van a voluntad. La enfermera necesita aprender a aceptarse así misma, como parte
del aprendizaje de la manera de aceptar a otros. Como primer paso, podría tratar de reconocer lo
que realmente siente y piensa, para poder introducir cambios en su manera de sentir, pensar y
comportarse. En seguida debe encarar el hecho de que decirse así misma que no debe sentirse de
esta o de aquella manera es tiempo perdido. La enfermera necesita analizar los motivos de su
propia conducta, tanto como los que rigen la conducta de su paciente. Suele resultar útil practicar
con alguna otra persona en la misma situación mas que hacerlo sola. El intercambio franco de
experiencia con las compañeras tiene cierto valor, pues tranquiliza y afirma el ver compartida las
propias reacciones. Es casi obligado discutir abiertamente las reacciones personales con personas
más expertas. Ayudará también a participar en conferencias de grupo acerca de la atención a los
enfermos. Tales experiencias, al aumentar el caudal de conocimientos, contribuirán a desarrollar
destreza y aptitudes para sostener relaciones interpersonales, puesto que gracias a ellas mejorará
la comprensión de uno mismo y de los demás.

3. LA ESTABILIDAD CONTRIBUYE A LA SEGURIDAD DEL ENFERMO

Todo enfermo mental se encuentra inseguro e inquieto, cualquiera que sea su

comportamiento manifiesto. En consecuencia hay que prestar atención a los pequeños y grandes
detalles que contribuyen a la seguridad del paciente.Una de las medidas más eficaces para
fomentar el sentimiento de seguridad es la estabilidad.

Toda persona se encuentra mas cómoda cuando trabaja en un lugar que conoce bien que
al comenzar un nuevo empleo. El no saber lo que cabe esperar produce ansiedad. Nada hay, que
imbuya tan firmemente la seguridad respecto al futuro como la estabilidad. Y la estabilidad en
todos los campos de la experiencia es valiosa para el enfermo psiquiátrico, pues edifica en su
ambiente algo en lo que puede confiar.

La estabilidad es útil en el comportamiento habitual, en las actitudes en las limitaciones

que se imponen al enfermo. Establecer en el hospital psiquiátrico métodos estables de trabajo,
sistemas estables e invariables, ayuda al enfermo, por cuanto reduce el número de decisiones que
he de tomar y le ofrece algo en que puede confiar.
 La estabilidad y consecuencia en las actitudes del personal hacia el enfermo tiene
profunda importancia para este. En términos generales, el paciente psiquiátrico no espera que las
demás personas sean para él fuentes de comodidad y consuelo. Es conveniente para él aprender,
a través de experiencias repetidas día tras día, lo que puede esperar. Resultará todavía más útil
para él si permanece constante y continuamente expuesto a una atmósfera de tranquila
aceptación; y ello nada tiene de particular, por cuanto sabemos que toda la gente se encuentra
más cómoda con alguien que invariablemente se manifiesta amistoso y al que no perturban
nuestros defectos; sus errores ocasionales serán perdonados, pero no celebrados. La estabilidad
en la actitud por parte de los elementos del personal tiene importancia, pero debe planearse en
forma deliberada la estabilidad en las relaciones de las personas. Resulta así manifiesta la
necesidad del trabajo de equipo.

Aunque hemos destacado la importancia de aceptar la conducta del paciente y de criar

una atmósfera terapéutica tolerante, la tolerancia tiene sus límites. No se puede permitir que el
paciente haga todo lo que le plazca, y ello por razones evidentes. Al paciente con tendencia
homicida no se le permite que mate a los de mas; al suicida potencial no se le conciente que se
mate así mismo; al enfermo hiperactivo no se le puede dejar que se agote en su actividad como
tampoco al enfermo suspicaz que muera de inanición. Se acepta que el paciente sienta de dichas
maneras, que el paciente tiene derecho a sentir, pero hay que trazar límites claros, mas allá de los
cuales no se permitirá que se desarrolle la conducta del enfermo. La demarcación de los límites y
el hacerlos respetar son tareas que requieren mucho tacto y comprensión, puesto que la potencial
amenaza psicológicamente contra el enfermo y puede manejarse de manera que este se sitúe a la
defensiva en sus relaciones con el personal. La estabilidad y la firmeza en lo que respecta a
obligar a cumplir las limitaciones, es uno de los métodos más eficaces de usar las limitaciones
como contribución a la seguridad del enfermo. Habrá que establecerles de manera que el
paciente puede confiarse. Las tentativas de dominar las tendencias del enfermo adoptando una
actitud mas tolerante con él que con los demás resulta desastrosa para aquél, pues conserva sus
tendencias personales y aumenta su confusión e inseguridad, las limitaciones que se impongan a
la conducta del enfermo deben establecerles un equipo bajo la dirección del médico y tales
limitaciones deben ser invariables y continuamente respetadas por todos aquellos que entren en
contacto con el enfermo.

4.TRANQUILIZAR EN FORMA SUTIL Y ACEPTABLE

Todos nosotros necesitamos ser tranquilizados en uno u otro momento; los enfermos
mentales lo necesitan constantemente. Sin embargo, ha de tenerse en cuenta que tiene enorme
importancia comprender lo que significa la experiencia para el enfermo, en lugar de actuar
fundados en las premisas de cómo nos sentiríamos nosotros en las mismas circunstancias. Una de
las experiencias más tranquilizadoras para un enfermo es la competencia profesional de la
enfermera. Para asistir a enfermos emocionalmente inadaptados, la competencia de la
enfermera depende en gran parte de su aptitud para darse cuenta de lo que las distintas
situaciones significan para el enfermo.Tranquilizar es algo mucho mas sutil que decir
simplemente al enfermo que todo va bien, que sus temores carecen de fundamento, que es una
persona muy amable y asi por el estilo.

La tranquilización verbal sólo será eficaz cuando no contraríe los falsos conceptos que el
paciente necesita vivir. El paciente que se castiga así mismo manteniendo obstinadamente la idea
de que está vivo y sano al día siguiente, cuando llegue la enfermera. De la misma manera el
paciente que tiene la seguridad de haber quedado inválido para toda la vida, por razón de la
enfermedad cardiaca que cree padecer, no quedará muy tranquilo si se le afirma sencillamente
que nada hay anómalo en su corazón. En lugar de ello obstinará con mayor firmeza en su
creencia. Hay que justificar cuidadosamente el valor que la idea pueda tener para el paciente y la
necesidad de que este tenga de ella, antes de utilizarla para procurarle tranquilidad por medios
verbales.

Se tranquiliza más al paciente si se le manifiesta interés por él como persona, si se presta

atención a los problemas y temas que tienen importancia por él y si se le deja que continúe
estando tan enfermo como necesita. Para tranquilizar hay que conocer y aceptar lo que el
enfermo realmente siente. Se consigue tranquilidad al enfermo haciendo todas las cosas que
hemos dicho y sin reclamar nada en retorno, como cambio de conducta o agradecimiento.

5. MODIFICAR LA CONDUCTA DEL PACIENTE POR EXPERIENCIA EMOCIONAL NO POR

INTERPRETACION RACIONAL

Para el tratamiento psiquiátrico y la atención de enfermería a los enfermos mentales lo

mas importante es la esfera afectiva de la personalidad, no su aspecto intelectual.

Uno de los problemas más difíciles para la enfermera que trabajo con enfermos mentales
es que su actividad encuentra dificultades en todos los campos del trabajo. Lo fundamental del
problema es la ingenua creencia que abriga casi todo el mundo de que se logre fácilmente
cambiar el modo de conducta de otra persona mediante el uso razonamiento. Sí explicamos a un
enfermo lo que se debe hacer y porque, se debe hacer y porque, esperamos que cambio porque
ahora está mejor enterado. En consecuencia, nos lavamos las manos y eludimos toda
responsabilidad. La frecuencia con que las enfermeras quedan decepcionadas en sus esperanzas
es prueba suficiente de que explicar no es método eficaz para cambiar la conducta. Y esta
aserción tiene particular validez cuando se trata de enfermos emocionales.

Si al paciente se le pudieran desvanecer sus ideas sicóticos mediante razón amiento,

nunca hubiera necesitado tratamiento en el hospital, le hubiera bastado sencillamente con
sentarse un rato frente a alguno de estos seres brillantes capaces en un dos por tres de descubrir
la falacia del pensamiento del enfermo, con lo que este quedaría curado.La forma de
comportamiento del enferme se ha desarrollado para defenderse contra el stress, que provoca
ansiedad y para edificar el tipo de conducta defensiva ha sido utilizada la razón para apoyar la
estructura psicótica por consiguiente, el paciente no será favorecido por medio de razonamiento.

Cualquier intento de lograr mediante razonamiento de una persona modifique creencias u

opiniones intensamente cargadas de emociones está destinado a fracasar sin que importe que se
trate de una persona perfectamente adaptada. Si bien es cierto que las falsas creencias y
opiniones basadas en información inadecuada e inexacta suelen cambiar cuando se proporciona a
quien la sostiene los datos pertinentes, se sucede así con las falsas creencias que poseen un
poderoso componente emocional.

Todos nosotros tenemos manchas ciegas, formadas por opiniones o creencias

profundamente arraigas, que desafían al conocimiento de los hechos y a la razón. Cuando más se
desafía a estas creencias más enérgicamente se las defiende. Conocimiento y razón no son•
panaceas para curar problemas emocionales, por otro lado, la experiencia emocional correctora
logra cambiar la conducta en tales circunstancias.

Hay que evitar por todos los medios apelar al intelecto y la razón del enfermo para
combatir ideas que tienen poderoso soporte emocional. Para el que mira las cosas desde fuera,
parece a “veces que el paciente debería ser capaz de descubrir los motivos de su conducta
corregirla. Así parece cuando se miran las cosas desde fuera, pero es necesario esforzarse en
contemplarlas desde dentro. La emoción que sostiene a las opiniones del enfermo resistirá a todo
desafía intelectual por parte de los demás. La razón no es arma para modificar el comportamiento
del enfermo.

A menos que se den instrucciones concretas en contrario, hay que evitar interpretarle al
enfermo su conducta. ¿La meta ideal de la terapéutica es ayudar al enfermo dándole seguridad
emocional que pueda desarrollar y aplicar para comprender? su conducta No es posible,
actuando des del exterior, forzar al enfermo que comprenda las cosas. El paciente no es capaz de
utilizar lo que sabe hasta que lo acepte emocionalmente.

El proceso de auto conocimiento, o sea descubrir las motivaciones que rigen nuestra
conducta, pueden ser una experiencia extraordinariamente dolorosa. Su desarrollo en un paciente
con perturbaciones emocionales ha de ser inevitablemente lento, y durante el mismo. Habrá de
prestársele apoyo que lo capacite par tolerar la revelación de que su conducta no siempre es
motivada por el altruismo.

A la interpretación sólo de llegarse cuando el paciente esté presto para ello, con seguridad
suficiente para tolerada y con capacidad para aplicar el conocimiento obtenido a modificar su
comportamiento, por otra parte, el proceso debe realizarse y dirigirlo el psiquiatra, en lo que
respecta al mejoría y lo es ineficaz si se hace antes de que el paciente está en disposición de
aceptada, y lo único qué conseguiría en otras circunstancias seria aumentar la presión sobre el
paciente y hacerle que se sentirá aún más Incómodo. Por consiguiente, hay que evitar la
interpretación de la conducta del paciente.

A este respecto, será útil recordar que no hay que revelar al paciente el sentido oculto de
sus actitudes: si fuera capaz de tolerar actitudes, también lo sería de descubrirlas por sí sólo. Por
ejemplo; un paciente critica acerbamente al personal hospitalario, afirmando que es
incompetente y que constituye una vergüenza para la profesión que representa. Por la
información lograda mediante la observación, la enfermera podría estar plenamente convencida
de que el paciente demuestra con su actitud la rebelión contra la autoridad. El paciente no lo
expresa en forma explícita, pero sj Implícitamente, por su comportamiento frente al personal. La
expresión de sus sentimientos y opiniones contra el personal, es algo aceptable para el enfermo,
por cuanto lo manifiesta; por el contrario, no es consciente de que se rebela contra la autoridad en
forma indirecta, y enterarse de ello significaría para él una nueva amenaza. Este no ha reconocido
ni aceptado sus sentimientos contra la autoridad como parle de sí mismo. El autoconocimiento
puede ser una amenaza o una ayuda, según el curso que siga la enfermedad, y hay que tener
siempre en cuenta sus peligros tanto como su utilidad.

6. NO AUMENTAR INNECESARIAMENTE LA ANSIEDAD DEL ENFERMO

Por lo regular, el temor y la ansiedad son problemas que el paciente ha sido incapaz de
resolver. Hay que realizar un minucioso estudio de la situación; temas o circunstancias que
parezcan provocar un aumento de la ansiedad del enfermo; la información así lograda debe
utilizarse para contribuir a su comodidad.

Habrá que evitar ciertas situaciones generales que comportan casi con absoluta certeza
un aumento de la ansiedad que sufre el enfermo. Contradecir directamente las ideas psicóticas
suscitará con casi absoluta certeza la ansiedad del enfermo puesto qué tales ideas se fundan
siempre en Intensas necesidades emocionales. La consecuencia serán aproximadamente las
mismas que si arrebatáramos las muletas a una persona que no puede andar sin ellas. También
producirá ansiedad, casi invariablemente, exigir del enfermo algo que evidentemente es incapaz
de reatar. Decide a un enfermo deprimido que debe animarse, pedirle a un sujeto hiperactivo que
se siente y quede tranquilo o a un enfermo retraído que inicie y realice actividades sociales; son
exigencias que lo único que conseguirán es que el enfermo quede en la posición de haber
fracasado otra vez. El fracaso suscita ansiedad en personas inseguras. La cantidad de actividad
que se exija al enfermo debe ajustarse teniendo en cuenta las limitaciones que sus síntomas le
imponen.

El uso inmediato de términos médicos y psiquiátricos ante el enfermo suele causar

ansiedad. Tales términos clasifican a quien habla como miembro de un grupo selecto y descartan
a quienes no pertenecen a él; en realidad, significa rechazar Indeliberadamente a los enfermos. En
el mismo sentido, una conversación descuidada en lugares donde haya pacientes que puedan
escuchada despertar ansiedad.

Nunca se llamará la atención de los enfermos acerca de sus defectos, incapacidades,

peculiaridades o Insuficiencias. Si algún paciente los menciona, hay que aceptados con calma y sin
crítica. Enfocar la atención sobre los puntos débiles del individuo aumenta su ansiedad. En toda
relación interpersonal, es regia prudente concentrarse sobre los aspectos positivos del individuo.

La falta de sinceridad también despierta ansiedad, por cuanto hace que el paciente quede
en un estado de duda respecto a lo que puede esperar y de Incertidumbre en cuanto a su
situación. Como los enfermos propenden a integrar los elementos de la experiencia que
confirman la mala opinión que de ellos mismos tienen, están muy expuestos a Interpretar la falta
manifiesta de sinceridad como una tentativa de ocultar opiniones desagradables respecto a ellos.

La experiencia inicial en el hospital, con sus diferentes y novedades, está cargada de

causas potenciales de ansiedad. Es necesario orientar minuciosamente al enfermo respecto al
hospital, explicarle las cosas y preparado para lo que pueda suceder y al mismo tiempo,
manifestarse sensible a los sentimientos que experimenta el enfermo acerca del ingreso en su
hospital. La experiencia emocional inicial después del ingreso influye sobre la conducta posterior
del paciente durante largo tiempo. El tratamiento comienza con las medidas que se tomen al
ingresar el enfermo.

Las amenazas, las órdenes secas y la indiferencia a las reacciones del paciente no tienen
lugar en la asistencia a los enfermos mentales como por lo demás tampoco lo tienen para tratar a
enfermos de ninguna clase. Amenazas órdenes bruscas e indiferentes son causas de ansiedad.

En las relaciones sociales ordinarias, familia, amigos, hogar y profesión son temas
frecuentemente y triviales de conversación, que se usan para salvar el hueco inicial que queda
entre no conocer y conocer a otras personas. Al trabajar con enfermos psiquiátricos, encontramos
de nuevo un contraste con lo que sucede en la práctica social ordinaria. Preguntas acerca de
familia, amigos, hogar y profesión no son temas muy a propósito para la conversación durante los
períodos exploratorios del proceso de establecer relación con los enfermos. La causa de las
dificultades del paciente se encuentra casi siempre relaciona con su posición frente a las personas
que más íntimamente lo rodean. El sentimiento de hostilidad hacia sus familiares puede ser la
causa, de los sentimientos de culpabilidad del enfermo, y una conversación en la cual el paciente
admita su hostilidad podría suscitar ansiedad. Siempre conviene escuchar cuando el paciente, en
su conversación aborda temas relacionados con la familia y sus miembros, su profesión, su
empleo y sus gustos y repugnancia pero se evitará cuidadosamente emitir juicio o comentarlo que
pudieran fomentar la ansiedad del enfermo. Son temas escabrosos que deben manejarse con
todo cuidado. En términos generales conviene dejar al paciente que sea él quien elija los temas de
conversación.
 Si algún enfermo explica con una confesión respecto a sentimientos o a experiencias que
manifiestamente están cargados de emoción, hay que tener cuidado de no jactarse de la
revelación. Al paciente se lo tratará exactamente de la misma manera que antes, y toda mención
acerca de lo revelado deberá iniciarse el enfermo. Si el sujeto después de la revelación, parece
burlón sarcástico, hay que tener en cuenta que quizá esté arrepentido de haber hablado. Se
mantendrá con él las relaciones en el mismo estado de siempre, hasta que el enfermo acepte la
situación el incidente, Incluyendo la reacción del enfermo, no se tomará como tema de
conversación, a menos que él lo inicie.

7. OBSERVACION DEL ENFERMO MENTAL PARA CONOCER LOS MOTIVOS DE SU

CONDUCTA

Todo lo que el paciente diga o hago debe ser observado y registrado y comunicado a
quienes dirigen el tratamiento. Además, para su propia información, que le permitirá planear el
cuidado del enfermo, la enfermera debe aprender el significado de las actitudes de aquél, las
actitudes que no ha descubierto en si mismo y aquellas que mantiene hacia sí. Se analizará la
conducta del enfermo para investigar su motivación y comprender que trata de conseguir. La
observación del comportamiento del enfermo contribuirá a comprender, y comprender es el
fundamento de la buena asistencia.

Una manera de adquirir destreza en la que respecta a comprender los motivos de la

conducta del enfermo es practicar continuamente, prediciendo cuál será la conducta que
desarrolle en determinadas situaciones. Por supuesto, conviene empezar por enterarse, tanto
como sea posible, acerca del paciente, armarse con el conocimiento de sus problemas
fundamentales y después avanzar una suposición justificada e Inteligente respecto a lo que vaya a
hacer.

Cuando la predicción resulta acertada, el análisis de los motivos Indudablemente habrá

sido correcto; pero hay que saber por qué lo ha sido y que otra cosa pudiera haber hecho el
paciente. Si la predicción resultase errónea, habrá que analizar por qué ha sido y buscar las
razones lógicas de la conducta del enfermo. En todo caso habrá que encontrar las respuestas a las
siguientes preguntas: ¿Cuál es la finalidad de la conducta? ¿Por qué el enfermo se ha conducido
como lo ha hecho?

Saber por qué los enfermos se comportan como lo hacen resultará mucho más fácil si la
enfermera puede contemplar la conducta de los demás objetivamente. Objetivada es la aptitud
para valorar una situación en este caso la conducta del enfermo, con fundamente en lo que
realmente sucede, y no con base en los propios sentimientos personales. La objetividad completa
sólo sería posible en el vacío; pero es posible lograr objetividad relativa, y hay que procurar
hacerle.

Objetividad no significa frialdad, indiferencia o ausencia de sentimientos, Se trata más

bien de la aptitud para no permitir que nuestro juicio, se confundido por la Influencia de
emociones de diversas índoles. Las conclusiones emocionales logradas son perjudiciales para el
enfermo.

Para ser objetivo, es necesario permitirse, hasta cierto grado por lo menos la
introspección, con el propósito de descubrir los propios sentimientos y precaverse contra
influencia en el juicio. Un peligro verdadero, y difícil de descubrir, es dejar que los enfermos
exploten las necesidades emocionales de la enfermera. Las enfermeras son seres humanos, y
sienten necesidad de afecto, de ser respetadas y de ser importantes para los demás; sin embargo,
espera que satisfagan tales necesidades emocionales fuera del ámbito de su trabajo. Con el
enfermo mental, la enfermera debe prepararse para dar y no esperar nada en retomo más que el
placer de ayuda a la curación del enfermo. Por encima de todo, la enfermera debe llevar una vida
equilibrada y poseer recursos genuinos para satisfacer sus necesidades emocionales y no tener
que hacerlo con sus enfermos. Siempre que la enfermera se encuentra a sí misma en actitud de
crítica con los enfermos, defendiéndose o justificándose a sí mismo, exigiendo que los pacientes
la traten de cierto o equivocación, habrá el peligro de caer en una situación en que las propias
necesidades emocionales adquieren prioridad sobre las de los enfermos.

Trabajar con enfermos psiquiátricos exige cierta testarudez y una honradez a menudo
dolorosa. La aptitud para aceptar los defectos que no pueden modificar y las limitaciones
personales tienen tanta importancia para la enfermera como su capacidad para aceptar a los
enfermos. Una es difícil sin la otra.

8. RELACIÓN OBJETIVA ENTRE ENFERMERA Y ENFERMO

Es esencial que la relación que la enfermera ofrezca al enfermo se funde en bases

objetivas. Por mucha que se quiera, dar todo a todo el mundo o todo a unos pocos es cosa
difícilmente posible cualquiera que sea la situación. Una relación templada y comprensiva de la
enfermera con el enfermo ayuda mucho a establecer la clase de ambiente que los pacientes
necesitan para mejorar o curar. Es posible poner límites a la relación, y por mucho que la
enfermería psiquiátrica se aparte a veces de lo establecido, las limitaciones que caracterizan las
relaciones profesionales pueden constituir un genuino alivio. El ser humano ha de gatear antes de
comenzar a andar, y el paciente puede comenzar con una relación que se arrastra, en el sentido
de que las demandas sobre él son pocas y se espera que no exija situaciones más íntimas y
estrechas. Además, la relación profesional protege al paciente contra el deseo de exigir más de lo
que es posible darlo, y lo evita así la sensación de haber sido traicionada si no le consigue. Lo que
tenemos derecho a esperar de un amigo íntimo, es más, en algunos aspectos. Que aquellos, que
podríamos exigir de una enfermera, sin que importe la amistosa que sea. La base profesional de la
relación en proteger y apoyar al enfermo.

Además, la enfermera debe comprender que su relación ha de ser dinámica con el

enfermo, y actuar en consecuencia. La relación tiene comienzo, un desarrollo y un fin. Lo
importante es el período inicial, pues rige el Muro sentido de la relación. Una relación fundada en
el respeto mutuo resistirá los errores, la tensión y el esfuerzo de la separación.

9. LA ENFERMERÍA ORIENTADA HACIA EL PACIENTE COMO PERSONA NO CONTRA LOS

SÍNTOMAS

Los fines del cuidado de enfermería para el enfermo mental o inadaptado dependen y son
determinados por las necesidades emocionales que los pacientes expresan. El logro de tales fines
puede complicarse en virtud de la conducta del paciente, pero el comportamiento en sí hay que
considerarlo como expresión sintomática de sus dificultades, no como determinantes de lo que
necesita. Es necesario analizar y estudiar los síntomas, para descubrir su significado al enfermo.
En este sentido, el cuidado de enfermería de los trastornos emocionales es menos sintomático
que personal. En determinadas circunstancias, habrá que procurar que el enfermo no exhiba
síntomas, En otro caso, y en circunstancias, habrá que procurar que el enfermo no exhiba
síntomas, En otro caso, y en circunstancias aparentemente iguales es necesario estimularlos. Dos
enfermos que sufren afecciones de carácter muy semejantes pueden sentirse hostiles contra la
enfermera, y ambos expresarlo verbalmente y con hechos. Uno de ellos, después de haber
hablado, se verá quizá acometido por sentimientos de culpabilidad y pánico. El otro se
manifestará satisfacción y aliviado por haber hablado, El primer paciente podría necesitar apoyo
que le ayuda a no expresar sus sentimientos hostiles abiertamente y podría ser necesario para que
diera salida a la tensión en forma indirecta y simbólica, hasta que fuera capaz de tolerar a la franca
expresión de su hostilidad. Al otro paciente podría convenir estimularlo y darle toda oportunidad
de explotar verbalmente, como primer paso en el camino de investigación y comprender su
conducta hostil Se atiende al paciente como persona y no a una colección de síntomas.

10. EXPLICAR LOS PROCEDIMENTOS Y HABITOS EN FORMA COMPRENSIVA PARA EL

ENFERMO

A muchas personas los complace estar enteradas de lo que ve a sucederles en una

determinada situación, y los enfermos mentales no constituyen excepción.
Hay que explicar siempre lo que se hace y porqué se hace, pero con la precaución delimitar la
explicación en razón de los síntomas del enfermo. Por ejemplo, a un enfermo Incapaz de una
atención larga y sostenida, se la dará una explicación rápida, breve y clara, al paciente aprensivo
habrá que darle una explicación coda en la que vaya implícita nuestra seguridad de que aceptará
el procedimiento. El paciente indeciso necesitará que alguien tome la decisión acerca de lo que
haya de hacérsele, y la explicación que se te ofrezca estará calculada para no obligarlo a decidir. El
propósito de la explicación es reducir la ansiedad en la medida de lo posible, preparando al
enfermo para lo que va a suceder. Hay que evitar sobre estimar la capacidad de comprensión del
enfermo; pero nunca se emitirá la explicación.

11. EVITAR, EN LO POSIBLE, LA VIOLENC1A VERBAL O FISICA

El uso de la fuerza Implica trauma psicológico, sin que importe la objetividad con que se
use ni los beneficios que en último término conlleve para el paciente. El introducir a la fuerza a un
paciente hiperactivo en un baño prolongado significa quizá una medida que le salve de la muerte
por agotamiento; pero, al mismo tiempo, la experiencia de ser forzado es siempre dolorosa para
la persona que se siente insegura. El único caso en que el resultado psicológico no sería
inmediatamente traumatizante es, sé de los pacientes que necesitan y reciban con satisfacción
auto castigos severos.

Para usar correctamente la fuerza y evitada en la medida de lo posible, es necesario

realizar un intenso estudio en la conducta de los enfermos, hasta adquirir la aptitud de predecir
con alto grado de seguridad cuál será la conducta de determinados pacientes.
Después, en muchos casos, podrá evitarse usar la fuerza, tomando medidas preventivas antes de
que ocurran trastornos.

A pesar de todas las precauciones, se dan casos en que es imperativo aplicada fuerza.
Todo procedimiento que exija usar fuerza debe llevarse a cabo rápido y eficazmente y con la
ayuda necesaria. Se evitará demostrar al paciente sentimientos de cólera o de enfadado. Si el
paciente fuera capaz de conducirse en forma más gobernada, no será un enfermo. Al aplicar la
fuerza, el personal debe procurar, por todos los medios que el paciente no la ponga a la defensiva.
Son necesarios el autodominio y la comprensión del enfermo.
12. LOS PROCEDIMENTOS CAMBIAN LOS PRINCIPIOS BASICOS

Cualquier otro procedimiento que se lleve a la práctica para cuidar enfermos que sufren
trastornos de la conducta, debe adaptarse para satisfacer las necesidades especificas en cada
caso; pero los principios básicos del procedimiento se conservan siempre. La administración de
medicamentos en una sala donde haya enfermos agudos o con tendencias suicidas puede exigir
cambios de procedimiento. En tal caso habrá que usar vasos de papel; no se dejará al enfermo
hasta que haya tomado la medicina; y los medicamentos se llevarán a la sala de una por vez, en
lugar de4 todos en la bandeja, como es costumbre. Se contarán los medicamentos y se l1 registro
de los mismos, y la regla no se aplica únicamente a los narcóticos. En un servicio de enfermos
agudos, un enema o una cateterización séptica si se usare jabón verde para los enemas. En
muchos casos, tendrán que realizar el procedimiento dos personas, cuando de ordinario bastaría
una. CasI siempre la temperatura se toma en el recto, no en la boca, para proteger al enfermo, y la
enfermera mantendrá sujeto el termómetro todo el tiempo. Aunque ello aumente notablemente
el tiempo que sea necesario, los principios no varían, pero los métodos hay que adaptarlos a la
necesidad de proteger a los enfermos.